强直性脊柱炎的临床影像学表现

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3、CT对AS骶髂关节炎的诊断
（1）作用：能清晰显示关节面的侵蚀，并
能早期发现病变。
（2）CT表现：能够早于X线平片出现阳性 征象，如在显示关节面的微小侵蚀、微 小囊变方面明显优于X线平片，利于作出 正确的分级诊断，为临床分期提供客现 依据。
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（1）早期：CT表现为Ⅰ-Ⅱ级。病理为双 侧性骶髂关节炎。
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4、MRI对AS骶髂关节炎的价值 骨髓水肿 最早期表现 活动性表现 滑膜软骨异常 骨质侵蚀 骨质软化 软骨下脂肪浸润
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（二）强直性髋关节炎 ： 累及髋关节是AS引起肢体功能 障碍的最主要原因，致残率 高。
左右男性多 发 男∶ 女约为5∶ 1
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病因不明
遗传因素： 90%~95% HLA-B27阳性 感染：克雷伯菌株 自身免疫机制 其它：创伤、内分泌、代谢障碍和变态
反应等
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病理改变
附着病/滑漠炎
免疫机制
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病理改变
附着病
以关节囊、肌腱、韧带与骨附着点为中 心的慢性炎症。
滑膜炎症及血管翳可造成关节软骨及软 骨下骨的侵蚀破坏。纤维增殖后，可出 现软骨化生及软骨内化骨，从而造成关 节骨性强直及关节囊钙化。
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脊柱融合
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临床表现 关节表现
疼痛：腰、背痛 脊柱活动受限、脊柱曲度改变 晨僵、周围关节活动障碍 行走困难
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强直性脊柱炎的临床影像学表现
概述
★ 血清阴性脊柱关节炎
★ 以侵犯中轴关节、进行性脊柱强直为特征， 可不同程度累及全身器官
★ 始于骶髂关节，向上累及脊柱，导致脊柱 韧带广泛骨化、骨性强直
★ 外周关节亦可受累：髋、肩、肘关节等
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流行病学
发病率：5/万—6/万 家族遗传史 多见于 10 ～ 40 岁的中青年，以 20 岁
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5、椎旁韧带：前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、 棘上韧带、棘间韧带、椎肋韧带骨化。
正位上，关节突关节的关节囊，钙化成两条平 行的致密带，棘上韧带钙化居其中，椎间盘纤 维环和椎间韧带钙化形成竹节状骨桥在脊柱两 旁，这5条纵行钙化带，俗称“5条辫子”。
6、合并症： ①骨折及假关节，多见于颈椎，常
（1）单侧发病，累及全身。 （2）局部症状不明显。 （3）有冷脓肿 （4）局部骨质破坏明显。 （5）血沉明显增快。
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3、与化脓性骶髂关节炎鉴别
（1）单侧发病。 （2）临床：起病急，高热，骶髂关节
痛，红肿，皮温高。 （3）影像学：破坏明显，有死骨，周围
（五）AS耻骨联合改变
与骶髂关节相似，但很少发生强 直。
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（六）附着病：
发生在有坚强韧带附着的骨隆突出， 如跟骨和坐骨结节、股骨大转子等。 其中以跟骨病变常见，且较典型。
早期：跟腱和腱膜附着处软组织肿
胀。
进展期：局部出现虫蚀状或小囊状
骨质破坏。
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晚期：因腱鞘炎、骨膜炎、骨 炎，可见沿韧带或肌腱附着 处有棉絮样新骨增生。密度 较淡，边缘模糊，呈毛刺 状、鬓须状、鸡尾状改变， 与跟骨刺截然不同。
软组织肿胀。
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（三）强直性髋关节炎的 鉴别诊断
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1、类风湿性髋关节炎
（1）RA首先发病于手、足小关节，而AS多 先侵犯骶髂关节，然后才有髋关节改变。
（2）RA侵及髋关节，以关节侵蚀破坏为主， 较少致骨性强直；AS多骨性强直。
（1）一般AS多以腰痛就诊，因此病人在早 期多进行腰椎正侧位拍片。
（2）早期腰椎改变多不明显，常导致漏诊。 （3）腰椎正位片可包括大部分骶髂关节，仔观
察，可发现较多未累及腰椎的较早期的病 例。
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2、骨盆平片对AS的诊断意义，可以较清晰 地观察到：
（1）骶髂关节面的破坏。 （2）关节面的硬化。 （3）关节间隙的增宽。 （4）关节间隙的狭窄。 （5）关节的强直。
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（2）进展期：SIJ炎的Ⅲ期，主要表现： ①SIJ关节面不光整，呈锯齿状、毛刷状 改变。 ②关节面下小囊状破坏。 ③关节周围明显增生硬化。 ④关节间隙增宽，大于5mm，积液所致。 ⑤关节间隙狭窄，小于2mm，滑膜及关
节软骨破坏。
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（3）稳定期：SIJ炎IV级，表现为： ①关节骨性强直，关节间隙消失。 ②废用性骨质疏松。 ③骨硬化相对较轻。 ④骶髂关节疼痛消退。
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5、AS无RA可见的类风湿结节。 6、AS的RF阴性，而RA时，60%~90%
的患者RF阳性。 7、AS以HLA—B27（+）居多，而RA
则与HLA—DR4相关。 8、AS与RA发生在同一患者的机率为
1/1—20万。
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（二）强直性骶髂关节炎的 鉴别诊断
有脊椎受压。
②椎体破坏，可能因肉芽肿引起。
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图2a、2b：腰椎小关节改变3级。椎小关节面 模糊、关节面硬化、关节面下囊变，关节间 隙不规则狭窄，关节黄韧带钙化。
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脊柱MRI表现
显示椎体及椎间盘连结部及小关节的骨 侵蚀和骨强直
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鉴别诊断
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（一）AS与RA 1、AS男性多发，RA女性居多。 2、AS无一例处地累及骶髂关节，RA则
无。 3、AS为全脊柱自下而上受导，RA只侵
犯颈椎。 4、外周关节炎在AS为少数关节，非对
称，下肢为主；RA则为多关节，对 称性，四周大小关节均可发病。
叠， 对早期诊断有一定 的局限性，中晚期的强直性脊 柱炎的 X 线表现具有特征性
CT：密度分辨率高、 断层图像；对骶髂关节关节软
骨、软骨下骨硬化、 关节间隙、关节面的细微改变显 示率较高，能发现皮质破坏中 断、斑块状脱钙及囊变， 以及关节囊、韧带骨化等，且能暴露椎 小关节并能发 现早期改变，有利于骶髂关节间隙增宽、狭窄及 关节 强直程度的判定
4、狼疮细胞试验阴性。
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5、周围关节渗出液呈黄色，呈轻 度至中度混浊，白细胞总数 较RA低，以单核细胞为主。
6、lgA、 lgM也可增加。 7、血清补体C3和C4常增加。 8、心电图检查20%为传导障碍。
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影像表现
X 线平片：价格低廉，但密度分辨低，前后组织重
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1、强直性髋关节炎X线表现： （1）轻度：
①髋关节骨质疏松， ②关节囊膨隆， ③闭孔缩小， ④关节间隙正常或略窄。
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（2）中度： ①关节间隙变窄， ②股骨头、髋臼虫噬样骨质破 坏，股骨头软骨下囊状破坏， ③髋臼和股骨头边缘骨质增生。
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MRI：组织分辨率，目前是检查强直性脊柱炎早期病
变的最佳影像学手段。但 MＲ 对强直性脊柱炎的诊断 尚无统一标准。
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AS 发病部位
（1）骶髂关节受累达
100%，上行侵犯脊柱， 最后及颈椎。
（2）骶髂关节+颈椎。
（3）3%最先发生于颈锥， 呈下行性。
（4）周围：髋关节（占 28%-50%）肩+膝（占 30%）。
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（一）强直性骶髂关节炎
——双侧对称发病
1、骶髂关节炎影像学改变及其出现顺序：
（1）开始髂侧关节面模糊
（2）以后出现髂侧关节面鼠咬状骨质
（3）累及骶侧关节面
（4）边缘增生硬化
（5）再出现关节间隙增宽，大于５mm
（6）随后关节间隙狭窄，小于２mm
（7）关节骨性强直
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AS纽约标准中X线骶髂关节炎分级
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（三）AS脊柱改变
1、普遍性骨质疏松。 2、椎间小关节：早期受累，表现小关
节轮廓模糊和软骨下骨质硬化。
3、椎体：因纤维骨炎，致椎体上、下 角正常角度消失变成近直角，椎体成 方形，即方椎。
4、椎间盘：纤维环骨化，在椎体间形 成骨桥，髓核可发生钙化。
0 级：正常。 Ⅰ级：可疑骶髂关节炎。 Ⅱ级：轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关
节间隙无变化 Ⅲ级：明显异常，为中度/进展性骶髂关节炎
伴有以下一项/一项以上改变；侵蚀、硬 化、关节间隙增宽/狭窄，或部分强直
Ⅳ级：严重异常，完全性关节强直
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比较
1、腰椎平片对强直性骶髂关节炎的诊断意义：
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骶髂关节解剖特点
骶骨和髂骨。两个耳状面覆盖关节软骨周围衬有滑 膜，呈裂隙状。骶侧为透明软骨，厚度为髂面软骨 的2—3倍，髂骨面为纤维软骨，厚度不足1mm。
骶髂关节下1/3为滑膜部，后上2/3为韧带部。滑膜 部间隙呈裂隙状或略呈S形。关节间隙宽度均2mm 以上。
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1、与致密性骨炎鉴别诊断
（1）致密性骨炎多见于女性。 （2）致密性骨炎影像学表现在髂骨，骶
骨正常。 （3）髂骨硬化，边缘整齐。 （4）关节间隙正常，关节面清晰。 （5）血沉正常。
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2、与骶髂关节结核鉴别
CT特征表现为：
①双骶髂关节面下的骨侵蚀，关节面毛糙， 关节面皮质中断，皮质白线消失，关节 面下小囊变。
②SIJ前下1/3最常受累，并且髂侧关节面 受累早且显著。
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③累及骶骨关节面，呈现骶骨关节面 的侵蚀破坏。
④因侵蚀性血管翳增生，关节面破坏， 而关节软骨尚存，关节间隙未塌陷， 关节间隙“假增宽”。
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脊柱炎
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跟腱炎
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临床表现 关节外表现
眼葡萄膜炎、结膜炎、肺上叶纤维化、 升主动脉瓣病变以及心传导系统受累等。
肢体麻木、感觉异常、肌肉萎缩 晚期出现骨质疏松，易骨折
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眼炎
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体征
临床表现
椎间盘的信号可有多种变化，与纤维化 程度不同有关
当发生骨折时，可见骨折周围出血或血 肿形成。硬膜外血肿可压迫脊髓
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（四）AS胸骨改变
胸骨柄体间关节在结构和病理 上与骶髂关节极为相似，部分患 者的胸骨柄体关节有边缘糜烂或 关节强直。
炎症过程中引起附着点的侵蚀、附近骨 髓炎症并肉芽组织形成，最后受累部位 钙化，新骨形成，炎症修复。反复发病， 韧带明显骨化，形成骨桥。
主要发生于骶髂关节和脊椎关节
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病理改变
滑膜炎
可见滑膜细胞肥大，滑膜增生，有明显 的淋巴细胞和浆细胞浸润，还可见吞噬 了多核白细胞的巨噬细胞。
（3）重度： ①关节间隙消失，融合。 ②股骨头及髋臼骨质破坏明显。 ③股骨头变形。 ④髋臼及股骨头增生明显。 ⑤髋臼加深，限制髋关节活动。
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2、强直性髋关节炎的CT表现： I期：有髋关节症状，髋臼、股骨头有囊 变， II期：髋臼、股骨头囊变，关节边缘骨赘 或/和关节间隙变窄， III期：髋臼、股骨头囊变，关节边缘骨赘、 关节间隙狭窄，消失，髋关节骨性强 直。
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HLA—B27的意义：
HLA—B27的定型是了解AS的 一大进展，但它不能作为AS的 诊断试验。有症状的骶髂关节 炎，虽然HLA—B27抗原（-）， 仍可诊断AS。诊断的证实主要 依靠影像学检查。
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2、类风湿因子绝大多数（-）少数 （15%）为弱阳性。
3、血沉、CRP 急性期多有血沉快。
骶髂关节压痛 骨盆挤压试验和分离试验阳性 脊柱活动度和胸廓活动度减小 “4”字试验阳性
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实验室检查
1、HLA—B27（+）
HLA—B27白细胞抗原，AS约90%阳性， 然而在HLA—B27（+）人群中，发病 的 危 险 性 为 20% 。 有骶髂关节炎者 HLA—B27（+）率远高于无骶髂关节 炎者，推测HLA—B27（+）与骶髂关 节炎有关。