医学课件：系统性红斑狼疮---

1、明确诊断 2、评估SLE疾病严重程度和活动性
1.诊断 1997 ACR推荐的分类标准
蝶形红斑
盘状红斑
光过敏
口腔溃疡
关节炎
浆膜炎
肾病变
神经系统异常
血液系统异常
免疫学异常
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抗核抗体阳性
11条中4条以上阳性可诊断 除外感染、肿瘤、和其它CTD
2.SLE疾病活动判断（主要指征）
发热（除外感染） 皮肤粘膜表现（新发红斑、脱发、粘膜溃疡） 关节肿、痛 胸痛（浆膜炎） 泡沫尿，尿少，水肿 血管炎 头痛、癫痫发作（除外中枢神经系统感染） 血三系减少（除外药物因素） 尿异常 血沉增快 肾功能异常 低补体血症 DNA抗体滴度升高
1.紫外线 光敏感现象：皮疹加重，疾病复发或恶化
上皮细胞凋亡 新抗原暴露→自身Ab 2.药物性狼疮 芳香族胺基团或联胺基团
如肼苯达嗪、青霉胺、磺胺 等SLE应慎用之。 3.感染 尤其是病毒感染
分子模拟或超抗原，破坏自身耐受
病因
（三）雌激素
女性占90％ 好发于育龄期女性，雌激素水平增高，泌乳素水
其他辅助检查
（一）抗核抗体谱
（Anti-nuclear antibodies ANAs） 狼疮细胞
LE cell
LE因子就是一种ANA，它是抗DNA-组蛋白（DNP）复合物的抗体
ANA传统定义（狭义）:是抗细胞核抗原成分 的自身抗体的总称，一组指针对细胞核内 DNA、RNA、蛋白质、脂类、酶类或这些物质 的分子复合物的抗体。
（十）其它系统损害
● 肺： 狼疮肺炎 、肺间质性病变、肺
动脉高压等。注意与感染、结核鉴别
● 其它： 抗磷脂综合征、继发干燥综合征、
眼病等
抗磷脂综合征 APS
动和/或静脉血栓 习惯性自发性流产 血小板减少 一种或多种抗磷脂抗体
SLE是最常见的继发性APS的病因
五、实验室检查
(laboratory examination)
脱发
手足血管炎
(vasculitis)
指 趾 端 红 斑 掌红斑
手足血管炎
手指末端小动脉梗塞
手足血管炎 手指坏疽(gangrene)
手指血管炎
甲周红斑
掌红斑
手足血管炎
治疗前
治疗后
手足血管炎
治疗前
治疗后
亚急性皮肤型红斑狼疮
（与SLE相关的特殊皮肤类型）
与AntiSSA/Ro 相关，
RNA多聚酶和RNA有关。多见于SLE、SSC患者。
2.抗ds-DNA
是唯一和疾病活动有关的自身抗体
SLE标记抗体之一 与疾病活动性及预后相关，特异性达95％，
敏感性仅70％ 提示肾脏损害
抗ds-DNA
特异性达95％，敏感性仅70％， 与疾病活动性及预 后相关， 提示肾脏损害
3.抗Sm抗体
１.一般治疗
►教育病人：
认识疾病的严重性、可治性和复发性。与医 师配合，长期随访的必要性。目前虽不能根治， 但恰当治疗大多可达病情的完全缓解。
►注意：
避光 、避免过敏、预防感染
２. 药物治疗
(掌握风险与效益)
糖皮质激素(Glucocorticoid) 免疫抑制剂(Immuno-suppressive drugs) 其他对症药物
6.抗组蛋白抗体 多见药物性狼疮
（二）SLE中其它自身抗体
抗磷脂抗体(ACL、狼疮样抗凝物〕 抗RBC抗体 溶贫 抗血小板 抗体 血小板减少 抗神经元抗体 精神神经狼疮 ANCA RF
因此，SLE是自身抗体最多的一个疾病。
（三）免疫病理检查
● 肾穿刺检查
LN的肾脏免疫呈 现 多 种 Ig 和 补 体 成分沉积，“满 堂亮”
特点：对称、 广泛、表浅、 无鳞屑
部位：暴露部 位、易日晒处
（三）肾脏损害(LN)
－SLE最具有特征受累的脏器
临床发生率50－70％ 肾活检显示几乎100％ 不少患者以肾炎为首发表现 肾功能衰竭为主要死因之一
狼疮性肾炎（ lupus nephritis， LN）
持续蛋白尿为最常见临床表现、 血尿、管型尿、肾功能衰竭
抗核抗体检测原理
底物 （抗原）
+ 被检血清 （抗体）
+ 抗原抗体体复合物
第二抗
膜 型又称周边型，荧光染色在核周围，与纤层蛋白和ds-DNA有关。多见于 SLE，特别是狼疮肾炎。均 质 型又称弥散型，染色质均匀一致,与抗dsDNA 、抗DNP有关,可见于多种自身免疫病。斑点型又称颗粒型，核质染色 呈斑点斑块状，与抗ENA有关。核 仁 型仅核仁着染荧光，此型与核仁内的
尤其是隐球菌或结核感染
(八)血液系统
三系均可减少
●以白细胞常见约占50％ ●血小板减少，可为首发或严重表现 ●贫血
可有淋巴结肿大
（九）消化系统损害
恶心、呕吐、腹泻、腹痛、便秘 肝酶增高常见 肠系膜血管炎，表现类似急腹症 蛋白丢失性肠炎，引起低蛋白血症 可并发胰腺炎 除外感染和药物不良反应
系统性红斑狼疮
(Systemic Lupus Erythematosus ,SLE)
●概 念 ● 病因和发病机制
●病 理 ● 临床表现 ● 实验室和辅助检查 ●诊断与鉴别诊断 ● 治疗与预后
一、概 念 (Concept)
●是病因未明的、自身免疫介导的弥漫性结 缔组织病
●是多因素参与的、体内有多种自身抗体、 可累及全身多系统多脏器的自身免疫病
●患病率我国3 ～ 7/10000，全球平均 1.2 ～ 3.9/10000;多见育龄期女性20～ 40岁，男与女之比为 1:7 ～ 9。
二、病因和发病机制
(Pathogeny and Pathogenesis)
病因和发病机制 ?
遗传 环境
免疫学异常
雌激素 --
多种自身抗体
病因
（－） 遗传因素（多基因病）
病理
Ⅱ型系膜增殖型 病变仅累及系膜
病理
Ⅱ型系膜增殖型 LN(免疫荧光)
病理
Ⅳ型弥漫增殖型 几乎所有肾小球受到侵犯。
病理
Ⅴ型 膜性病变型 （Membranous Lupus Nephritis）
病理
正常
异常 电镜下结构
病理
Ⅵ型 晚期硬化型
有大量新月体形成 大多数肾小球破坏，纤维化
四、临 床 表 现
(Clinical situation)
临床表现复杂多样 可损害任何系统、脏器、组织
起病情况: 隐匿起病 轻型突变重型 多系统受累
(多种自身抗体 免疫复合物介导的血管炎)
(一)全 身 表 现
发热： 低中度热 (病情活动与感染鉴别) 疲乏、体重下降：
常见，但临床常被忽视 往往早于其它症状 常是狼疮活动先兆
抗非组蛋白抗体
抗ENA抗体 抗着丝点抗体
抗Sm抗体 抗RNP抗体 抗SSA 抗体 抗SSB抗体 抗SCL－70抗体 抗JO－1抗体 抗rRNP抗体
抗核仁抗体 抗其它细胞成分抗体
ANCA AnuA
1. ANA及临床意义：
狼疮细胞已被ANA代替 ANA是CTD的筛选检查 ANA对SLE的诊断：
敏感性高（95％〕特异性相对低（65％〕 滴度越高，意义越大 ● 核型的意义：均质型和膜型提示抗ds-DNA阳性，斑点 型提示抗ENA阳性。 ● ANA阳性不一定代表疾病活动
病理
“洋葱皮样” 病变：
脾脏外周小动脉周围向心性的纤维组织增生
病理
疣状心内膜炎 心瓣膜和腱索上的赘生物。
病理
WHO 狼 疮 性 肾 炎 (lupus nephritis,LN) 分型：6型
● Ⅰ型 微小病变型 Ⅱ型 系膜增殖型 Ⅲ型 局灶节段增殖型 Ⅳ型 弥漫增殖型 Ⅴ型 膜性病变型． Ⅵ型 晚期硬化型
重：
•脑血管意外 •昏迷 •癫痫持续状态 •脊髓横贯性损伤
脑血管炎是病变的基础 多表现为癫痫和精神症状
神经精神性狼疮（NP-SLE）
可为狼疮危象的一部分 严重影响预后，主要死因之一 需除外感染、药物因素 结合大脑影像学、脑脊液、脑电图 可引起颅内高压，如假性脑瘤 但头痛伴有颅内高压，应警惕继发感染
免疫复合物形成和沉积
血管炎
三、病 理 (Pathology)
基本病理改变：免疫复合物介导的血管炎 特征性病理改变： ● 苏木紫小体
● “洋葱皮样”病变 ● 疣状心内膜炎
基本病理改变
免疫复合物沉积
病理
苏木紫小体 是病变部位出现的由苏木紫染
成蓝色的均质球状物质。ANA与细胞核结合， 使之变性形成嗜酸性团块。
●皮肤狼疮带试验：SLE活动性
（四）与SLE活动性相关检查
血尿异常：血液系统与肾受损 ESR增快：疾病活动 低补体血症： C3、C4在疾病活动
时下降 抗ds-DNA是唯一和疾病活动有关的
自身抗体
六、诊断与鉴别诊断
(Diagnosis and Differential diagnosis)
盘状红斑
(Discoid rash)
SLE中15%-30% 圆形或椭圆型， 边缘凸起，有鳞屑。
盘状红斑
(Discoid rash)
盘状红斑
(Discoid rash)
光敏感
(Photosensitivity)
日晒后 •发病 •复发 •系统损害加重
口腔溃疡
(Oral ulcers)
口腔溃疡或粘膜糜烂伴明显水肿，提示SLE进行加重 免疫抑制剂和/或抗生素治疗后，注意真菌感染
●肾炎型： 水肿、蛋白尿、血尿、高血压 ●肾病综合征：大量蛋白尿、高度水肿、
高脂血症、低蛋白血症 ●晚期尿毒症
（四）关节和肌肉
95％关节痛/关节炎，但非侵蚀性、非畸形 有时可酷似RA 注意：无菌性股骨头坏死
肌痛 肌无力 肌酶增高
（五）浆膜炎 (Serositis)
可有多发性浆膜腔积液
胸膜炎、心包炎和腹膜炎（中小量） 积液多为渗出液，可有漏出液，ANA(+) 常被误诊误治 除外结核，年轻女性注意SLE
（二）皮肤与粘膜损害
（８０％出现）
颊部蝶形红斑 •深层脂膜炎
盘状红斑 光敏感 口腔或鼻溃疡
•甲周红斑 •结节性红斑
脱发
•网状青斑
亚急性皮肤型红 斑狼疮
•雷诺现象
颊部红斑
(Malar rash)
SLE最具特征性改变
30%-60%
红色或暗红色， 过鼻梁，不侵犯 鼻唇沟。有光过敏。
颊部蝶形红斑
ANA 新概念（广义）:抗核酸和核蛋白抗体 的总称，是指抗细胞内所有抗原成分的自身 抗体的总称。
构成抗核抗体谱（Anti-nuclear antibodies,ANAS) 有助于CTD的诊断、鉴别诊断、分型、 判断疗效及预后。
分 按抗不同靶抗原成分抗体分类
类
ANAS
抗DNA抗体 抗组蛋白抗体
抗单链DNA抗体 抗双链DNA抗体
1.遗传易感性 ● 同卵双胎，一位患SLE，另一位几率50％， 5 ～ 10倍于异卵双胎。 ● SLE患者的第一代亲属，发病率 5％，8倍于正 常人家庭。
2.基因与自身抗体、临床亚型及疾病严重程度有关： ● HLA-DQB1与抗ds-DNA有关 ● HLA-DR2/DR6与抗Sm抗体相关
病因
（二） 环境因素
是SLE标记抗体之一 与活动无关 特异性达99％，敏感性仅25％
可作为回顾诊断
4.抗RNP抗体、抗SSA(Ro) 、抗SSB(La)
特异性不高 抗RNP抗体往往与雷诺现象有关； 抗SSA(Ro) 多出现SCLE和SLE合并SS， 新生儿红斑狼疮综合征
抗SSB(La)意义同抗SSA(Ro)
5.抗核小体抗体（AnuA〕 特异性高
SLEDAI评分 （10分以上）
3.SLE病情严重性的判断
(重型SLE)
心脏 肺脏 消化系统 血液系统 肾脏 神经系统 其他
4.鉴别诊断
►药物狼疮 ►其它结缔组织病 ►原发性肾小球肾炎
七、治疗与预后
(Treatment and Prognosis)
(一)治 疗
治疗原则：迅速缓解；防止复发 1、一般治疗 2、药物治疗 3、特殊治疗
►轻型SLE治疗
(皮疹、光过敏、关节炎或轻度胸膜炎、无明显内脏损害)
非甾体抗炎药（NSAIDs） 羟氯喹 200mg每日１－２次 小剂量糖皮质激素 必要时免疫抑制剂 (权衡利弊)
（六）心血管（３０％）
常有心包炎 可有心肌炎、心律失常，重者可伴心功能
不全，为预后不良指征 疣状心内膜炎，可脱落引起栓塞 可有冠状动脉受累，表现为心绞痛、甚至
心肌梗塞
（七）神经系统（２５％）
神经精神性狼疮又称狼疮脑病
（neuropsychiatric lupus,NP-SLE）
轻：
头痛 性格改变 记忆力减退 认知功能障碍
平增高，导致妊娠后期和产后哺乳期病情加重 高峰年龄为20－40岁
发病机制尚不清楚，上述原因使体内免疫功能异常
抗原
B cells 活化 增殖
T cells活化 异常Th1 ↓ ⇋ Th2 ↑？
注：Th2 ↑产生大量刺激 B细胞的细胞因子
自身抗体(ANA 抗Anti-dsDNA,抗血小 板抗体，抗SSA体等)