肺部弥漫性病变高分辨率CT检查

• 4、血管与微小结节-----在连续的高分辨率 CT图上容易鉴别。 • 5、肺部血管性病变-----急慢性的肺栓塞性 病变有时和间质性肺疾病和小气道病变混淆 其典型HRCT是马赛克征，是肺血管闭塞引起 的灌注减低，代偿血流多处密度稍高。 • 6、组织学上证实有肺间质性病变但HRCT正 常-----比胸片少的多，所以有明确临床表 现。（呼吸短促、肺功能异常、无感染和肿 瘤的征象）。而高分辨率CT显示正常时，肺 组织穿刺活检是需要的。
图4、57岁，男，阻塞性细支气管炎由慢性移植排斥反应引 起，胸部X线片上无异常。 A、普通CT 肺底部有微量GGO（箭）是支气管壁的部分 容积效应。 B、同一层面的HRCT显示弥漫性柱状支扩。箭头所指处 为支扩的“印戒征”。
图9、54岁，女，特发性阻塞性的细支气管炎。 A、吸气期HRCT显示广泛柱状支扩，支气管比邻近的动 脉更粗，支扩的印戒征（箭）和马赛克稍高密度，这些都是 小气道病变的表现。 B、同上解剖层面的呼气期HRCT“予期”的肺容积缩小并 未出现，肺内依然是低密度（低衰减）表示严重弥漫的肺气 肿。只发现个别的次级肺小叶呈稍高密度（箭头）的正常肺 实质。
• 3、郎罕氏细胞组织细胞增生
（Langerhan’s cell histiocytosis）
郎罕氏细胞组织增生症，组织细胞增生或嗜伊 红细胞性肉芽肿均被认为是和吸烟有关的肺部疾病。 戒烟以后可以改善甚至治疗。病例中90~100%有吸 烟史。 吸烟者HRCT上出现囊肿及不规则结节，而且肺 上叶比肺下叶明显者，则可作出明确诊断（Tayer等） （图16）。 Travis报告48例本病病例，全部都有吸 烟史。 本病早期就出现较多的结节，随时间的推移而 继续发展（图16、17）。
• 这种网状模糊影（特别是吸烟者）会 从后部转到肺前部。而实质性病变其 密度是持续存在的。如果不注意加扫 俯卧位，又对这种肺边缘的微小肺不 张缺乏认识，就可能误认为是间质性 肺疾病。尤其是脊椎前、胸椎增生骨 赘处、肋骨骨痂处、大的食管裂孔疝 等处。（如图3-7）
图3、63岁，男，石棉肺和胸膜斑块（pleural plaque）患者 A、普通CT 10mm准直（层厚），用标准的重建算法。
• HRCT通常是在充分吸气状态下扫的， Arakawa 1998年做吸气末和呼气末HRCT 对比发现有的病人呼气末HRCT的表现更 明显。（如图8、9） • HRCT用1000~2000窗宽，-500~-700窗位 观察比较合适，依机器、胶片、个人经 验而定。
图图8、55岁，女，过敏性肺炎。 A、吸气HRCT显示少数散在的增厚的小叶间隔和“马赛克”现 象。 B、同一层面的呼气HRCT肺实质的低衰减（low-attenuation，即 较低密度）区代表多灶性双侧性肺气肿。而高衰减区代表正常的肺 在呼气期已发展成肺不张。注意支气管后壁的向内凹陷说明CT是在 呼气期扫描的。
• 4、淋巴血管平滑肌增生症
图13、58岁，男， 间质性肺炎。
肺底部HRCT显 示广泛蜂窝状改 变，表示严重的 不可逆性的纤维 化，而此种现象 如果是在胸膜下 和下叶占优，则 是间质性肺炎的 特点。
• HRCT上的GGO虽无特征性，既可以是肺泡 或小叶间隔的活动性炎症，也可以是纤维化。 Remy-Jardin1993年曾报告一组26个病人 HRCT上有广泛的GGO，对其中的37个部位 进行了活检，结果24个部位是炎症（65%）， 13个部位是纤维化（35%）。值得注意的是 85%的纤维化都伴有牵引性支气管扩张或细 支气管扩张。所以说GGO中没有支扩者通常 是活动性炎症。有牵引性支扩者通常是纤维 化。而且炎症为主的GGO对治疗反应较好， 而纤维化为主的GGO对治疗的反应和预后都 比较差（图14）。
二、HRCT扫描方法
• 1~2mm准直+高分辨率重建算法，薄的准 直（1~2mm层厚)减少了邻近含气组织造 成的部分容积效应。高分辨率的算法增 加了空间分辨率。多用仰卧位，有的人 选一定层面扫，有的全肺扫（1~2mm层 厚，10mm以上的间隔）。现在流行的方 式是在主A弓平面，气管隆突平面，隔上 肺底部各扫2~3层（1~2mm层厚）共6~8 层即可。出现坠积（悬垂）部位有模糊 网状影（微小边缘性肺不张）时才加扫 俯卧位。
图5、59岁，肥胖女，HRCT因太胖、噪声影响而无法诊断。 A、广泛的噪声使HRCT质量太差，无法诊断。 B、CT定位片上可提示病人太胖，总的说，一般肥胖 者增加扫描参数（管电流）后都可改善图像质量，但对过 胖者则不行。
图6、41岁，男，像肺内疾病的悬垂部阴影*。 A、病人仰卧，肺底部HRCT双侧均有界限不太清楚的GGO和 模糊的限于肺悬垂部的网状影。 B、同一解剖层面的俯卧HRCT其不透亮处已完全变清晰了， 提示A图上所出现的不透亮是微小肺不张（microateletasis） *悬垂部或下垂部（dependent）密度增高，不透亮之意。 是指血液下垂、坠积受压，使肺边缘形成微小的肺不张，所以才 造成边缘处的不透亮，胸膜下不透亮（subpleural opacity）。
图16、65岁，Langerhans’（郎罕氏）细胞组织细胞 增生症，进行性呼吸困难三年。主动脉。弓平面 HRCT呈不规则结节和囊肿混合表现囊肿在肺底部 不太严重。
图17、54岁，女，Langerhans’（郎罕氏）细胞组织细胞增生 症20年病史。主动脉弓平面HRCT囊肿占优。肺底部不太严 重，不规则结节所占比例少。
图图14、53岁，女，脱屑性（desquamative）间质性肺炎。 A、HRCT显示片状GGO。 B、B、内科治疗6个月后HRCT显示病变几乎都好了。
五、HRCT上异常表现的种类
• A、网状或间质性异常 1、间隔线：光滑、不规则、结节状 2、蜂窝状 3、支气管血管增厚 • B、结节状异常：粟粒状、中心小叶性、淋巴周围性 • C、衰减度的改变 • 1、 密度增高： GGO、实变 • 2、 密度减低：囊肿、肺气肿 • 3、 马赛克现象：原发于血管病变、原发于气道病变、 肺的 片状浸润性病变 • HRCT对囊性肺疾病及其与肺气肿的鉴别特别准确。对胸膜下 蜂窝状改变占优势的间质性肺炎、结节病、尘肺、结节病的诊 断，可以说除了组织病理学以外是最有效的手段。
• 2、肺气肿
为局部低密度缺少明确的壁。常见的是 中心小叶性肺气肿，见于吸烟者，并以 上叶分布为主。早期是围绕中心小叶动 脉的中心部位出现“圆形黑孔” 。以后 随着肺气肿的进一步发展，这些圆形低 密度区互相融合而不可分（图15）。 全肺肺气肿则以肺下叶占优。
图15、72岁，女，严重的中心小叶气肿。 A、主动脉弓平面HRCT示严重的气肿，正常的肺实质几 乎全被异常低密度所代替。 B、肺底部HRCT显示轻度肺气肿，表现为圆形低密度， 经常紧靠中心小叶动脉（箭）。
C
D
C、为仰卧位高分辨率扫描显示胸膜下致密影。
D、为俯卧位高分辨率扫描显示胸膜下致密影消失,证 明是正常现象。
图7、29岁，女，间质性肺炎的悬垂部阴影。 A、肺底部HRCT，患者仰卧，双侧显示肺的悬垂部有 界限不清的GGO和网状影。 B、和A 同一层面的俯卧HRCT，阴影持续存在，证明 肺实质有异常。
六、各论
• 1、支气管扩张症
HRCT已代替了支气管造影。HRCT上的表 现有其特异性。支气管管腔扩大超过同级肺动 脉的断面，有/无支气管管壁的增厚，包括钻石 戒指征。支气管周围的纤维化，使其壁更显增 厚（图4和9）。扩张支气管内可出现气—液平 面。扩张的支气管可呈囊状或线状充气结构， 有的表现为“双轨”征。
图2、HRCT上可见到的异 常表现的线条示意图。 （从上到下）肺动脉、肺 静脉、正常的次级肺小叶、 增厚的小叶间间隔、增厚 的小叶内间隔、增厚的支 气管血管核心结构（core structures）光滑、结节状、 叶间裂增厚、薄壁囊肿、 肺小叶的GGO、中心肺小 叶（ceutrilobular）牵引性 支扩、蜂窝状改变、实变。
四、应用HRCT的临床指征
• • • • • 支扩的检出和评估。 临床上可疑有肺部疾病，但胸部X线片正常。 评估病变的活动性，观察治疗效果。 选择活检的方式和部位。 对癌肿病人有肺部难以解释的症状，胸片正常 的（Sadoff报告乳腺癌肺淋巴管转移癌患者中 50%X线胸片正常），一定要进行HRCT检查。 胸片上即使显示出了异常，其特异性也比 HRCT低得多。
图12、56岁，养鸟人肺（bird-fancier’s lung）的过敏性肺炎。 A、后前位胸部X线片，初始报告正常，仔细看中下肺模 糊稍高密度。 B、胸片后1小时HRCT显示广泛GGO和稍融合的区域内 可见不太清楚的中心小叶结节，除此以外，还有播散性次级 肺小叶的气肿（箭）。
肺纤维化的后期HRCT上有蜂窝状改变（图13）。 代பைடு நூலகம்一种不可逆的病理改变
二、容易引起误解的HRCT表现
• 1、运动伪影：产生假阳性表现，假GGO，假 支扩，假双重叶间裂。假支扩是肺动脉血管搏 动在血管周围形成类似支扩的平行血管影。特 别是邻近左室、主动脉区。但不是每层连续同 样显示。 • 2、太窄的窗宽，太低的窗位-----可使支气管壁 假增厚，肺内假GGO。 太宽的窗宽------使囊性病变和透亮度增加显 示不清。另外不同的窗宽、窗位的HRCT不好 比较，会导致病变改善或进展了的错误印象。
在HRCT上可以看到的异常表 现用线条表示如图1、2
图1、次级肺小叶 （secondary lobule）的线 条示意图。肺小叶的边界 是小叶间隔。每个小叶的 中央是一呼吸细支气管和 肺动脉（蓝）。肺静脉 （红）则走行于小叶间间 隔内。淋巴管（绿）是在 叶间间隔和支气管血管带 （bundles）围绕的中心间 质内。（从上到下）肺静 脉、呼吸细支气、脏层胸 膜、小叶间间隔、肺动脉、 淋巴管。
图9、54岁，女，特发性阻塞性的细支气管炎。 A、吸气期HRCT显示广泛柱状支扩，支气管比邻近的动 脉更粗，支扩的印戒征（箭）和马赛克稍高密度，这些都是 小气道病变的表现。 B、同上解剖层面的呼气期HRCT“予期”的肺容积缩小并 未出现，肺内依然是低密度（低衰减）表示严重弥漫的肺气 肿。只发现个别的次级肺小叶呈稍高密度（箭头）的正常肺 实质。