神经外科危重患者风险评估及护理计划表

营养 皮肤 排泄 自理能力 睡眠
1.营养失调 2.尿失禁 3.便秘 4.自理缺陷 5.睡眠形态紊乱 1.跌倒、坠床 2.压疮
①评估营养状况，指导合理饮食，观察皮肤情况，做好皮肤护理 ②遵医嘱留置尿管，尿道口护理 ③遵医嘱使用开塞露、灌肠，促进排便 ④协助病人进行肢体功能锻炼，给予生活照顾 ⑤保持病房安静，取舒适体位，必要时遵医嘱采取止痛措施 ①做好宣教，进行跌倒/坠床风险的评估，采取预防措施 ②发生意外情况及时上报，并给予积极处理 ③进行压疮风险的评估，采取相应的防范措施 ④妥善固定各种管路，对患者及家属做好宣教工作，管路标识清楚 ⑤使用暖水袋，冰袋时避免直接接触病人，定时观察皮肤情况 ⑥按时巡视病房，观察液体点滴情况及穿刺处有无外渗红肿 ⑦避免进食后即吸痰，进食时选择合适体位，发生后按应急预案处 置 1.帮助病人适应住院生活、详细介绍病情及预后。合理安排陪护与 探视使其充分享受亲情
神经外科危重患者护理计划与风险评估
床号：
观察要点 生命体征
姓名：
护理问题 1.意识障碍
性别：
年龄：
入院时间：
护理措施
诊断：
开始病危时间：
停止病危时间：
评估日期
①按时巡视病房，监测生命体征，观察患者病情变化 ②遵医嘱准确记录出入量/尿量 ③建立静脉通路，评估患者失液情况，遵医嘱扩容、补液治疗，维持 水电解质和酸碱平衡
并发症
2.颅内出血
②观察病人残腔引流、伤口渗出情况，遵医嘱使用止血药物
3.颅内低压综合征 ③脑室引流袋应固定于高于脑室约15—20cm处，勿随意变动 4.蛛网膜下隙出血 ④残腔引流袋应固定于低于头部处（残腔于脑室相通或位于脑室者按 5.脑脊液漏 脑室引流袋处理）
观察要点
护理问题 6.尿崩症 7.肾衰
患者其他需求
患者安全评估 3.管路滑脱 4.烫伤、冻伤 5.液体外渗 6.窒息、误吸 1.焦虑 心理因素 2.恐惧 3.悲观
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2.倾听患者主诉，了解心理及情绪波动的原因，有针对性的疏导 3.营造安静舒适的休息环境.避免并消除有害刺激因素 实施基础护理项目（操作/协助/指导/预防） 责任护士 责 中 夜 责任护士 责 中 夜 责任护士 责 中 夜 责任护士 责 中 夜 责任护士 责 中 夜 责任护士 责 中 夜 责任护士 责 中 夜
7.瞳孔 呼吸道 体位 伤口 引流管
⑥观察瞳孔大小，对光反射，意识状态，发现异常及时通知医生
1.清理呼吸道无效 ①保持呼吸道通畅、叩背，指导有效咳嗽，雾化吸入、吸氧、吸痰 2.呼吸困难 3.窒息 4.吞咽困难 5.头痛、呕吐 6.感染 ②必要时协助医生行气管插管或气管切开术 ③根据病情需要采取合适体位 ④给予鼻饲，鼻饲时取半卧位，防止反流而误吸。 发生误吸时鼓励 病人咳嗽，尽量吸出吸入物，必要时经气管镜清除 ⑥观察伤口敷料包扎情况、渗血渗液量，保持切口干燥清洁，有异 常及时通知医生协助处理 ⑦遵医嘱有效控制或缓解头痛、呕吐等症状，防止加重颅内压增高 ⑧严格无菌操作，保持室内空气清新，减少探视人员 ⑨遵医嘱使用抗生素，有感染征象配合医生处理 ⑩脑室引流袋固定高于脑室约15—20cm处，硬膜下、残腔引流，引流 袋应固定低于头部处，勿随意变动 1.癫痫 ①评估病人癫痫发作的类型、临床表现及诱因，加床挡，不能合作者 约束肢体，躁动病人遵医嘱镇静
护理措施 ⑤硬膜下引流袋应固定于低于头部处 ⑥观察有无口渴、多尿的表现，记出入量，及时报告医生 ⑦给予口服盐水、桔子水等，避免饮用大量白开水，合理使用脱水剂 ⑧鼻饲者及时抽吸胃液，观察呕吐物及大便颜色，遵医嘱用药 ⑨定时被动活动双下肢 ⑩协助病人漱口，口腔护理每天两次
评估日期
并发症
8.消化道出血 9.下肢静脉栓塞 10.口腔炎
意识、神志 2.水电解质紊乱 体温 瞳孔 4.颅内压增高 5.脑疝 6.体温过高 3.体液不足
④动态观察病人意识、瞳孔、生命体征、肢体活动、头痛、呕吐等情 况，发现异常及时报告医生，配合医生抢救处理 ⑤评估病人体温，根据病情选择有效的降温措施如：冰袋、冰帽、 冰毯、冰盐水灌肠等，必要时遵医嘱药物降温