(整理)与动脉粥样硬化相关的外周动脉疾病的治疗进展.

与动脉粥样硬化相关的外周动脉疾病的治疗进展

动脉粥样硬化是一种全身性疾病，内科医生须重视冠状动脉以外血管的动脉粥样硬化的诊治，尽可能做到早预防、早发现、早治疗。

狭义的外周动脉疾病(peripheral artery disease，PAD)是指除冠状动脉之外的主动脉及其分支动脉的狭窄、闭塞或瘤样扩张疾病，其病理生理与冠状动脉粥样硬化一致，是外周动脉闭塞的重要原因，包括颈动脉疾病、椎动脉疾病、上肢动脉疾病、主动脉疾病、肠系膜动脉疾病、肾动脉疾病、下肢动脉疾病(lower extremity artery disease，LEAD)以及多动脉疾病。

广义的PAD还包括先天性动脉畸形，各种药物、肿瘤、免疫和全身疾病合并的动脉血管病变。本文主要综述与动脉粥样硬化相关的PAD的治疗进展。

一、PAD的危险因素

PAD的危险因素与冠状动脉粥样硬化类似，但不同部位的PAD，各危险因素与之的相关性不同。目前国内外流行病学调查大都集中在LEAD 方面，其他的外周血管疾病较少。

调查表明，中国自然人群LEAD的危险因素包括年龄、性别、民族、身高、腹围、吸烟、血脂异常、高血压、糖尿病等，其中吸烟及年龄

的相关度最高，相对危险度分别为6. 06、5. 12。吸烟对于LEAD的危害似乎比冠心病(CAD)更大。而糖尿病与其的相关性国内外各研究结果不一致，可能与血糖控制状况、病程长短、病情严重程度、气候和环境等因素的影响有关。

二、PAD的诊断

详细地询问病史对于PAD的诊断及血管评价尤为重要。除了临床症状（如肢体的静息痛、跛行、头晕等）外，还应包括危险因素、用药情况、相关疾病史等。

目前诊断PAD的金标准仍然是血管造影，但是因其有创、设备要求较高、有一定的技术难度等，难以在基层医院以及大规模的流行病学调查中运用推广，因此一些无创、简便、有效的检查就显得尤为重要，其中静息踝肱指数(ankle braChial index，ABI)运用最为广泛，其诊断LEAD的特异性及敏感性分别为96%、79%。

但是如果患者合并有糖尿病，ABI的敏感性将下降50% - 60%。此外常用的检查还包括经皮氧分压(transcutaneous oxygen pressure，TcPO2)、彩色多普勒、计算机断层扫描血管照影(CTA)、磁共振血管照影(MRA)检查方法等。

随着各类检查手段的不断丰富，PAD的检出率不断升高，但临床上仍需警惕漏诊、误诊发生，尤其是主动脉夹层的误诊；对于突发的胸背部疼痛患者，如心电图、心肌酶谱不支持冠心病诊断，需警惕主动脉

夹层的可能。

三、PAD的治疗

1．非药物治疗：非药物治疗主要是指不良生活习惯的改变，控制心血管事件的危险因素，其有效性已经得到了众多研究的证实及临床认可。非药物治疗是临床上应采取的一项基本医疗措施，并且适用于任何患者，主要的内容包括戒烟、限酒、合理膳食、适当运动及保持心理平衡等。

2．药物治疗：

(1)降脂治疗：高脂血症特别TC及LDL-C增高是心血管疾病的重要危险因素。近年来，降脂治疗在心血管疾病的治疗中已越来越重要。2011年欧洲心脏病学学会／欧洲动脉硬化学会( ESC/EAS)降脂指南推荐LDL-C降至1.8mmol/L(70 mg/dl)以下，并推荐使用他汀类药物。(2)抗血小板治疗：抗血小板治疗可明显降低心血管事件的发生率，对于改善患者的长期预后有着重要意义。①推荐长期使用阿司匹林治疗，剂量为75 - 325 mg;②不能耐受阿司匹林的患者可用75 mg氯吡格雷替代；③口服华法林抗凝治疗对于降低PAD患者的主要心血管事件风险无明显作用。

(3)西洛他唑(cilostazol)：西洛他唑是磷酸二酯酶-3抑制剂，能增加环磷酰苷浓度，引起血管舒张，并抑制血小板聚集。一项多中心对

照研究表明，西洛他唑显著改善患者最大行走距离，目前推荐剂量为100 mg/d，但因其舒张血管的药理学特性，心力衰竭患者须慎用。

(4)萘呋胺（naftidrofurvl）：萘呋胺是5-羟色胺2型受体拮抗剂，作用于脑血管和外周血管平滑肌，产生扩血管作用，亦可拮抗缓激肽和阻断血清素受体产生抗血管痉挛作用、抗缺血导致的疼痛。多项研究表明，萘呋胺能够明显增加无痛行走距离，改善患者的生存质量。

(5)抗高血压治疗：PAD患者的降压目标与普通高血压患者一致，均为140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下，如合并糖尿病或慢性肾病则为130/80 mmHg以下。血管紧张素转换酶抑制剂( ACEI)及β受体阻滞剂应首选，除降压外，它们能更好地改善患者预后，尤其是心血管事件减少。

3．手术治疗：手术治疗是治疗外周血管闭塞性疾病的重要手段，主要通过闭塞或狭窄血管的重建来改善闭塞远端部位的供血，达到明显改善患者临床症状，提高患者生存质量的目的。

(1)颅外颈动脉狭窄病变的手术治疗：颈动脉狭窄病变是老年性缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作的重要原因，最重要的病因为动脉粥样硬化。

颈动脉内膜剥离术(carotid endarterectomy，CEA)是治疗颈动脉狭窄或阻塞性病变的主要术式。3项具有里程碑意义的随机对照研究，即欧洲颈动脉外科试验( ECST)、北美有症状颈动脉内膜剥脱术试验

(NASCET)和无症状颈动脉粥样硬化研究(ACAS)，奠定了CEA在治疗有症状的颈动脉狭窄病变中的地位。

CEA与传统的药物保守治疗相比可使患者有更大的获益，因此对于围术期手术风险低的中重度狭窄(>50%)的有症状患者，或无症状的重度狭窄(≥70%)患者均推荐考虑行CEA治疗。

其主要的围手术期风险包括卒中、死亡等，国外一些研究表明，行CEA的患者在围手术期内卒中和死亡率为2%-6%：患者在围手术期辅以低剂量抗血小板药物如阿司匹林，可明显降低患者卒中的风险。(2)主动脉及其分支血管瘤样病变的手术治疗：主动脉夹层(aortiC dissection，AD)是一种严重影响健康的疾病，其远期预后普遍较差，5年生存率在50%以下。

目前的观点认为，一旦发现Stanford A型夹层应该立刻进行外科手术治疗，而Stanford B型夹层可考虑内科保守治疗和介入治疗，其外科手术治疗效果较差。A型主动脉夹层主要术式包括传统的升主动脉替换+远端开放吻合、有半弓替换、“象鼻”手术、部分支架“象鼻”手术等。

(3)肾动脉狭窄的手术治疗：肾动脉狭窄(renal artery stenosis，RAS)最常见的原因有动脉粥样硬化、多发性大动脉炎( Takayasu ’s arteritis，TA)、纤维肌肉发育不良(fibromuscular dysplasia，FMD)等。