三级医院评审 PPT课件
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最新三级综合医院评审标准解读ppt课件
三级综合医院评审标准解读
提纲
一 医院评审关注点 二 医疗质量管理要点解读
2
《医院评审暂行办法》
医院评审周期：为4年
医院评审结论分为：
甲等、乙等、不合格
7
《医院评审暂行办法》 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查 不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医 院进行的检查和抽查，分值应当不低于下次周期性评审总 分的30%。 周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的 综合评审
的预防，病人健康教育，出院后的进一步康复计划等情况。 6步走：检查者按照事先设计的表格填写记录，对每个环节的
衔接与对病人的处理正确与否，最后做出评价。
14
15
病区
访谈人员：
评价要点：
患者和家属、 医师、护士
患者身份识别，患者评估，宣 教，医疗安全，三级查房，病 历质量，医嘱，交接班，抗生 素应用，疼痛评估，应急管理
重点
病历查阅 病人访谈 人员访谈 现场查看
病人评估(优先级) 与其它部门(ICU)沟通 医护人员训练及资格 急救药品及设备配置
药剂科
访查方法
现场查看 人员访谈
重点
处方审核 药物储存 调剂制剂 发药流程 不良事件分析
访查方法
病历查阅 病人访谈 人员访谈
心导管室
重点
高危药物管理 感染控制 医嘱开立 疼痛管理 知情同意 病人辨识 放射防护
医疗信息统计 评价
•各年度出院患者 病案首页等诊疗信 息； •医院运行、患者 安全、医疗质量及 合理用药等监测指 标； •利用疾病诊断相 关分组（DRGs） 等方法评价医院绩 效；
现场评价
社会评价
•依据《评审标准》 实地查看医院运行 情况；
提纲
一 医院评审关注点 二 医疗质量管理要点解读
2
《医院评审暂行办法》
医院评审周期：为4年
医院评审结论分为：
甲等、乙等、不合格
7
《医院评审暂行办法》 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查 不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医 院进行的检查和抽查，分值应当不低于下次周期性评审总 分的30%。 周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的 综合评审
的预防，病人健康教育，出院后的进一步康复计划等情况。 6步走：检查者按照事先设计的表格填写记录，对每个环节的
衔接与对病人的处理正确与否，最后做出评价。
14
15
病区
访谈人员：
评价要点：
患者和家属、 医师、护士
患者身份识别，患者评估，宣 教，医疗安全，三级查房，病 历质量，医嘱，交接班，抗生 素应用，疼痛评估，应急管理
重点
病历查阅 病人访谈 人员访谈 现场查看
病人评估(优先级) 与其它部门(ICU)沟通 医护人员训练及资格 急救药品及设备配置
药剂科
访查方法
现场查看 人员访谈
重点
处方审核 药物储存 调剂制剂 发药流程 不良事件分析
访查方法
病历查阅 病人访谈 人员访谈
心导管室
重点
高危药物管理 感染控制 医嘱开立 疼痛管理 知情同意 病人辨识 放射防护
医疗信息统计 评价
•各年度出院患者 病案首页等诊疗信 息； •医院运行、患者 安全、医疗质量及 合理用药等监测指 标； •利用疾病诊断相 关分组（DRGs） 等方法评价医院绩 效；
现场评价
社会评价
•依据《评审标准》 实地查看医院运行 情况；
三级医院评审的准备课件PPT56页
第37页，共56页。
护理部----《标准细则》第五章内容。 党办-------《细则》中所涉及的“法律、法
规及评审方面的文件”，找出列项 打印购买。 质管办------《细则》所有涉及“科室有质 控小组，进行质控活动……”的,需 要统计分析的项目，分科列项备用。 上述分工内容可供咨询。
第38页，共56页。
第27页，共56页。
实务准备
2012-3-19
第28页，共56页。
行动起来，我亲爱的同事们，二院又到 了紧要的时刻！发扬我们二院人“关键 时刻不退缩、紧要关头出战果”的自强 精神，为了“三甲”，蓄志拼搏，三个 月搞定，再奏胜利凯歌！
第29页，共56页。
形成各为主导、全面协作、交叉配合的综合性 准备的氛围：为此
◎进行当面访谈的方式：通过访谈了解 “知晓程度”，掌握常态管理理念和对应的 标准条款达标情况。
◎现场考察 ：主要观察流程的运行，特别 是关键流程环节间的高效衔接。
因此，应审准备（新建的、完善的）都要 按照这个思路去做。
第24页，共56页。
二、知识准备：
4---评审的几个重点部位： (4-1)
◎核心条款：分布在六章中，共48条。 ▲更可能被抽查
二知识准备·《评审标准》与医院管理：(1-8)
《评审标准》的结构：
章 一
二
三
项目 医院的 公益性 医院服务
患者安全
构成方面
医院的设置；内部管理机制；指令性任 务；应急管理；临床教学；医学科研。
预约诊疗；门诊流程管理；急诊绿色通 道；住院、转诊流程；基本医疗保障； 患者权益；投诉管理；就诊环境。
纠风办
计生科 儿科
保卫科
新生儿科 眼科
教学办
耳鼻喉科 口腔科
护理部----《标准细则》第五章内容。 党办-------《细则》中所涉及的“法律、法
规及评审方面的文件”，找出列项 打印购买。 质管办------《细则》所有涉及“科室有质 控小组，进行质控活动……”的,需 要统计分析的项目，分科列项备用。 上述分工内容可供咨询。
第38页，共56页。
第27页，共56页。
实务准备
2012-3-19
第28页，共56页。
行动起来，我亲爱的同事们，二院又到 了紧要的时刻！发扬我们二院人“关键 时刻不退缩、紧要关头出战果”的自强 精神，为了“三甲”，蓄志拼搏，三个 月搞定，再奏胜利凯歌！
第29页，共56页。
形成各为主导、全面协作、交叉配合的综合性 准备的氛围：为此
◎进行当面访谈的方式：通过访谈了解 “知晓程度”，掌握常态管理理念和对应的 标准条款达标情况。
◎现场考察 ：主要观察流程的运行，特别 是关键流程环节间的高效衔接。
因此，应审准备（新建的、完善的）都要 按照这个思路去做。
第24页，共56页。
二、知识准备：
4---评审的几个重点部位： (4-1)
◎核心条款：分布在六章中，共48条。 ▲更可能被抽查
二知识准备·《评审标准》与医院管理：(1-8)
《评审标准》的结构：
章 一
二
三
项目 医院的 公益性 医院服务
患者安全
构成方面
医院的设置；内部管理机制；指令性任 务；应急管理；临床教学；医学科研。
预约诊疗；门诊流程管理；急诊绿色通 道；住院、转诊流程；基本医疗保障； 患者权益；投诉管理；就诊环境。
纠风办
计生科 儿科
保卫科
新生儿科 眼科
教学办
耳鼻喉科 口腔科
三级甲等医院评审要点ppt课件
2019 9
（五）财务管理（30分）
• 1、坚持财务工作"统一领导、集中管理"运 行机制，一切财务收支活动必须纳入财务 部门统一管理。 • 2、实行医院内部成本核算，不断提高医 院经营质效。 • 3、完善绩效考核，规范收入分配办法，严 禁科室承包，严禁医务人员收入分配与医 疗服务收入直接挂钩。 • 4、建立与完善医院内部控制，实施内部 和外部审计制度，对医院经济运行进行定 期评价与监控。
2019 10
（六）保障管理（50分）
• 1、设备管理。建立设备管理委员会。加强 一次性医疗用品、耗材、消毒药械管理。 • 2、药品管理。药学部门认真贯彻执行药品 管理的法律法规，建立突发事件药品供应 与药事管理机制。严禁使用无批号、过期 、变质、失效药品，或者擅自生产、销售 、使用未经批准的制剂。 • 3、后勤管理。后勤保障满足临床工作需要 。有健全、规范的物资采购、供应制度。 • 4、基建管理。
三级甲等医院评审要点
-
2019
四川省人民医院
呼吸科 陈庆
1
• 三级甲等医院（简称“三甲医院”） ，是依照中国现行《医院分级管理办 法》等的规定而划分的医院等级之一 。三级甲等医院在中国是国家特殊医 院以外的最高等级的医院。
-
2019 2
• 三甲医院考核的主要项目包括医疗服 务与管理、医疗质量与安全、技术水 平与效率。2008年版实行1000分制， 900分以上评为三级甲等，750分－ 900分评为三级乙等，600分－750分 评为三级丙等。医院等级不搞终身制 ，实行动态 管理。
2019 14
• （二）环节质量（280分） • 1、核心医疗制度。2、门诊。3、急诊 。4、住院。5、手术。6、重症治疗。 7、麻醉与镇痛治疗。8、血液净化。9 、康复治疗。10、介入诊疗。11、临 床营养。12、医用氧舱。13、放射治 疗。14、传染病管理。15、临床检验 。16、医学影像。17、病理。18、临 床药事。19、临床用血。20、医院感 染。
（五）财务管理（30分）
• 1、坚持财务工作"统一领导、集中管理"运 行机制，一切财务收支活动必须纳入财务 部门统一管理。 • 2、实行医院内部成本核算，不断提高医 院经营质效。 • 3、完善绩效考核，规范收入分配办法，严 禁科室承包，严禁医务人员收入分配与医 疗服务收入直接挂钩。 • 4、建立与完善医院内部控制，实施内部 和外部审计制度，对医院经济运行进行定 期评价与监控。
2019 10
（六）保障管理（50分）
• 1、设备管理。建立设备管理委员会。加强 一次性医疗用品、耗材、消毒药械管理。 • 2、药品管理。药学部门认真贯彻执行药品 管理的法律法规，建立突发事件药品供应 与药事管理机制。严禁使用无批号、过期 、变质、失效药品，或者擅自生产、销售 、使用未经批准的制剂。 • 3、后勤管理。后勤保障满足临床工作需要 。有健全、规范的物资采购、供应制度。 • 4、基建管理。
三级甲等医院评审要点
-
2019
四川省人民医院
呼吸科 陈庆
1
• 三级甲等医院（简称“三甲医院”） ，是依照中国现行《医院分级管理办 法》等的规定而划分的医院等级之一 。三级甲等医院在中国是国家特殊医 院以外的最高等级的医院。
-
2019 2
• 三甲医院考核的主要项目包括医疗服 务与管理、医疗质量与安全、技术水 平与效率。2008年版实行1000分制， 900分以上评为三级甲等，750分－ 900分评为三级乙等，600分－750分 评为三级丙等。医院等级不搞终身制 ，实行动态 管理。
2019 14
• （二）环节质量（280分） • 1、核心医疗制度。2、门诊。3、急诊 。4、住院。5、手术。6、重症治疗。 7、麻醉与镇痛治疗。8、血液净化。9 、康复治疗。10、介入诊疗。11、临 床营养。12、医用氧舱。13、放射治 疗。14、传染病管理。15、临床检验 。16、医学影像。17、病理。18、临 床药事。19、临床用血。20、医院感 染。
三级综合医院评审细则 36页PPT【36页】
第五章 护理管理与质量持续改进
5 30 53 2
第六章 医院管理 合计
11 60 107 6 67 342 636 48
7/22/2024
评审表述方式
• （一）评审采用A、B、C、D、E 五档表述方 式。
• Ａ-优秀 • Ｂ-良好 • Ｃ-合格 • Ｄ-不合格 • Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能
2、合理配置、护士 能级与护理级别相适 应、人力库
福利待遇 职业防护制度
5、职继续教育 专科护理培训
Text
3、根据病人特点、 护理级别、床位使用率 合理配置护士
4、绩效考核制度
7/22/2024
特殊护理单元质量管理与检测
1
新生儿 病室
2
手术室
3
消毒供 应室
7/22/2024
患者安全
身份识别
腕带
• 2009年1月卫生部正式启动评审标准起草工 作，2011年3月北京地区18家三级医院试点 使用.
• 2011年4月22日卫生部医管司正式发布了 【关于印发《三级综合医院评审标准2011 年版》的通知（卫医管发〔2011〕33号
7/22/2024
特点
• 指导医院加强日常管理与质量持续 改进
群号：186782786 各层级护士工作标准及职责
7/22/2024
Thank You!
41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸 收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹
42、只有在人群中间，才能认识自 己。——德国
43、重复别人所说的话，只需要教育； 而要挑战别人所说的话，则需要头脑。—— 玛丽·佩蒂博恩·普尔
三级综合医院评审细则 ppt课件
•
6、黄金时代是在我们的前面，而不在 我们的 后面。
三甲评审准备 ppt课件
三甲评审准备
医院评审准备四大要件
二、组织准备——职责、分工、计划、执行
❖ 医院领导小组：院长、分管院领导、相关职能部门负责人 ❖ 评审办公室：选好主任是关键 ❖ 各工作小组：管理组、医疗组、护理组、药事组等
分管领导和相关职能部门负责人 ❖ 科室领导小组：明确科主任的责任 ❖ 阶段性检查组：医院领导小组组织或请外院专家帮助检查 ❖ 接待小组：与检查分组和有关接待工作相对应，联络员
三甲评审准备
医院评审准备六个节点
五、材料节点 ❖ 原始材料：正式、真实 ❖ 支撑材料：相关、丰富 ❖ 相关数据：客观、明了 ❖ 相关制度：汇编、标注
三甲评审准备
医院评审准备六个节点
六、接待节点 ❖ 态度热情：不过分过度 ❖ 服务周到：不奢侈浪费 ❖ 细心陪检：不疏忽遗漏 ❖ 虚心沟通：不强词争辩
三甲评审准备
医院评审准备五个阶段
一、宣传动员阶段 ❖ 评审工作意义 ❖ 评审工作作用 ❖ 评审工作目标 ❖ 评审工作计划
三甲评审准备
医院评审准备五个阶段
二、培训学习阶段 ❖ 评审项目和内容 ❖ 评审指标和标准 ❖ 相关规章和制度 ❖ 相关理论和技术
三甲评审准备
医院评审准备五个阶段
三、全面实施阶段 ❖ 计划任务分解 ❖ 具体做法要求 ❖ 硬件条件建设 ❖ 软件资料整理 ❖ 完成时间节点
三甲评审准备
❖ 科室人员准备
联络与接送
❖ 整体环境准备
介绍与沟通
❖ 综合安全准备
会务与议程
❖ 汇报材料准备
住宿与餐饮
❖ 检查场所准备
着装与仪表
三甲评审准备
医院评审准备五个阶段
❖ 宣传动员阶段——提高认识和全员参与 ❖ 培训学习阶段——掌握标准和明确任务 ❖ 全面实施阶段——硬件改善和软件整理 ❖ 自查整改阶段——评估分析和补缺补差 ❖ 迎检准备阶段——资料完善和接待安排
医院评审准备四大要件
二、组织准备——职责、分工、计划、执行
❖ 医院领导小组：院长、分管院领导、相关职能部门负责人 ❖ 评审办公室：选好主任是关键 ❖ 各工作小组：管理组、医疗组、护理组、药事组等
分管领导和相关职能部门负责人 ❖ 科室领导小组：明确科主任的责任 ❖ 阶段性检查组：医院领导小组组织或请外院专家帮助检查 ❖ 接待小组：与检查分组和有关接待工作相对应，联络员
三甲评审准备
医院评审准备六个节点
五、材料节点 ❖ 原始材料：正式、真实 ❖ 支撑材料：相关、丰富 ❖ 相关数据：客观、明了 ❖ 相关制度：汇编、标注
三甲评审准备
医院评审准备六个节点
六、接待节点 ❖ 态度热情：不过分过度 ❖ 服务周到：不奢侈浪费 ❖ 细心陪检：不疏忽遗漏 ❖ 虚心沟通：不强词争辩
三甲评审准备
医院评审准备五个阶段
一、宣传动员阶段 ❖ 评审工作意义 ❖ 评审工作作用 ❖ 评审工作目标 ❖ 评审工作计划
三甲评审准备
医院评审准备五个阶段
二、培训学习阶段 ❖ 评审项目和内容 ❖ 评审指标和标准 ❖ 相关规章和制度 ❖ 相关理论和技术
三甲评审准备
医院评审准备五个阶段
三、全面实施阶段 ❖ 计划任务分解 ❖ 具体做法要求 ❖ 硬件条件建设 ❖ 软件资料整理 ❖ 完成时间节点
三甲评审准备
❖ 科室人员准备
联络与接送
❖ 整体环境准备
介绍与沟通
❖ 综合安全准备
会务与议程
❖ 汇报材料准备
住宿与餐饮
❖ 检查场所准备
着装与仪表
三甲评审准备
医院评审准备五个阶段
❖ 宣传动员阶段——提高认识和全员参与 ❖ 培训学习阶段——掌握标准和明确任务 ❖ 全面实施阶段——硬件改善和软件整理 ❖ 自查整改阶段——评估分析和补缺补差 ❖ 迎检准备阶段——资料完善和接待安排
等级医院评审汇报PPT
医 院目 录 LOGO
一 医院概况 ㈠ 人才梯队结构日趋合理 ㈡ 眼科亚专业突出专科特色 ㈢ 国际先进医疗设备为一流技术提供坚强保障 ㈣ 积极培训基层医生，履行公立医院公益性职责
医LOG院O科室设置
床 临 编制床位和开放床位600张
管
综合管理机构12个
技
科
业务科室51个
临床科室22个 医技科室6个
医 院 医院规模
LOGO
医院简介：医院目前占 地220余亩，建筑面积12万多 平方米，是目前国内单体规 模最大、花园式、现代化的 眼科医院。患者辐射全国30 个省市区，年门急诊量达65 万余人次，本市住院患者占 70%，外省和外地市住院患者 达30%以上，已成为晋、冀、 鲁、豫中原地带区域性眼科 医疗中心。
根据医院门诊量大、外地患者 多、车流量大的特点，按照15:1的 标准配备了45名保安并组建了应急 保安队伍
医务人员 参保率为100%， 有力保障了医 患双方的合法 权益。
医疗责 任保险
应急 保安
危险 品管
理
投诉 管理
加强毒、麻药品及危险品管理。通过 月度巡检监控，对各类危险品的采购、 入库登记、使用、分类保管等工作流 程进行了规范化管理。
医 院目 录 LOGO
二 三级甲等眼科医院创建工作过程
㈠ 广泛动员学习，领悟评审实质，完善三级管理体系
㈡ 以评促建，加强内涵建设 ㈢ 以评促改，促进质量持续改进 ㈣ 优化服务流程 ，改善患者就医感受
医LOG院O内涵建设
2013年和2016年医院组织两次自下而上修订，重新审核医院 工作制度 、工作职责 、完善工作流程 ，并编印成册，下发到 各科室学习并执行，形成了符合医院实际的管理标准。
暴露问题；
三级综合医院评审标准培训ppt课件
1床
1 3 4
组长
30床
10
1护士
15
1护士
18 19
组长
25
1护士
30
1护士
5.1.4
• • • •
实行护理目标管理责任制 岗位职责明确 落实护理常规、操作规程等 有相应的监督与协调机制 文字要看 重要是问 监督协调在工作中如何体现？ 三级护理内容是否上墙
二、护理人力资源管理(共5条)
5.2.1
卫生部医管司
第五章 5 护理管理与质量持续改进标准概述 项30条自我评价 A B C D
必须有依据 规章制度 实施方法 实施效果 似像似不像 就低不就高 否则符合率 多维度多部门多层次符合 例如：领导重视护理工作 必须有依据
卫生部医管司
一、确立护理管理组织体系（共4条）
5.1.1
• 院领导履行对护理工作领导责任 • 对护理工作实施目标管理 • 协调与落实全院各部门对护理工作的
1、医院组织领导 2、临床护理管理 3、临床护理服务
4、支持保障措施
四项十九条
重点
改革护理分工方式
实施以病人为中心
责任制整体护理模式
5.3.3
• • • • •
临床护理人员护理患者 实行责任制 与患者沟通交流 为患者提供连续 全程的基础护理和专业技术服务（★重点） 做到的基本条件— 班子对优质护理服务的认识 改革护理模式 临床护士配比
重点手术安全核查
毒剧麻药管理、应用流程
• 5.5.1.4
•有消毒隔离制度 •各项措施落实到位
5.5.2
• 有消毒供应中心（室） • 护理质量管理与监测的有关规定及措施 • 护理部有监测改进效果的记录
5.5.2.1
三级综合医院等级评审注意事项 ppt课件
感 染 管 理 部
评价要点： 医院感染管理规章 制度、医院感染管 理培训、重点部门 重点环节监测、医 务人员手卫生、多 重耐药菌管理、抗 菌药物临床合理应 用、消毒灭菌隔离 工作、医院感染监 测信息上报等。
20
（三）普通病房医院感染管理
12
现场询问
➢ 随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职 责
➢ 随机询问医护人员
医院感染核心制度
医院感染诊断标准
本科室重点环节与高危因素及控制措施
医院感染及暴发流行上报时限及程序
耐药菌防控
重点部位医院感染防控
医疗废物分类及处置
手卫生
消毒隔离、
2020/7职/25 业暴露防护等院感相关知识掌握情况。
每年召开2次会议 问题 是否解决 效果 人员结构配备 制度 计划 措施 培训 风险因素、评估分析 检查监督……
职责 （主任 护士 长）
19
（二）医院感染管理部门
访谈人员： 医院感染管理 专职人员
访谈内容： 医院感染管理 法律法规、应 急预案流程和 岗位职责等
检查地点： 感染管理科
2020/7/25
访谈人员：
病房负责人、医
师、护士、卫生
员等
普
通
访谈内容： 医院感染管理基
本知识
病 房
检查地点： 内外科病房
3.4.1.1 3.4.2.1 4.20.4.1 4.20.1.2 4.20.3.3 4.20.7.1 4.20.7.2
评价要点： 布局流程 规章制度 操作流程
消毒灭菌隔离 手卫生 无菌操作 暴发处置
➢共52个条款，其中核心条款4条。 ➢检查人员：1--2人。
2020/7/25
6
三级综合医院等级评审-初稿 PPT课件
评审标准实施细则
第4章 医疗质量安全管理与持续改进
（二）以学科为架构的质量块状评价模块 • 科室设备、有资质的人力资源 • 各部门建章立制，明确职责 • 强调遵循临床诊疗的指南，实行首诊、会诊负责制 • 科主任和护士长牵头组建科室质量与安全管理团队并进行
持续的质量改进
评审标准实施细则
第4章 医疗质量安全管理与持续改进
评审标准实施细则
第4章 医疗质量安全管理与持续改进
（一）按功能划分的质量纵向评价模块 • 质量与安全管理组织 • 医疗质量管理与持续改进 • 医疗技术管理 • 临床路径和单病种质量管理与持续改进 • 住院诊疗管理与持续改进 • 手术治疗管理与持续改进 • 疼痛治疗管理与持续改进 • 其他诊疗管理与持续改进 • 病案管理与持续改进
本章重点
• 临床路径与单病种质量管理 监测指标有：30天内再入院率、再手术率、平均 住院日、平均住院费用等
• 病案：病案首页信息的完整性和准确性是病案查 询的根基
• 药品管理、医院感染、输血管理 输血4条核心制度：输血前核对制度、血液储存 质量监测与信息反馈制度、临床输血过程质控与 评价制度、SHOT预案与情况记录制度
二、评审标准实施细则
评审标准实施细则
框架
本细则共7章73节，设置378条标准与 监测指标
1-6章共67节342条636款标准，用于实地评审和自我 评价与改进
第7章共6节36条监测指标，用于医院运行、医疗质 量与安全指标的监测与追踪评价
评审标准实施细则
特点
2019/9/6
公益性 以人为本
内涵建设科学管理
• 依照现行卫生法律法规框架体系开展诊疗活动 • 医护人员执业准入 • “三重一大”须集体决策
“三甲”医院迎评PPT课件
2
2010年8月， 参照卫生部评 审标准（征求 意见稿）制定 迎评工作方案， 明确奖惩办法
2011年7月16日， 我举行等级评审动 员大会，以 10-15 天为一个时间节点， 制定冲刺阶段迎评 工作日程
2011年9月5 日，对专家发 现的问题进行 反馈，兑现奖 惩措施，再次 动员部署
-
2011年11月5 日，评审前最 后一次动员部 署；10日— 11日，我院接 受试评
特殊技术科室： 移植、介入、腔 镜、关节置换
急诊科、ICU
专家熟悉的 专业的科室
-
27
临床科室迎评工作要点
建立文档和台账 • 医院制度、流程 • 科室制度、流程 • 重点工作的活动材料（医师培训、抗菌药物、临床路径等） • 重点技术的台账（器官移植、介入等） 规范书写病历、交接班记录等日常文本 知晓并严格执行制度与流程 规范诊疗指南、操作规范及替代治疗方案 做好医患沟通、病情告知、术前谈话 检查督导、持续改进
评价标准突出“以质量为核心”。虽然评 价的主题是质量、安全、服务、管理、绩 效，但“质量”仍然是核心。
-
7
职能部门迎评策略
-
8
职能部门迎评策略
设计与规划
工作要分先后：先建章立制、规范流程，后归建文档 先职能部门理解标准，后临床科室读懂条款 先职能部门规范文档样板，后科室归建文档材料
检查要查看文档与现场追踪相结合：抽调临床专家现场追踪 ➢ 发现问题与整改落实相结合：要到人、到事、到点，保证逐一条款落实 ➢ 医院阶段性大检查与职能部门常规查相结合：日日检查、事事改进 ➢ 抓好落实、不断督导，文档材料体现持续改进 ➢ 对照标准和细则要求，梳理应知应会内容，保证100%知晓
-
18
[课件]三级医院评审标准解读PPT
![[课件]三级医院评审标准解读PPT](https://img.taocdn.com/s3/m/1e4ae0a6ec3a87c24028c46e.png)
安全管理
• 实施国家信息安全等级保护制度
• 完善的容灾备份机制
• 有效的防病毒、防入侵措施 • 严格的权限控制
• 完整的安全监管记录、预警、整改、总结
• 开展信息安全应急演练
信息系统对质量的支撑
示例1 各项指标符合要求： 1、有质量管理制度和岗位职责，按照《血液净化标准操作规程》 开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗 C 流程 2、有岗位职责，相关人员知晓其履职要求 符合“C”，并： 4-22-2-1 有质 量管理制度与 1、对相关制度、岗位职责、技术规范、操作规程的落实情况进 岗位职责 行检查 2、对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监 测、分析和反馈，提出控制措施
信息系统对患者安全的支撑
示例2 各项指标符合要求： 1、医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效 识别和确认“危急值” 2、接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危 C 急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或 3-6-2-1 严 值班医师报告，并做好记录 格执行“危 急值”报告 3、医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录 制度与流程 符合“C”，并： (★) 1、信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时 B 向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示 符合“B”，并： 1、网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效 A 2、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施
• 明确目标，分工搜集，完善材料 • 落实、改进
对评审标准的认识
• 信息化建设内容分散在各个章节 • 信息化建设要求内容丰富，标准明确 • 检验信息系统的服务能力、整合能力 • 验证信息系统对质量、安全、管理及服务的支撑 能力 • 第七章监测指标的实现是医院信息化建设的方向
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4
突出“感染管理质量”：根据评审标准要求，开展 医院感染各项监测，用数据验证医院感染管理水 平，感控管理质量体现持续改进。
突出“患者安全”：十大安全目标之一 执行手卫规范，落实医院感染控制的基本要求。 手卫生 依从性 设施设备、快速手消毒用品配备
5
突出“重点部门”检查：ICU、CSSD、手术室、新生 儿等重点部门是医院感染管理的重点。重点部门 管理的程度直接体现一个单位医院感染管理的水 平。
职责 （主任 护士长）
12
回收登记 转运签字
区域设置 警示标识
医疗废物 暂存地
“五防” 预防儿童
接触
清洁消毒
（墙壁、地 面、运输车、
周转箱）
个人防护 健康查体
日产日清
防渗漏 防鼠 防蝇 防蟑 防盗
13
内科病房 ICU 现场
检查
外科病房
追踪检查之 医院感染疾病监测
综合性监测 目标性监测 医院感染暴发 应急处置
18
呼吸机相关肺炎 (VAP)
定义：感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的
1 诊断标准
全身及呼吸道症状，并有胸部X线症状及实验室依据 呼吸机相关肺炎发病率（‰）=
呼吸机相关肺炎例数/所有患者使用呼吸机的总日数*1000
口腔护理，床头抬高，术后患者早下床，正确咳嗽
2
防控措施
控制血糖 做好呼吸机使用管理
年龄
重点人群
疾病
治疗
高危因素
微生物 病人易感性 环境因素 细菌耐药性
患者、医务人员、探视者、陪护者、医 疗器械、医院环境、药物、感染源不明
高龄＞75岁、新生儿、昏迷、长期卧床 、手术、免疫功能低下、糖尿病、透析 、 癌症、血液病、营养不良、抗菌药物大 量应用……
中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸 机、气管插管、气管切开、使用肾上腺 糖皮质激素、放疗、化疗、免疫抑制剂、 建筑流程不合理、有耐药菌定植或感染
检查有无相应的制度和报 告流程 主管部门监管记录
15
医院感染诊断标准共分12类 -------原则上是按系统分类
1、呼吸系统 2、心血管系统 3、血液系统 4、腹部和消化系统
7、手术部位 8、皮肤或软组织 9、骨关节 10、生殖道
5、中枢神经系统 6、泌尿系统
11、口腔感染 12、其他部位
16
目标性监测
做好培训和统计呼吸机相关感染率
3 呼吸机
用品管理
氧气面罩 管路消毒使用 呼吸气囊 过滤器
19
导管相关血流感染 (CRBSI)
定义：带有血管内导管或者拔出血管内导管48小时内出现细菌
1 诊断标准
或真菌血症的患者，伴有发热（＞38℃）、寒战或低血压等感染 表现，除血管导管外没有其他明确感染源。
血管导管相关血流感染发病率（‰）=使用中心静脉置管患者中
突出“核心条款”：本次医院评审核心条款是必查 的项目。在医院感染细则中“多重耐药菌的管理 ”有四个核心条款。也关系到抗菌药物的合理使 用与多部门的协作，是目前卫生部今后一段时期 内重点关注的内容之一。
6
突出“追踪检查”：从医院感染病例或多重耐药菌开 始，追踪检查患者整个就医过程中的医院感染管理 与控制情况。
突出“现场评价”：要客观、公正、公平的对医院管 理做出评价，评审专家必须做到：心中有标准。 把更多的时间用于“现场”和“追踪”检查上。 现场评价好 不用看材料 现场评价不好 材料再好也无用
7
评审涉及条款内容
三章 患者安全------手卫生 四章 二十节医院感染管理
建筑 布局
条
7
款
8
项
16
核心款
1
消毒 隔离
微血导腔放微血导腔生透管镜射生透管镜物室室中科物室室中实心实心验验室室 影像科室 病理科 ……..
9
检查方法及检查内容
检查 方法
现场检查 追踪评价
10
检查内容
医院感染疾病监测
重点部门
重点人群 高危因素
医
院
感
环消 境毒
染 管
卫灭 生菌 学效
理
监果 测
职手 业卫 防生 护
无消 菌毒 操隔 作离
医 疗 废 物 管 理
抗菌药 多重耐药菌 管理
最终目标
预 防 院 感 暴 发
降 低 院 感 发 生 率
病人安全 医疗质量 节省费用 减少住院日
医务人员健康
11
三
级
管
管理处（科）
科室医院感染管理小组
每年召开2次会议 问题 是否解决 效果 人员结构配备 制度 计划 措施 培训 风险因素、评估分析 检查监督……
询问医护人员本科室院感重点环节与高危 因素 在运行病例上抽取VAP、CRBSI、UTI等相 关病例
查病区《ICU日志》《医院感染登记登记本》
询问床位医师对相关知识的知晓率 检查病历记录中有无相应处理措施
追查科室相关措施的落实
查医院是否有相应的规定
查职能部门有无监管记录
17
重点环节
感染源 感染途径 易感人群
手卫生
知识 知晓率
疾病 感染 监测 信息
医疗 废物
其它
9
7
24
4
7
18
16
9
31
7
9
18
40
21
108
23 39
24
52
3
1
8
检查涉及部门
院感 行政后勤 管理部门 物业保洁
医疗护理
医技
三级 网络管理
医疗废物 暂存地 营养科 污水处理 消毒设备 一次性物 品
重点科室： 手术室，消毒供应中心， 重症医学科，感染性疾病科 产房，母婴病房，新生儿 内科：血液科、呼吸科.. 外科：普通外科、骨科...
血流感染人数/所有患者使用中心静脉置管的总日数*1000
置管前5条：消毒范围、无菌操作、穿刺点（首选锁骨下）
2 防控措施
感染工作人员不应参加操作等 置管后9条：定期更换穿刺点敷料、注意更换时间、
三通锁闭保持清洁、做好评价等
3 强调皮肤
消毒范围
消毒方法主要是涂擦：
三级医院评审
——医院感染管理部分
1
医院感染评审主要内容
评审主导思想 评审涉及条款内容 评审检查涉及部门 评审检查方法 评审检查内容
....
2
评审主导思想
医院评审的主题 “质量、安全、服务、管理、绩效” 结合山东省的实际，本次医院感染评审突出
“六个重点”
3
评审主导思想
突出“感染管理质量” 突出“患者安全” 突出“重点部门” 突出“核心条款” 突出“追踪检查” 突出“现场评价”
追踪检查之 多重耐药菌（MDRO）医院感染管理
现场评价
消毒隔离 手卫生 职业安全防护 医疗废物管理
14
综合性监测
选取医院感染病例（没 有感染病例可模拟）
了解是否掌握医院感染 诊断标准、报告程序、 时限
核实医院感染汇总数据 准确性
查看与医疗质量挂钩的 材料
科室整改记录 B/A
追查科室相关登记与上 报程序 询问医师相关知识
突出“感染管理质量”：根据评审标准要求，开展 医院感染各项监测，用数据验证医院感染管理水 平，感控管理质量体现持续改进。
突出“患者安全”：十大安全目标之一 执行手卫规范，落实医院感染控制的基本要求。 手卫生 依从性 设施设备、快速手消毒用品配备
5
突出“重点部门”检查：ICU、CSSD、手术室、新生 儿等重点部门是医院感染管理的重点。重点部门 管理的程度直接体现一个单位医院感染管理的水 平。
职责 （主任 护士长）
12
回收登记 转运签字
区域设置 警示标识
医疗废物 暂存地
“五防” 预防儿童
接触
清洁消毒
（墙壁、地 面、运输车、
周转箱）
个人防护 健康查体
日产日清
防渗漏 防鼠 防蝇 防蟑 防盗
13
内科病房 ICU 现场
检查
外科病房
追踪检查之 医院感染疾病监测
综合性监测 目标性监测 医院感染暴发 应急处置
18
呼吸机相关肺炎 (VAP)
定义：感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的
1 诊断标准
全身及呼吸道症状，并有胸部X线症状及实验室依据 呼吸机相关肺炎发病率（‰）=
呼吸机相关肺炎例数/所有患者使用呼吸机的总日数*1000
口腔护理，床头抬高，术后患者早下床，正确咳嗽
2
防控措施
控制血糖 做好呼吸机使用管理
年龄
重点人群
疾病
治疗
高危因素
微生物 病人易感性 环境因素 细菌耐药性
患者、医务人员、探视者、陪护者、医 疗器械、医院环境、药物、感染源不明
高龄＞75岁、新生儿、昏迷、长期卧床 、手术、免疫功能低下、糖尿病、透析 、 癌症、血液病、营养不良、抗菌药物大 量应用……
中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸 机、气管插管、气管切开、使用肾上腺 糖皮质激素、放疗、化疗、免疫抑制剂、 建筑流程不合理、有耐药菌定植或感染
检查有无相应的制度和报 告流程 主管部门监管记录
15
医院感染诊断标准共分12类 -------原则上是按系统分类
1、呼吸系统 2、心血管系统 3、血液系统 4、腹部和消化系统
7、手术部位 8、皮肤或软组织 9、骨关节 10、生殖道
5、中枢神经系统 6、泌尿系统
11、口腔感染 12、其他部位
16
目标性监测
做好培训和统计呼吸机相关感染率
3 呼吸机
用品管理
氧气面罩 管路消毒使用 呼吸气囊 过滤器
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导管相关血流感染 (CRBSI)
定义：带有血管内导管或者拔出血管内导管48小时内出现细菌
1 诊断标准
或真菌血症的患者，伴有发热（＞38℃）、寒战或低血压等感染 表现，除血管导管外没有其他明确感染源。
血管导管相关血流感染发病率（‰）=使用中心静脉置管患者中
突出“核心条款”：本次医院评审核心条款是必查 的项目。在医院感染细则中“多重耐药菌的管理 ”有四个核心条款。也关系到抗菌药物的合理使 用与多部门的协作，是目前卫生部今后一段时期 内重点关注的内容之一。
6
突出“追踪检查”：从医院感染病例或多重耐药菌开 始，追踪检查患者整个就医过程中的医院感染管理 与控制情况。
突出“现场评价”：要客观、公正、公平的对医院管 理做出评价，评审专家必须做到：心中有标准。 把更多的时间用于“现场”和“追踪”检查上。 现场评价好 不用看材料 现场评价不好 材料再好也无用
7
评审涉及条款内容
三章 患者安全------手卫生 四章 二十节医院感染管理
建筑 布局
条
7
款
8
项
16
核心款
1
消毒 隔离
微血导腔放微血导腔生透管镜射生透管镜物室室中科物室室中实心实心验验室室 影像科室 病理科 ……..
9
检查方法及检查内容
检查 方法
现场检查 追踪评价
10
检查内容
医院感染疾病监测
重点部门
重点人群 高危因素
医
院
感
环消 境毒
染 管
卫灭 生菌 学效
理
监果 测
职手 业卫 防生 护
无消 菌毒 操隔 作离
医 疗 废 物 管 理
抗菌药 多重耐药菌 管理
最终目标
预 防 院 感 暴 发
降 低 院 感 发 生 率
病人安全 医疗质量 节省费用 减少住院日
医务人员健康
11
三
级
管
管理处（科）
科室医院感染管理小组
每年召开2次会议 问题 是否解决 效果 人员结构配备 制度 计划 措施 培训 风险因素、评估分析 检查监督……
询问医护人员本科室院感重点环节与高危 因素 在运行病例上抽取VAP、CRBSI、UTI等相 关病例
查病区《ICU日志》《医院感染登记登记本》
询问床位医师对相关知识的知晓率 检查病历记录中有无相应处理措施
追查科室相关措施的落实
查医院是否有相应的规定
查职能部门有无监管记录
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重点环节
感染源 感染途径 易感人群
手卫生
知识 知晓率
疾病 感染 监测 信息
医疗 废物
其它
9
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24
4
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9
31
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18
40
21
108
23 39
24
52
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检查涉及部门
院感 行政后勤 管理部门 物业保洁
医疗护理
医技
三级 网络管理
医疗废物 暂存地 营养科 污水处理 消毒设备 一次性物 品
重点科室： 手术室，消毒供应中心， 重症医学科，感染性疾病科 产房，母婴病房，新生儿 内科：血液科、呼吸科.. 外科：普通外科、骨科...
血流感染人数/所有患者使用中心静脉置管的总日数*1000
置管前5条：消毒范围、无菌操作、穿刺点（首选锁骨下）
2 防控措施
感染工作人员不应参加操作等 置管后9条：定期更换穿刺点敷料、注意更换时间、
三通锁闭保持清洁、做好评价等
3 强调皮肤
消毒范围
消毒方法主要是涂擦：
三级医院评审
——医院感染管理部分
1
医院感染评审主要内容
评审主导思想 评审涉及条款内容 评审检查涉及部门 评审检查方法 评审检查内容
....
2
评审主导思想
医院评审的主题 “质量、安全、服务、管理、绩效” 结合山东省的实际，本次医院感染评审突出
“六个重点”
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评审主导思想
突出“感染管理质量” 突出“患者安全” 突出“重点部门” 突出“核心条款” 突出“追踪检查” 突出“现场评价”
追踪检查之 多重耐药菌（MDRO）医院感染管理
现场评价
消毒隔离 手卫生 职业安全防护 医疗废物管理
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综合性监测
选取医院感染病例（没 有感染病例可模拟）
了解是否掌握医院感染 诊断标准、报告程序、 时限
核实医院感染汇总数据 准确性
查看与医疗质量挂钩的 材料
科室整改记录 B/A
追查科室相关登记与上 报程序 询问医师相关知识