伤口分类与评估
伤口处理考核评分标准
伤口处理考核评分标准简介本文档旨在为伤口处理考核提供评分标准，以确保伤口处理工作的质量和效果。
评分标准将从以下几个方面进行评估：伤口清洁度、伤口包扎技术、药物应用、患者安全和记录完整性。
评分标准伤口清洁度 (20分)- 10分：伤口清洁度良好，没有血液、分泌物或污物残留。
- 7分：伤口基本清洁，有少量血液、分泌物或污物残留。
- 5分：伤口不够清洁，有较多血液、分泌物或污物残留。
- 3分：伤口明显不清洁，有大量血液、分泌物或污物残留。
- 0分：伤口极不清洁，有严重感染迹象。
伤口包扎技术 (20分)- 10分：包扎牢固、整齐，不松脱或限制血液流动。
- 7分：包扎基本牢固，轻微松脱或对血液流动有轻微限制。
- 5分：包扎不够牢固，易松脱或对血液流动有适度限制。
- 3分：包扎松脱，不能保持固定的状态或对血液流动有明显限制。
- 0分：包扎未能起到固定伤口和控制血液流动的作用。
药物应用 (20分)- 10分：正确选择适当的药物，按照规定的剂量和频率应用。
- 7分：选择正确的药物，但剂量或频率有轻微偏差。
- 5分：药物选择不恰当，剂量或频率有适度偏差。
- 3分：药物选择明显不当，剂量或频率有明显偏差。
- 0分：药物选择错误或未应用药物。
患者安全 (20分)- 10分：采取适当的感染控制措施，确保患者安全。
- 7分：基本采取感染控制措施，但有轻微疏漏。
- 5分：感染控制措施有一定不足，但没有明显的安全风险。
- 3分：感染控制措施明显不足，存在一定的安全风险。
- 0分：严重违反感染控制原则，存在严重的安全风险。
记录完整性 (20分)- 10分：完整记录伤口处理过程，包括伤口情况、药物应用和患者反应等。
- 7分：记录基本完整，但有轻微遗漏或不准确。
- 5分：记录不够完整，有一定遗漏或不准确。
- 3分：记录明显不完整，存在较大遗漏或不准确。
- 0分：未能做出任何记录或记录内容极不准确。
总结本文档提供了伤口处理考核评分标准，旨在评估伤口处理质量和效果。
伤口暴露程度分级标准
伤口暴露程度分级标准
伤口暴露程度的分级标准通常是根据伤口的深度和范围来确定。
以下是一个常见的伤口暴露程度分级标准，但请注意，具体的标准可能因医疗机构或国家而异。
在实际应用中，请遵循医疗专业人员的建议和指导。
1. 一级（轻微）：仅涉及皮肤的表层，通常是浅层擦伤或划伤，没有明显的创面。
一级伤口通常不需要缝合。
2. 二级（中度）：涉及皮肤和浅层组织，如肌肉或浅表血管。
这种伤口通常有一个明显的切口或撕裂，可能需要缝合。
3. 三级（重度）：涉及深层组织，如深层肌肉、骨骼或关节。
这种伤口通常是较大的撕裂伤或创伤，可能需要外科干预、缝合和修复。
4. 四级（严重）：涉及深层组织和重要器官，可能对生命造成威胁。
这种伤口通常是严重的撕裂伤、切断伤或挤压伤，可能需要紧急外科处理和重建手术。
此外，还有其他的特殊分类，如感染程度的分级（如无感染、轻微感染、中度感染、重度感染）或其他特定伤口类型的分类（如烧伤分级、刀伤分级等），这些标准通常会根据具体情况和伤口的特征来确定。
需要注意的是，伤口暴露程度的分级是由医疗专业人员根据其专业知识和经验进行评估的，所以在遇到伤口时，最好咨询医疗专业人员以获取准确的评估和建议。
伤口评估与记录
演讲人
目录
01. 伤口评估 02. 伤口记录 03. 伤口处理 04. 伤口愈合
1
伤口评估
评估目的
01
02
03
04
了解伤口的性质、 大小、深度等基
本信息
判断伤口是否需 要进一步处理， 如清创、缝合等
评估伤口愈合情 况，为后续治疗
提供依据
监测伤口感染风 险，及时采取预
防措施
评估方法
02
止血：使用止血带或直接压迫伤口止血
03
包扎伤口：使用无菌纱布或创可贴包扎伤口，防止感染
04
观察伤口：定期观察伤口愈合情况，如有异常及时就医
处理效果评估
1
伤口愈合速度：评 估伤口愈合的速度， 判断处理方法是否
有效
2
感染风险：评估伤 口感染的风险，判 断处理方法是否得
当
3
疼痛程度：评估伤 口疼痛程度，判断 处理方法是否减轻
了患者的痛苦
4
美观程度：评估伤 口的美观程度，判 断处理方法是否对 患者的形象造成影
响
4
伤口愈合
愈合过程
1
炎症期：伤口出现 红肿、疼痛等症状， 白细胞聚集，清除
细菌和坏死组织
2
增生期：伤口边缘 开始形成新的组织， 肉芽组织生长，伤
口逐渐缩小
3
重塑期：肉芽组织 转化为纤维组织， 伤口逐渐愈合，瘢
痕形成
记录方式：文字、 图片、视频等多 种形式记录
记录频率：根据 伤口情况，定期 或不定期记录
记录保存：将记 录妥善保存，便 于后续查阅和分 析
3
伤口处理
处理原则
保持伤口 清洁，避
免感染
及时止血， 防止失血
伤口评估与记录
熊丽华 2017-10-12
伤口评估是一项重要的护理技巧，正确的评估有利于 制定伤口护理计划或评估治疗护理的效果，促进沟通，
促进连续护理，估计治疗费用和愈合时间。今天我们
将从以下几个方面和大家分享伤口评估与记录的相关 内容。
伤口的分类
01
02
伤口的渗液、颜色及 气味
瘘管、潜行及窦 道的区别
③不能正常愈合
④因血液供应匮乏，缺少止血阶段
3.以组织破坏的深度分期 • 第一期伤口：血流受阻，皮肤完整，但出现压力缓解后30min仍 有红印。 • 第三期伤口：表皮及真皮完全受损，涉及皮下组织，出现较深的凹 洞，伤口基部无疼痛感。没有影响筋膜及肌肉层。 • 第四期伤口：皮肤全层受损，涉及皮下脂肪、筋膜、肌肉或骨骼。 伤口有黄色、黑色坏 死组织时，必须清创 后才能看清伤口处在 第几期。
• 疼痛的时间
• 疼痛的强度
• 疼痛持续的时间
• 疼痛相关因素
4、A:Appearance(外观）
5、U:Undermining(潜行深洞）
5、U:Undermining(潜行深洞）
• 6、R:Reevaluate(再评估）
• 伤口再评估的目的： • 监测是否有并发症的发生 • 观察伤口愈合的情况 • 决定现行的护理计划是否要更换
• 潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴称潜行，用顺
时针方向表示所在伤口的位置。
四、MEASURE原则 M:Measure(测量) E:Exudate(渗出物)
S:Suffering(疼痛感）
A:Appearance(外观）
U:Undermining(潜行深洞）
R:Reevaluate(再评估） E:Edge(伤口边缘）
伤口的分类及评估方法
染 • 感染伤口：已经感染化脓 • 溃疡伤口：由于缺血等原因引起，伤口经
久不愈
伤口评估：发展
• 1.伤口床准备（WBP）模型是2000年针对 伤口床开发的一种国际认可的框架。
• 2.2019年，WBP的4个核心要素被总结为缩 写TIME（坏死组织、感染、发炎，湿性失 衡，伤口边缘无进展），用于优化伤口护 理实践的实用决策制定工具。
伤口的分类：受伤原因分
Байду номын сангаас
• 物理性损伤 • 化学性损伤 • 电源损伤
• 辐射线损伤 • 病理性损伤 • 温度性损伤
物理性损伤
• 机体受到机械暴力作用后形成的组织器官 机构或功能破坏。如：手术切口、撕脱伤 、擦伤、刀伤，咬伤等。
化学性损伤
主要因素有酸、碱性、化疗药物引起的损伤。 损伤的严重程度取决于持续时间，强度，广度。
伤口分类与评估方法
2019.3.6
伤口的分类：以愈合时间分
• 急性伤口：是指自外力造成的在2个星期内 能自行愈合的所有伤口。如手术切口，皮 肤擦伤，捐皮区。
• 慢性伤口：一个二期愈合的伤口在2周？4 周？8周？12周？以后还没有愈合的趋势。 如压疮，下肢血管性溃疡、糖尿病性足溃 疡，其它难愈合伤口。
谢谢 !
• 清创期（炎性/渗出期） • 肉芽期（增生期） • 上皮形成期（分化/重塑期）
孕妇课堂科普教育——母乳喂养篇
清创期（炎性/渗出期）
• 血管舒张和毛细血管的通透性增加，导致 血浆渗出增加
• 白细胞移动进入伤口区域 • 随之释放炎性介质，发生炎性反应 • 消灭或灭火外来的有害物质 • 清除组织，为伤口愈合进程提供条件
伤口评估与记录ppt课件
3、S:Suffering(疼痛感） • 提示伤口发生变化 • 疼痛的性质 • 疼痛的时间 • 疼痛的强度 • 疼痛持续的时间 • 疼痛相关因素
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4、A:Appearance(外观）
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5、U:Undermining(潜行深洞）
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5、U:Undermining(潜行深洞）
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• 6、R:Reevaluate(再评估） • 伤口再评估的目的： • 监测是否有并发症的发生 • 观察伤口愈合的情况 • 决定现行的护理计划是否要更换 • 再评估的频率为1-2周/次
第一期伤口
第二期伤口
伤口有黄色、黑色坏
死组织时，必须清创
后才能看清伤口处在
第几期。
9
二、伤口的颜色及气味 • 气味 伤口散发出恶臭是伤口感染的第一指症，或被粪液等污染。伤口 呈粪臭味提示可能感染金黄色葡萄球菌，伤口呈腥臭味，提示可 能感染绿脓杆菌。需要确诊时，必须对伤口做分泌物培养。
10
二、伤口的颜色及气味 • 颜色 用“四分之几”或“八分之几”来说明某种伤口颜色大约占伤口 表面积的百分之几，例如伤口有50%的黄色腐肉、25%的红色 组织、25%的黑色坏死。
+
17
照片法 方法：在同一位置同一角度进行拍摄。
18
循迹法 方法：在伤口上覆盖透明的无菌塑料片或膜， 用记号笔描记伤口轮廓 特点：在伤口评估中比较变得直观、简便， 描记伤口时边界判断较困难，使得结果有误 差，取材不宜，使用成本高，此法主要用于 科研。
19
测量要领：定时、定方法、准确记录
哪种方法更好呢？ 一致性是关键
12
四、MEASURE原则
M:Measure(测量)
E:Exudate(渗出物)
伤口分类与评估
伤口测量——
1面积
二维面积: 长*宽（表浅）
使用测量尺长 宽源自三维面积– 长*宽*深（坑洞）
– 结痂伤口需先去除痂，才能测得
05.04.2020 Woundassesment and Documenation • January 2010 • Christine Bloch/Liao Dengbin • Slide 37
3、伤口的大小及深度
05.04.2020
25
4、渗出液：量、性质、颜色及气味
渗出液量的评估：
无渗出：24小时更换的纱布不潮湿、是干燥的 少量渗出：24小时渗出量少于5毫升，每天更换纱布不超过1块 中等量渗出：24小时渗出量在5-10毫升，每天至少需要1块纱布，
但不超3块。 大量渗出：24小时渗出量超过10毫升，每天需要3块或更多的纱
05.04.2020 Woundassesment and Documenation • January 2010 • Christine Bloch/Liao Dengbin • Slide 22
22
05 April 2020
Coloplast Academy--Wound Management
• 局部症状：周围红、肿、热、痛，可有浓性分泌物或渗出 物，有异味出现，伤口生长静止。
• 全身症状 :发热，体温超过去38。乏力、酸痛，寒战，淋 巴结肿大。
• 实验室检查:取分泌物或组织深部液可培养出细菌
• 老年人、免疫反应低者、全身激素治疗者、白细胞减少者 不能显示正常的炎性反应。
05.04.2020
05.04.2020
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1、判别伤口的类型：
评估伤口发生的原因：如电击伤、机械伤、温 度伤、化学伤、放射性或血管性病变等
伤口评估与效果评价量表
伤口评估与效果评价量表引言：在医学领域，伤口评估与效果评价是一个重要的研究方向。
伤口的治疗和康复需要对伤口的状况进行准确评估，并评价治疗效果的好坏。
为了更好地进行伤口评估与效果评价，我们设计了一份量表，旨在帮助医生和患者更好地了解伤口的情况并进行治疗决策。
一、伤口评估量表伤口评估量表是用于描述和评估伤口的工具，它涵盖了伤口的多个方面，包括伤口的大小、深度、形状、边缘、渗出液、疼痛等。
通过对这些指标的评估，可以全面了解伤口的状态，为治疗方案的制定提供依据。
1. 伤口大小：伤口大小是衡量伤口严重程度的一个重要指标。
我们根据伤口的长度、宽度和深度来评估伤口的大小，分为小、中、大三个等级。
2. 伤口深度：伤口深度是衡量伤口对组织的破坏程度的指标。
我们通过观察伤口的深度，判断伤口是否涉及到深层组织，从而评估伤口的严重程度。
3. 伤口形状：伤口形状描述了伤口的外形特征，如线性、弧形、不规则等。
不同形状的伤口可能需要不同的处理方法。
4. 伤口边缘：伤口边缘描述了伤口边缘的特征，如整齐、不整齐、毛糙等。
边缘整齐的伤口通常愈合较好。
5. 渗出液：伤口渗出液的性质是评估伤口感染程度的重要指标。
我们通过观察伤口渗出液的颜色、质地和量来评估伤口的感染情况。
6. 疼痛：伤口疼痛是患者感受到的重要症状，也是评估伤口康复情况的指标。
我们通过询问患者的疼痛程度和疼痛的性质来评估伤口的康复情况。
二、效果评价量表效果评价量表是用于评价伤口治疗效果的工具，它主要包括伤口愈合情况、功能恢复情况和患者满意度等指标。
1. 伤口愈合情况：伤口愈合情况是评价治疗效果的关键指标。
我们根据伤口的愈合程度，将伤口分为愈合、部分愈合和未愈合三个等级。
2. 功能恢复情况：功能恢复情况描述了患者在治疗后恢复到原有功能的程度。
我们通过观察患者的活动能力、疼痛情况和功能障碍程度来评价功能恢复情况。
3. 患者满意度：患者满意度是评价治疗效果的重要指标之一。
我们通过询问患者对治疗效果的满意程度来评价治疗效果的好坏。
伤口评估三角评估内容
伤口评估三角评估内容伤口评估是指对伤口的大小、形状、深度、颜色、渗液等进行系统的检查和评估，以便确定伤口的病理类型、分级和治疗方案。
伤口评估的目的是为了帮助医生了解伤口的情况，制定合理的治疗方案，促进伤口的愈合和预防感染等并发症的发生。
一、伤口评估的重要性伤口评估是伤口治疗的第一步，它能够提供关于伤口病理类型、分级和治疗方案的重要信息，为伤口的正确处理和治疗提供依据。
通过伤口评估，医生可以了解伤口的大小、形状、深度等特征，判断伤口的愈合情况和感染风险，选择合适的治疗方法，减少并发症的发生，提高治疗效果。
二、伤口评估的内容1. 伤口大小：伤口大小是指伤口的长度、宽度和深度。
一般来说，伤口大小越大，愈合的难度和时间就越长。
伤口大小的评估可以通过直接测量或使用伤口评估工具来进行。
2. 伤口形状：伤口形状是指伤口的外形特征，包括伤口的边缘形态、伤口的形状是否规则等。
伤口形状的评估可以通过目测或使用伤口评估工具来进行。
3. 伤口底部：伤口底部是指伤口内部的情况，包括伤口的深度、伤口底部的肉芽组织形成情况等。
伤口底部的评估可以通过目测或使用伤口评估工具来进行。
4. 伤口边缘：伤口边缘是指伤口的外缘情况，包括伤口的边缘是否整齐、伤口边缘的皮肤颜色等。
伤口边缘的评估可以通过目测或使用伤口评估工具来进行。
5. 伤口渗液：伤口渗液是指伤口周围的分泌物，包括血液、淋巴液和脓液等。
伤口渗液的评估可以通过观察伤口周围的湿度、颜色和气味等来进行。
6. 伤口疼痛：伤口疼痛是指伤口周围的疼痛感觉。
伤口疼痛的评估可以通过询问患者的疼痛程度和性质来进行。
7. 伤口感染风险：伤口感染风险是指伤口发生感染的可能性。
伤口感染风险的评估可以通过判断伤口的红肿、温度升高、渗液质地变化等来进行。
8. 伤口愈合程度：伤口愈合程度是指伤口愈合的进程和质量。
伤口愈合程度的评估可以通过判断伤口的愈合边缘、肉芽组织的形成和瘢痕的形成等来进行。
三、伤口评估的方法1. 目测评估：通过肉眼观察伤口的大小、形状、颜色、渗液等特征来进行评估。
伤口分类与评估
14.03.2016
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伤口愈合的生理过程
分三期组织增生／肉芽形成
期
• 炎症（清创期） • 增生期（肉芽形成期） • 修复期（上皮形成期）
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伤口愈合的分期
炎性期(清创期）
肉芽期
纤维母细胞移行，肉芽组织形成
上上皮形成期
创面逐渐缩小/上皮 化
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伤口伤口愈合的分期
36
伤口测量——
1面积
二维面积: 长*宽（表浅）
宽
长
使用测量尺
三维面积
– 长*宽*深（坑洞）
– 结痂伤口需先去除痂，才能测得
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伤口的分类
4、以伤口内组织的颜色分类： （1）红色伤口：伤口内有 健康的肉芽组织；常见于 干净或正在愈合当中的伤 口（处于愈合过程中） （2）黄色伤口：伤口内有腐 肉、渗出液或感染（伤口 暂无愈合的准备）
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伤口的分类
（3）黑色伤口：伤口内有缺 乏血液供应的坏死组织， 软或硬结痂（伤口无愈合 倾向） （4）混合伤口：有不同颜色 的组织，以百分比来描述 各颜色组织所占的比例。
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四、沟通
心理状况 社会支持系统 治疗期望 医从性
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伤口的分类评估和记录
伤口的分类、评估和记录青大附院ET王淑云伤口的定义是指皮肤上的伤口。
常伴有皮肤完整性的破坏以及一定量正常组织的丢失，同时皮肤的正常功能受损。
主要内容1.伤口的分类2.伤口的评估3.伤口的测量及记录伤口的分类根据受伤时间分类●急性伤口：突然形成且愈合较快的伤口。
如：择期手术切口，Ⅱ度烧伤伤口，浅层皮肤伤，皮肤急性放射性Ⅰ度损伤，Ⅱ度压疮等创面●慢性伤口：各种原因所致的皮肤组织受伤其愈合过程大于8周，如溃疡性伤口，慢性放射性Ⅱ度Ⅲ度损伤，深度烧伤或烫伤，外伤所引起的肉芽创面等根据伤口皮肤的完整性分类⏹封闭式伤口⏹开放式伤口根据受伤部位组织破坏的深度分类 可分为部分皮层损伤伤口和全层伤口根据受伤的原因分类可分为机械性或创伤性伤口、热损伤和化学性损伤伤口、溃疡性伤口、放射性损伤伤口根据伤口的颜色分类可分为红色、黄色、黑色和混合伤口按手术的不同性质分类●清洁伤口●清洁污染伤口●污染伤口●感染伤口创面愈合类型创面愈合的类型主要取决于损伤的程度和创面局部有无感染等，基于临床的需要，根据创面的不同特点，创面愈合的类型可分为三类：1.一期愈合2.延迟一期愈合3.二期愈合12 2014年7月7日星期一Coloplast Academy----Wound Care伤口愈合的类型1. 一期切口(主要伤口愈合方式)手术切口2. 延迟愈合伤口开放性手术切口3. 二期愈合伤口压疮、糖尿病足、下肢溃疡等4. 单纯表皮愈合的伤口擦伤一期愈合为最简单的创面愈合方式。
见于组织缺损少、创缘整齐、无感染和异物，且组织层能严密对合的创面；如手术切口等。
一般伤后5-6天新的胶原纤维形成，即可拆线，但创面完全愈合则需要2-3周。
这类创面愈合的特点是：愈合过程中肉芽组织形成较少，完全愈合后仅留下一条线状瘢痕，而且不会导致明显的功能障碍延迟一期愈合这是因创面被污染/感染，或者有异物，需要彻底地清创，由于创面组织丢失量不多，经过3-5天的创面局部处理，该创面仍然可以一期愈合。
伤口的分类及评估方法
分类：非感染性 伤口包括新鲜伤 口、陈旧伤口、 愈合不良的伤口 等。
处理方法：对于 非感染性伤口， 一般采用清洁、 消毒、包扎等方 法来促进愈合， 同时注意保持伤 口的干燥和清洁。
观察法
观察伤口的颜色和形状
观察伤口周围皮肤的温度和颜色变化
观察伤口的深度和大小
观察伤口是否伴有出血、渗出物等症状
诊法
定义：通过触摸伤口周围皮肤，评估伤口深度、范围和温度 注意事项：保持手部清洁，避免交叉感染 目的：初步判断伤口情况，为后续处理提供依据 应用范围：适用于浅层伤口的评估
测量法
测量伤口的长度、宽度和深度
评估伤口的颜色、质地和气味
记录伤口周围的皮肤状况
测量伤口的渗出物和出血量
实验室检查法
汇报人：XX
目录
CONTENTS
01. 伤 口 的 分 类 02. 伤 口 评 估 方 法
急性伤口
定义：急性伤口是指在受伤后短时间内形成的伤口，通常是由于锐器、车祸、跌落等意外事 故所致。
特点：急性伤口通常比较干净、整齐，创缘相对比较规整，没有明显的炎症反应。
处理原则：对于急性伤口，一般需要彻底清创，去除坏死组织，保持伤口的清洁和干燥，预 防感染。
愈合时间：急性伤口愈合时间较短，通常在受伤后的数天到数周内可以愈合。
慢性伤口
定义：指由于各种原因导致的长期不愈合的伤口，通常需要超过2个月的时间来愈合。
常见类型：压疮、下肢静脉溃疡、糖尿病足溃疡等。
评估方法：观察伤口的颜色、深度、气味、渗出液等情况，以及患者的全身状况和营养状况。
处理方法：针对不同类型的慢性伤口，采用个性化的治疗方案，如清创、换药、手术等，同时注重改善患者的全 身状况和营养状况。
感染性伤口
伤口分类、评估及记录(已处理)
伤口分类、评估及记录（已处理）伤口分类、评估及记录造口治疗师刘立什么是伤口伤口就是因物理、机械或热力等外界因素造成人体活组织的缺损或破坏。
有时由于医疗意外或生理异常也可导致上述现象。
了解皮肤人体最大的器官。
占体重的16%，约4-5公斤。
表面积约两平方米。
pH值为4(5-5(5，是弱酸性。
皮肤的结构表皮层真皮层皮下脂肪层再下层为筋膜、肌肉组织及骨头表皮层最外层皮肤由上皮组织组成身体各部位表皮薄厚不均0.05cm-0.8cm 无血管真皮层皮肤的主要部分由胶元蛋白及弹性纤维两种结缔组织组成真皮组织中含有血管、淋巴管、感觉神经末梢、汗腺管、毛囊等皮肤的功能感觉功能保护功能体温调节的功能维持身体形象的作用免疫作用助vitD形成的功能伤口愈合的三阶段炎性期增生期成熟期炎性期主要参与的细胞: 血小板、嗜中性白细胞和巨噬细细胞的活动现象: 凝血、炎性反应伤口的特征:红、肿、热、痛持续时间:0-3天增生期主要参与细胞:巨噬细胞、纤维母细胞和上皮细胞细胞活动现象:肉芽组织出现，伤口填补缩合，上皮细胞再生。
持续时间:1-21天伤口特征:鲜红色，伤口缩小，上皮增生覆盖。
成熟期主要参与细胞:巨噬细胞、胶原蛋白细胞活动现象:血管萎缩，胶原蛋白重组伤口特征:伤口瘢痕收缩，上皮覆盖完成，颜色变浅，抗拉力增强。
持续时间:21天至数年伤口的分类可根据伤口愈合的时间、受伤的原因、受伤的程度及阶段、伤口受污染的状况和伤口组织的颜色等有多种分类。
以愈合时间长短分为:急性伤口慢性伤口急性伤口指愈合过程符合经典的创伤修复时间能自愈的伤口能快速正常的愈合愈合起于止血阶段主要是手术切口、创伤后的清洁伤口和部分沾染伤口慢性伤口愈合时限延长的伤口需借助外力才能愈合的伤口不能正常愈合因血液供应匮乏，缺少止血阶段沾染或污染的伤口，发生感染后形成以皮肤组织受损的阶段分类:第一期、第二期、第三期、第四期第一期血管受阻皮肤完整出现指压不变白的红印第二期皮肤破损但未超过真皮可出现水泡第三期表皮和真皮完全受损深达皮下组织可出现坏死组织和凹洞第四期深至筋膜、肌肉和骨头伤口穿透皮下组织有广泛的损坏有坏死组织或黑痂以伤口受污染的状况分类清洁伤口:术前没有可见炎症，术中没有破坏无菌技术原则。
伤口分类与评估ppt课件
采用局部加压包扎、止血带等临时措施，及时寻求专业医生处理。
瘢痕形成风险及干预手段
瘢痕形成风险
评估伤口类型、部位、愈合时间及个体 差异等因素。
VS
干预手段
采取伤口减张、压力治疗、硅酮制剂等措 施预防瘢痕形成，对已形成的瘢痕可采用 激光、手术等方法进行治疗。
05
患者教育与心理支持工作部署
患者教育内容制定和执行情况回顾
轻轻触碰伤口，询问患者疼痛感受，以评估伤口的严重程度和患者 的疼痛耐受度。
探测伤口深度及潜行
使用无菌棉签或探针轻轻探测伤口，了解其深度和潜行情况，为治 疗提供参考。
量表评估法
伤口评分量表
采用国际通用的伤口评分量表，如PUSH工具（Pressure Ulcer Scale for Healing），对 伤口进行全面、客观的评估。该量表包括伤口面积、渗出液量、组织类型等多个方面，有 助于准确判断伤口愈合情况。
03
常见伤口类型及处理措施
擦伤、切割伤及挫伤处理
01
02
03
擦伤处理
清洗伤口，去除异物和坏 死组织，消毒后包扎。注 意保持伤口干燥，避免感 染。
切割伤处理
止血、清洗伤口、消毒、 缝合（必要时）、包扎。 对于较深或污染严重的切 割伤，应及时就医。
挫伤处理
局部冷敷，减轻肿胀和疼 痛。24小时后可热敷或外 用活血化瘀药物。注意休 息，避免剧烈运动。
04
并发症预防与处理策略
感染风险识别及防控措施
感染风险识别
关注伤口局部红肿、疼痛、异常分泌 物等症状，定期监测体温及炎症指标 。
防控措施
严格执行无菌操作，定期更换敷料， 保持伤口清洁干燥，合理使用抗生素 。
伤口评估护士知识点总结
一、伤口评估的目的1. 了解伤口的类型和大小2. 判断伤口的愈合情况3. 评估伤口周围的皮肤情况4. 判断伤口是否感染或出现并发症5. 为制定合理的伤口护理方案提供依据二、伤口评估的内容1. 伤口的位置2. 伤口的类型（创面、撕裂伤、烧伤、腐蚀伤等）3. 伤口的大小和深度4. 伤口愈合的情况5. 伤口周围皮肤的情况6. 渗出液的颜色、量和气味7. 伤口的疼痛程度8. 患者的过敏史和疾病史三、伤口评估的步骤1. 准备工作：洗手、穿戴好手套和口罩2. 辨别伤口类型：创面、撕裂伤、烧伤、腐蚀伤等3. 伤口的外观：大小、深度、愈合情况、渗出液的情况等4. 用触诊的方式检查伤口周围的组织，了解是否有肿胀、硬化或异常敏感的情况5. 出血量的评估：观察渗出液颜色、量和气味等6. 确定伤口是否有感染：红肿、渗液、疼痛、发热等情况7. 对患者的疼痛程度进行评估8. 记录评估结果，方便制定后续的伤口护理方案1. 注意伤口进行无菌处理，避免交叉感染2. 患者的疼痛反应需要得到足够的重视，确保伤口评估的舒适性3. 对于局部麻醉或镇痛药物的使用，需要根据具体情况进行评估和处理4. 耐心倾听患者的描述和抱怨，对于疼痛和不适会有更深刻的了解5. 对于患者的疼痛程度进行有效的评估，选择合适的疗法进行处理6. 确保伤口评估的完整性，避免因纰漏而影响病情的判断和处理五、伤口评估后的处理1. 根据评估结果制定合理的伤口护理方案2. 针对伤口愈合不良或感染的情况，及时调整护理方案3. 根据患者的疼痛程度，进行合理的镇痛处理4. 对于特殊情况的伤口，如烧伤、腐蚀伤等，需要进行专门的处理5. 定期对伤口进行复查和评估，了解治疗效果和病情变化综上所述，作为一名护士，掌握伤口评估的知识点对于提高工作效率和患者护理质量具有非常重要的作用。
希望通过本篇内容，能够帮助广大护士朋友加深对伤口评估知识的理解和掌握，为患者提供更好的护理服务。
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201422
15.08.2020
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伤口的定义
•
正常皮肤（组织）在外界致伤因子如手术、外
力、热、电流、化学物质、低温以及机体内在因素如
局部血液供应障碍等作用下导致的损害。
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伤口的分类
可根据 • 伤口愈合的时间、 • 受伤的原因、 • 伤口受污染的状况、 • 伤口组织的颜色 等多种分类。
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伤口的分类
1、以愈合时间的长短分类： 急性伤口: 是指自外力造成的2个星期内能自行愈合的所有伤口 如：手术切口，皮肤擦伤，捐皮区。 慢性伤口：各种原因所致的皮肤损伤经过治疗，愈合时间超
过２周的伤口。 如：Ⅲ，Ⅳ期压疮
下肢血管性溃疡 糖பைடு நூலகம்病性足溃疡 其他难愈合伤口
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伤口愈合的分期
炎性期(清创期）
肉芽期 纤维母细胞移行，肉芽组织形成
上上皮形成期 创面逐渐缩小/上皮 化
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伤口伤口愈合的分期
清创期 （炎性反应期）
肉芽期
纤维母细胞移行，肉芽组织形成
上皮形成期 创面逐渐缩小/上皮化
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化学物品引起的伤口、 如：强酸，强碱，化疗药物
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伤口的分类
温度引起的伤口、 如：烧伤，冻伤
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伤口的分类
血管性疾病引起的伤口 动脉溃疡，
静脉溃疡
血管性疾病引起的伤口 如：动脉溃疡，静脉溃疡
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伤口的分类
3、以伤口受污染的状况分类 清洁伤口：指未受细菌感染。 污染伤口：指沾染了异物或细菌而未发生感染的伤口 感染伤口：发现有急性细菌性炎症、有脓性物体及坏死组织
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伤口的分类
（3）黑色伤口：伤口内有缺 乏血液供应的坏死组织， 软或硬结痂（伤口无愈合 倾向）
（4）混合伤口：有不同颜色 的组织，以百分比来描述 各颜色组织所占的比例。
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伤口愈合的生理过程
分三期组织增生／肉芽形成
期
• 炎症（清创期） • 增生期（肉芽形成期） • 修复期（上皮形成期）
Woundassesment and Documenation • January 2010 • Christine Bloch/Liao Dengbin • Slide 19
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一、收集资料
造成伤口的相关因素 伤口患者的一般身体状况 影响伤口愈合的全身性因素 影响伤口愈合的局部性因素
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Woundassesment and Documenation • January 2010 • Christine Bloch/Liao Dengbin • Slide 20
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造成伤口的相关因素
– 伤口是如何发生的？砍伤、碾压上、枪伤等 – 造成伤口之物体的种类？树枝、生锈的刀片、压力等 – 伤口在什么环境下发生的？污染的种类及程度？ – 伤口是何时发生的？已持续多长时间？
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增生期（肉芽形成期）
• 发生时限：伤后72小时2周 特征：血管形成和肉芽形成
• 成纤维细胞增生，合成分泌胶原蛋白 • 毛细血管胚芽形成 • 肉芽组织：增生的成纤维细胞和新生毛细血管 • 临床意义：填补、修复缺损，抗感染、吸收清除坏死组织 • 影响肉芽形成的因素：创面不洁、温度过低28-32、血供不良 • 新生血管对机械张力的耐受差同，要特别保护。
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修复期（上皮形成期）
• 伤口修复开始于伤后2-3周，可持续两年左右 伤口收缩： 肌纤维细胞含缩性的肌动蛋白，拉紧伤口边缘使之收缩 每天以0.6-0.7mm的速度收缩变小。 上皮形成：上皮从创缘开始，通过有丝分裂和细胞移行形成
新生上皮细胞覆盖伤口，标志着愈合过程完成。
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伤口的评估
伤口评估的目的： • 供医护人员制定治疗和护理计划 • 评估治疗和护理效果 • 预知可能花费的治疗时间和金钱 • 促进沟通及延续性护理 • 提供教学和科研资料
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伤口评估的步骤
收集资料 患者的全身评估
伤口的局部评估
沟通
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炎症（清创期）
•
发生时限：伤后即刻至35天
手术瞬间开始，持续3-6天
病理特征：
血清蛋白质和凝血因子渗透伤口--纤维蛋白凝块稳定伤口---
中性粒细胞清洁伤口--巨噬细胞吞噬伤口内的组织细胞碎片和损伤因子
红、肿、热、痛 由于炎症反应，微血管通透性 血浆渗出---肿胀--（伤后10分钟后开始，3-5天达到渗出高峰，
溢出 慢性溃疡：由于缺血等原因引起伤口经久不愈。
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伤口的分类
4、以伤口内组织的颜色分类 ： （1）红色伤口：伤口内 有健康的肉芽组织；常见 于干净或正在愈合当中的 伤口（处于愈合过程中）
（2）黄色伤口：伤口内有腐 肉、渗出液或感染（伤口 暂无愈合的准备）
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5天开始回吸收）
渗出液富含中性粒细胞，巨噬细胞和各种血浆蛋白，故渗出期病人可出现反应性低蛋白血症
收缩的小动脉在组胺、5-羟色胺等血管活性物作用下扩张，伤口血液灌注增加，局部新陈代谢加强--发红发热
神经末梢暴露和肿胀，大量的炎性介质刺激引起伤口局部疼痛 临床意义 ：止血，清除致伤因子（如病原体）和坏死组织
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病人的一般身体状況
– 年龄、性别、 – 生命体征 – 过去史（抽烟及喝酒、药物、过敏）？ – 已提供的措施或治疗有哪些？
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伤口的分类
2.以受伤的原因分类：
物理性原因 如外科手术切口、撕脱伤，
刀伤，擦伤
电源伤害的伤口 特点：
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伤口的分类
幅射线引起的伤口、 如：晒伤，放疗
幅射线引起的伤口、如：晒伤，放疗 化学物品引起的伤口、如：强酸，强碱，化疗药物
温度引起的伤口、如：烧伤，冻伤 血管性疾病引起的伤口如：动脉溃疡，静脉溃疡