洋地黄临床应用中国专家共识

二、注意事项：
用药期间需监测：(1)心率和心律(2)症状和体征，注意有无洋地 黄中毒相关症状。(3)肾功能和电解质：监测血钾、钙、镁水平。(4)
地高辛血药浓度：用药期间需监测血药浓度，在开始使用地高辛1～ 2周后监测，每1～3个月复查。应在服用地高辛至少6～8 h后抽血， 建议血药浓度维持在0.5-0.9ug/L。在出现病情变化或联合用药改变 时应及时复查血药浓度。
3.肝肾功能不全患者用药 绝大部分洋地黄类药物均经肾脏代谢，此外肾功能不全患者易合 并电解质紊乱。血液透析不能清除体内的地高辛，且在透析后4-8 h，地高辛血药浓度可出现“反跳”现象，平均升高20％一30％ 。肾功能不全患者如须应用洋地黄类药物，宜酌情减量或选用主 要经肝代谢的洋地黄毒苷，并密切监测血药浓度。
洋地黄类药物适应症-心衰
3.对于LVEF<35％，有严重心衰症状、低血压无法耐受ACEI／ ARB和β受体阻滞剂治疗的患者也可将地高辛添加到初始方 案中。
4.对于已服用地高辛但尚未使用ACEI／ARB／ARNI、β受体阻滞 剂、醛固酮受体拮抗剂的患者，待这些药物逐渐加量后，重 新评估患者症状、超声心动图、心电图等，如果确定足以控 制症状，可考虑停用地高辛。
洋地黄临床应用中国专家共识
侯兴志
洋地黄的前世今生
1.原产于欧洲中部与南部山区，现在我国浙江、 上海、江苏与山东等地已有大量栽培。
2.英国的威瑟灵医生，得到一民间偏方，发现 对水肿病人有效，潜心研究偏方9年，发现了偏 方对水肿病人有效的主要是洋地黄，并治疗了大 量的水肿病人。
3.1874年，德国最优秀的药物学家施秘迪勃格终 于从植物洋地黄中提纯了有效的强心成份—— 一种苷类，也就是现代临床上被称之为的强心甙。
5.心衰症状严重的HFrEF患者可考虑使用地高辛降低心衰住院风 险(Ⅱa，B)。
洋地黄类药物适应症-心衰
注意事项： 1.地高辛可改善心衰患者的症状和运动耐量。心衰患者长期使用
地高辛对病死率的影响是中性的，但可降低其住院风险。 2.地高辛血药浓度在0.5-0.9ug/L时，心衰患者的病死率、全因
住院、因心衰住院均减少。 3.无症状的患者(NYHA心功能I级)不宜使用地高辛。
洋地黄类药物适应症-心衰
5.不推荐地高辛用于HFpEF患者，除非房颤伴快速心室率，β受体 阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂有禁忌或不能耐受的患者。
洋地黄类药物适应症-房颤
1.地高辛可用于房颤患者的心室率控制(I，B)； 2.房颤伴快速心室率合并心衰者(LVEF<40％)可选用静脉洋地黄类
药物(I，B)。
洋地黄类Fra Baidu bibliotek物适应症-房颤
注意事项： 1.洋地黄类药物是否增加房颤患者病死率尚无定论，低剂量地高辛
(每日剂量≤0.25mg，对应地高辛血药浓度0.5-0.9ug/L)较为 合适。 2.地高辛不宜作为房颤患者长期心室率控制的首选药物，β受体阻 滞剂可作为所有房颤患者的一线治疗药物。
洋地黄类药物适应症-房颤
2.急性心衰合并房颤(心室率>110次／min)的患者可首选静脉洋 地黄类药物控制心室率(Ⅱa，C)；
洋地黄类药物适应症-心衰
3.NYHA心功能I～Ⅲ级的心衰合并房颤患者，若应用β受体阻滞 剂效果不佳或不能耐受或存在禁忌时，可考虑应用地高辛控 制心室率(Ⅱa，B)；
4.NYHA心功能Ⅳ级的心衰患者合并房颤时，可考虑静脉应用洋 地黄类药物控制心室率(Ⅱa，B)；
3.β受体阻滞剂和地高辛常联合使用。
β受体阻滞剂能较好的控制活动后心率增快，地高辛对静息心率控制较好，且不降低血压。
适应症
洋地黄类药物使用方法
一.用法及用量 1.地高辛：口服常用剂量为0.125-0.25 mg/d，7d可达稳态血 药浓度。对于≥80岁、体重指数<18.5 kg／m2和肾功能异常 者可采取0.0625 mg/d或0.125 mg隔日用药。 2.去乙酰毛花苷注射液：静脉应用的方法为首剂0.2-0.4 mg稀 释后缓慢静脉注射，2-4 h后可再用0.2 mg，24 h总量不超过 1.2 mg。病情稳定后，可改为口服地高辛维持。
特殊人群洋地黄类药物的使用
1.老年人 老年患者用药前应全面评估，去除可纠正的危险因素，小剂量 (0.125mg每日1次或隔日1次)使用，用药过程中需密切监测。
2.妊娠期和哺乳期用药 地高辛(FDA)妊娠分级为C级，但目前未观察到母体及胎儿有不 良反应。地高辛可通过胎盘，孕晚期地高辛的蛋白结合率下降 ，肾脏清除增加，导致药物排泄增加，另外妊娠期间P糖蛋白活 性也会增加，应根据血药浓度调整地高辛剂量。地高辛可通过 乳汁分泌，哺乳期妇女应用须权衡利弊，且在静脉应用洋地黄 类药物2 h内避免哺乳。
2.影响心脏电生理： 洋地黄类药物提高迷走神经兴奋性和颈动脉窦、主动脉弓及心 内压力感受器的敏感性，降低窦房结自律性、减慢房室结传导 速度，故能减慢心率，有负性频率作用。洋地黄类药物可提高 浦肯野纤维的自律性并缩短其有效不应期；诱导的细胞内Ca2+ 增多会引起延迟后除极，从而引起期前收缩和持续性室性心律 失常。
体重指数低、肾功能不全的患者应警惕。 3.密切监测地高辛血药浓度，应在服用药物至少6h后检测血药浓度 4.应避免可能促发洋地黄类药物中毒的各种因素，如电解质紊乱(低
钾血症、低镁血症、高钙血症、高钾血症)、心肌缺血、低氧血症 、酸碱失衡、甲状腺功能异常等。
5.地高辛与多种药物有相互作用，不仅可能影响疗效，还可能增加 中毒风险，合用时要及时调整剂量、监测血药浓度。
(4)神经系统症状：头痛、头晕、失眠、昏睡、谵妄等。
洋地黄类药物中毒处理
1.停药（停洋地黄类药与可导致低血钾的药物） 2.补钾（4.5-5.0mmol/L） 3.快速性心律失常禁止电复律，除非本身是室颤（容易诱发室颤） 4.苯妥英钠可与洋地黄类药物争夺Na+-K+-ATP酶，具有解毒效应，
可采取100～200 mg加注射用水20 ml缓慢静注。出现室性心律失 常可选用利多卡因。出现缓慢性心律失常，可给予阿托品、异丙肾 上腺素，伴血流动力学障碍时可植入临时起搏器。
肝功能异常患者，如需应用洋地黄类药物，应避免使用洋地黄毒 苷，因其脂溶性高，大多经肝代谢，可选用地高辛，同时也应注 意监测肝功能和血药浓度。
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8.窦性心率的缩窄性心包炎或二尖瓣狭窄； 9.高钙血症、高钾血症； 10.甲状腺功能亢进。
存在以下情况者应慎用：心肌炎、低氧血症、低钾血症、低镁血症、心肌淀粉样变、肾功 能衰竭。
洋地黄类药物适应症
心衰 房颤
洋地黄类药物适应症-心衰
1.慢性HFrEF患者(LVEF≤45％)： 应用了利尿剂、ACEI／ARB／ARNI、β受体阻滞剂和醛固酮 受体拮抗剂，仍持续有症状者可使用地高辛(Ⅱa，B)；
洋地黄类药物药代动力学
药物
地高辛 西地兰
口服吸 给药 收率 方式
75% 口服
低 静脉
起效时间
0.5-2h 10-30min
达峰 时间
2-3h
1-3h
持续 时间
4-7d
2-5h
半衰期
36h 22-36h
主要代谢途径
肾脏 肾脏
洋地黄类药物禁忌症
1.病态窦房结综合征(安装起搏器者除外)； 2.二度及以上房室传导阻滞(安装起搏器者除外)； 3.心率<50次／min； 4.预激综合征； 5.肥厚型梗阻性心肌病； 6.室性心动过速或心室颤动(室颤)； 7.心肌梗死急性期(<24 h)，尤其是有进行性心肌缺血者；
4. 1930年，制药公司的斯密斯成功分离出了这几种 强心类固醇强心甾苷，其中就有地高辛。地高辛 现在仍然是从毛花洋地黄植物中提取。
5.洋地黄使用历史：200多年。
洋地黄类药物药理学
洋地黄类药物是Na+-K+-ATP酶抑制剂 1.正性肌力作用：
洋地黄类药物抑制心肌细胞膜Na+-K+-ATP酶，使细胞内Na+浓 度升高，进而促进Na+与Ca2+交换，增加心肌细胞内Ca2+浓度 ，增强心肌收缩力，提高心输出量，但并不增加心肌耗氧量。
5.对于严重洋地黄类药物中毒的患者，如威胁生命的心律失常、心 脏骤停、高钾血症、器官功能异常和地高辛血药浓度极高时，建 议使用地高辛特异性抗体。
洋地黄类药物中毒预防
1.应视个体情况采用小剂量，如地高辛0.125mg 1次／d或隔天1次 2.开始用药后注意观察中毒先兆，特别是消化道症状和视觉异常，对
电解质紊乱对洋地黄类药物作用的影响： 1.低钾血症时洋地黄类药物与Na+-K+-ATP酶的亲和力增加， 复极化K+电流减少，心肌细胞自律性增加，故低钾血症是 洋地黄类药物致心律失常作用的主要危险因素。 2.高钙血症以及低镁血症可增加心肌细胞内Ca2+超载和自发 性Ca2+释放，从而增加洋地黄类药物致心律失常的风险。
三、洋地黄类药物不良反应 (1)消化道症状：厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛，常为中毒先兆 ，易被忽视，需与右心衰竭加重鉴别。 (2)视觉异常：视物模糊、黄视、绿视等，视觉异常为中毒先兆， 发现后需及时停药。
(3)心脏表现：是洋地黄类药物中毒最危险的毒性反应，各种心律 失常均可出现，特征性表现为快速心律失常合并窦房或房室传 导阻滞，如房性或交界区性心动过速伴房室传导阻滞、房颤患 者伴三度房室传导阻滞，最常见的是多源性室性早搏(呈二、三 联律)、窦性心动过缓和房室传导阻滞，严重时发生室性心动过 速和心室颤动。心衰一度好转后突然或缓慢加重应警惕洋地黄 类药物中毒。注意，应用洋地黄类药物后心电图出现鱼钩样ST-T改变，称为洋地黄作用，并非洋地黄类药物中毒表现。
3.调节神经内分泌系统： 治疗浓度的洋地黄类药物可抑制交感神经活性，增强迷走神 经活性。同时洋地黄类药物可抑制肾脏的Na+-K+-ATP酶，减 少肾素分泌。目前认为除正性肌力作用外，洋地黄类药物还 可通过抑制神经-内分泌系统过度激活发挥治疗心衰的作用。
注意：中毒浓度的洋地黄类药物则增加交感神经活性，导致各种房性和室性心律失常。