心脏病人非心脏手术的麻醉讲稿ppt课件
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冠心病病人非心脏手术的麻醉PPT课件
第二十页，编辑于星期四：二十一点 十分。
麻醉药物与麻醉方法的选择
麻醉方法
一般来说，对于手术范围小、精神不易紧张 的病人，可采用局部麻醉、神经丛阻滞或椎管内 麻醉，而对于手术广泛、创伤性大和精神易紧张 的病人，则采用全身麻醉更为安全。必须指出，
麻醉实施的技术与经验比麻醉选择更为重要 。
全身心投入麻醉管理！
三、冠心病的病理特点
冠脉血栓栓塞：血栓在粥样硬化斑块的上方形成
Adapted with permission from Falk E, et al. Circulation. 1998;92:657-671. Slide reproduced with permission from
Cannon CP. Atherothrombosis slide compendium. Available at: .
三、冠心病的病理特点
斑块稳定程 度
IVUS
冠脉狭窄程度 和心肌缺血程度
影像学
功能测试
J Cardiothorac Vasc Anesth 2003; 17: 90-100 ; Atherosclerosis 2002; 164: 355-9 ; Circulation 2003; 108: 2987-92 第六页，编辑于星期四：二十一点 十分。
第十二页，编辑于星期四：二十一点 十分。
心脏评估后的三种结局
取消手术 首先进行CABG手术或PTCA手术
推迟手术
进行必要的术前准备（内科治疗），降低手术风险
可以手术
低危 急诊
第十三页，编辑于星期四：二十一点 十分。
麻醉前用药目标
入室呈嗑睡状，无焦虑、紧张，表情淡漠，对周围 的一切均漠不关心
心脏病人非心脏手术的麻醉【麻醉科】 ppt课件
造成
✓ 每年60万例次心导管检查，25 ~ 30万例CABG，PTCA不断增加 ✓ 全美年手术约3000万例次，约1/3的手术病人患有CAD或处于
CAD的高危状态
冠心病人非心脏手术是欧美发达国家所遇 到的重要临床问题
也将成为我国今后重要的临床问题
近40年来在此领域的主要研究成果
1952 ASA确定围术期心梗是主要问题 61-76 心梗< 6月内手术是围术期死亡的主要危险 77-82 多因素分析评估术前危险因素 82-84 特殊术前检查 EST，RN，DT 85-86 术中动态监测ECG和TEE 1987 术后危险因素动态观察研究
部分心脏病理情况可以治愈（如心律失常的病 人安装起搏器等） 3. 判断术前冠状动脉旁路手术是否对病人有益
术前心血管评估的主要手段
术前心血管评估
病史
体格检查
特殊的心血管检查
其中病史、体检和ECG是术前心脏评估的基础
病史、体格检查和ECG检查可以
1. 确诊有症状的心脏病（如冠状动脉病变、瓣膜病变和心 律失常等）
4~6
16%, n = 19
2.3%, n = 86
0%, n = 18
>6
5.6%, n = 322
1.5%, n = 595
5.7%, n = 174
未知
----
----
3.3%, n = 60
高危病人显著增加围手术期心脏并发症和死亡率
以往观点
✓ 心梗后3 ~ 6个月禁忌进行外科手术
此观点存在较大问题
病人耐受外科手术程度的影响：心脏功能储备比时间间隔 更加重要
病人心脏储备功能可以通过评价病人剩余的心肌缺血程度 得到估计。通常采用临床症状、ECG、DTS和DSE等判定
✓ 每年60万例次心导管检查，25 ~ 30万例CABG，PTCA不断增加 ✓ 全美年手术约3000万例次，约1/3的手术病人患有CAD或处于
CAD的高危状态
冠心病人非心脏手术是欧美发达国家所遇 到的重要临床问题
也将成为我国今后重要的临床问题
近40年来在此领域的主要研究成果
1952 ASA确定围术期心梗是主要问题 61-76 心梗< 6月内手术是围术期死亡的主要危险 77-82 多因素分析评估术前危险因素 82-84 特殊术前检查 EST，RN，DT 85-86 术中动态监测ECG和TEE 1987 术后危险因素动态观察研究
部分心脏病理情况可以治愈（如心律失常的病 人安装起搏器等） 3. 判断术前冠状动脉旁路手术是否对病人有益
术前心血管评估的主要手段
术前心血管评估
病史
体格检查
特殊的心血管检查
其中病史、体检和ECG是术前心脏评估的基础
病史、体格检查和ECG检查可以
1. 确诊有症状的心脏病（如冠状动脉病变、瓣膜病变和心 律失常等）
4~6
16%, n = 19
2.3%, n = 86
0%, n = 18
>6
5.6%, n = 322
1.5%, n = 595
5.7%, n = 174
未知
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3.3%, n = 60
高危病人显著增加围手术期心脏并发症和死亡率
以往观点
✓ 心梗后3 ~ 6个月禁忌进行外科手术
此观点存在较大问题
病人耐受外科手术程度的影响：心脏功能储备比时间间隔 更加重要
病人心脏储备功能可以通过评价病人剩余的心肌缺血程度 得到估计。通常采用临床症状、ECG、DTS和DSE等判定
心脏病人非心脏手术的麻醉ppt课件
CAD的高危状态
4
冠心病人非心脏手术是欧美发达国家所遇 到的重要临床问题
也将成为我国今后重要的临床问题
8
1952 61-76
险 77-82 82-84 85-86 1987
ASA确定围术期心梗是主要问题 心梗< 6月内手术是围术期死亡的主要危
多因素分析评估术前危险因素 特殊术前检查 EST，RN，DT 术中动态监测ECG和TEE 术后危险因素动态观察研究
25
1. 近期内心梗：即急性心梗30天内，临床症状或 无创检查提示病人有严重的心肌缺血危险
2. 不稳定型心绞痛 3. 严重的稳定性心绞痛（加拿大分级3 ~ 4级）
26
Ⅰ级：为体力活动不受限，无症状，日常活动不引 起疲乏、心悸和呼吸困难等
Ⅱ级：为日常活动度受限，且可出现疲劳、心悸、 呼吸困难或心绞痛，但休息后感舒适
未知
----
----
3.3%, n = 60
19
以往观点
• 心梗后3 ~ 6个月禁忌进行外科手术
此观点存在较大问题
• 科学性不够 • 研究方法学有缺陷
回顾性资料的分析 病例数太少，不能进行有价值的统计分析 既往心梗时的严重性和外科手术时的心脏功能均无法反应 无围手术期的标准化处理 无CABG或PTCA术的作用，亦未考虑外科手术类型的影响
30
多数冠心病病人会出现心电图改变 但至少有15%的病人没有任何心电图表现 常见的心电图表现
20
心梗后心脏功能康复约需要30天。因此任何类型手术最好 不在此时间内进行
病人耐受外科手术程度的影响：心脏功能储备比时间间隔 更加重要
病人心脏储备功能可以通过评价病人剩余的心肌缺血程度
4
冠心病人非心脏手术是欧美发达国家所遇 到的重要临床问题
也将成为我国今后重要的临床问题
8
1952 61-76
险 77-82 82-84 85-86 1987
ASA确定围术期心梗是主要问题 心梗< 6月内手术是围术期死亡的主要危
多因素分析评估术前危险因素 特殊术前检查 EST，RN，DT 术中动态监测ECG和TEE 术后危险因素动态观察研究
25
1. 近期内心梗：即急性心梗30天内，临床症状或 无创检查提示病人有严重的心肌缺血危险
2. 不稳定型心绞痛 3. 严重的稳定性心绞痛（加拿大分级3 ~ 4级）
26
Ⅰ级：为体力活动不受限，无症状，日常活动不引 起疲乏、心悸和呼吸困难等
Ⅱ级：为日常活动度受限，且可出现疲劳、心悸、 呼吸困难或心绞痛，但休息后感舒适
未知
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3.3%, n = 60
19
以往观点
• 心梗后3 ~ 6个月禁忌进行外科手术
此观点存在较大问题
• 科学性不够 • 研究方法学有缺陷
回顾性资料的分析 病例数太少，不能进行有价值的统计分析 既往心梗时的严重性和外科手术时的心脏功能均无法反应 无围手术期的标准化处理 无CABG或PTCA术的作用，亦未考虑外科手术类型的影响
30
多数冠心病病人会出现心电图改变 但至少有15%的病人没有任何心电图表现 常见的心电图表现
20
心梗后心脏功能康复约需要30天。因此任何类型手术最好 不在此时间内进行
病人耐受外科手术程度的影响：心脏功能储备比时间间隔 更加重要
病人心脏储备功能可以通过评价病人剩余的心肌缺血程度
心脏病人非心脏手术麻醉处理PPT学习课件
11
(5)对于已有心梗的病人需要多长时间可进行 非心脏手术。 心肌梗死病人围术期发生再次心肌梗死的危 险决定可心肌梗死与手术的间隔时间， 0~3 个 月是再次心梗的高危时期， 3~6 个为低危险期 ，6个月以后心肌梗死发生率为一般水平 (大多 研究为5%)。
12
3. 术前用药 病人紧张焦虑可导致儿茶酸胺分泌，增加心 肌氧耗，术前用药的目的是缓解病人紧张、 焦虑，达到镇静和记忆遗忘，同时又不抑制 心功能，可用吗啡、东莨菪硷和苯巴比妥类
17
(2) 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 ： 对 这 些 病 人 应 遵 从 “快速(心率)，足够(容量)，正向血流”的原则。 ①防止心动过缓，适度提高心率(80~90次/分)， 可降低心室容积，可缩短返流时间；②降低后 负荷(防止高血压)使正向血流增加，可选择低位 硬膜外。③补充容量以维持足够的前负荷， (3) 二尖瓣狭窄：①维持足够血容量，使更多 血液流过狭窄口；②减慢心率(60~80次/分)使更 多血流有时间通过狭窄瓣口；③肺血管阻力增 加可加重右心衰竭，而低氧血症，高血压酸血 症，酸中毒等均可增加肺血管阻力，故术前用 药应注意不要控制呼吸。
心脏病人非心脏手术的 麻醉处理
1
一、病情估计
• • • • 1. 了解病史，明确诊断为何种典型的心脏疾病。 2. 心脏方面危险因素的确定。 (1)危险性 (2)缺血性心脏病人围术期心梗率明显高于无缺 血史的健康病人。 • (3)各种瓣膜疾病病人，不同的情况有不同的危 险因素。 • (4)先天性心脏病人，分流方向决定病人的危险 程度。
药的单独或联合应用
13
4. 麻醉处理要点 冠心病的基本矛盾是心肌氧供需的矛盾，因此整个 围术期麻醉医师的目标是维持氧供需的平衡。①麻醉 前纠正贫血，术中防止贫血发生；②麻醉诱导时避免 低血压发生，尽量避免长时间的喉镜暴露，为削弱喉 镜及气管插管的刺激，可额外应用阿片类药物， β- 受 体阻滞剂静脉利多卡因或局部利多卡因喷喉。③维持 药的选择应根据病人心功能状态，左室功能良好时， 以吸入麻醉药为主，降低心肌的氧耗，左室功能较差 时，应以阿片类麻醉药为主，避免心功能抑制，肌松 药选择对心功能影响小的药物；④防止心动过速，这 是引起心肌缺血最主要的原因，可通过补液，加强深 麻醉或 β 受体阻滞药治疗。⑤维持正常通气，防止缺 氧和二氢化碳蓄积。
(5)对于已有心梗的病人需要多长时间可进行 非心脏手术。 心肌梗死病人围术期发生再次心肌梗死的危 险决定可心肌梗死与手术的间隔时间， 0~3 个 月是再次心梗的高危时期， 3~6 个为低危险期 ，6个月以后心肌梗死发生率为一般水平 (大多 研究为5%)。
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3. 术前用药 病人紧张焦虑可导致儿茶酸胺分泌，增加心 肌氧耗，术前用药的目的是缓解病人紧张、 焦虑，达到镇静和记忆遗忘，同时又不抑制 心功能，可用吗啡、东莨菪硷和苯巴比妥类
17
(2) 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 ： 对 这 些 病 人 应 遵 从 “快速(心率)，足够(容量)，正向血流”的原则。 ①防止心动过缓，适度提高心率(80~90次/分)， 可降低心室容积，可缩短返流时间；②降低后 负荷(防止高血压)使正向血流增加，可选择低位 硬膜外。③补充容量以维持足够的前负荷， (3) 二尖瓣狭窄：①维持足够血容量，使更多 血液流过狭窄口；②减慢心率(60~80次/分)使更 多血流有时间通过狭窄瓣口；③肺血管阻力增 加可加重右心衰竭，而低氧血症，高血压酸血 症，酸中毒等均可增加肺血管阻力，故术前用 药应注意不要控制呼吸。
心脏病人非心脏手术的 麻醉处理
1
一、病情估计
• • • • 1. 了解病史，明确诊断为何种典型的心脏疾病。 2. 心脏方面危险因素的确定。 (1)危险性 (2)缺血性心脏病人围术期心梗率明显高于无缺 血史的健康病人。 • (3)各种瓣膜疾病病人，不同的情况有不同的危 险因素。 • (4)先天性心脏病人，分流方向决定病人的危险 程度。
药的单独或联合应用
13
4. 麻醉处理要点 冠心病的基本矛盾是心肌氧供需的矛盾，因此整个 围术期麻醉医师的目标是维持氧供需的平衡。①麻醉 前纠正贫血，术中防止贫血发生；②麻醉诱导时避免 低血压发生，尽量避免长时间的喉镜暴露，为削弱喉 镜及气管插管的刺激，可额外应用阿片类药物， β- 受 体阻滞剂静脉利多卡因或局部利多卡因喷喉。③维持 药的选择应根据病人心功能状态，左室功能良好时， 以吸入麻醉药为主，降低心肌的氧耗，左室功能较差 时，应以阿片类麻醉药为主，避免心功能抑制，肌松 药选择对心功能影响小的药物；④防止心动过速，这 是引起心肌缺血最主要的原因，可通过补液，加强深 麻醉或 β 受体阻滞药治疗。⑤维持正常通气，防止缺 氧和二氢化碳蓄积。
冠心病非心脏手术麻醉麻醉ppt课件
单打网球、踢足球、篮球、 滑雪
几个问题
4.根据手术类型如何对心脏危险进行 分级？
非心脏手术的心脏危险性与两个因素有关：
手术类型 手术所引起的血流动力学应激程度
高危手术
心脏风险 性> 5%
1. 2. 3.
急诊大手术，尤其是老年高龄患者 主动脉或其它的大血管手术 外周血管手术
4.
长时间的有大量液体转移和（或）血液丢失的手术
HR SBP 左室容量 室壁厚度 心肌收缩力
冠状动脉血流量（心肌供氧）的决定因素
灌注压 冠状动脉阻力
心肌对缺氧的耐受差 心肌cap与心肌f 的特点
数量 、截面积 、侧支循环
病例资料
患者马××，女性，72岁，以“急性腹 痛2小时”入院，经保守治疗1天症状无缓 解。术前诊断：急性化脓性胆囊炎，胆囊 结石，胆囊穿孔？拟行“剖腹探查，胆囊 切除术”。 既往有高血压病史10余年，不规律服用 降压药物（具体药物及剂量不详）。平素 生活可自理，无心慌、胸闷气短自觉症状。 一般体力活动后有不适。
中危手术
心脏风险性一般< 5%
1.
头颈部手术 胸腔手术 腹腔手术 大关节置换术
2.
3.
4.
低危手术
报导的心脏风险 < 1%
1. 2. 3. 4.
内窥镜手术 表浅手术 白内障手术 乳房手术
几个问题
5.根据患者病情如何对心脏危险性 进行分级？
高危因素
1.
围术期心脏事件发生率 10%~15% 其中心源性死亡＞5%
1.根据病史及体格检查如何评价心 功能？
心力贮备
活动耐力 基础疾病
7
几个问题
2.你希望术前进行哪些检查？哪些患 者需进一步检查，本例是否需要？
几个问题
4.根据手术类型如何对心脏危险进行 分级？
非心脏手术的心脏危险性与两个因素有关：
手术类型 手术所引起的血流动力学应激程度
高危手术
心脏风险 性> 5%
1. 2. 3.
急诊大手术，尤其是老年高龄患者 主动脉或其它的大血管手术 外周血管手术
4.
长时间的有大量液体转移和（或）血液丢失的手术
HR SBP 左室容量 室壁厚度 心肌收缩力
冠状动脉血流量（心肌供氧）的决定因素
灌注压 冠状动脉阻力
心肌对缺氧的耐受差 心肌cap与心肌f 的特点
数量 、截面积 、侧支循环
病例资料
患者马××，女性，72岁，以“急性腹 痛2小时”入院，经保守治疗1天症状无缓 解。术前诊断：急性化脓性胆囊炎，胆囊 结石，胆囊穿孔？拟行“剖腹探查，胆囊 切除术”。 既往有高血压病史10余年，不规律服用 降压药物（具体药物及剂量不详）。平素 生活可自理，无心慌、胸闷气短自觉症状。 一般体力活动后有不适。
中危手术
心脏风险性一般< 5%
1.
头颈部手术 胸腔手术 腹腔手术 大关节置换术
2.
3.
4.
低危手术
报导的心脏风险 < 1%
1. 2. 3. 4.
内窥镜手术 表浅手术 白内障手术 乳房手术
几个问题
5.根据患者病情如何对心脏危险性 进行分级？
高危因素
1.
围术期心脏事件发生率 10%~15% 其中心源性死亡＞5%
1.根据病史及体格检查如何评价心 功能？
心力贮备
活动耐力 基础疾病
7
几个问题
2.你希望术前进行哪些检查？哪些患 者需进一步检查，本例是否需要？
心脏病人非心脏手术的麻醉PPT
2. 评估心脏病变的严重性，判断心脏病情是否稳定（依据 体能状况和近期心血管治疗情况）
3. 确定伴随的疾病。如：糖尿病、周围血管病变、呼吸系 统病变和肾功能不全等
精品PPT
病史、体检和ECG对确定或排除CAD的效能有限
1. 75%缺血意外和20 ~ 30%心梗为“Silent” 2. 所有心梗中30 ~ 90%无前驱症状 3. 有报告广泛心梗病人可有半数为“Silent” 4. 25 ~ 50% CAD病人的12导联心电图可正常 5. 另有20 ~ 50%病人因LBBB、W-P-W或LVH而ECG无法
6. 意外事故 7. 糖尿病 8. 自杀 9. 肾病 10. 慢肝
93207 67574 29264 26295 24936
共计死亡1871788人，心脏病死亡占总数的38.7%
精品PPT
有关冠心病在美国的统计
2.5亿人口，1/4患有心血管疾病，其中占人口10%的老年 病人中心脏病的发病率尤高
现有1000万人患CAD，400万人既往发生心梗。每年约有 130万人发生心梗，至少有70万人死于CAD
精品PPT
心梗后外科手术相对禁忌证：心脏储备功能降低
1. 体能储备受损 2. 运动心电图显示ST段压低≥ 2 mm 3. 运动试验达最大运动量时血压降低 4. DTS检查存在可逆性充盈缺损
精品PPT
20世纪90年代初确定MI后外科手术的时机
1. 普通择期外科手术延迟至MI后6个月进行 2. 急诊手术危及生命，必须进行。术中应全面监
Shah（1990） 4.3%, n = 23
4~6
16%, n = 19
2.3%, n = 86
0%, n = 18
>6
5.6%, n = 322
3. 确定伴随的疾病。如：糖尿病、周围血管病变、呼吸系 统病变和肾功能不全等
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病史、体检和ECG对确定或排除CAD的效能有限
1. 75%缺血意外和20 ~ 30%心梗为“Silent” 2. 所有心梗中30 ~ 90%无前驱症状 3. 有报告广泛心梗病人可有半数为“Silent” 4. 25 ~ 50% CAD病人的12导联心电图可正常 5. 另有20 ~ 50%病人因LBBB、W-P-W或LVH而ECG无法
6. 意外事故 7. 糖尿病 8. 自杀 9. 肾病 10. 慢肝
93207 67574 29264 26295 24936
共计死亡1871788人，心脏病死亡占总数的38.7%
精品PPT
有关冠心病在美国的统计
2.5亿人口，1/4患有心血管疾病，其中占人口10%的老年 病人中心脏病的发病率尤高
现有1000万人患CAD，400万人既往发生心梗。每年约有 130万人发生心梗，至少有70万人死于CAD
精品PPT
心梗后外科手术相对禁忌证：心脏储备功能降低
1. 体能储备受损 2. 运动心电图显示ST段压低≥ 2 mm 3. 运动试验达最大运动量时血压降低 4. DTS检查存在可逆性充盈缺损
精品PPT
20世纪90年代初确定MI后外科手术的时机
1. 普通择期外科手术延迟至MI后6个月进行 2. 急诊手术危及生命，必须进行。术中应全面监
Shah（1990） 4.3%, n = 23
4~6
16%, n = 19
2.3%, n = 86
0%, n = 18
>6
5.6%, n = 322
冠心病非心脏手术麻醉麻醉ppt课件
冠心病非心脏手术麻醉麻醉
背景
社会进步
生活水平 中国人口结构
心脏病
高血压病 糖尿病
2
冠心病人非心脏病人麻醉
麻醉前评估与准备
麻醉处理 1.基本要求 2.麻醉选择及监测 3.麻醉管理及注意事项 麻醉期间引起心肌缺血的原因及防治？
3
有关的生理病理知识
心肌缺血 心肌需氧量的决定因素
临床评估 病史和体检
冠脉造影
心脏低危因素 • • • • • 老年ECG异常 非窦性节律 体能低下 脑血管意外史 高血压未控制
体能良好或中等 （> 4METs） 体能差（<4METs） 高危手术 中、低危手术 无创检查
手术室
冠脉造影
麻醉选择
①心功能尚好，精神状态稳定，手术范围较 局限可选用椎管内麻醉或神经阻滞 优点：生理干扰小 较少发生高血压 确切的术后镇痛 缺点: 血压可控性差，高平面时抑制呼吸 不能完全阻断牵拉反应 可能有镇痛不全
麻醉选择
②上腹部手术 估计术中血容量有较大波动及 心功能差，极度紧张的患者最好选择全麻。 方法很多，不存在适用所有患者的“最佳麻 醉方法”宜根据具体情况选择适宜的方法 和药物。 注意：诱导 插管 拔管 药物对血流动力学的影响均与剂量 有关
麻醉选择
③硬外联合全麻应用于CAD患者非心脏手术 麻醉可综合两种方法的优点。 具有应激反应轻，BP HR 平稳，全麻用药 减少，苏醒快，苏醒过程平稳，又可提供 术后镇痛。 注意：术中掌握硬外用药浓度和用量 避免诱导期低血压 抗凝治疗患者掌握硬外适应症
如何预防麻醉期间急性心肌缺血及 心脏事件的发生？
⒈ 治疗高血压，减轻心脏作功。
背景
社会进步
生活水平 中国人口结构
心脏病
高血压病 糖尿病
2
冠心病人非心脏病人麻醉
麻醉前评估与准备
麻醉处理 1.基本要求 2.麻醉选择及监测 3.麻醉管理及注意事项 麻醉期间引起心肌缺血的原因及防治？
3
有关的生理病理知识
心肌缺血 心肌需氧量的决定因素
临床评估 病史和体检
冠脉造影
心脏低危因素 • • • • • 老年ECG异常 非窦性节律 体能低下 脑血管意外史 高血压未控制
体能良好或中等 （> 4METs） 体能差（<4METs） 高危手术 中、低危手术 无创检查
手术室
冠脉造影
麻醉选择
①心功能尚好，精神状态稳定，手术范围较 局限可选用椎管内麻醉或神经阻滞 优点：生理干扰小 较少发生高血压 确切的术后镇痛 缺点: 血压可控性差，高平面时抑制呼吸 不能完全阻断牵拉反应 可能有镇痛不全
麻醉选择
②上腹部手术 估计术中血容量有较大波动及 心功能差，极度紧张的患者最好选择全麻。 方法很多，不存在适用所有患者的“最佳麻 醉方法”宜根据具体情况选择适宜的方法 和药物。 注意：诱导 插管 拔管 药物对血流动力学的影响均与剂量 有关
麻醉选择
③硬外联合全麻应用于CAD患者非心脏手术 麻醉可综合两种方法的优点。 具有应激反应轻，BP HR 平稳，全麻用药 减少，苏醒快，苏醒过程平稳，又可提供 术后镇痛。 注意：术中掌握硬外用药浓度和用量 避免诱导期低血压 抗凝治疗患者掌握硬外适应症
如何预防麻醉期间急性心肌缺血及 心脏事件的发生？
⒈ 治疗高血压，减轻心脏作功。
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以往观点
✓ 心梗后3 ~ 6个月禁忌进行外科手术
此观点存在较大问题
✓ 科学性不够 ✓ 研究方法学有缺陷
回顾性资料的分析 病例数太少，不能进行有价值的统计分析 既往心梗时的严重性和外科手术时的心脏功能均无法反应 无围手术期的标准化处理 无CABG或PTCA术的作用，亦未考虑外科手术类型的影响
心梗后近期内静息性心绞痛复发、心衰且EF < 0.3；心梗 发生48小时后又发生室速和室颤，提示心脏储备功能严重 下降，此类情况为外科手术的绝对禁忌证
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21
心梗后外科手术相对禁忌证：心脏储备功能降低
1. 体能储备受损 2. 运动心电图显示ST段压低≥ 2 mm 3. 运动试验达最大运动量时血压降低 4. DTS检查存在可逆性充盈缺损
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心绞痛病史
稳定型心绞痛 不稳定心绞痛
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稳定型心绞痛严重程度分级
1级：日常活动无症状 2级：日常活动稍受限，上三楼可诱发 3级：日常活动明显受限，上二楼可诱发 4级：轻微活动即可诱发心绞痛
90年 91年 92年 95年 96年 96年
术后心肌缺血对不良结局的预示 常规DT检查 术后心肌缺血对长期存活的预示 受体阻滞剂和2激动剂缓解术后心肌缺血 围术期受体阻滞剂改善长期存活率 临床指南将受体阻滞剂列为常规治疗用药
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10
心脏评估的目标
1. 确立高危病人（外科手术应延迟甚至取消） 2. 术前适当的内科治疗可以改善病人的心脏情况，
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20
目前已不再考虑心梗后3 ~ 6月才行外科手术的界限
心梗后心脏功能康复约需要30天。因此任何类型手术最好 不在此时间内进行
病人耐受外科手术程度的影响：心脏功能储备比时间间隔 更加重要
病人心脏储备功能可以通过评价病人剩余的心肌缺血程度 得到估计。通常采用临床症状、ECG、DTS和DSE等判定
作出正确的诊断 6. 以往有心梗的病人仅25 ~ 50%可作出诊断
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冠心病易患因素
1. 男性 2. 老年病人 3. 吸烟史 4. 高血压病 5. 糖尿病，高脂血症 6. 血管病变 7. 肥胖
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已知冠心病病人，应了解
1. 心梗病史 2. 心绞痛类型和发作情况 3. 心功能状况 4. 体能状况
1952 ASA确定围术期心梗是主要问题 61-76 心梗< 6月内手术是围术期死亡的主要危险 77-82 多因素分析评估术前危险因素 82-84 特殊术前检查 EST，RN，DT 85-86 术中动态监测ECG和TEE 1987 术后危险因素动态观察研究
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近40年来在此领域的主要研究成果
冠心病人术前评估和麻醉处理
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1
冠心病病人非心脏手术的麻醉
1. 术前评估 2. 术前准备 3. 术中处理 4. 术后处理
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1999年美国国家健康统计中心公布全年死亡人数
1. 心脏病 724296 2. 癌症 538947 3. 中风 158060 4. COPD 114381 5. 肺炎流感 94828
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心肌梗死病史
1. 急性心肌梗死（0 ~ 7天） 2. 近期内心梗（< 30天） 3. 急性心梗康复期（1 ~ 6个月） 4. 陈旧性心梗（> 6个月）
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心梗时间和围手术期再次心梗的发生
心梗后时 间（月）
Tarham（1972）
Rao（1983）
Shah（1990）
0~3
37%, n = 18
5.8%, n = 52
4.3%, n = 23
4~6
16%, n = 19
2.3%, n = 86
0%, n = 18
>6
5.6%, n = 322
1.5%, n = 595 5.7%, n = 174
未知
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3.3%, n = 60
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高危病人显著增加围手术期心脏并发症和死亡率
2. 评估心脏病变的严重性，判断心脏病情是否稳定（依据 体能状况和近期心血管治疗情况）
变和肾功能不全等
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病史、体检和ECG对确定或排除CAD的效能有限
1. 75%缺血意外和20 ~ 30%心梗为“Silent” 2. 所有心梗中30 ~ 90%无前驱症状 3. 有报告广泛心梗病人可有半数为“Silent” 4. 25 ~ 50% CAD病人的12导联心电图可正常 5. 另有20 ~ 50%病人因LBBB、W-P-W或LVH而ECG无法
造成
✓ 每年60万例次心导管检查，25 ~ 30万例CABG，PTCA不断增加 ✓ 全美年手术约3000万例次，约1/3的手术病人患有CAD或处于
CAD的高危状态
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冠心病人非心脏手术是欧美发达国家所遇 到的重要临床问题
也将成为我国今后重要的临床问题
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近40年来在此领域的主要研究成果
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20世纪90年代初确定MI后外科手术的时机
1. 普通择期外科手术延迟至MI后6个月进行 2. 急诊手术危及生命，必须进行。术中应全面监
测病人的血流动力学 3. 限期手术病人
✓ 低危病人 一般心梗4 ~ 6周后就可进行外科手术 ✓ 高危病人 超声心动图、心导管检查，先行或同时
行CABG或PTCA术
6. 意外事故 7. 糖尿病 8. 自杀 9. 肾病 10. 慢肝
93207 67574 29264 26295 24936
共计死亡人，心脏病死亡占总数的38.7%
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有关冠心病在美国的统计
2.5亿人口，1/4患有心血管疾病，其中占人口10%的老年 病人中心脏病的发病率尤高
现有1000万人患CAD，400万人既往发生心梗。每年约有 130万人发生心梗，至少有70万人死于CAD
部分心脏病理情况可以治愈（如心律失常的病 人安装起搏器等） 3. 判断术前冠状动脉旁路手术是否对病人有益
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术前心血管评估的主要手段
术前心血管评估
病史
体格检查
特殊的心血管检查
其中病史、体检和ECG是术前心脏评估的基础
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病史、体格检查和ECG检查可以
1. 确诊有症状的心脏病（如冠状动脉病变、瓣膜病变和心 律失常等）