表格式护理记录单
表格式皮肤护理记录单的临床应用
表格式皮肤护理记录单的临床应用万乐张颖张丹羽摘要目的：探讨表格式皮肤护理记录单在临床中的应用效果。
方法：随机在相关科室选取120例皮肤阳性体征患者，将其随机等分为表格 式皮肤护理记录单组与传统皮肤护理记录单组，分别运用表格式皮肤护理记录单与传统皮肤护理记录单对患者皮肤护理情况进行记录，比较两 种方法在护理记录书写时间、表格满意度等方面的差异。
结果:表格式皮肤护理记录单组在记录单书写平均耗时上短于传统皮肤护理记录单组 (P<0.05),记录内容的准确性、完整性、规范性、连续性和便捷性等方面满意度均优于传统护理记录单组（P<0.05)。
结论：表格式护理记录 单的应用有利于规范护理人员职业行为以及提高工作效率,提高护理工作质量。
关键词表格式皮肤护理记录单;传统皮肤护理记录单;皮肤护理;护理质量 doi: 10.3%9/j.issn. 1672 -9676.2017.12.066护理记录是护士对患者进行病情观察和实施护理措施的 原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分[1]。
我院以 往使用非表格式的传统皮肤护理记录单，采用的是大段文字 综述性的记录模式，占用了护理人员大量有效护理时间，陈莹 等[2]的研究中，采用普通皮肤护理记录单情况时，护士平均 书写护理记录时间达到62.43 min/8 h班，成为护理人员的负 担。
同时，实际工作中，多数护理人员通常每班下班时进行综 述描写,易漏记、忘记，照抄照搬，记录有很大随机性,护士工 作中可能会因为小小的疏忽而酿成严重的后果[3]。
根据卫 生部2010年《病历书写基本规范》的要求，鼓励医院结合实 际，采用表格式护理文书,让临床护理人员每天书写法律文书 时间不超过30mm。
为响应卫生部的要求，提高护理记录书m单-酿選属臟贞医院写效率和规范性,使护理人员有更多时间用于对患者的直接 护理，我院结合自身特点，设计制作了表格式皮肤护理记录 单，并于2016年1月起将其应用于临床，取得了较好的应用 效果。
表格式皮肤护理记录单的临床应用
表格式皮肤护理记录单的临床应用万 乐 张 颖 张丹羽摘 要 目的:探讨表格式皮肤护理记录单在临床中的应用效果。
方法:随机在相关科室选取120例皮肤阳性体征患者,将其随机等分为表格式皮肤护理记录单组与传统皮肤护理记录单组,分别运用表格式皮肤护理记录单与传统皮肤护理记录单对患者皮肤护理情况进行记录,比较两种方法在护理记录书写时间、表格满意度等方面的差异。
结果:表格式皮肤护理记录单组在记录单书写平均耗时上短于传统皮肤护理记录单组(P<0.05),记录内容的准确性、完整性、规范性、连续性和便捷性等方面满意度均优于传统护理记录单组(P<0.05)。
结论:表格式护理记录单的应用有利于规范护理人员职业行为以及提高工作效率,提高护理工作质量。
关键词 表格式皮肤护理记录单;传统皮肤护理记录单;皮肤护理;护理质量 doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2017.12.066 护理记录是护士对患者进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载,是临床护理工作的重要组成部分[1]。
我院以往使用非表格式的传统皮肤护理记录单,采用的是大段文字综述性的记录模式,占用了护理人员大量有效护理时间,陈莹等[2]的研究中,采用普通皮肤护理记录单情况时,护士平均书写护理记录时间达到62.43min/8h班,成为护理人员的负担。
同时,实际工作中,多数护理人员通常每班下班时进行综述描写,易漏记、忘记,照抄照搬,记录有很大随机性,护士工作中可能会因为小小的疏忽而酿成严重的后果[3]。
根据卫生部2010年《病历书写基本规范》的要求,鼓励医院结合实际,采用表格式护理文书,让临床护理人员每天书写法律文书时间不超过30min。
为响应卫生部的要求,提高护理记录书作者单位:100029 北京市 首都医科大学附属北京安贞医院万乐:女,大专,主管护师写效率和规范性,使护理人员有更多时间用于对患者的直接护理,我院结合自身特点,设计制作了表格式皮肤护理记录单,并于2016年1月起将其应用于临床,取得了较好的应用效果。
表格式护理记录单书写要求
苏州市立医院北区表格式护理记录单书写要求一、护理相关规章一一医疗机构病历管理规定病历书写的墓本原则和要求：1 、书写应当客观、真实、准确、及时,完整,规范2 、安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方,在麻醉实施前、手术开始前和病人．离室前,共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录,输血的病人还应对血型、用血量进行核对;应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字‘3 、手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录,应当在手术结束后即时完成;手术清点记录应当另页书写,内容包括患者姓名、住院病历号或病案号、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等;4 、病重病危患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重病危患者住院期间护理过程的客观记录;病重病危患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写;内容包括患者姓名、科别、住院病历号或病案号床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察·护理措施和效果、护士签名等;记录时间应当具体到分钟;二、护理病历书写基本规范护理文书归档包括：1 、体温单2 、医嘱单3 、病程记录中的手术清点单4 、护理记录单表格式护理记录单设：手术科室护理记录单非手术科室护理记录单脑神经科护理记录单产科护理记录单另：24 小时进出量记录单毛细血糖监测单不归档护理文件整体护理大病历护理评估单交接记录单护理措施翻身、压疮、跌倒评估等执行记录单巡视单等简化记录遵守的原则一、根据患者病情的需要;临床护理实践中,患者个体情况和病情的差异千变万化,判断何时书写护理记录要根据实际情况灵活掌握,不可机械理解“只有当医生下达病危、病重时的医嘱之时”;二、医、护记录做到互补、统一;护理记录应当准确、客观、专业,突出生命体征、出入量、体位、管道护理、病情变化及护理措施等指标或客观描述,应当与医生的记录互为补充,保持一致;管理中值得注意的问题1 、“实施现场管理式”质控模式,避免管理形式化有效指导护士以患者需求为导向,运用专业知识和技能,不断提高护理服务质量;2 、如何判断记录的情况和时机原则性与灵活性的掌握,要有独立思考能力;卫生行政部们要将整体护理的内涵质量作为重点纳入等级医院复核评审、大型医院巡查等各种形式的检查或评优评奖,给护理记录以合理导向;三、表格式护理记录单书写具体要求1 、现分为四种：手术科室护理记录单、非手术科室记录单、神经科护理记录单、产科护理记录单． ,2 、需要进行护理记录的情况为：①危：病危②重：病重③急：有病情变化④有医嘱或按专科规定监测项目执行;记录内容及频次1、表格栏：遵医嘱表格栏内各项应客观、真实、及时、准确记录;2 、皮肤情况：根据皮肤出现的异常情况填写：压疮、出血点、破损、皮疹、水肿等;3 、管路情况：导管含深静脉置管,名称写中文,根据专科需要记录刻度、性状、量及通畅情况;4 、病情观察及措施：简要记录患者病情,以及根据医嘱或病情变化采取的措施;病情观察栏内：危重患者每班至少记录一次,大手术患者术后三天每班应出现记录一次,一般手术术后 24 小时内每班应出现记录一次;有变化及时记录;禁止阶段式小结,体现PIO ;5 、患者病危、病重、急诊或症状体征典型患者入院时必须全面评估、客观记录,体现问题、措施和评价,记录的内容、频率要能体现专科特点,并按各专科护理单元自订的在护理部备案的内容执行;6 、出入量：入量包括使用静脉输注的各种药物含输血、口服的各种食物和饮料、经鼻胃管、肠管输注的营养液等；出量包括尿、便、呕吐物、引流物等;24 小时进行总结性记录,在体温单上正确填写;7 、级别护理栏内采用罗马数字书写如Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、特,如遇病危、病重请在相应栏内注明后打勾;8 、护理记录突出患者的生命体征,出入量,管道,体位均有相应表格填写或打勾,引流液的量每班在相应栏内记录色、量;9 、患者出现特殊情况或病情变化如特殊症状、体征、用药等请及时记录;例：有呕吐,黑便要记录色和量;10 、使用特殊药物或调整药物的用药量时或有不良反应时需记录;11 、疼痛在相应栏内注明级数,如使用药物治疗时应进行记录,用药后进行跟踪评估;12 、给予特殊的护理措施如使用约束带等、引流管如有脱落引流不畅等情况应进行记录;13 、给予特殊用药后要有一次跟踪评价;14 、输血三部曲仍需记录;核心制度要求15 、压疮评分数值、跌倒危险因素在相应栏内书写;如有压疮请记录面积、分级以及处理措施等;16 、有精神病史或神志、精神、情绪改变者必须记录;17 、手术病人术后一定要把麻醉及手术名称写完整,术前可以不用写;18 、所有药物皮试阴性者只需在体温单、临时医嘱单上体现,药物皮试阳性及过敏史以及 RH—者除需在体温单、临时医嘱单上体现还需在护理记录中进行三班记录;19 、监测血糖、血压 Bid 可以写在体温单上,若 q8h 、q6h、q4h 则可写在血糖监测单上．如同时使用多功能监护, Q1h,均可记在护理记录单上;监测血压Bid 可以写在体温单上,若 q8h、q6h、q4h、Bid 均可记在护理记录单;20、基础护理内容可以在基础护理执行单上出现,针对护理问题的措施,可以在护理记录单上记录;如压疮高风险患者,翻身拍背 Q2H ;21、健康教育常规内容不用记录,如入院、术前、术后、出院宣教等,但专科护理中能影响患者康复、治疗的关键内容必须做和记;如骨外科的功能锻练、专科饮食宣教和评价;22 、客观资料有明显异常者,应结合患者症状体征的改变,重点观察和记录;如：体温、血压、血糖过高过低等;23 、注重护理、药物、治疗中的第一次观察和记录如：禁食后的第一次进食；尿管拔除后有无尿频尿急、第一次小便能否自解；第一次使用的药物要观察其有无副作用;24 、简化内容；Ⅰ级护理患者不再需要三天九交班和一周两次的护理记录;Ⅱ级护理患者也不再需要一周一次的护理记录,如有特殊情况或病情变化,请及时记录;患者入院、首次记录如患者某某因——诊断——步行入院等均不需记录;如何判断记录的情况和时机1、特殊治疗输血、腰穿、肾穿、胸穿、骨穿、化疗、各类骨折固定及牵引、血透、腹透、环磷酰胺冲击、使用特殊用药等;2、特殊检查：病情突然变化、并发症所需做的检查,如腹痛腹部 B 超检查等各类造影、纤支镜检查等3、特殊导管：特殊管道新置入、维护中有问题者、拔管时及时记录各种引流管、中心静脉导管、胃管、导尿管置入、 VSD 持续负压术等气管插管、气管切开及拔管；头部引流管及保留导尿拔管后有异常情况；头皮下积液穿刺引流置管及拔管；腰大池引流置管及拔管；深静脉置管及拔管；胸管置管及拔管等等;4、急性症状：护理常规的症状护理专科疾病护理的主要症状和体征5、特殊护理问题：压疮护理、高热腋温≥38.5℃、疼痛评估≥ 8级等6、风险事件：擅自离院、意外拔管、静脉炎、自杀、抑郁、皮肤破损、压疮、烫伤、跌倒、坠床、静脉炎、输液输血反应、走失、逃逸等意外要写明汇报处理意见;记录中医学术语的描述意识：清醒嗜睡昏睡浅昏迷中昏迷深昏迷模糊澹妄朦胧光反应：灵敏迟钝消失吸氧方式：导管鼻塞面罩管路名称：CVC 、PlCC 、胃管、腹腔引流、导尿管、伤口引流、T 管、空肠营养、胸管、气切套管、气管插管、硬膜外引流、硬膜下引流、皮下引流、脑室引流、腰大池引流、胃管、CVC 、腹腔引流管、左颈部引流、右颈部引流、左上臂引流、右上臂引流、左前臂引流、右前臂引流、左腋窝引流、右腋窝引流、腹腔引流、腹壁引流、脾窝引流、盆腔引流、左腹股沟引流、右腹股沟引流、左大腿引流、右大腿引流、左腘窝引流、右腘窝引流、左小腿引流、右小腿引流;通畅度：通畅、不畅流血量：正常、异常流血性质：暗红、鲜红、淡红、红色、黄色、伤口敷料：干燥、渗液、渗血、陈旧性渗液、陈旧性渗血疼痛 0 一 10 级：采用视觉模似评分表皮肤和粘膜颜色：正常、异常紫绀、苍白、瘀血等皮肤和粘膜完整性完整、破损心律：窦律、起搏、房早、房速、房扑、房颤、室早、室速、室扑、室颤、AVB ;阴道流血：无、少量、中等量、大量；尿量ml ;血糖mmol/L水柱波动mmHg ;肢体末梢血运：部位：左桡A、左足背A、左胫后A、左股A、右桡A、右足背A、右胫后A、右股A颜色：正常、紫绀、苍白、花斑皮温：暖、凉动脉搏动：-、+、++、+++骨科胶体活动：自如、受限末稍皮瓣血运：部位：左上肢、左下肢、右上肢、右下肢、双上肢、双下肢颜色：红润、暗红、发紫、苍白、灰白皮温：暖、凉肿胀：-、+、++、+++动脉搏动：触及、未及CRT：延长、正常产科伤口情况：干燥、渗血、无红肿、红肿泌乳：量少、量中、量多、肿胀、不畅子官收缩情况：宫底：脐上3、脐上2、脐上1、脐平、脐下1、脐下2、脐下3质地：硬、中、软流血量：正常、异常流血性质：暗红、鲜红、淡红肛门排气：已、未宫缩：有、无膝反射：存在、减弱、消失水肿：-、+、++、+++阴道流水性质：清、淡黄、黄绿、中黄、胎粪阴道流血性质：暗红、鲜红、淡红排尿情况：未解、已解、不畅留置导尿：通畅、不畅护理部2011 年修订产科护理记录单书写要求一、产前护理记录：所有孕妇记录要求： 1、病危、病重、特别护理和严密观察病情者；2、生命体征监测根据医嘱3、胎心监测,常规q4h,胎动tid ,血压根据医嘱临产者除外4、有以下病情变化及时记录①发热体温大于38.5℃②有头晕、眼花等自觉症状,特殊主诉③用药后不良反应④有阴道流血、流液⑤情绪不稳定⑥静脉输血⑦各种评估⑧擅自外出二、产后护理记录：所有产妇记录要求：1、平产后按护理常规观察并记录宫底、恶露和小便等,常规记录Qlh×6次;2、剖宫产按术后护理记录根据医嘱,常规记录 24 小时;3、生命体征监测根据医嘱4、有以下病情变化及时记录：①发热体温大于 38.5℃②阴道出血量异常③拔除导尿管后解尿情况④平产后小便自解情况⑤乳房胀痛⑥伤口出血等⑦情绪不稳定、特殊主诉等⑧静脉输血三、新生儿护理记录：所有在院新生儿记录要求：1、每2小时记录一次;2、有以下病情变化及时记录：呕吐、面色异常、发热大于37.5℃、皮肤出现脓包、呼吸异常、进食异常;呼吸科护理记录单书写要求一、病重、病危患者每班至少记录一次,按 P10 模式,不能总结式记录,有变化及时记录,转页要写级别护理及神志;二、管道记录：1 、胸腔穿刺及胸管闭式引流管单腔深静脉管的记录1 胸腔穿刺的术前、术后宣教2 胸腔闭式引流管的记录,包括置管的深度,固定的情况,穿刺点及周围皮肤情况,引流时是否通畅,引流液的性质和量,夹闭后的观察;2、深静脉穿刺及带入记录,记录穿刺部位、通畅情况、固定情况,穿刺点及周围皮肤情况;3、各导管有异常情况应及时记录1导管堵塞、回抽不畅胸管无胸液,深静脉管无回血、导管脱出、导管破裂漏水2穿刺点有红、肿、触痛、分泌物、渗出、渗液3穿刺点周围皮肤皮疹,穿刺局部红、肿胀静脉炎4拔除胸管及深静脉管4、其他引流管的记录l胃管：记录置入长度,每次鼻饲的量及是否在胃内2导尿管：夹管训练记录,异常尿液性质的记录,拔除导尿管要观察解尿情况三、病情观察1、意识、瞳孔改变,生命体征的变化2、病人主诉,用药后效果评价一次1疼痛：记录疼痛的部位、程度级数,用阿拉伯数字,采取的医疗护理措施;2恶心呕吐：记录呕吐的色质量,护理措施如漱口等3便秘3天未解大便：护理措施如饮食宣教等,跟踪至排便4腹泻：腹泻5次／天及以上要记录,记录大便的色质量,护理措施如饮食指导,肛周护理等;5血便黑便、呕血：测血压脉搏,记录出血量、颜色,观察有无头晕乏力,必要时观察尿量等;6咳嗽咳痰：记录痰液的色质量,护理措施如有效咳嗽咳痰的方法等;7胸闷气急：测呼吸,体现卧位3、病人症状：如水肿写明部位及程度,轻脚踩以下中度脚跟以上重小腿以上;4、异常化验,要有评价用药复查后记录1白细胞≤1.0×10 9/L,观察记录口腔肛周等感染症状及防感染宣教保护性隔离,紫外外线病房消毒2血小板≤50×10 9/L,观察皮肤黏膜及其他部位出血情况及防出血宣教3血色素≤80g/L,观察记录有无头晕乏力等症状及防跌倒宣教4血钾≤3.0mmol/L,观察记录肌力等饮食宣教5白蛋白≤30g/L,观察记录有无水肿及饮食宣教6血糖过高或过低的观察记录及护理措施5、意外事件：跌倒、压疮、烫伤、坠床、静脉炎、意外拔管、病人自杀、病人擅自离院要记录,写明措施、汇报处理意见6、病人的心理,精神、情绪的改变,长期服抗精神病药的要记录,并写明家属陪客签字7、更改护理级别,更改饮食、转科更改饮食后观察记录一次进食情况;特殊饮食要宣教并观察记录一次进食情况;四、特殊用药、治疗及检查1、化疗：化疗前健康宣教记录;化疗当天记录化疗反应、饮食、留置针的静脉情况2、有药物不良反应时应记录,使用利尿剂记录尿量,调整用药剂量时应记录如多巴胺,可拉明等3、输血三步曲4、气管镜检查的术前宣教、术后宣教及观察记录5、胃肠镜检查,术前宣教、术后宣教及观察记录饮食、腹痛等6、病情突然变化时做的检查检验要记录五、护理安全1、防跌倒宣教及记录,压疮高危评估及记录周二2、约束带写明约束原因、部位、皮肤观察、家属宣教、解除约束时间3、老年病人、吞咽困难病人防窒息措施及家属宣教的记录六、专科疾病护理要点详见专科护理常规咯血病人应有防大咯血措施的记录;高热病人给予药物及护理措施,体温监测的记录;慢性支气管炎病人有桶状胸的要记录;肺癌病人有痰中带血要记录;消化内科护理记录单书写要求一．症状：1．疼痛：记录疼痛的部位、性质、持续时间、疼痛的级数；给予相应的护理及治疗措施后予效果评价;2．呕吐：记录呕吐物的色、质、量,如为呕血应记录血压,给予相应的护理及治疗措施后予效果评价;3. 大便异常：记录大便的色、质、量,如有便血应记录血压,给予相应的护理及治疗措施后予效果评价;4．排便异常：腹泻者记录排便的次数,色、质、量；如连续 3天无大便者或排便困难者需记录相应的护理、治疗措施及效果评价;5．黄疸：记录黄疸的部位、程度及相应的护理措施;二．病情观察：1．消化道出血：每班评估出血情况直至正常有无呕血、黑便、腹痛、肠鸣音亢进,跟踪记录血红蛋白情况;2．急性胰腺炎：每班评估腹痛、腹胀、肠鸣音、肛门排气及大便情况直至正常,跟踪记录血尿淀粉酶及CT报告结果;3．肝硬化伴腹水：每日测量并记录腹围体重,每班记录尿量,跟踪记录血清白蛋白隋况;4．炎症性肠病：排便异常及时记录;5．肝性脑病：每班评估神志、精神、情绪及行为情况,跟踪记录血氨检验结果;6．消化性溃疡：出现腹痛、出血症状及时记录;7．胆囊炎、胆石症：出现腹痛症状及时记录;腹痛的部位、性质、持续时间、疼痛的级数及放射的部位8．肠梗阻：每班评估肠鸣音、肛门排气、排便情况及腹部体征有无肠蠕动波及胃肠形至正常;跟踪记录X线检查结果;9．阻塞性黄疸：每周三评估记录黄疸的程度及有无消退,出现大小便颜色异常时及时记录,跟踪记录血胆红素及尿胆原情况;三．皮肤情况：1．黄疸2．皮疹、湿疹及瘀点瘀斑3．皮肤黏膜苍白青紫4．水肿：记录水肿的部位、程度及护理措施,每周三评估一次,有加重和消退时及时记录;5.破损或压疮：记录面积、创面、深度、评分及护理措施;压疮评分每周三记录一次跟踪皮肤情况;四．饮食：1．特殊饮食：记录饮食宣教情况并记录一次进食情况;2．更改饮食：记录饮食宣教情况并记录一次进食情况;五．特殊检查：记录 3 班1．介入治疗：记录穿刺处及敷料情况,尿液的色质量,足背动脉搏动情况;2.ERCP：评估并记录有无腹痛、便血、发热等异常症状,记录术后的血淀粉酶结果;3.PTCD：记录3班穿刺处及敷料情况,每班记录引流液的色质量,有生命体征改变时及时记录;六．检查、治疗：记录 1 班1．放腹水：记录穿刺处及敷料情况,放出腹水的色质量,告知患者术后卧床休息1小时;2．深静脉置管：记录穿刺部位、敷料及固定情况;3. 置胃管：记录置管深度及固定情况;4．胃肠镜检查及内镜下治疗：记录有无腹痛、便血,跟踪记录一次进食情况;5．化疗：评估并记录化疗当日穿刺处情况,患者有无恶心、呕吐及进食情况;七．其他情况：1．转入及转出2．意外、突发事件：意外拔管、坠床、跌倒、有精神异常或自杀倾向者、擅自外出;肿瘤内科护理记录单书写要求一、病重,病危患者,及时记录,每班至少记录一次;二、管道记录：1.PICC、深静脉穿刺及带管入院记录①PICC穿刺记录;②带入PICC记录记录导管置入部位,置入长度,外露长度,穿刺点及周围皮肤情况,通畅情况;③深静脉穿刺或带入记录记录导管置入部位,置入长度,穿刺点及周围皮肤情况,通畅情况2.PICC及深静脉有异常情况及时记录①导管堵塞、脱出、破裂漏水、栓塞;②穿刺点有红、肿、触痛、分泌物、渗血、渗液;③穿刺点周围皮肤皮疹;④肢体肿胀,红肿,静脉炎;3．深静脉缝线脱落重新缝线;4．拔除PICC或深静脉导管;5．深静脉带管出院记录并患者签字;6．其他引流管记录：如胃管、胸腔引流管等①记录导管置入长度尿管除外②每班放液并记录颜色、量,次日7 ：00的统计并记录于体温单尿量无医嘱时不做统计;未满24小时时注明具体时数;③拔除引流管记录,拔除尿管要观察解尿情况,是否通畅,有无尿痛等;三、病情变化1．意识瞳孔改变;生命体征变化;体温≤39℃2．病人主诉①疼痛：观察疼痛的部位,程度级数,采取的医疗护理措施及效果评价;②恶心呕吐：观察呕吐的色质量,护理措施如漱口、饮食宣教等;③咳嗽咳痰：观察痰液的色质量,护理措施如有效咳嗽咳痰方法;④便秘3天未解大便：跟踪至排便,护理措施如饮食指导等;⑤腹泻：观察大便的色质量,护理措施如饮食指导,肛周护理等;⑥胸闷气急：测呼吸、体现卧位;⑦血便黑便、呕血：测血压脉搏,观察出血量,有无头晕乏力,必要时观察尿量; 3．病人症状：用药后记录并评价用药后效果,观察药物不良反应如止痛药服用后有无恶心呕吐、便秘、镇静等,使用利尿剂观察尿量;4．异常化验：①白细胞≤1.0×10 9/L,观察口腔肛周等感染症状及防感染宣教保护性隔离,紫外线病房消毒;②血小板≤50×10 9/L,观察皮肤粘膜及其他部位出血情况及防出血宣教;③血色素≤80g/L,观察有无头晕乏力等症状及防跌倒宣教;④血钾≤3.0mmol/L,观察肌力等及饮食宣教;⑤白蛋白≤30g/L,观察水肿及饮食宣教;⑥血糖过高或过低的观察及宣教,评价用药复查后记录5．异常检查结果：①大量腹水：体现卧位,尿量,每周三测腹围并记录;②骨转移：防跌倒宣教,防病理性骨折宣教,骨痛情况观察等;6．意外事件：跌倒、压疮、烫伤、静脉炎、意外拔管,病人自杀、病人私自外出;7．病人的心理、精神、情绪的改变;8．更改护理级别,更改饮食,转科,出院;四、特殊治疗及检查1．化疗：化疗前健康宣教记录;化疗当天记录记录化疗反应,饮食,留置针的静脉情况2. 胸腹腔穿刺放液化疗;穿刺前宣教,放液色、质、量,放液化疗后健康教育及观察伤口敷料、化疗反应等;3．输血;全血分三步曲写4．肝动脉插管化疗,化疗前宣教,化疗后观察血压脉搏,足背动脉搏动及皮肤温度,伤口敷料,化疗反应等;5．食道支架置入,术前宣教及术后宣教及观察疼痛及进食情况等6．胃肠镜检查,检查前宣教,检查后观察饮食,腹痛等7．腰穿：穿刺前宣教,穿刺后卧位及头痛呕吐的观察;8. 骨髓穿刺,穿刺前宣教,穿刺后伤口敷料等观察;五、护理安全1．防跌倒宣教及记录周三2．压疮高危评估及记录周三3．约束带;写明约束原因,约束部位,皮肤观察,家属签字,解除约束时间肾内科护理记录要求1 、“急”病情有变化者及时记录;2 、神志、精神改变3 、症状变化：水肿指征变化较大、血糖值变化较大护士测到的．特殊主诉胸闷、咬嗽、心悸、腹泻、便秘、皮肤情况、呕吐、疼痛评分有变化等要记录并有评价;4 、特殊管道带入或新置入、维护中有问题者、拔管时及时记录;管道周围皮肤要描述;5 、特殊治疗输血、输白蛋白、血透、腹透、环磷酰胺冲击、深静脉封管、胸穿、骨穿、肾穿等要记录,有异常或病情变化者需及时记录;6 、风险事件：评估后各种风险预案内容需及时记录;7 、转科小结;8 、压疮要记录评分、部位、面积、分级、创面描述、措施;10 、血压高低、体温高低要记录并及时评价;11 、血透病人护送至血透室要记录、返回病室要记录血压;12 、危重病人每班必须体现护理级别、神志、生命体征、氧流量、卧位、饮食、各种管道刻度、尿色尿量、病危病人要体现Q4H 的体温;如遇换页的第一行也必须全部体现;13 、要体现病人有无贫血、浮肿、乏力等;14 、有精神病者、情绪异常者要记录;15 、肾盂肾炎要体现有无尿路刺激症状、有无肾区扣击痛;16 、腹透病人要体现腹透管道情况、伤口情况、透析液色质量、操作是否符合规范、入液出液流速是否正常;17 、动静脉内瘘要记录听诊和触诊;18 、血钾低于3.0mmol/L,要体现肌力;内分泌科护理记录要求1 、“急”病情有变化者及时记录;2 、神志、精神改变3 、症状变化：水肿指征变化较大、血糖值变化较大护士测到的、特殊主诉胸闷、咳嗽、心悸、腹泻、便秘、皮肤情况、呕吐、疼痛评分有变化等要记录并有评价;4 、特殊管道带入或新置入、维护中有问题者、拔管时及时记录;管道周围皮肤要描述;5 、特殊治疗输血、输白蛋白、血透、腹透、环磷酰胺冲击、深静脉封管、胸穿、骨穿、肾穿等要记录,有异常或病情变化者需及时记录;6 、风险事件：评估后各种风险预案内容需及时记录;7 、转科小结;8、压疮要记录评分、部位、面积、分级、创面描述、措施;9 、健康教育要记录：各种胰岛素笔的安装使用、胰岛素的注意事项、低血糖反应的症状及处理等;10 、血压高低、体温高低、血糖高低要记录并及时评价;11、危重病人每班必须体现护理级别、神志、生命体征、氧流量、卧位、饮食、各种管道刻度、尿色尿量、病危病人要体现 Q4H 的体温;如遇换页的第一行也必须全部体现;12 、要体现病人有无贫血、浮肿、乏力等;13 、有精神病者、情绪异常者要记录;14 、胰岛素泵上泵后要指导测血糖次数、时间及报警情况,要记录管道是否安置妥当、机器是否在工作状态;15 、糖尿病酮症酸中毒要体现皮肤黏膜、呼吸气味、尿中酮体几个“+”;16 、甲亢要体现有无突眼、心率;17 、类风湿性关节炎要体现关节有无畸形,有无晨僵;18 、甲减病人要体现有无粘液性水肿;。
【精品】妇产科个性化护理记录单1
【精品】妇产科个性化护理记录单永州市中心医院住院病人个性化表格式护理计划单科室：开始时间床号：签名姓名：诊断：胎盘早剥护理措施住院号：停止时间护理问题签名组织灌注量改变□ 密切观察监测生命体征的变化，如有异常应及时报告医生。
□ 迅速建立静脉通路，补充血容量。
□ 做好输血的准备。
□ 准确记录 24 出入水量和尿量，防止循环衰竭。
有胎儿受伤的危险□ 嘱左侧卧位，床边氧气 3L/min 吸入。
□ 监测胎心变化，急诊床边 B 超，了解胎儿宫内情况□ 向孕妇及家属讲解相关知识，给予心里护理。
焦虑/恐惧□ 医护人员在救治患者过程中沉着、冷静、迅速，给患者安全感和信任感。
□ 亲近患者，耐心倾听患者诉求，并给予同情和安慰。
□ 向患者及家属解释病情及治疗措施和预后情况，减少患者紧张情绪。
□ 巡视病房,主动与病人进行交流，鼓励其说出感受，给予关心爱护，以增加患者安全感。
1/ 2舒适的改变□ 保持病室的安静整洁，床单位清洁、舒适，衣服宽松吸汗。
□ 向病人解释术后相关体位的目的及重要性以及留置各导管的必要性。
□ 协助病人翻身，妥善固定尿管，选择舒适的体位。
□ 做好基础护理，生活护理，取得病人的配合潜在并发症产后出血□ 迅速让病人平卧，取左侧卧吸氧，保暖，行床边心电监护。
□ 立即建立大静脉通道，遵医嘱及时输液补充血容量; 抽血检查血型及交叉配血实验，必要时输血，确保输液、输血通畅，以维持有效循环血量。
□ 密切观察生命体征，腹痛的性质、子宫底高度、子宫张力变化，监测 BP、 P、 R。
□ 积极完善相关检查及术前准备，急诊送往手术室行剖宫产术1 ...。
表格式深静脉置管护理记录单的设计与应用
表格式深静脉置管护理记录单的设计与应用深静脉置管是一项常见的医疗操作，也是许多病人在接受治疗时必须面对的过程。
在这个过程中，护理记录单的编写和应用非常重要，可以提高工作效率、促进护理质量的提高。
以下是表格式深静脉置管护理记录单设计与应用的具体说明：一、表格列点1.病人信息：需要列出病人的姓名、性别、年龄、住院时间等信息，以便后续的记录和管理。
2.操作信息：需要列出深静脉置管的时间、方式、部位等信息，可以提供参考和依据。
3.准备工作：需要列出导管、针头、药品等准备工作的时间和质量信息，以确保操作的安全性和准确性。
4.操作过程：需要记录出操作的具体过程，包括使用的器材、操作时间、操作员和注意事项等内容。
5.病人反应：需要记录病人在深静脉置管过程中出现的任何不适或异常情况，以及处理方式和结果等信息。
6.护理措施：需要记录深静脉置管后的相关护理措施，如切换输液、监测病人情况、注意局部感染等内容。
7.风险评估：需要对深静脉置管操作可能带来的风险进行评估，如出血、感染、血栓等风险，以及采用的应对措施等信息。
二、应用流程1.编制护理记录单：根据表格列点的内容，编制具体的护理记录单，并在操作前进行相应的审核和确认。
2.实施护理操作：在操作中，根据表格内容进行相应的记录，并保持连贯性和规范性。
3.审核与总结：在操作结束后，对护理记录进行审核与总结，发现问题及时解决，总结经验并进行归档。
三、注意事项1.根据实际情况进行内容的增减：根据病人情况和医疗操作的不同，可以适当增减护理记录单的内容，但需要保证整体规范性和连贯性。
2.确保表格的及时更新：由于医疗操作和护理需求的变化，护理记录单需要及时进行更新和完善。
3.加强交流与沟通：在护理记录单的编制和应用过程中，需要加强医护人员之间的交流和沟通，提高工作效率和质量。
总之，深静脉置管护理记录单的设计与应用是医疗护理工作中的重要组成部分，需要加强规范和培养医护人员的专业技能，以提高患者护理水平和医疗质量。
外科表格式护理记录单的设计使用及效果
中 国 民康 医学
Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ Ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ａ ｌ ｏ ｆ Ｃ ｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅ Ｐ ｅ ｏ ｐ ｌ ｅ Ｓ Ｈｅ ａ ｌ ｔ ｈ
Ｎｏ ｖ， ２ ０１ ３
第２ ５卷
上半月
第２ １ 期
Ｖ ｏ ｌ ＿ ２ ５ Ｆ ＨＭ Ｎ ｏ ． ２１
ｑ ｕ ａ ｎ ｔ ｉ ｔ ｙ ，ｒ ｅ ｌ ｆ ｅ ｃ ｔ ｎ ｕ ｒ ｓ ｉ ｎ ｇ ｐ ｒ ｏ ｃ ｅ ｓ ｓ ｏ ｂ ｊ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ ｌ ｙ ， ｔ ｒ ｕ ｌ ｙ ， ａ ｎ ｄ ａ ｃ ｃ ｕ ｒ ａ ｔ ｅ ｌ ｙ ，ａ ｎ ｄ ｉ ｍ ｐ ｒ ｏ ｖ ｅ ｔ ｈ ｅ ｑ ｕ ｌ ａ ｉ ｔ ｙ ｏ ｆ ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ｌ ａ ｎ ｕ ｒ ｓ ｉ ｎ ｇ ｗ ｏ ｒ ｋ ．Ｍｅ ｔ ｈ ｏ ｄ ｓ ： Ｔ ｈ ｅ
【 护
理】
外 科 表 格 式 护 理 记 录 单 的设 计 使 用 及 效 果
李 晓琴 ， 李德 蓉
（ １ ． 四川 省革命伤残军人医院 ， 四川 成都 ６ １ ０ ５ ０ １ ； ２ ． 四川省第 四人民医院）
【 少文字书写量， 客观真实准确反映护理活动过程， 提高临床护理工作质量。方 法 ：
【 Ａ ｂ ｓ ｔ ｒ ａ ｃ ｔ 】 Ｏ ｂ ｊ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ ： Ｔ ｏ ｄ ｅ ｓ ｉ ｇ ｎ ａ ｎ ｄ ａ ｐ ｐ ｌ ｙ ｓ ｕ ｒ ｇ ｉ ｃ ａ ｌ ｔ ａ ｂ ｕ ｌ ａ ｒ ｎ ｕ ｒ ｓ ｉ ｎ ｇ ｒ ｅ ｃ ｏ ｒ ｄ ｓ ｈ ｅ ｅ ｔ ｉ ｎ ｏ ｒ ｄ ｅ ｒ ｔ ｏ ｒ ｅ ｄ ｕ ｃ ｅ ｔ ｈ ｅ ｎ ｕ ｒ ｓ ｉ ｎ ｇ ｒ ｅ ｃ ｏ ｒ ｄ ｗ ｒ ｉ ｔ ｔ ｅ ｎ
护理工作记录表
护理工作记录表一、患者基本信息1.患者姓名：2.患者性别：3.患者年龄：4.床号：5.住院号：6.所在科室：7.联系电话：二、护理评估1.评估日期：2.评估内容：3.（1）病史及既往史4.（2）家族史5.（3）现病史及主诉6.（4）体征7.（5）生活方式和行为习惯8.（6）认知情况和社会支持系统9.评估结果：记录患者的病情状况、护理需求及注意事项。
三、护理计划1.计划日期：2.计划内容：根据患者的病情和护理需求，制定具体的护理计划。
包括但不限于以下几点：3.（1）基础护理4.（2）病情观察与记录5.（3）护理措施与操作6.（4）康复训练与指导7.（5）心理护理与沟通8.计划实施时间与负责人：明确每项计划的实施时间与具体负责人。
四、护理措施1.措施内容：根据患者的实际情况和护理计划，具体描述实施的护理措施，包括操作前准备、操作过程及操作后观察与处理。
例如：2.（1）每日监测患者体温、脉搏、呼吸等基本生命体征。
3.（2）遵医嘱执行药物治疗与护理。
4.（3）协助患者进行康复训练。
5.（4）给予患者心理支持和情绪疏导。
6.措施执行人及时间：记录每项措施的执行人及具体时间。
7.措施效果评价：对每项措施的实施效果进行评价，以便及时调整护理计划。
五、交接班记录1.交接班时间：交接班的起始和结束时间。
2.交接班内容：详细记录交接班过程中的重要事项，如患者病情变化、特殊治疗与护理措施、药物使用情况等。
确保接班者对患者的状况有全面了解，以便更好地开展护理工作。
3.交接双方签名：交接双方应在交接班记录上签名，以示责任确认。
六、健康教育1.教育内容：根据患者的实际情况和健康需求，制定个性化的健康教育方案，包括疾病知识、生活方式、用药指导等方面。
例如，教育患者保持充足睡眠、合理饮食、适量运动等健康生活习惯；向患者介绍药物的用法用量、注意事项及不良反应等。
表格式护理记录单设计临床应用
表格式护理记录单的设计与临床应用【摘要】目的：简化护理文书，减轻护士负担。
方法：采用省厅下发表格和医院自设表格应用于临床科室观察使用效果。
结果：护士书写病历时间减少了，在患者床边时间增加了。
结论：表格式护理记录单简单、方便、实用，观察、记录的项目明确，内容具体，避免了护士的主观判断，值得推广。
【关键词】护理记录；表格式；设计；应用；体会【中图分类号】r473【文献标识码】a【文章编号】1008-6455（2011）04-0306-022010年6月，湖北省卫生厅、湖北省护理质量控制中心根据卫生部“取消不必要的护理文件书写，简化护理文书，鼓励医院结合实际，采用表格化护理文书，临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时”的要求，下发了新版《湖北省护理文书书写规范》。
我院按照要求启用了《住院患者首次护理评估单》、《手术科室护理记录单》、《非手术科室护理记录单》、《引流管（导管）观察记录单》、《出入液量记录单》、《icu护理记录单》、《手术清点记录单》等。
同时，结合医院具体情况，广泛征求意见，本着责任、安全、方便、实用的原则，制定了我院的《患者住院须知》、《护理安全健康教育实施记录表》、《手术（非手术）健康教育表》、《生命体征（症状）观察记录单》、《压疮观察记录单》，并从2010年9月开始执行。
现将做法和体会介绍如下。
1 表格记录要求1.1 普通患者需要完成《住院患者首次护理评估单》、《患者住院须知》、《护理安全健康教育实施记录表》、《手术（非手术）健康教育表》。
其中，《住院患者首次护理评估单》是对患者基本情况的全面评估；《患者住院须知》重点强调的是具备完全民事行为能力的人在住院期间对自己的行为负责；《护理安全健康教育实施记录表》涉及到患者坠床、跌倒、烫伤、误吸、自杀等相关安全问题；《手术（非手术）健康教育表》包括了疾病、药物、检查、康复、手术前后等相关指导以及特殊检查（治疗）、侵入性操作的告知，它贯穿于住院始终。
表格式护理记录2
a舒适体位
b指导放松
c汇报医生
d药物止痛
1鲜红
2暗红
3淡红
a卧床休息
b汇报医生
c遵医嘱用药
量
ml
1干燥
2渗血
3渗液
a卧床休息
b汇报医生
c换药
1鲜红 2暗红 3淡红
4咖啡色5草绿色6澄清
7浑浊8√通畅 ×堵塞
a及时处理 b汇报医生
c更换引流袋 d夹管 e拔管
1腹软
2腹胀
3呕吐
4未排气
5排气
a床上活动
b汇报医生
c留置导尿
1口腔护理
2皮肤护理
3床上擦浴
4床上洗头
5会阴护理
1入院介绍
2安全指导
3饮食指导
4用药指导
5检查指导
6活动指导
7心理指导
8术前指导
9术后指导
10出院指导
管
量ml
管
量ml
管
量ml
第页
18.5×26.5cm
医院
非手术科室一般护理记录单
姓名 科别 病区床号住院号诊断
日期
时间
饮食
活动
意识
体温℃
措施
1无
2轻
3中
4重
部位
止痛药
1入院介绍
2安全指导
3饮食指导
4用药指导
5检查指导
6活动指导
7心理指导
8出院指导
1导管维护
2换肝素帽
3局部换药
4置管
5拔管
1正常
2机械性静脉炎
3局部感染
4 ×堵塞
5外脱/内移
6渗血
a感染的护理
b静脉炎的护理
护理记录单填写规2016.1.1
护理记录
• 根据患者情况决定记录频次 • 新入院病人、转入病人当天应每班书写病情小结。 • 急诊病人应连续记录2天。 • 手术前一天每班要有术前准备及病情变化，手术
当天每班要有术后护理情况的记录，术后3天每天 至少记一次（如外科手术病人书写到排气；妇产 科写到排便为止）。 • 一般病人每周记录1次。 • 病情变化时随时记录。
Q4h测生命征、持续心电监护，保持呼吸道通畅，持续上氧， Q2h翻
身，雾化Qd等），8、医嘱要求观察内容，9、 术后宣教已作。
四、 转出记录
书写规范：“转**科治疗”。
五、转入记录
书写规范：“1、经会诊后以**（诊断）转入 我科治疗，2、神志，3、按内科常规护理， 一级护理，4、护理要点5、医嘱要求观察内 容，6、 健康宣教已作。7、中医内容。（转
入记录要另新增一页，便于诊断的书写）
六、外出记录
书写规范：“未经同意患者自行离开病 房”。
七、返回记录
书写规范：“返回病房，未诉何不适。 （有病情变化应记录）”。
八、输血记录
1、（开始输入时记录）“遵医嘱输注*型 （血型）血**（血液名称），量**ml，每分钟15滴， 血液输上无不良反应，宣教已作。
专科护理记录
• 当根据相应专科的护理特点书写； • 病情栏内应客观记录患者24小时内病情观
察情况、治疗、护理措施和效果。 • 出入量、血压、用药、氧疗、针灸等应注
明单位、浓度、方法、剂量、颜色、性质 等。 • 每班应有交班小结； • 病情需要的每班小结出入量，大夜班护士 每24小时总结一次（7Am），并记录在体温 单的相应栏内。
• 非本院正式护士、尚未取得执业证护士的记录， 必须经本院合法执业护理人员审核后签名。
表格式护理记录单书写缺陷分析与对策
的办法 。
【 考 参 文 献】
Ｒ ｓａｃ ｒ ｅｔ ］ ａｃｒ ｕ ， ０ ， （ ： — ３ ｅｅｒｈＰｏ ｃ Ｊ． ｎｅ ｒ ２ ３２ １ ７ ８ ． ｊ 【 Ｃ Ｎｓ ０ ６ ） ５ ［］ ｏ ｅ ， ａｒＮ Ｍｃｗ ｅｅ Ｍ，ｅ ａ． ｄｎｉ ｉｇ ｕｓ ６ ｔ ｒ Ｐ Ｂ ｒ ， Ｓ ｅｎｙ Ｐ ｔ ｔ １ Ｉｅｔｙｎ Ｎ ｒ ｆ ｅ
１ 临床 资料
《 生部 关 于加强 医 院临床 护 理工 作 的通 知》ｚ 卫 【的精 １
神 ．我 院于去 年 ３月起推 出将 入 院评 估表 和一 般患 者 护理记 录单 、危 重患者 护理 记 录单 三者 合为 一 张 表 格式护 理记 录单 ， 简化 了护 理文 书书写 ， 有效 提 高 了护士 的书写 效率 。 但是 如何 简化 护理 书写 ， 又不简 化 书写质 量 ，成为 护理管 理人 员和 临床 护理人 员工 作 的重 点 和难 点 。笔 者 ２ １ ０ ０年 ３月一２ ｌ 年 ６月 ０１ 在 我 院随机 抽查 了 ３０ ０份 表格 式护 理记 录单 进 行 ０
在 保 持护 理人 力 资源 总 数不 变 的情 况下 ， 本 病 区 在
Ｐ ｔ ｎ ｓ ｉ ｍａ ｏｏ ｙＯｎ ｏｏ ｙ ａ ｉ ｔ ｎ ａ Ｈｅ ｔ ｌｇ ／ ｃ ｌｇ Ｄａ ｉ Ａｎ Ａｃｉ ｎ ｅ ｙ Ｕｎｔ ： ｔ ｏ
内或 工作 性 质类 似 的病 区之 间进 行 快速 协 调配 置 ，
（ 波市第二医院 护理部 ， 江 宁波 ３５０ ） 宁 浙 １０ ０
新生儿科护理记录单及填写说明经典实用
•新生儿科护理记录单及填写说明
新生儿科护理记录单填写说明
9、入量：静脉给药包括静脉滴注、静脉注射、 注射泵用药量；饮食包括奶量、饮水量。
•新生儿科护理记录单及填写说明
新生儿科护理记录单填写说明
4、体重：准确填写体重非常重要。体重是小儿体格发育最 重要的指标；是计算小儿用药量的依据。
5、箱温：指温箱的实际温度，用摄氏度“℃”表示。 6、静脉置管：记录PICC、CVC、留置针等置管类型、穿刺时
间；PICC、CVC导管置入长度、外露长度；观察记录是否 通畅，穿刺部位情况，如有渗出、红肿、堵塞等异常情
•新生儿科护理记录单及填写说明
新生儿科护理记录单填写说明
三、内容
1、日期/时间：同护理记录单。 2、体温、心率、呼吸、血压等病情观察可根 据医嘱和病情需要重点记录某一项或几项。 3、体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度的 记录方式：在“T、HR、R、BP、SpO2”相应的 栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示， 不需在其数字后面书写计量单位，如：T36.7 HR120 R40 BP60/45 SpO2 98。
•新生儿科护理记录单及填写说明
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10、出量：记录患儿小便、大便次数；出量中的 “其他”栏目指患儿呕吐量、咯血量、痰量、 胃肠减压液量、腹腔抽出液量及各种引流量 等。出入液量的记录应当每24小时由夜班护 士于次日7时总结1次，并将总量记录在体温 单上前1日相应的栏目中。
专科表格式护理记录单的设计与应用
结论 ： 专科表格式护理记录单 的应用 ， 为患者提供专业化护理的同时也 明显 提高了护理人员对 护理工作满意度。 关键 词 护理记 录单 ； 专科 ； 表格 ｄ ｏ ｉ ： ｌ Ｏ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ ２—９ ６ ７ ６ ． ２ ０ １ ３ ． ２ ０ ． ０ １ ２
定 的表格设计 。
１ ． ２ ． １ ． ３ 患者 安全 评估 记 录单 的设 计 人 院护理 评 估单
患 者 安 全评
１ ． ２ ． １ ． １ 人 院护理 评估 单 的设 计
估记 录单包 括导 管意 外危 险 因素评 估 护理 记 录单 、 压 疮及跌倒 坠床评 估护理记 录单等 。表 单 的设 计 以评估
情 变化需测 量患者 的其他 指标 、 护理 措施 或 者 表 格记
录中不能 清楚 表达 时 ， 可在 “ 特殊 情况 记 录” 栏 中以文 字叙述 。
单、 医嘱单 、 人院护理评 估单 、 护理记 录单 、 患者 安全评 估记录单 。体 温单 、 医嘱 单按 照卫 生 部及 省厅 统 一规
工作年 限 ０— ２ ７年 ， 平均（ ４ ． ８ ２±６ ． １ ８ ） 年 。基 础学历 ： 中专 １ ９ ２ 名， 占９ ２ ， ３ ｌ ％； 大专 ｌ ４名 ， 占６ ． ７ ３ ％； 本科 ２ 名， 占０ ． ９ ６ ％ 。职称 ： 护士 １ ６ ０名 ， 占７ ６ ． ９ ２ ％； 护师 ｌ ７ 名， 占８ ． １ ７ ％； 主管护师 ３ １ 名， 占１ ４ ． ９ ０ ％。
・
２ ４・
２ ０ １ ３年第 １ ０卷 第 ２ ０
专科表格 式护 理记录单 的设计 与应 用
程巧云
摘 要
表格式护理记录单使用中存在问题及对策
现有医院管理模式下健康俱乐部 的经营模式
谢 小青①
【摘 要】 论 述健 康俱乐部 的基本特 征、优缺点、经 营现状 及弊端 ，进 一步探 讨现有医院管 理模式下健康俱乐部的生存之 道，并且针对健 康俱 乐部的经 营弊端 ，提出进一步完善现有经营模式及可持续发展措施 ，最终使健康俱乐部发挥最大效益 ，提高俱乐部的社会 效益，同时在 竞争激 烈的市场环境下更好地生存和发展 。
《中国医学创新》第９卷第１５期（总第２２５期）２０１２年５月 综合医学 Ｚｏｎｇｈｅｙｉｘｕｅ
表格式护理记录单使用 中存在问题及对策
刘哲 ① 王 秋 红① 洪敏①
【关键词 】 表格式护理记录单 ； 问题 ； 对策 ｄｏｉ＇ｌＯ．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－４９８５．２０１２．１５．０９６
士 随时纠正，同时质控组可定期对存在共性 问题 进行原 因分 析，随时发现 、修 改表格式 护理记 录单存在 的不合 理性。
Ｍ ｅｄｉｃａｌ Ｉｎｎｏｖａｔｉｏｎ ｏｆ Ｃｈｉｎａ Ｖｏ１．９，Ｎｏ．１５ Ｍ ａｙ，２０１２
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综合医学 Ｚｏｎｇｈｅｙｉｘｕｅ 《中国医学创新》第９卷第１５期（，￣，ｇ２２５期）２０１２年５月
１．２．４ 由于表格式护理记 录单需顾 及多科室使 用，设计 时具 ２．４．３ 针对专 科病 情观 察与记 录要点组织科室讲 课与考核 ，
有项 目全、记录直观等特点 ，虽受 到专科 性较 强科室 的欢迎 ， 提高护 士专业水平，使 护士学会有重 点地整体评 估患者，以
但 在其他科室使用 时由于许 多内容并不需 要，填写后 的表格 免 患者病情突变 而无 相应记录 ；安排高年资、经验丰富的护
１．２．２ 记 录过程 中不能正确使 用说明栏 中统一规 范的英 文代 记 录中加人 自己主 观的判断 而造成纠纷，切 实做 到写 自己所
表格式护理记录单使用中存在问题及对策
表格式护理记录单使用中存在问题及对策标签：表格式护理记录单；问题；对策表格式护理记录单以其设计规范、简洁及全面的特点，得到了临床护士的欢迎，不但避免了护士由于专业知识参差不齐、书写内容不科学而引发的护患纠纷，保证了护理记录的客观性和准确性，也使护理人员节约了大量的时间，以便为患者提供更多的护理服务。
笔者所在医院的表格式护理记录单分为患者入院评估单和患者护理记录单，前者是在入院时由责任护士对患者进行整体评估后填写的，后者是在患者住院期间的病情观察记录，由于表格式护理记录单的书写模式仍处在摸索中，护士理解与使用过程中还存在许多问题，本文针对存在问题及对策进行探讨。
1存在问题1.1患者入院评估单1.1.1由于采取了表格式记录方式，表格提供内容较多，涵盖了患者整体情况，护士由于粗心，空、漏项存在较多。
1.1.2评估非健康状态时，护士对表格内容掌握不透彻，填写时未关注到后面的说明选项而造成空项。
1.1.3由于入院评估单要求有时效性，护士对入院原因或主诉拿不准时，仍然按照老习惯等待医生的问诊情况出来后再填写，随即入院评估单归病历后遗忘，导致空项。
1.1.4由于专业知识缺乏，对评估单列出的专科内容理解不透彻，导致评估结果与患者病情、医疗记录不符。
1.1.5缺乏严谨的工作态度及自我保护意识，随意在评估单上进行涂改及刮擦，修改方法不符合规范。
1.2患者护理记录单1.2.1护士习惯了原来拖沓的书写方式及多写不会有错的老观念，“病情观察及护理措施”栏记录内容与表格已显示内容有重复。
1.2.2记录过程中不能正确使用说明栏中统一规范的英文代码或符号，导致记录错误。
1.2.3书写过程中随意涂改刮擦。
1.2.4由于表格式护理记录单需顾及多科室使用，设计时具有项目全、记录直观等特点，虽受到专科性较强科室的欢迎，但在其他科室使用时由于许多内容并不需要，填写后的表格存在多处空白。
1.2.5医院科室专业分类较细，表格式护理记录单提供的专科内容受限，但需记录的专科内容过多，护士抱怨病情观察及护理措施栏所留空间太小。
护理记录单书写
• 一、适用范围 （一）病重、病危患者。 （二）病情发生变化、需要监护的患者。 二、眉栏部分 楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。 三、填写内容 （一）意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏 迷、谵妄状态。 （二）体温。单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （三）脉搏。单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （四）呼吸。单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （五）血压。单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数 据单位。 （六）血氧饱和度。根据实际填写数值。 （七）吸氧。单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据 单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。 （八）出入量。 1.入量。单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮 料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 2.出量。单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、 性状。 （九）皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。 （十）管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。 （十一）病情观察及措施。简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变 化采取的措施。
肝硬化肝昏迷患者怎么护理
• 1．根据病情随时观察神志、表情、性格变化以及扑翼样震颤等肝昏 迷先兆表现。 2．对躁动不安的患者，应用约束带、床栏等保护性措 施，以免坠床。 3．观察鼻、牙龈、胃肠等出血倾向，若有呕血及便 血时，做好记录，及时与医师联系作对症处理。 [对症护理］ 1．饮 食以高糖、高蛋白、低脂肪、低盐、多维生素软食，忌吃粗糙过硬食 物。 2．伴有水肿和腹水的患者应限制水和盐摄入（每日3－9g）。 3．肝功能不全昏迷期或血氨升高时，限制蛋白在每日30 g左右。 4．正确记录24h出入液量。 5．禁烟，忌酒、咖啡等刺激性饮料及食 物。 [一般护理］ 1．肝功能代偿期患者，可参加力所能及的工作； 肝功能失代偿期患者应卧床休息。 2．大量腹水的患者，可采取半卧 位或取患者喜欢的体位，每日测腹围和体重，详细记录。衬衣、裤要 宽松合适，每日温水擦身，保持皮肤清洁、干燥；有牙龈出血者，用 毛刷或含漱液清洁口腔，切勿用牙签剔牙。 3．适当补充多种维生素， 尤以B族维生素类。 4．注意观察用利尿药后的尿量变化及电解质情 况，随时与医师取得联系。【健康指导】 1．保持良好心情。 2．按 时正确服药。 3．正确指导患者生活规律，注意劳逸结合。 4．避免 感冒等各种感染的不良刺激。
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20、病情观察及护理措施
• 2）书写频次：
• （1）新入院的病人每班至少记录1次，如有病情 变化和护理措施随时记录，体现问题—处理—— 评价的连续性观察和记录模式。
• （2）备术、术日、术后3天的病历均要记录，每 班至少1次。
• （3）如患者无病情变化可3—5天记录一次。如 有病情变化随时记录。不得写“病情同前”。
清晰，认真，可识别。
• 只写流量数。如4L/分可只写“4”即可。
7、切口敷料：
• 无渗出者打“√”， • 如异常可写“渗血”；“渗液”。
8、受压皮肤：
• 正常者打“√”， • 异常时写压疮分期。
9、静脉置管：
• 没有，不作标记。 • 有者在相应的时间段上打“√”，代表通畅，
无异常。
• 如果停用，在相应的时间段上写“停”
表格式护理记录单
书写说明
护理部
一、楣栏部分
• 1、病区：写具体病区号码。如“西13”， “东7”。 • 2、床号：用阿拉伯数字填写。23
• 3、姓名：
• 4、性别：
• 5、年龄：写周岁，与身份证一致。
• 6、住院号：写清晰
一、楣栏部分
• 7、入院日期：如：2012-05-28 • 8、诊断：中医诊断与医疗一致。西医也与医疗一致。 均填写第一诊断。 • 如：骨折—左锁骨骨折；中风病—脑梗塞 或脑出血
18、舌苔：
• 薄白、薄黄、厚腻、黄腻、黄糙、灰黑、 焦黑、无苔等。
19、脉象：
• 数、细数、滑、沉、结代、弦。
20、病情观察及护理措施
• 1）首程记录格式：主诉+以“诊断”+于 “什么时间”入院，现状（舌苔、脉象不 写）+既往史+中医证型+施护原则+施护措 施：①；②；③；④；⑤等。例:
患者因外伤致左大腿疼痛，功能障碍1小时，以左股骨干骨折于08:40收住院， 左大
二、记录内容
• 1、日期/时间栏：
2012-05-28 09:30
• 在同一栏：日期书写形式：2012-05-28， 写在格的上边； • 时间书写形式：09:30，19:37，写在格的下边。
• 在每一个时间段上发生的事件均要写具体时间。
2、意；浅昏；中昏；深昏
21、签字：
• 1）在书写内容的最后一行记录护士名字， 不要上下封顶。 • 2）护士长签字：护士长要及时检查每例病 人的首程护理记录，并签字。每周检查护 理记录1次，并签字，写出具体时间。
22、记录要求：
1）与本专科不相关的或不做此项治疗和观察的项 目，不做记录。 2）记录笔迹要清楚，不得涂改，在病情观察与护 理措施栏内书写时要正确运用修改符号。 3）出院记录内容；在相应的时间段上写“出院宣 教已做，于几点几分出院”。 4）原则： 及时，即时，真实，连续，不臆测、不臆断、不 臆想、不臆造。
12、患肢固定：
• 动脉搏动无异常者打“√”， • 如有异常只简写现状，如移位，松动，脱落
• 如果停用，在相应的时间段上写“停”。
13、牵引：
• 在相应的时间段上写“骨”、“皮”、“颅
骨”、 • “悬吊”。
• 如果停用，在相应的时间段上写“停”。
14、牵引针道：
• 无异常时写打“√”， • 如有异常时写现状，如“红”、“渗液”、 “脓液”等
3、生命体征栏：
• 只写数据，不写单位。 • 如：T：37.5； P：84； R：20； • BP：斜线上为收缩压，斜线下为舒张压： 120/80
4、瞳孔：
• 正常时打“√”， • 异常时写具体数据，上为“左眼”，下为
0.4 “右眼”。 0.3
5、SpO2：
• 只写数据，如“98”
6、氧疗：
15、入量：
• 1）项目：写具体内容：如伤口冲洗：“伤
冲”；膀胱冲洗：“膀冲”；“饮水”； “流质” • 2）量：只写数据，如：“300”，不写单位。
16、出量：
• 1）项目：“引液”、“尿”、“呕吐”
• 2）量：只写数据，如：“300”，不写单位。
17、舌质：
• 淡红、红、红绛、暗红、青紫。
10、管路：
• 需用什么管路时可手工填写名称，在相应 的时间段上打“√”，代表通畅，无异常。 • 如果不通畅，写“不通”。 • 如果停用，在相应的时间段上写“停”。
11、患肢远端
• 与本专科无关者可不做任何记号。 • 1）皮色：无异常者打“√”，如有异常只简写现 状，如“淡红”，“红”，“紫红”，“暗红”， “黑”等。 • 2）皮温：无异常者打“√”，如有异常只简写现 状，如“热”、‘灼热’，“凉”。 • 3）感觉：无异常者打“√”，如有异常只简写现 状，如“麻木”，“迟钝”，“消失”。 • 4）运动：无异常者打“√”，如有异常只简写现 状，如“拒动”，“不能”。 • 5）搏动：动脉搏动无异常者打“√”，如有异常 只简写现状，如“减弱”，“消失”。