杂物电梯自检报告--年检(2017版)
杂物电梯年度自检报告(适用于2017年度新检规)
维保单位本记录编码（查质保手册）报告编号：（按维保单位质保手册规定编写）杂物电梯年度自检报告
使用单位名称：
设备代码：
设备类别：其它类型电梯
设备品种：杂物电梯
设备型式：□曳引式□强制式□液压式
检验日期：
**********公司
注意事项
1．本记录依据《电梯监督检验和定期检验规则——杂物电梯》（TSG T7006-2012）和《电梯维护保养规则》（TSG T5002-2017），适用于杂物电梯年度自检。
2、符号表示：“√”表示“符合”；“×”表示“不符合”；“/”表示“无此项”；检验项目及其内容是定性要求的，自检结果栏应该填“√”或“×”；是数据要求的，自检结果栏应该填数据，若同时有定性要求的，还要填“√”或“×”；无此要求的，自检结果栏应该填“/”；结论栏只能填“合格”、“不合格”、“/”，定性要求、数据要求均满足要求时，结论栏才能填“合格”。
3、对于按照JG 135-2000及更早期标准生产的电梯，条文序号为6.6的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；条文序号为6.8(2)的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安全装置可以不检查；其他标有★的项目，可以不检验，其中条文序号为2.5(4)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检查。
杂物电梯年度自检报告
共8页第1页
限速器校验报告。
杂物电梯年度自检报告范本
受控文献号:
曳引式杂物电梯
年度自检报告
报告编号
使用单位
XＸXＸXXＸXXＸXXXXX公司
说明
1、本报告合用于电力驱动曳引式杂物电梯旳年度自行检查。
2、检查根据
TSG Ｔ7006-《电梯监督检查和定期检查规则—杂物电梯》及第1号修改单TSG T50０1- 《电梯使用管理与维护保养规则》
杂物维护阐明书
3、“自检结论”和“审查结论”栏中填写“合格”、“不合格”和“无此项”。
规
定测试数据旳项目应填写实测数据。
4、检查所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检查条件应符合TSＧT7006－《电梯监督检查和定期检查规则—杂物电梯》
及第１号修改单旳规定。
６、无有关人员签名、未填写检查日期或未加盖维保单位公章或专用章旳自检报告无效。
７、本报告宜由计算机打印输出,或者用黑色钢笔、签字笔填写，笔迹应工整,如作修改，修改处应有修改人员旳签章。
8、本报告一式三份，由特种设备检查机构、使用单位和平常维保单位分别保存。
注:对于按照JＧ13５-及更初期原则生产得电梯，条文序号为6．6旳项目可以仅检查端站层门与否设立紧急开锁装置;条文序号为６.8（2)旳项目，间接机械连接得门扇中未被锁住门扇上得电气安全装置可以不检查;其他标有★旳项目,可以不检查。
年度自检报告
技术资料审查
自检项目与结果。
杂物电梯-自检报告--年检(2017版)
报告编号： ( 企业假若有规定填写，没有的撤消）曳引驱动杂物电梯年度自检报告使用单位名称使用登记证编号自检日期年月日XXXXXXXXXXX企业说明1、本报告合用于曳引驱动杂物电梯的年度自行检查。
2、查验依照TSG T7006 《电梯监察查验和按期查验规则—杂物电梯》TSG T5002 《电梯保护养护规则》3、“自查结果”和“自检结果”栏中要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录，其余均应依据设备实质状况分别填写“切合”、“不切合”和“无此项”。
4、查验所用计量用具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、查验条件应切合TSG T7006 《电梯监察查验和按期查验规则—杂物电梯》的规定。
6、无有关人员署名、未填写查验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。
7、本报告宜由计算机打印输出，或许用黑色钢笔、署名笔填写，笔迹应工整，如作改正，改正处应有改正人员的签章。
8、本报告一式三份，由特种设备查验机构、使用单位和平时维保单位分别保留。
本报告格式为介绍格式，维保单位也可自行编制，可是项目和内容不得少于本推荐格式报告所含内容。
为保证每页内容的完好性，建议进行以下页面布局：页边距上下各20毫米左右各18毫米版式距界限页眉15毫米页脚毫米信息表设备品种产品编号制造单位名称使用单位名称使用单位代码设备使用地址单位内编号改造单位名称重要维修单位名称保护养护单位名称应抢营救电话额定载重量kg层站门数层站型号制造日期使用登记证编号需填写详尽，如： XXX路 XX号 XXXX酒店安全管理人员及其联系电话改造日期年月日重要维修日期年月日资质同意证明文件TS33资质有效期年月日维保联系人及其联系电话额定速度m/s 门开门方式□自动；□手动开门方向□中；□左；□右；□垂直设备控制方式技术参数开门方向控制柜型号限速器型号安全钳型号□手柄开关控制、自动门；□手柄开关控制、手动门；□按钮控制、自动门；□按钮控制、手动门；□信号控制；□集选控制；□并联控制□中；□左；□右；□垂直开门方式□自动；□手动驱动主机型号门锁型号悬挂装置□钢丝绳；□ 钢带根数× 直径×（mm）备注使用单位技术资料审察项目文件资料内容目睹资料审查结果(1)使用登记资料，内容与实物符合(2) 安全技术档案，起码包含 1.1 、 1.2 、项所述文件资料〔 1.2 的(3) 项和 1.3 的(4) 项除外〕，以及监察查验报告、按期查验报告、平时检查与使用状况记录、平时保护养护记录、年度自行检查记录或许报告、运行故障和使事故记录等，保留完满（ 2012 年 7 月 1 日前已用1.1 、 1.2 、经达成安装、改造或重要维修的，单项所述文件资料若出缺点，应该由使用单位位联系有关单位予以完美，可不作为本项审察特种设备使用登记证（ 2017 年 8 月 1 日前投入使用的设备为使用注册登记表）制造资料（制造同意证明文件；整机型式试考证书；产质量量证明文件；各样主要安全零件的型式试验合格证书以及限速器的调试证书 ( 假若有）；电气原理图；安装使用保护说明书；其余必需的资料）安装资料（安装同意证明文件和安装见告书；施工方案；机房及井道的部署图或许土建工程勘察图；施工过程记录及自检报告；更改设计证明文件；安装质量证明文件）改造或重要维修资料（改造或重要维修同意证明文件和见告书；改造或重要维修的清单及施工方案；加装或许改换的安全保护装置或许主要零件产质量量证明文件、型式试考证书以及限速器的调试证书 ( 如发生改换 ) ；施工过程记录以及自检报告；改造或许重要维修质量证明文件等）资料结论的反对内容）；监察查验报告和按期查验报告平时检查与使用状况记录；平时保护养护记录；年度自行检查记录或许报告运行故障和事故记录(3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包含事故与故障的应急举措和营救预电梯运行管理规章制度案、电梯钥匙使用管理制度等(4)与获得相应资格单位签署的平时保护养护合同维保合同编号：维保期：年月日～年月日(5)依照规定装备的电梯安全管理人员的特种管理人员资格证明设备作业人员证自查结论经自查，本电梯的使用资料完齐整全，切合 TSG T5001 《特种设备使用管理规则》和TSG T7006《电梯监察查验和按期查验规则—杂物电梯》的规定，自查合格。
杂物电梯定检自检报告
NO: __________杂物电梯年度自行检查报告用单位： ____________________ 册代码: _____________________ 备 名 称：（曳引式、强制式、液压式）杂物电梯 备 类 型：杂物电梯备位置： ____________________ 检日期：____________________ XXXXX 电梯公司使 注 设 设 设 自注意事项1、本报告适用于杂物电梯的年度自行检查。
2、自检人员须持有相应的特种设备作业人员证。
3、“检验结果”栏的填写：要求测试数据的项目应填写实测数据；无测试数据要求的项目划“^”、“义”和“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”；对于需要说明情况的项目，在“检验结果”栏中做简要说明。
“检验结论”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”等单项结论。
4、“整机自检结论”填写“合格”或者“不合格”。
5、检验仪器设备应经检定合格，并在有效期内，内部应有统一编号。
6、检验条件应符合TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则——杂物电梯》的规定。
7、本报告应有2名自检人员和审核人员签字，签名应为手签，未填写检验日期或无使用单位及自检单位盖章的自检报告无效。
8、本报告由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章和日期。
9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和维保单位分别保存。
当工程各有关单位有存档要求时，可增加报告份数。
公司地址:应急救援电话:杂物电梯年度自行检查报告注：1、除条文序号为2.7(3)、2.9、5.4、7.6、7.7的检验项目之外，其余项目(共31项)适用于曳引驱动杂物电梯；除条文序号为2.7(3)、2.9、7.5(2)、7.6、7.7的检验项目之外，其余项目(共31项)适用于强制驱动杂物电梯；除条文序号为2.6、2.8、7.5(2) 的检验项目之外，其余项目(共33项)适用于液压杂物电梯。
杂物电梯定期检验自检报告
文件编号：电梯维护保养自检报告（适用于杂物电梯）注册代码： - - - 使用单位：设备内部编号：填写要求1、本报告书的结论页必须有自检结论、维护保养单位自检人员与审核人员的签字、日期，并加盖维护保养单位公章或检验专用章，否则本报告无效。
2、制造单位、使用单位须填写单位全称，不可简化。
3、自检结果栏填写要求：（1）检验项目中所有内容均为“无此项”，则该项目的自检结果填写“/”；（2）检验项目中有任何一条内容为“不合格”，则该项目的自检结果填写“×”；（3）检验项目中所有内容均为“合格”，或者其中部分内容为“合格”、部分内容为“无此项”，则该项目的自检结果填写“√”。
4、对于要求测试数据的项目应填写实测数据（具体项目报告中已经用阴影着色）。
5、对于按照JG 135—2000及更早期标准生产的电梯，条文序号为6.6的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；条文序号为6.8(2)的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安全装置可以不检验；其他标有★的项目，可以不检验。
6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时，应当进行第7.5（1）项试验。
7、当使用单位要对允许的不合格项目监护使用时，需在备注栏中签署意见，有负责人的签字、日期，并盖单位鲜章。
杂物电梯维护保养自检报告设备名称杂物电梯设备使用地点制造单位型号产品出厂编号设备技术参数额定载重量kg 额定速度 m/s 层站门数层站门控制方式□按钮控制，手动门；□集选检查依据：《电梯使用管理与维护保养规则》TSG T5001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》（TSG T7006－2012）自检结论:自检合格，同意报检。
自检人员：审核人员：日期：年月日维护保养单位（盖章）备注：项目及类别检验项目及其内容自检结果1技术资料1.4使用资料(1)使用登记资料，内容与实物相符。
(2)安全技术档案，符合要求(3)以岗位责任制为核心的杂物电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、杂物电梯钥匙使用管理制度等。
杂物电梯监督检验自检报告
杂物电梯监督检验自检报告（参考模板）设备注册代码使用单位名称设备安装地址使用单位设备编号施工单位施工单位责任人检验人员检验日期年月日北京市东城区特种设备检测所制填写说明一、填写要求1、本报告适用于杂物电梯的修理、改造监督检验。
2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，表格中需要签字的施工单位负责人或授权人（须有授权书）、施工人员、检查人员须由本人签字，不准代签。
施工人员、检查人员必须持相关“特种设备作业人员”证书并在有效期内。
3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇报告错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。
4、“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据或技术处理后数据，有最大、最小值要求的要分别填写实测最大、最小值；无数据要求的，可填画合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，画“／”。
“检验结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”。
必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的报告和整理。
5、自检报告中的结论是对被检设备是否安全给出的结论，必须注明“合格”或“不合格”。
6、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。
7、对于按照JG135-2000及更早期标准生产的电梯，序号6.6的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；序号6.8⑵的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安全装置可以不检验；标有“★”的项目，如此次修理改造又未涉及，可以不检验。
8、1.1～1.4、2.1～2.6、2.8、2.10、2.11、3.1～3.9、4.1～4.7、5.1、5.2、5.5、6.1～6.9、7.1～7.5适用于曳引驱动杂物电梯；1.1～1.4、2.1～2.6、2.8、2.10、2.11、3.1～3.9、4.1～4.7、5.1～5.5、6.1～6.9、7.1、7.2、7.4、7.5⑴适用于强制驱动杂物电梯；1.1～1.4、2.1～2.5、2.7、2.9、2.10、2.11、3.1～3.9、4.1～4.7、5.1、5.2、5.4、5.5、6.1～6.9、7.1、7.2、7.4、7.6、7.7适用于液压杂物电梯。
杂物电梯施工自检报告报告
控制编号：
报告编号:
电梯施工自检报告
（适用于杂物电梯)
使用单位：
型号：
出厂编号：
使用地点：
自检人员：
自检日期：
填写维保单位全称
说明
1、本报告适用于曳引式、液压式杂物电梯的安装、改造、重大维修施工自检。
2、本报告参照TSGT7006—2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及
第1号修改单制定.
3、“自检结果"栏中在右上角用“√”、“×”和“／”分别表示该栏项目“合
格”、“不合格”和“无此项”。
有要求测试数据的项目还应填写实测数据;表格内有“□”的,在相应“□”内打“√”单选，表格中数据填写不下时，可填写在备注栏.
4、所用计量器具均应在计量检定合格或校准有效期内。
5、现场检验条件应符合TSGT7006—2012《电梯监督检验和定期检验规则-杂物
电梯》中正文第十五条的规定。
6、本报告无相关人员签名、未加盖相关单位公章或检验专用章无效。
7、本报告由计算机打印输出，签字应工整，如有错误应划改并签名。
8、本报告维护保养单位保存期不得少于4年,使用单位不少于2年。
9、本报告在定期检验前应提交检验机构审查。
10、本报告一式肆份，由施工单位、制造单位、使用单位、检验机构分别存档.
维护保养单位地址：
邮政编码:
联系电话：
杂物电梯施工自检报告结论页
附页杂物电梯施工资料检查记录。
杂物电梯年度自行检查报告
杂物电梯年度自行检查报告使用单位名称：
设备注册代码：
设备代码：
使用登记证编号：
单位内编号：
自检日期：
设备二维码编号：
编制审核批准
说明
1、本报告适用于杂物电梯的年度自行检查。
2、检验依据
TSG T7006－2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》（含第1号修改单和第2号修改单)
TSG T5002-2017 《电梯使用管理与维护保养规则》
电梯使用维护说明书
3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。
要求测试数据的项目应填写实测数据。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSG T7006－2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》（含第1号修改单和第2号修改单)的规定。
6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。
7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。
8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
信息表
使用单位资料自查表维保单位年度自检报告表。
杂物电梯定期检验自检报告
文件编号：
电梯维护保养自检报告
（适用于杂物电梯）
注册代码： - - - 使用单位：
设备内部编号：
填写要求
1、本报告书的结论页必须有自检结论、维护保养单位自检人员与审核人员的签字、日期，并加盖
维护保养单位公章或检验专用章，否则本报告无效。
2、制造单位、使用单位须填写单位全称，不可简化。
3、自检结果栏填写要求：
（1）检验项目中所有内容均为“无此项”，则该项目的自检结果填写“/”；
（2）检验项目中有任何一条内容为“不合格”，则该项目的自检结果填写“×”；
（3）检验项目中所有内容均为“合格”，或者其中部分内容为“合格”、部分内容为“无此项”，则该项目的自检结果填写“√”。
4、对于要求测试数据的项目应填写实测数据（具体项目报告中已经用阴影着色）。
5、对于按照JG 135—2000及更早期标准生产的电梯，条文序号为6.6的项目可以仅检查端站层门
是否设置紧急开锁装置；条文序号为6.8(2)的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安全装置可以不检验；其他标有★的项目，可以不检验。
6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时，应当进行第7.5（1）项试验。
7、当使用单位要对允许的不合格项目监护使用时，需在备注栏中签署意见，有负责人的签字、日
期，并盖单位鲜章。
杂物电梯维护保养自检报告。
杂物电梯监督检验自检报告书
□游标卡尺□钢直尺□卷尺□便携式检验灯
□验电器及常用电工工具□其它
备注
项目
自检内容与要求
自检结果
检验结论
1
技
术
资
料
1.1
制造
资料
(1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供杂物电梯的相应参数；
(2)杂物电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供杂物电梯的相应参数；
(4)
安全装置、主要部件型式试验合格证及有关资料
门锁装置型式试验合格证
限速器型式试验合格证(如果有)
限速器调试副本(如果有)
安全钳型式试验合格证(如果有)
破裂阀型式试验合格证(如果有)
含有电子元件的安全电路型式试验合格证(如果有)
驱动主机型式试验合格证
控制柜型式试验合格证
(5)电气原理图或者液压系统图，电气原理图包括动力电路和连接电气安全装置的电路；
2.11
接地
(1)供电电源自进入主开关起，中性线（N）与保护线（PE）应当始终分开；
▲(2)所有电气设备及线管、线槽的外露可以导电部分应当与保护线（PE）可靠连接。
3
井
道
及
相
关
设
备
3.1 除必要的开口外，井道应当由无孔的墙、井道底板和顶板完全封闭。
3.2
顶部空间
(1)顶部间距应当满足下述要求：对于强制式杂物电梯，轿厢导轨的进一步制导行程不小于0.2m；其他都不小于0.1m。
2.10
限速器
(1)限速器上应当设有铭牌，标明制造单位名称、型号、规格参数和型式试验机构标识，铭牌和型式试验合格证、调试证书内容应当相符；
▲(2)使用周期达到5年的杂物电梯，或者限速器动作出现异常、限速器各调节部位封记损坏的杂物电梯，应当由经许可的电梯检验机构或者电梯生产单位对限速器进行动作速度校验，并且由该单位出具校验报告。
杂物电梯年度自检报告
杂物电梯年度自检报告一、基本信息1、设备使用单位：＿____2、设备注册代码：＿____3、设备型号：＿____4、设备编号：＿____5、制造单位：＿____6、安装单位：＿____7、维护保养单位：＿____8、安装地点：＿____9、投入使用日期：＿____二、自检依据1、《杂物电梯监督检验规程》2、《杂物电梯制造与安装安全规范》（GB 25194-2010）三、自检人员1、自检人员：＿____2、自检人员资格证编号：＿____四、主要仪器设备1、万用表：型号_____，编号_____，检定有效期至_____2、绝缘电阻测试仪：型号_____，编号_____，检定有效期至_____3、限速器测试仪：型号_____，编号_____，检定有效期至_____4、钢直尺：型号_____，编号_____，检定有效期至_____五、自检项目及结果（一）技术资料1、制造资料杂物电梯制造单位提供了有效的整机型式试验报告、产品质量证明文件，符合要求。
杂物电梯的井道布置图、机房布置图、电气原理图、安装使用维护说明书等齐全，符合要求。
2、安装资料安装单位提供了安装告知书、施工方案、自检报告、安装质量证明文件等，符合要求。
安装过程的记录和验收文件齐全，符合要求。
（二）机房或者机器设备间及相关设备1、通道通往机房或者机器设备间的通道畅通，无障碍物，符合要求。
通道门的宽度和高度满足人员和设备进出的要求，符合要求。
2、机房或者机器设备间环境机房或者机器设备间清洁，无杂物和灰尘，符合要求。
机房或者机器设备间的温度和湿度在规定范围内，通风良好，符合要求。
3、照明与插座机房或者机器设备间设有永久性电气照明，照度满足要求，符合要求。
机房或者机器设备间设有 2P+PE 型电源插座，符合要求。
4、断错相保护杂物电梯的电气系统具有断错相保护功能，当电源相序发生错误时，电梯不能运行，符合要求。
5、主开关主开关设置在机房或者机器设备间易于接近和操作的位置，符合要求。
杂物电梯检验自检报告详述
杂物电梯安装竣工自检报告使用单位：报告编号：检验日期：设备号：东莞市华图仕电梯科技有限公司填写须知1、原始记录应用钢笔填写，字迹工整、清晰、文字、符号的表达应正确、完整。
2、需要以文字、数据和计量单位、符号等来描述现场检验情况的栏目有：2.1检验仪器设备；2.2设备概况；2.3检验记录中的“检验结果”和“结论”；2.4首次检验不合格记录与复检记录；2.5附记；2.6综合结论；2.7附录中各种记录及其数据计算、处理过程。
3、在检验结果与结论两栏中的“□”内应统一用以下四种符号表示记录内容：“√”——表示该项记录内容为“符合要求”或“合格”；“×”——表示该项记录内容为“不符合要求”或“不合格”；“—”——表示该项记录内容为“无此项”；“△”——表示该项记录内容为“无法检验”。
4、凡是检验记录中“检验结果”或“结论”以“×”或“△”符号表示的，必须在原始记录“首次检验不合格项目记录与复检记录”栏中详细描述其内容。
5、检验结果栏中有“[ ]”的必须填写实测数据，无此项的也应填写“—”。
6、“附记”中主要记录需要说明的其它事项，如设备信息的变更情况等。
7、各项记录内容出现错误时应划改，不可涂擦，以免字迹模糊或消失，并将正确内容填写在其旁边，在正确内容附近加盖更改章。
8、检验员、校核人员的责任签署应齐全。
一、主要计量检测仪器性能检查2、未使用的仪器可不填写。
二、设备概况三、检验记录四、首次检验不合格项目记录与复检记录：五、附记六、综合结论附录A 电梯的顶部间距：单位：mm附录B 曳引轮、滑轮或卷筒的节圆直径与悬挂绳的公称直径。
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报告编号：（公司如果有规定填写，没有的取
消）
曳引驱动杂物电梯
年度自检报告
使用单位名称
使用登记证编号
自检日期年月日
XXXXXXXXXX公X司
说明
1、本报告适用于曳引驱动杂物电梯的年度自行检查。
2、检验依据
TSG T7006 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》
TSG T5002 《电梯维护保养规则》
3 、“自查结果”和“自检结果”栏中要求测试数据的项目应填写实测数据，测试
多个或一组数据时在附表或附图中记录，其余均应根据设备实际状况分别填写“符合”、“不符合”和“无此项”。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSG T7006 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》的
规定。
6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用
章的自检报告无效。
7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，
如作修改，修改处应有修改人员的签章。
8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
本报告格式为推荐格式，维保单位也可自行编制，但是项目和内容不得少于本推荐格式报告所含内容。
为保证每页内容的完整性，建议进行如下页面布局：页边距上下各20 毫米左右各18 毫米
版式距边界页眉15 毫米页脚17.5 毫米
XXXXXXXXX 公司公司质保体系文件中对此格式报告的编号XXXXXXXXXX
信息表
使用单位技术资料审查
经自查，本电梯的使用资料完整齐全，符合TSG T5001 《特种设备使用管理规则》和TSG T7006 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》的规定，自查合格。
安全管理人员（签名）：
使用单位（盖章）
年月日
维保单位自检项目表1
2、对于按照JG135－2000 及更早期标准生产的电梯，6.6 的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置， 6.8(2)的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安装装置可以不检验。
3、标有★的项目可以不检验。
其中 2.5(4) 的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。
维保单位年度自检报告表2
附录1
层门间隙，门地坎距离检测记录单位（mm）
钢丝绳直径变化百分比。