健康资料与护理诊断- 护理体检(NURSING PHYSICAL EXAMINATION)

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㈠直接来源：主要是患者。直接资料是 作出护理诊断和制定护理计划的主要依 据。
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知情人
间接来源
其他医务人员 既往健康记录
实验室报告
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二、健康资料的类型
资料按来源和时间不同分别分为主观 资料、客观资料和现时资料、既往资料。 以前者分类使用最多。
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第二节 健康资料的内容
一、健康史 健康史是指被评估者过去即现在的健康
状况。是提出护理诊断、制定护理计划、 进行有效的护理评价的重要依据，包括：
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㈠一般项目： ㈡主诉 ：其特点： ①简明扼要，一般<21个字。 ②症状应按先后顺序排列。 ③不能用医生的诊断用语。
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㈢现病史：包括： 1、起病情况： ⑴起病时间： ⑵病因与诱因： ⑶发病缓急：
பைடு நூலகம்
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2、主要症状的特点：
3、病情的发展与演变：
4、伴随症状：
5、诊治经过：
6、病后一般情况：
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㈣既往史：包括既往的健康状况和曾患的疾 病，特别是与现病有密切关系的疾病，如各 种传染病、外伤史、手术史、预防接种史、 过敏史等。
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主观依据与客观依据
主观（要）资料 头痛 口咽疼痛 进食呛咳
客观（次要）资料
体温39.5℃ 口腔内有食物潴留 ×线胸部有食管肿瘤
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4、相关因素：是指促成护理诊断成立的原因 或情境。常见有四种：
⑴病理生理学因素：
⑵心理因素：
⑶治疗因素：
⑷情境因素：
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一、护理诊断的组成 NANDA将护理诊断分为现存的、有
危险的、健康的、可能的和综合的护理 诊断5种类型。
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㈠现存的护理诊断 现存的护理诊断由名称、定义、诊断依据
及相关因素4个部分组成。 1、名称：如吞咽困难、体温过高、气体交换 受损、焦虑等。
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2、定义：如体温过高的定义是个体处于体 温高于正常的状态；吞咽困难，是个体经口 向胃主动运送液体、固体的能力降低的状态。 3、诊断依据：是支持护理诊断的症状、体征。 有主要依据和次要依据。
P
S
E
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㈡两部陈述：多采用PE方式描述。即P （problem）为问题，是陈述的第一部分；E （etiology）为原因，是陈述的第二部分。两 部之间常用“与……有关”来连接。
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两部陈述法
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㈤个人史：包括 1、社会经历： 2、习惯与嗜好： 3、劳动、职业与毒物接触史； 4、有无不洁性交史及吸毒史； 5、重大精神创伤史。
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㈦月经史 ：记录格式 行经期(天)
初潮 ———（LMP）末次月经时间(闭经年龄) 月经周期(天)
㈧生育史：
㈨家族史：
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第三节 护理诊断
［学习要点］ 1、掌握护理诊断的组成和陈述方法。 2、熟悉常用的护理诊断。 [教学内容]
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护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存 的或潜在的健康问题的一种临床判断。是护 理程序的核心部分，它既是评估的基础，又 是计划、实施、评价的基础。
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［思考题］
❖ 1、健康是评估有哪些内容。 ❖ 2、解释主诉，如何收集现病史？ ❖ 3、选择题：选择一个最佳答案 ❖ ⑴属于既往史内容的是（ ） ❖ A、目前健康状况 B、社会经历 C、烟酒嗜好 ❖ D、疫区接触史 E、曾患疾病的时间及诊治情况
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❖ ⑵下列不属于健康史的是（ ） ❖ A、主诉 B、日常生活形态 C、既往史 ❖ D、心理社会资料 E、身体评估
㈡有危险的护理诊断
如“有辱疮的危险”，与皮肤长期受压 有关；“有皮肤完整性受损的危险”，与皮 肤水肿有关；咯血患者，“有窒息的危险”。 有危险的护理诊断由名称、定义和危险因素3 部分组成。
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㈢健康的护理诊断：是个人、家庭或社 区从特定健康水平向更健康水平发展的 描述。如“母乳喂养有效”等。
第二章 健康资料与护理诊断
主讲：金立军
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第一节 健康资料的类型与来源 健康资料不仅包括患者的身体健康状况，
而且还包括心理、社会健康状况；也包括患 者的主观资料和客观资料。
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一、健康资料的来源：病人、知情者、 目击者、其他医务人员、既往健康 记录、实验室及其他评估结果六个 方面。
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㈠主观资料：
是被评估者身心两方面的主观感觉或自 身体验。如：心慌、头痛，甚至声称“我要 完了！”等。此资料是形成护理诊断的重要 线索和依据，具有主观性的特点。必须通过 交谈而获得。
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㈡客观资料： 如：血压、体温、脉搏、肝脾肿大、心脏
杂音等。此资料也是形成护理诊断的重要依 据，是客观存在的事实，具有客观性的特点， 必须通过体检而获得。
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㈢现时资料： 是被评估者目前健康状况，如疾病的
演变过程、现在的体温、脉搏、血压、 呼吸等。
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㈣既往资料： 是被评估者本次就诊之前的健康状况资料，
包括既往健康史、治疗史、过敏史等。如“1 周前我曾感冒，体温持续超过39℃2天，咳嗽、 咳黄痰，经服用退烧片、静滴青霉素而痊愈 等”。
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二、护理诊断的陈述 分为三部陈述、两部陈述和一部陈述。
㈠三部陈述：多采用PES方式描述。即P （problem）为问题，是陈述的第一部分；E （etiology）为原因，是陈述的第二部分；S （symptoms and signs）为症状与体征。
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三部陈述法
体温过高： 病人体温高达39℃以上 与细菌感染引起体温调节障碍有关
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（十）心理社会资料： 1、心理状态： 2、家庭情况： 3、社会关系：
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二、戈登（Gordon）功能形态系统回顾 1、健康感知—健康管理型态： 2、营养—代谢型态： 3、排泄型态： 4、活动—运动型态： 5、睡眠—休息型态：
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6、认知—感知型态： 7、自我感知—自我概念型态： 8、角色—关系型态： 9、性—生殖型态： 10、应对—应激耐受型态： 11、价值—信念型态：