三级医院评审 PPT课件
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突出“核心条款”：本次医院评审核心条款是必查 的项目。在医院感染细则中“多重耐药菌的管理 ”有四个核心条款。也关系到抗菌药物的合理使 用与多部门的协作，是目前卫生部今后一段时期 内重点关注的内容之一。
6
突出“追踪检查”：从医院感染病例或多重耐药菌开 始，追踪检查患者整个就医过程中的医院感染管理 与控制情况。
18
呼吸机相关肺炎 (VAP)
定义：感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的
1 诊断标准
全身及呼吸道症状，并有胸部X线症状及实验室依据 呼吸机相关肺炎发病率（‰）=
呼吸机相关肺炎例数/所有患者使用呼吸机的总日数*1000
口腔护理，床头抬高，术后患者早下床，正确咳嗽
2
防控措施
控制血糖 做好呼吸机使用管理
手卫生
知识 知晓率
疾病 感染 监测 信息
医疗 废物
其它
9
7
24
4
7百度文库
18
16
9
31
7
9
18
40
21
108
23 39
24
52
3
1
8
检查涉及部门
院感 行政后勤 管理部门 物业保洁
医疗护理
医技
三级 网络管理
医疗废物 暂存地 营养科 污水处理 消毒设备 一次性物 品
重点科室： 手术室，消毒供应中心， 重症医学科，感染性疾病科 产房，母婴病房，新生儿 内科：血液科、呼吸科.. 外科：普通外科、骨科...
职责 （主任 护士长）
12
回收登记 转运签字
区域设置 警示标识
医疗废物 暂存地
“五防” 预防儿童
接触
清洁消毒
（墙壁、地 面、运输车、
周转箱）
个人防护 健康查体
日产日清
防渗漏 防鼠 防蝇 防蟑 防盗
13
内科病房 ICU 现场
检查
外科病房
追踪检查之 医院感染疾病监测
综合性监测 目标性监测 医院感染暴发 应急处置
检查有无相应的制度和报 告流程 主管部门监管记录
15
医院感染诊断标准共分12类 -------原则上是按系统分类
1、呼吸系统 2、心血管系统 3、血液系统 4、腹部和消化系统
7、手术部位 8、皮肤或软组织 9、骨关节 10、生殖道
5、中枢神经系统 6、泌尿系统
11、口腔感染 12、其他部位
16
目标性监测
做好培训和统计呼吸机相关感染率
3 呼吸机
用品管理
氧气面罩 管路消毒使用 呼吸气囊 过滤器
19
导管相关血流感染 (CRBSI)
定义：带有血管内导管或者拔出血管内导管48小时内出现细菌
1 诊断标准
或真菌血症的患者，伴有发热（＞38℃）、寒战或低血压等感染 表现，除血管导管外没有其他明确感染源。
血管导管相关血流感染发病率（‰）=使用中心静脉置管患者中
追踪检查之 多重耐药菌（MDRO）医院感染管理
现场评价
消毒隔离 手卫生 职业安全防护 医疗废物管理
14
综合性监测
选取医院感染病例（没 有感染病例可模拟）
了解是否掌握医院感染 诊断标准、报告程序、 时限
核实医院感染汇总数据 准确性
查看与医疗质量挂钩的 材料
科室整改记录 B/A
追查科室相关登记与上 报程序 询问医师相关知识
4
突出“感染管理质量”：根据评审标准要求，开展 医院感染各项监测，用数据验证医院感染管理水 平，感控管理质量体现持续改进。
突出“患者安全”：十大安全目标之一 执行手卫规范，落实医院感染控制的基本要求。 手卫生 依从性 设施设备、快速手消毒用品配备
5
突出“重点部门”检查：ICU、CSSD、手术室、新生 儿等重点部门是医院感染管理的重点。重点部门 管理的程度直接体现一个单位医院感染管理的水 平。
抗菌药 多重耐药菌 管理
最终目标
预 防 院 感 暴 发
降 低 院 感 发 生 率
病人安全 医疗质量 节省费用 减少住院日
医务人员健康
11
三
级
管
医院感染管理委员会
理
网
络
医院感染管理处（科）
科室医院感染管理小组
每年召开2次会议 问题 是否解决 效果 人员结构配备 制度 计划 措施 培训 风险因素、评估分析 检查监督……
年龄
重点人群
疾病
治疗
高危因素
微生物 病人易感性 环境因素 细菌耐药性
患者、医务人员、探视者、陪护者、医 疗器械、医院环境、药物、感染源不明
高龄＞75岁、新生儿、昏迷、长期卧床 、手术、免疫功能低下、糖尿病、透析 、 癌症、血液病、营养不良、抗菌药物大 量应用……
中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸 机、气管插管、气管切开、使用肾上腺 糖皮质激素、放疗、化疗、免疫抑制剂、 建筑流程不合理、有耐药菌定植或感染
三级医院评审
——医院感染管理部分
1
医院感染评审主要内容
评审主导思想 评审涉及条款内容 评审检查涉及部门 评审检查方法 评审检查内容
....
2
评审主导思想
医院评审的主题 “质量、安全、服务、管理、绩效” 结合山东省的实际，本次医院感染评审突出
“六个重点”
3
评审主导思想
突出“感染管理质量” 突出“患者安全” 突出“重点部门” 突出“核心条款” 突出“追踪检查” 突出“现场评价”
询问医护人员本科室院感重点环节与高危 因素 在运行病例上抽取VAP、CRBSI、UTI等相 关病例
查病区《ICU日志》《医院感染登记登记本》
询问床位医师对相关知识的知晓率 检查病历记录中有无相应处理措施
追查科室相关措施的落实
查医院是否有相应的规定
查职能部门有无监管记录
17
重点环节
感染源 感染途径 易感人群
血流感染人数/所有患者使用中心静脉置管的总日数*1000
置管前5条：消毒范围、无菌操作、穿刺点（首选锁骨下）
2 防控措施
感染工作人员不应参加操作等 置管后9条：定期更换穿刺点敷料、注意更换时间、
三通锁闭保持清洁、做好评价等
3 强调皮肤
消毒范围
消毒方法主要是涂擦：
突出“现场评价”：要客观、公正、公平的对医院管 理做出评价，评审专家必须做到：心中有标准。 把更多的时间用于“现场”和“追踪”检查上。 现场评价好 不用看材料 现场评价不好 材料再好也无用
7
评审涉及条款内容
三章 患者安全------手卫生 四章 二十节医院感染管理
建筑 布局
条
7
款
8
项
16
核心款
1
消毒 隔离
微血导腔放微血导腔生透管镜射生透管镜物室室中科物室室中实心实心验验室室 影像科室 病理科 ……..
9
检查方法及检查内容
检查 方法
现场检查 追踪评价
10
检查内容
医院感染疾病监测
重点部门
重点人群 高危因素
医
院
感
环消 境毒
染 管
卫灭 生菌 学效
理
监果 测
职手 业卫 防生 护
无消 菌毒 操隔 作离
医 疗 废 物 管 理
6
突出“追踪检查”：从医院感染病例或多重耐药菌开 始，追踪检查患者整个就医过程中的医院感染管理 与控制情况。
18
呼吸机相关肺炎 (VAP)
定义：感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的
1 诊断标准
全身及呼吸道症状，并有胸部X线症状及实验室依据 呼吸机相关肺炎发病率（‰）=
呼吸机相关肺炎例数/所有患者使用呼吸机的总日数*1000
口腔护理，床头抬高，术后患者早下床，正确咳嗽
2
防控措施
控制血糖 做好呼吸机使用管理
手卫生
知识 知晓率
疾病 感染 监测 信息
医疗 废物
其它
9
7
24
4
7百度文库
18
16
9
31
7
9
18
40
21
108
23 39
24
52
3
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检查涉及部门
院感 行政后勤 管理部门 物业保洁
医疗护理
医技
三级 网络管理
医疗废物 暂存地 营养科 污水处理 消毒设备 一次性物 品
重点科室： 手术室，消毒供应中心， 重症医学科，感染性疾病科 产房，母婴病房，新生儿 内科：血液科、呼吸科.. 外科：普通外科、骨科...
职责 （主任 护士长）
12
回收登记 转运签字
区域设置 警示标识
医疗废物 暂存地
“五防” 预防儿童
接触
清洁消毒
（墙壁、地 面、运输车、
周转箱）
个人防护 健康查体
日产日清
防渗漏 防鼠 防蝇 防蟑 防盗
13
内科病房 ICU 现场
检查
外科病房
追踪检查之 医院感染疾病监测
综合性监测 目标性监测 医院感染暴发 应急处置
检查有无相应的制度和报 告流程 主管部门监管记录
15
医院感染诊断标准共分12类 -------原则上是按系统分类
1、呼吸系统 2、心血管系统 3、血液系统 4、腹部和消化系统
7、手术部位 8、皮肤或软组织 9、骨关节 10、生殖道
5、中枢神经系统 6、泌尿系统
11、口腔感染 12、其他部位
16
目标性监测
做好培训和统计呼吸机相关感染率
3 呼吸机
用品管理
氧气面罩 管路消毒使用 呼吸气囊 过滤器
19
导管相关血流感染 (CRBSI)
定义：带有血管内导管或者拔出血管内导管48小时内出现细菌
1 诊断标准
或真菌血症的患者，伴有发热（＞38℃）、寒战或低血压等感染 表现，除血管导管外没有其他明确感染源。
血管导管相关血流感染发病率（‰）=使用中心静脉置管患者中
追踪检查之 多重耐药菌（MDRO）医院感染管理
现场评价
消毒隔离 手卫生 职业安全防护 医疗废物管理
14
综合性监测
选取医院感染病例（没 有感染病例可模拟）
了解是否掌握医院感染 诊断标准、报告程序、 时限
核实医院感染汇总数据 准确性
查看与医疗质量挂钩的 材料
科室整改记录 B/A
追查科室相关登记与上 报程序 询问医师相关知识
4
突出“感染管理质量”：根据评审标准要求，开展 医院感染各项监测，用数据验证医院感染管理水 平，感控管理质量体现持续改进。
突出“患者安全”：十大安全目标之一 执行手卫规范，落实医院感染控制的基本要求。 手卫生 依从性 设施设备、快速手消毒用品配备
5
突出“重点部门”检查：ICU、CSSD、手术室、新生 儿等重点部门是医院感染管理的重点。重点部门 管理的程度直接体现一个单位医院感染管理的水 平。
抗菌药 多重耐药菌 管理
最终目标
预 防 院 感 暴 发
降 低 院 感 发 生 率
病人安全 医疗质量 节省费用 减少住院日
医务人员健康
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三
级
管
医院感染管理委员会
理
网
络
医院感染管理处（科）
科室医院感染管理小组
每年召开2次会议 问题 是否解决 效果 人员结构配备 制度 计划 措施 培训 风险因素、评估分析 检查监督……
年龄
重点人群
疾病
治疗
高危因素
微生物 病人易感性 环境因素 细菌耐药性
患者、医务人员、探视者、陪护者、医 疗器械、医院环境、药物、感染源不明
高龄＞75岁、新生儿、昏迷、长期卧床 、手术、免疫功能低下、糖尿病、透析 、 癌症、血液病、营养不良、抗菌药物大 量应用……
中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸 机、气管插管、气管切开、使用肾上腺 糖皮质激素、放疗、化疗、免疫抑制剂、 建筑流程不合理、有耐药菌定植或感染
三级医院评审
——医院感染管理部分
1
医院感染评审主要内容
评审主导思想 评审涉及条款内容 评审检查涉及部门 评审检查方法 评审检查内容
....
2
评审主导思想
医院评审的主题 “质量、安全、服务、管理、绩效” 结合山东省的实际，本次医院感染评审突出
“六个重点”
3
评审主导思想
突出“感染管理质量” 突出“患者安全” 突出“重点部门” 突出“核心条款” 突出“追踪检查” 突出“现场评价”
询问医护人员本科室院感重点环节与高危 因素 在运行病例上抽取VAP、CRBSI、UTI等相 关病例
查病区《ICU日志》《医院感染登记登记本》
询问床位医师对相关知识的知晓率 检查病历记录中有无相应处理措施
追查科室相关措施的落实
查医院是否有相应的规定
查职能部门有无监管记录
17
重点环节
感染源 感染途径 易感人群
血流感染人数/所有患者使用中心静脉置管的总日数*1000
置管前5条：消毒范围、无菌操作、穿刺点（首选锁骨下）
2 防控措施
感染工作人员不应参加操作等 置管后9条：定期更换穿刺点敷料、注意更换时间、
三通锁闭保持清洁、做好评价等
3 强调皮肤
消毒范围
消毒方法主要是涂擦：
突出“现场评价”：要客观、公正、公平的对医院管 理做出评价，评审专家必须做到：心中有标准。 把更多的时间用于“现场”和“追踪”检查上。 现场评价好 不用看材料 现场评价不好 材料再好也无用
7
评审涉及条款内容
三章 患者安全------手卫生 四章 二十节医院感染管理
建筑 布局
条
7
款
8
项
16
核心款
1
消毒 隔离
微血导腔放微血导腔生透管镜射生透管镜物室室中科物室室中实心实心验验室室 影像科室 病理科 ……..
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检查方法及检查内容
检查 方法
现场检查 追踪评价
10
检查内容
医院感染疾病监测
重点部门
重点人群 高危因素
医
院
感
环消 境毒
染 管
卫灭 生菌 学效
理
监果 测
职手 业卫 防生 护
无消 菌毒 操隔 作离
医 疗 废 物 管 理