支气管哮喘-病例讨论(最新课件)

2020-11-19
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入院体检
• T：36.5℃，P134次/分，R25次/分，BP135/80mmHg，SPO293％（FiO221％） • 神志清楚，稍感气急，言语欠流利。口唇无紫绀。双肺呼吸音稍粗，双肺闻及广泛哮鸣音，未闻及湿性啰音及胸膜
摩擦音。
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辅助检查
• 血常规：WBC 11.92×109/l，N 8.53×109/l，Eo 0.45×109/l，Hb 121.0 g/l，PLT 278×109/l • 血气分析：ph 7.417，PO2 88.5mmHg，PCO2 39.8 mmHg，BE 0.6 mmol/l（未吸氧） • 降钙素原 0.057 ng/ml； • 凝血功能、生化8项未见明显异常； • 胸部正侧位片：双肺斑片影，考虑炎症 • 上腹部彩超：肝胆胰脾双肾未见明显异常； • 心电图：窦性心动过速，STⅡ、Ⅲ、avf压低。
菌，涂片结核菌检查 未检出抗酸杆菌。 • 心脏彩超：左室舒张功能减退
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胸片
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肺功能
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诊断
• 支气管哮喘急性发作期 • 肺炎
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治疗
• 头孢美唑 2.0 ivgtt q12h • 沙丁胺醇、异丙托溴铵、布地奈德雾化 bid • 布地奈德福莫特罗（4.5/160 ） 1吸 bid • 多索茶碱 0.2 qd ivgtt • 西替利嗪 10mg qn • 甲基强的松龙 8mg tid • 其它氨溴索化痰、补液等治疗
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第十七天——复查胸部CT
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胸部CT
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第1-4天
• 喘息仍明显，夜间呈端坐呼吸。双肺广泛哮鸣音不能消失。 • 值班期间使用甲强龙40mg iv （每日使用1-2次）
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胸部CT
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CT报告
• 双肺散在多发片状磨玻璃样密度增高影，考虑炎症，建议治疗后复查， • 右肺下叶外基底段小结节影，建议随访复查， • 右侧第7后肋陈旧性骨折。
• 支气管灌洗液培养：肺炎克雷伯菌阳性。
• 支气管灌洗液：结核分支杆菌DNA阴性，非结核分支杆菌DNA阴性。
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支气管肺泡灌洗液培养
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左背段TBLB病理
• （B-133881）：切片示肺泡组织，肺泡上皮细胞增生，灶性伴轻度不典型增生，肺泡壁纤维组织增生，淋 巴细胞、浆细胞、组织细胞浸润，肺泡腔有的萎陷，有的肺泡壁断裂、融合、扩张，倾向炎症性病变，请 结合临床。PAS染色阴性。
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病史 ➢ 左氧氟沙星500mg qd
➢ 孟鲁司特 10mg qn
➢ 西替利嗪 10mg qd
➢ 多索茶碱 0.2 bid
➢ 布地奈德福莫特罗（4.5/160 ） 1吸 bid
喘息稍有改善，但仍反复发作，夜间症状明显。痰为黄白粘痰，不易咳出伴口干，加重喘息。就诊我院，于2013 年7月28日门诊拟“支气管哮喘”收住入院。
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左背段TBLB病理
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第七天 • 喘息好转，夜间可平卧休息。咳嗽、咳黄白粘痰好转。口干改善。
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第十天
• 血常规：WBC 12.4 10^9/L，N% 76.9 %，H版 106.0 g/L； • 生化：GGT 54 IU/L，ALT 20 U/L，AST 12 U/L； • 输血前三项未见异常。 • G试验、GM试验阴性。
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第五天
• 仍有咳嗽、咳黄白粘痰，伴喘息，夜间发作严重，不能平卧，呈端坐呼吸。 • 痰培养：正常菌群生长； • 血清蛋白电泳、抗核抗体全套未见异常；
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• 支气管镜检查 • 布地奈德福莫特罗（4.5/160 ）改2吸 bid • 加用左氧氟沙星0.6 ivgtt qd • 增加每日补液量，静脉1500-2000ml
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病史
• 既往体健。否认食物、药物过敏史。 • 出生长于原籍，未到外地久居，无吸烟、饮酒史无养宠物史。 • 已婚已育，育一子，儿子体健。 • 父母健在。兄弟姐妹3人均健康，否认家族中有类似病史。
2020-11-19发作，就诊南京军区福州总医院门诊就诊 • 总IgE172IU/ml • 血清过敏源阴性 • 血常规：嗜酸性细胞百分比15.44% • 肺部CT：右肺上叶小斑片影，考虑炎症；右肺下叶基底段小肺大泡 • 肺功能：通气功能混合性减退，以阻塞性为主（重度），伴小气道重度损害。支气管舒张试验阳性
病例讨论
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病史
• 女性，45岁，宁德人，从事财会工作。 • 主诉：反复发作性气喘1年，再发20天。 • 发作特点： • 夜间多发，伴胸闷、干咳。最初可以自行缓解。院外按支气管哮喘治疗也能缓解。但治疗不规则。 • 近20天发作频繁，除胸闷、喘息、咳嗽外，伴少量白粘痰，原治疗方案效果不佳。
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辅助检查
• 血沉：34 mm/h ，C反应蛋白 89.07 mg/L • 生化全套：GGT 99 IU/L，ALP 223 U/L，ALT 80 U/L，AST 47 U/L，钾 3.38 mmol/l • CEA 6.230 ng/ml； • 粪常规未见异常 • 尿常规：隐血 2+ ，白细胞酯酶 2+ • 痰涂片：革兰阴性杆菌 未检出，革兰阴性球菌 未检出，革兰阳性球菌 检出，未见胞内吞噬菌，未检出真
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电子支气管镜 • 气管支气管管腔中等量黄白粘痰，粘膜轻度充血水肿。考虑炎性气管支气管炎性改变。 • 于左下叶背段NS 50ml灌洗，收集灌洗液25ml送检。左背段行TBLB。
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电子支气管镜
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• 支气管灌洗液涂片：鳞状上皮细胞 <10，白细胞 >25；革兰阴性杆菌少量，未见胞内吞噬；革兰阴性球菌 未检出；革兰阳性球菌少量，未见胞内吞噬；未检出真菌；未检出抗酸杆菌。