抽样现场记录单(参考)
现场检查笔录经典范例(质监局)
现场检查笔录的制作要领一、提高现场检查笔录证明力的“四要素”现场检查笔录是行政执法重要的证据形式之一，所记录的内容是否客观、真实，直接涉及到笔录的证明力。
但是，如何保证现场检查笔录所记录内容的客观、真实？全面把握抓住以下“四要素”是核心和关健，1、必须注意查验和记载在场人员的身份、职务等情况。
在实施现场检查时，由于被检查方陪同人员的职务分工不同，客观上造成了对一些情况的了解和对一些问题的认知不同。
因此，弄清现场陪同检查人员的姓名、身份、职务及所负责的工作十分重要和必要。
2、必须注意、记载现场检查的过程。
记载过程应注意：（1）应客观描述实施检查的方式、方法和步骤。
要记录实施检查人员组成情况及其分工情况，特别是要注明陪同检查的证人、被检查方人员参与检查过程的情况。
要注意如实、准确地记录哪些人实施了某一具体检查活动。
（2）需要抽样检验的，一定要记录抽样的方式，方法和步骤，包括抽样方案的制定及实施过程、抽样实施人、产品批量/生产日期及规格型号、抽样器具、样品数量及封存形式、抽样单编号等信息。
（3）要注意，对生产过程、原料、包装物及检查现场等情况的记载。
（对检查现场情况作描述，有利于从空间角度对事实予以证实）。
3、必须注意记载涉案物品价格、数量的获取途径、方式。
涉案物品的数量、价格多少，是行政法律赋予的自由裁量权的依据。
因此，应注重对涉案物品价格、数量的采集及相关证据的记录。
（1）要记明物品的放置场所、码放位置、码放方式；（2）有包装的要记明包装形式和包装标注内容等情况；（3）要记明规格型号、生产日期/批号；（4）要记明获取相关数据的途径、方式。
相对人口述的，要写明据什么人介绍；现场清点的，要证明清点方式、参与人；查看帐册、单据的，要记明查看的什么帐册或什么单据并记明编号，必要时制作复制件；（5）散装物品的计量，要记明使用的计量器具的状态及计量过程；（6）数据一定要确切，不能出现“大约”、“等”之类的字眼，计件的一定要精确到个位数，不能估算。
抽样现场记录单
４包
４包
封条数量
２个
２个
封条部位
上下交叉
上下交叉
其他密封方式
易碎胶贴
易碎胶贴
三、企业声明
所抽样品为检验合格的产品，对抽样过程无异议。
企业代表签字（盖章）：抽样人员签字（盖章）：
抽样日期： 抽样日期：
附件4-3ห้องสมุดไป่ตู้
抽 样 现 场 记 录 单
企业名称：
产品名称：
一、抽样基数、抽样部位、抽样方法
1. 抽样基数（例如：葡萄酒 12箱×16瓶/箱×500mL）
2. 抽样部位（可用文字描述或图示）
3. 抽样方法例如：抽取4箱样品，每箱中各抽取2包（250g/包），共计8包。
二、封样情况
例如：
封样情况
检验样品
备用样品
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本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！== 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ ==抽样取证记录范例篇一：抽样取证记录抽样取证记录NO：眉农（农质）监﹝201X﹞号被抽样人：抽样机构：眉山市农业局抽样人：样品名称：样品编号：样品生产单位：样品规格：抽样数量：抽样地点：抽样方式：销售数量：销售价格：抽样时间：年月日时分抽样目的：农产品质量安全监测。
根据《中华人民共和国农产品质量安全法》的规定，抽取以上样品作鉴定检验执法使用。
被抽样人签名：抽样人签名：年月日年月日眉山市农业局年月日篇二：工商部门抽样取证记录要求工商部门抽样取证记录要求时间：201X-7-6 7:17:00点击：766抽样取证的一般要求（1）办案人员应两人以上，并出示行政执法证件；（2）应有当事人在场。
当事人是单位的，应通知其单位领导，并有其单位领导或者相关的实物保管人员、管理人员、销售人员在场；（3）抽样的方法科学，样品具有代表性。
应遵循一定的科学方法或者随机抽取样品，法律、法规、规章、质量标准对抽样、封样方法和样品的数量等有规定的，应遵守其规定。
样品的代表数量应该准确、具体，所代表的物品的名称、型号、规格、批号、存放地点、数量等信息均应记录在案。
封样要科学、严谨。
关于抽样方法，我简单说一下几种常用的抽样方法。
关于成品油，国家有专门的石油液体手工取样法这一国家标准，里面的技术含量很高，建议抽成品油样时，最好找检验机构来人抽样。
对于钢筋，由于其分好几种，国家标准就3个以上，所以请大家仔细看一下我们上传的国家标准。
化肥的抽样是我局各所较常用的，需要详细介绍一下。
根据《复混肥料产品监督抽查细则》，抽样时，需要准备取样器、封条、胶水、胶带、聚乙烯瓶500ml、抽样记录、现场检查笔录等。
下面说一下抽多少，怎么抽的问题。
抽多少？在我们归纳的抽样方法中有个表和一个公式，我们最常用的是表，里面标明基数多少袋抽样本多少袋。
施工现场质量管理检查记录(填写范例)
年 月 日年 月 日施工现场质量管理检查记录自检结果：检查结论：施工单位项目负责人签名：总监理工程师（建设单位项目负责人）签名：各项管理制度齐全，工作已落实。
14工程实体质量第三方检测的管理制度和落实有实体检测的实施方案15工程质量控制与检查制度、各层次质量验收制度的建立和落实质量控制按照规范要求进行自检、互检、交接检，验收制度合理，具有可行性12自检计量仪器及其附属设备（器具）的配备和相关管理制度的建立和落实有管理制度和计量设施，经计量检校准确13现场材料、构（配）件、设备抽样送检的管理制度和落实有进场材料的复试计划，由专人负责；有试块的留置方案及相关检测的检测方案10物资（产品）采购及现场检查验收相关的管理制度的建立和落实按材料、设备性能要求制订了管理措施、制度，其存放按施工组织设计平面图布置11施工设施和机械设备（机具）的配备及其管理制度建立和落实机具管理规范，进场检验、安装、使用、保养、拆除均有相关方案及制度8施工技术标准和质量验收技术标准的选用及备齐符合规范要求9施工组织设计方案、施工（含自检、调试）方案编制及审批施工组织设计、主要施工方案编制、审批齐全6施工图设计文件交底会审的进程及结果施工图已会审7地质勘察工作进程及结果（文件资料是否完备）勘察设计院提供地址勘察报告齐全4各类专业技术管理人员的资格证书和主要专业工种操作岗位证书焊工、电工等主要专业工种操作上岗证书齐全，符合要求5总包对分包单位管理的各项相关制度的建立及落实符合要求2项目部管理架构设置及其人员配备的落实组织机构健全，管理人员已全部到岗3现场各类人员质量责任制度的建立和落实岗位责任制；技术交底制度等制度已落实序号检 查 项 目（内容）检查情况记录（摘要）1项目部质量管理体系中各项相关制度的建立和落实质量例会制度；月评比及奖罚制度；三检及交接检制度；各项质量制度已落实施工单位项目负责人项目技术负责人施工许可文件名称/编号/备注施工许可证/编号*****工程质量监督登记文 件名称/编号/备注F2002000监理单位总监理工程师专业监理工程师GD-C1-318单位（子单位）工程名称。
C3004_开关、插座现场抽样检测记录
C3004
工程质量控制资料表
分部工程 03.建筑电气 子分部工程 02.材料、设备出厂合格证书及进场检（试）验报告
04.开关、插座现场抽样检测记录
陕ZKZ-030204 工程名称 总承包单位 电气安装单位取样人 序 号 规格 型号 外观 检查 绝缘电阻 （≥5MΩ ） 电气间隙 （≥3mm） 爬电距离 （≥3mm） 建设单位 电气安装单位 监理（建设）单位 见 证人 螺钉长度 （≥8mm） 拧紧退出 试验）单位参加 人员 专业技术人员
电气安装单位参加人员 检测人员 质检人员 审核人员
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
施工单位专业技术负责人：
监理工程师（建设单位项目技术负责人）：
年 月 日
年 月 日 陕西省建设工程质量安全监督总站编印·P·
《现场检查笔录经典范例》
现场检査笔录的制作要领一、提高现场检査笔录证明力的“四要素”现场检査笔录是行政执法重要的证据形式之一，所记录的内容是否客观、真实，直接涉及到笔录的证明力。
但是，如何保证现场检査笔录所记录内容的客观、真实？全而把握抓住以下“四要索” 是核心和关健，1、必须注意査验和记载在场人员的身份、职务等情况。
在实施现场检査吋，由于被检査方陪同人员的职务分工不同，客观上造成了对一些情况的了解和对一些问题的汄知不同。
因此，弄清现场陪同检査人员的姓名、身份、职务及所负责的工作十分重要和必要。
2、必须注意、记载现场检査的过程。
记载过程应注意：（1）应客观描述实施检査的方式、方法和步骤。
要记录实施检査人员组成情况及其分工情况，特别是要注明陪同检査的证人、被检査方人员参与检査过程的情况。
要注意如实、准确地记录哪些人实施了某一具体检査活动。
（2）需要抽样检验的，一定要记录抽样的方式，方法和步骤，包括抽样方案的制定及实施过程、抽样实施人、产品批景/生产日期及规格型号、抽样器具、样品数景及封存形式、抽样单编号等信息。
（3）要注意，对生产过程、原料、包装物及检査现场等情况的记载。
（对检査现场情况作描述，有利于从空间角度对事实予以证实）。
3、必须注意记载涉案物品价格、数量的获取途径、方式。
涉案物品的数景、价格多少，是行政法律赋予的自由裁景权的依据。
因此，应注重对涉案物品价格、数景的采集及相关证据的记录。
(1)要记明物品的放置场所、码放位置、码放方式；(2)有包装的要记明包装形式和包装标注内容等情况；(3)要记明规格型号、生产日期/批号；(4)要记明获取相关数据的途径、方式。
相对人口述的，要写明据什么人介绍；现场清点的，要证明清点方式、参与人；査看帐册、单据的，要记明査看的什么帐册或什么单据并记明编号，必要吋制作复制件；(5)散装物品的计景，要记明使用的计景器具的状态及计景过程;(6)数据一定要确切，不能出现“大约”、“等”之类的字眼，计件的一定要精确到个位数，不能估算。
现场采样记录表(灭菌器械)
任务编号：
***
样品类别：
灭菌器械
检测状态和特性：
生物指示剂
受检单位：
***有限公司
采样日期：
序号样品Biblioteka 号采样地点检品名称
样品数量
检测项目
检测依据
监测位置
灭菌温度
（℃）
灭菌内压
（Mpa）
灭菌时间
（min）
备注
1
-0001
/
压力蒸汽灭菌锅
1支
生物监测
WS 310.3-2016医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准附录A
上层
134
0.210
6
/
2
-0002
/
压力蒸汽灭菌锅
1支
生物监测
WS 310.3-2016医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准附录A
中层
134
0.210
6
/
3
-0003
/
压力蒸汽灭菌锅
1支
生物监测
WS 310.3-2016医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准附录A
排气口
采样人：
复核人：
受检单位陪同人：
134
0.210
6
/
4
-0004
/
阳性对照
1支
生物监测
WS 310.3-2016医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准附录A
阳性对照
/
/
/
/
采样试剂批号
嗜热芽孢杆菌脂肪条批号：22N02
是否评定：是
评定依据：WS 310.3-2016医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准附录A
见证记录样表
（水泥）见证记录1.1.4.2见证-2编号：工程名称：设计图中完整的工程项目名称取样部位：指使用部位，如：一层梁、板样品名称：水泥取样基数指代表数量如：50T 取样数量12KG取样地点：施工现场取样日期年月日见证记录：1、厂家：如（天山水泥厂）2、品种规格：如（普通硅酸盐42.5）3、出厂编号：如（HPDAS 4219）4、取样过程：（1）散装水泥：本次同编号水泥进场吨。
随机从车罐中用槽型管在适应位置插入水泥深度2m位置取样20KG。
搅拌均匀后从中取出12kg两份作为试样，放入标准的干燥容器中密封，一份送检，一份封样保存。
（2）袋装水泥：本次同编号水泥进场吨，先进行包装重量检查，随机从20袋中各抽取约2KG，搅拌均匀后取12kg两份作为试样，密封好，一份送检，一份封样保存。
5、检测项目：强度、凝结时间、安定性、细度（选择性指标）6、本人与取样单位人员一同送往检测单位见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：记录日期：年月日（钢筋原材）见证记录1.1.4.2见证-2编号：工程名称：设计图中完整的工程项目名称取样部位：指使用部位，如：一层梁、板样品名称：钢筋原材取样基数指同批号进场数量如：6.34T 取样数量一组（4根）取样地点：施工现场取样日期年月日见证记录：1、厂家：如（新疆八一钢铁厂）2、规格、型号、批号、数量：如（HRB335、ф14、1112-1932、6.34吨）3、取样过程：本批号钢材进场3.45吨，随机抽取两根，去掉端头50cm 后截取，取拉伸试件2根，长度约450mm，弯曲试件2根，长度约350mm；做出标识，用细铁丝绑扎。
4、检测项目：拉伸、冷弯试验见证人签字：记录日期：年月日（钢筋机械连接）见证记录1.1.4.2见证-2编号：工程名称：设计图中完整的工程项目名称取样部位：指使用部位，如：一层梁、板样品名称：钢筋机械连接取样基数指代表接头数量如（123个接头）取样数量一组（3根）取样地点：施工现场取样日期年月日见证记录：1、厂家：原材厂家如（新疆八一钢铁厂），直螺纹套筒厂家：如（衡水市开发区金昊机械厂）2、规格、型号、批号、数量：如（HRB335、ф14、1112-1932、123个接头）3、接头形式：如（直螺纹套筒连接）4、焊接人姓名：如（张三），施焊证号：如（新A72009001702）5、检测项目：如（拉伸试验）见证人签字：记录日期：年月日（钢筋焊接件）见证记录1.1.4.2见证-2编号：工程名称：设计图中完整的工程项目名称取样部位：指使用部位，如：一层梁、板样品名称：钢筋焊接件取样基数指代表接头数量如（123个接头）取样数量一组（6根）取样地点：施工现场取样日期年月日见证记录：1、厂家：如（新疆八一钢铁厂）2、规格、型号、批号、数量：如（HRB335、ф14、1112-1932、123个接头）3、接头形式：如（闪光对焊）4、焊接人姓名：如（张三），施焊证号：如（新A72009001702）见证人签字：记录日期：年月日1.1.4.2见证-2编号：工程名称：设计图中完整的工程项目名称取样部位：指使用部位，如：一层梁、板样品名称：卵石取样基数指代表数量如（小石300M3，中石350 M3）取样数量各60KG取样地点：施工现场取样日期年月日见证记录：1、厂家：如（开源砂石料厂）2、规格、型号、批号、数量：如（卵石、5-20、20-40、4334-33、小石300 M3、中石350 M3）3、检测项目：颗粒级配、含泥量、泥块含量检验、表观密度、堆积密度、压碎值、针片状、吸水率、特殊要求如（碱活性，坚固性）等。
检测抽样、送样、实检见证确认记录
备注
检测机构名称： 施工单位： XXXX建设有限公司
送样或现场检测日期：
年月日
至
送样单位：
年月日
保证产品（试件、系统）样本真实性的封样、送样、标记等措 施：
监理（建设）单位： XXXX建设监理有限公司
抽样负责人姓名/职务/从事专业/签名： 送样负责人姓名/职务/签名：
见证员姓名/岗位从业资格/从事专业/签名:
项目专业技术负责人签 名:
保证送样真实性承诺：
抽样、送样及现场实体检测的真实性见证（核查）结论意见：
年月日
年月日
年月日
XX-C1-3218
产品（试件、系统）名称/型号、 规格/编号/生产（供货）厂商
公司
公司
检测（试验）项目 直螺纹连接极限抗拉强
进场批量 （工程量）
236个
规定抽样 比例/数量
3/500
比例/数量 3/325个
直螺纹连接极限抗拉强
153个
3/500
3/325个
实际抽样 部位（地点）
1层墙、柱
1层墙、柱
检验批编号
XX-057116101 XX-057116101
检测抽3218 0 0 1
单位(子单位)工程名称 XXXXXXXX及综合配套设施工程 抽检依据文件名称/编号:
分部/子分部/分项 （或系统/子系统）
主体结构/混凝土结构/钢筋
《钢筋机械连接技术规程》JGJ107-2016
现场抽样方式:
0
0
1
0
抽样日期： 年 月 日 至 年 月 日
检测抽样、送样、实检见证确认记录4
GD-C1-3218
单位(子单位)工程名称 M003 抽检依据文件名称/编号: 肇庆市建设工程质量检测站送检指南
分部/子分部/分项 （或系统/子系统）
地基与基础
现场抽样方式:
0
0
0
1
标准养护
抽样日期： 2019年7月5日 至 2019年7月5日
产品（试件、系统）名称/型号、 规格/编号/生产（供货）厂商
年月日
年月日
年月日
GD-C1-3218
检测（试验）项目
进场批量 （工程量）
规定抽样 比例/数量
比例/数量
实际抽样 部位（地点）
备注 检验批编号
混凝土标准养护试块/C15/150*150*150/ 肇庆市鸿宇新型建筑材料有限公司（1号
楼承台垫层）
抗压强度
/
一组
一组
现场
检测机构名称： 肇庆市建设工程质量检测站
施工单位：
送样或现场检测日期：
2019年 7 月 5 日 至 2019年7月5日
送样单位：
中建钢构有限公司
保证产品（试件、系统）样本真实ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ的封样、送样、标记等措 施：
监理（建设）单位：
抽样负责人姓名/职务/从事专业/签名： 送样负责人姓名/职务/签名：
见证员姓名/岗位从业资格/从事专业/签名:
项目专业技术负责人签 名:
保证送样真实性承诺：
抽样、送样及现场实体检测的真实性见证（核查）结论意见：
现场验收检查原始记录（市政）
土方路基（路床）检验批质量验收记录C7-01编号010001001单位(子单位）工程名称规划E路道路建设工程分部(子分部）工程名称路基分项工程名称土方路基施工单位哈尔滨长青市政工程有限责任公司项目负责人何勇检验批容量200m分包单位/分包单位项目负责人/检验批部位K0+000～K0+200施工依据《黑龙江省建设工程施工操作技术规程 城镇道路工程》DB23/T1621.15-2015验收依据《城镇道路工程施工与质量验收规范》CJJ1-2008主控项目验收项目设计要求及规范规定最小/实际抽样数量检查记录检查结果1路基压实度(%)符合CJJ1-2008表6.3.12-2规定/试验合格，记录编号×××合格2弯沉值不大于设计规定/试验合格，记录编号×××合格一般项目1土路基允许偏差路床纵断面高程(mm)-20,+1010/10抽查10处，合格10处符合要求路床中线偏位(mm)≤302/2抽查2处，合格2处符合要求路床平整度(mm)≤1510/10抽查10处，合格10处符合要求路床宽度(mm)不小于设计值+B5/5抽查5处，合格5处符合要求路床横坡±0.3%且不反坡10/10抽查10处，合格10处符合要求边坡不陡于设计值10/10抽查10处，合格10处符合要求2路床、路堤外观第6.1.8条第4款全/10共10处，全数检查，合格10处符合要求施工单位检查结果主控项目全部合格，一般项目满足规范规定。
专业工长：胡小海专业质量检查员：白芳林2015年06月05日监理(建设)单位验收结论经检查，符合《城镇道路工程施工与质量验收规范》CJJ1-2008规范规定，同意验收，可进行下道工序施工。
专业监理工程师：（建设单位项目专业负责人）王征2015年06月05日注：B为施工是必要的附加宽度。
现场验收检查原始记录共1页第1页单位（子单位）工程名称规划E路道路建设工程检验批名称土方路基(路床)检验批质量检验记录检验批编号010001001编号验收项目验收部位验收情况记录备注6.8.1.3路床纵断面高程K0+010、K0+030、K0+050、K0+070、K0+090、K0+110、K0+130、K0+150、K0+170、K0+190每20m测一点，分别为：-18、10、-15、5、8、-12、-14、5、2、-10路床中线偏位K0+050、K0+150每100m测2点，分别为：12、16、15、８路床平整度K0+010、K0+030、K0+050、K0+070、K0+090、K0+110、K0+130、K0+150、K0+170、K0+190每20m测一点，分别为：5、6、4、7、８、2、7、2、4、７路床宽度K0+020、K0+060、K0+100、K0+140、K0+180每40m测一点，分别为：9550、9560、9580、9590、9550路床横坡K0+010、K0+030、K0+050、K0+070、K0+090、K0+110、K0+130、K0+150、K0+170、K0+190每20m测一点，坡度分别为：+0.15%、-0.15%、+0.2%、-0.3%、-0.3%、+0.2%、-0.25%、+0.3%、-0.3%、0.25%边坡K0+020、K0+040、K0+060、K0+080、K0+100、K0+120、K0+140、K0+160、K0+180、K0+200每20m测2点，分别为：1：1.51、1：1.52、1：1.51、1：1.53、1：1.52、1：1.51、1：1.53、1：1.52、1：1.51、1：1.51、1：1.51、1：1.52、1：1.51、1：1.53、1：1.52、1：1.51、１：1.53、1：1.52、1：1.51、1：1.516.8.1.4路床、路堤外观观察检查，路床平整、坚实，无明显轮迹、翻浆、波浪、起皮，路堤边坡密实、稳定、平顺监理校核：王征检查：胡小海记录：白芳林验收日期：2015年6月5日现浇混凝土墩台检验批质量验收记录C7-01编号020201001单位(子单位）工程名称规划E路润和桥建设工程分部(子分部）工程名称墩台分项工程名称现浇混凝土墩台施工单位哈尔滨长青市政工程有限责任公司项目负责人何勇检验批容量1个分包单位/分包单位项目负责人/检验批部位0#桥台施工依据《黑龙江省建设工程施工操作技术规程市政桥梁工程》DB23/T1621.16-2015验收依据《城市桥梁工程施工与质量验收规范》CJJ2-2008主控项目验收项目设计要求及规范规定最小/实际抽样数量检查记录检查结果1钢材品种、规格及其性能第10.7.3条第2款//2钢管混凝土柱的钢管制作及焊接质量//3混凝土与钢管应紧密结合、无空隙第11.5.3条第2款//一般项目1钢管混凝土柱钢管制作允许偏差(mm)外径±５//长度+10//柱轴线的弯曲矢高≤1％桩长，且不大于20//端部平面度2//端部平面与柱身中心线的倾斜≤1％桩长，且不大于３//2现浇混凝土墩台允许偏差(mm)墩台身尺寸长+152/2抽查2处，合格2处合格厚+10-84/4抽查4处，合格4处合格顶面高程±104/4抽查4处，合格4处合格轴线偏位104/4抽查4处，合格4处合格墙面垂直度≤0.25%H，且不大于252/2抽查2处，合格2处合格墙面平整度84/4抽查4处，合格4处合格节段间错台54/4抽查4处，合格4处合格预埋件位置58/8抽查8处，合格8处合格3现浇混凝土柱允许偏差(mm)断面尺寸长、宽(直径）±５//顶面高程±10//垂直度≤0.2%H，且不大于15//轴线偏位8//平整度5//节段间错台3//4现浇混凝土挡墙允许偏差(mm)墙身尺寸长±５//厚±５//顶面高程±５//垂直度≤0.15%H，且不大于10//轴线偏差10//直顺度10//平整度8//5混凝土表面质量第11.5.3第6款全/1共1处，全部检查，合格1处合格施工单位检查结果主控项目全部合格，一般项目满足规范规定。
检测抽样、送样、实检见证确认记录1
规定抽样 比例/数量
比例/数量
抽样日期：
2019年 6 月 20 点）
备注 检验批编号
热轧带肋钢筋/25、22、20、18、16、14 拉伸试验、冷弯试验、重量
、12、10、8/湘钢
偏差
128.80吨
每个规格一组
每个规格一 组
现场钢筋场
检测机构名称： 肇庆市建设工程质量检测站
施工单位：
送样或现场检测日期：
2019年 7 月 2 日 至 2019年7月2日
送样单位：
中建钢构有限公司
保证产品（试件、系统）样本真实性的封样、送样、标记等措 施：
监理（建设）单位：
抽样负责人姓名/职务/从事专业/签名： 送样负责人姓名/职务/签名：
见证员姓名/岗位从业资格/从事专业/签名:
项目专业技术负责人签 名:
保证送样真实性承诺：
抽样、送样及现场实体检测的真实性见证（核查）结论意见：
年月日
年月日
年月日
GD-C1-3218
检测抽样、送样、实检见证确认记录
GD-C1-3218
单位(子单位)工程名称 M003
分部/子分部/分项 （或系统/子系统）
4号楼基础
抽检依据文件名称/编号: 肇庆市建设工程质量检测站送检指南
现场抽样方式:
1
0
0
0
产品（试件、系统）名称/型号、 规格/编号/生产（供货）厂商
检测（试验）项目
进场批量 （工程量）
GD-C1-3218 检测抽样、送样、实检见证确认记录
001至
至
产品（试件、系统）名称/型号、
规格/编号/生产（供货）厂商检测（试验）项目
进场批量（工程量）规定抽样比例/数量备注 年 月 日 年 月 日 年 月 日
项目专业技术负责人签名:保证送样真实性承诺：抽样、送样及现场实体检测的真实性见证（核查）结论意见:
抽样负责人姓名/职务/从事专业/签名：送样负责人姓名/职务/签名：见证员姓名/岗位从业资格/从事专业/签名:
施工单位：
送样单位：监理（建设）单位：检测机构名称：送样或现场检测日
期：
保证产品（试件、系统）样本真实性的封样、送样、标记等措施: 年 月 日 年 月 日一层墙柱（1#堆放
处）GD-C5-71159001 年 月 日实 际 抽 样比例/数量部位（地点）检验批编号×钢铁厂
屈服强度、抗拉强度、伸
长率、弯曲性能和重量偏42.6t 不超过60t为一批，抽查5件42.6t/5件抽检依据文件名称/编号：
《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2015现场抽样方式:
1000抽样日期： 年 月 日检测抽样、送样、实检见证确认记录
GD-C1-3218单位(子单位)工程名称
商住楼（和平碧桂园二标段）分部/子分部/分项（或系统/子系统）主体结构分部/混凝土结构子分部/钢筋分项。
检测抽样、送祥、实检见证确认记录
单位（子单位）工程名称 抽检依据文件名称/编号： 现场抽样方式： o存放处随机抽取 / o抽签确定 / o图上随机抽取 进场批量 （工程量） / o其他： 规定抽样 比例/数量 抽样日期： 年 月 日 至 年 月 日 分部/子分部/分项 （或系统/子系统）
产品（试件、系统）名称/型号、 规格/编号/生产（供货）厂商
实 际 抽 样 备注 比例/数量 部位（地点） 检验批编号
检测（试验）项目
检测机构名称：
送样或现场检测日期： 年 月 日 至 年 月 日
保证产品（试件、系统）样本真实性的封样、送样、标记等措施：
施工单位：
送样单位：
监理（建设）单位：
抽样负责人姓名/职务/从事专业/签 名：
送样负责人姓名/职务/签名：
见证员姓名/岗位从业资格/从事专业/签名：
性承诺：
抽样、送样及现场实体检测的真实性见证（核查）结论意见：
年
月
日
年
月
日
年
月
日
GD-C1-3218 检测抽样、送祥、实检见证确认记录
/
//至至
检测抽样、送样、实检见证确认记录
GD-C1-3218
单位（子单位）工程名称
分部/子分部/分项 （或系统/子系统）
抽检依据文件名称/编号：
现场抽样方式：存放处随机抽取抽签确定图上随机抽取其他：抽样日期：年 月 日年 月 日
产品（试件、系统）名称/型号、 规格/编号/生产（供货）厂商检测（试验）项目
进场批量
（工程量）
规定抽样
比例/数量
实 际 抽 样
备注
比例/数量部位（地点）检验批编号
检测机构名称： 送样或现场检测日期： 保证产品（试件、系统）样本真实性的封样、送样、标记等措施：
年 月 日年 月 日
施工单位： 送样单位： 监理（建设）单位：
抽样负责人姓名/职务/从事专业/签名： 送样负责人姓名/职务/签名： 见证员姓名/岗位从业资格/从事专业/签名：
项目专业技术负责人签名： 保证送样真实性承诺： 抽样、送样及现场实体检测的真实性见证（核查）结论意见：年 月 日年 月 日年 月 日。
药残现场检测记录表(样)
4843 4844 4845
0393548 80 7 0393789 80 4 0393542 80 2
√ × 曹文祥 √ × 曹文寿 √ × 冯恩国
谭枞孝 何正高 谭枞孝 何正高 谭枞孝 何正高
填表说明：“检测对象”填猪、牛、羊、鸡„„。“监测基数”填抽样时该场（户）该种动物总数。“条带紫红色”、 “结果判断”相应栏划“∨。此表仅限于现场检测 用
药 残 现 场 监 测 记 录 表
检测单位（盖章）： 玉井乡 畜牧兽医站 二0 一一 年 单位：头、只、个、 公斤
受检单位 （场、 月 日 户）名 称 6 6 6 6 6 6 6 6 3 3 3 9 9 9 16 16 石虎 石小春 卢仕尧 石大帮 石玉三 何开军 曹仕兴 章志远 受检单 位（场 、户） 地 址 1-1 7-5 6-2 7-4 7-5 6-3 5-5 2-2 受检 单位 检 测 对 象 猪 猪 猪 猪 猪 猪 猪 猪 监 测 基 数 50 40 35 38 40 45 45 40 抽 样 份 数 1 1 1 1 1 1 1 1 条带紫红色 样 品 编 号 耳标号 体 盐酸克 沙丁胺 重 质 测 质 测 控 试 控 试 (C) (T) (C) (T) 60 C 70 70 60 60 70 60 75 T C T 结果判断 受检 单位 签字 检测人 签 字 备 泩 莱克多 盐酸 沙丁 莱克 质 测 阴 阳 阴 阳 阴 阳 控 试 性 性 性 性 性 性 (C) (T) C T √ × √ √ × √ × √ × √ × √ × √ × √ × √ ×
4835 4836 4837 4838 4839 4840 4841 4842
0393 0125 0394 0052 0393 7633 0394 5560 0394 5588 0393 2310 0394 7725 0393 7826