常用护理_风险评估量表

护理风险评估量表课件

03 总结词
全面、客观
04
详细描述
评估量表的应用对象应全面覆盖护理工作中可能存在的风险因素，包括患者自身因素、环境因素、设备因素、护理操作因素等。同时，评估结果应客观反映患者的实际情况和风险水平。
实施效果评价
总结词
科学、合理
总结词
及时、准确
详细描述
实施效果评价应采用科学的方法和指标，如患者满意度、不良事件发生率、护理质量等。通过对比实施前后数据，分析评估量表对提高护理质量和降低风险的作用。
评估量表的分类
按用途分类
可分为住院病人风险评估量表、手术病人风险评估量表、特殊疾病风险评估量表等。
按评估内容分类
可分为病情风险评估量表、跌倒风险评估量表、压疮风险评估量表等。
按评估方法分类
可分为单维度评估量表、多维度评估量表、综合性评估量表等。
02
评估量表的制定与实施
制定原则与步骤
跌倒风险评估量表
跌倒风险评估量表用于评估患者发生跌倒的风险，包括年龄、意识状态、肢体活动能力、药物使用等多个因素。
评估结果可以为护理人员提供针对性的预防措施，如加强巡视、增加扶手等，以降低患者跌倒的风险。
导管滑脱风险评估量表
导管滑脱风险评估量表用于评估患者导管滑脱的风险，包括导管类型、置管时间、固定方式等多个因素。
护理风险评估量表课件
xx年xx月xx日
• 护理风险评估量表概述 • 评估量表的制定与实施 • 常用护理风险评估量表介绍 • 评估量表的应用与效果评价 • 护理风险评估量表的未来发展
目录
01
护理风险评估量表概述
定义与目的
定义
护理风险评估量表是一种用于评估病人护理过程中可能出现的风险的工具。

护理风险评估量表课件

背景
随着医疗技术的不断发展，护理风险评估越来越受到重视。通过对患者进行全面的风险评估，可以及时发现潜在的风险因素，采取相应的预防措施，减少不良事件的发生。
风险评估的重要性
识别患者潜在的风险因素
提高患者满意度
通过风险评估，可以及时发现患者潜在的风险因素，如跌倒、压疮、感染等，从而采取针对性的预防措施。
减少医疗差错
通过准确评估患者的风险等级，医护人员可以更加针对性地采取措施，降低医疗差错的发生率。
提高患者满意度
通过及时发现并解决潜在的护理风险，可以减少患者的不满和投诉，提高患者满意度。
提升医护人员的专业素养
护理风险评估量表的使用需要医护人员具备相应的专业知识和技能，使用量表可以促进医护人员专业水平的提升。
提高应用范围和效果
拓展应用领域
将护理风险评估量表应用于不同科室、不同病情的患者，提高应用的广泛性。
开展培训和教育
对医护人员进行量表使用和数据分析的培训和教育，提高应用的普及度和效果。
持续改进和优化
根据实践反馈及时调整和完善量表，提高量表的有效性和实用性。
07
总结
护理风险评估量表的重要性和应用价值
目的
旨在识别病人可能面临的风险，为医护人员提供依据，采取适当的预防措施，以减少不良事件的发生，提高护理质量。
评估流程和步骤
评估病人状况
根据病人的具体情况，评估其身体状况、心理状态、社会支持等。
制定预防措施的护理环境、加强皮肤护理等。
收集病人信息
临床护理中的风险因素包括但不限于：跌倒、压疮、导管脱落、误吸等。通过使用护理风险评估量表，护士可以更加客观地评估患者的风险程度，从而制定更加全面的护理计划。

常用护理评估工具 - 产科VTE风险评估

05
产科VTE风险评估
05 产科VTE风险评估
05 产科VTE风险评估
目的∶及时评估VTE的高风险产妇，采取相应的干预措施，避免血栓栓塞症的发生。
第一步
按表1 临床判定法，判定为高风险
产科VTE风险评估量表1
适用于所有孕产妇
05 产科VTE风险评估量表1 适用于所有孕产妇
按表1 临床判定法，判定为高风险。
VTE风险因素评估
高风险因素
存在任意1项者应开始或继续预防
直至产后6周
患者情况妊娠前使用抗凝药易栓症与手术无关的既往VTE史有诱因的VTE复发≥2次
活动性自身免疫或炎性察病、合并症
（如癌症、肾病综合征、心力衰竭、镰状细胞病和1型糖尿病合并肾病）
卵巢过度刺激综台征（早孕期）严重妊场剧吐或需要静脉科液的脱水
1
3
多胎妊娠
1
1
本次妊娠并发子痫前期
1
1
妊娠期制动
1
1
目前有系统性感染
1
1
孕期糖尿病
1
1
2
风险因素=3分者从孕28周开始预防
风险因素≥4分者从进行评估开始预防
05 产科VTE风险评估量表3 适用于产褥期妇女
风险因素产时中转剖宫产（1级亲属）择期剖宫产产程≥24h 器械助产产后出血＞1000ml，或需要输血死产与剖宫产相关的子宫切除术
预防要求
应开始或继续预防直至产后6周
从孕28周开始预防
从进行评估开始预防
预防直至出院
预防7天
预防更长时间
05 产科VTE风险评估时机
l 新入院或转科2小时内完成首次风险评估
l 发生病情变化时

护理常用评估量表

Braden评分
Braden 评分是目前国内外用来预测压疮发生的较为常用的方法之一。根据六个因素作评估：感知、活动能力、移动能力、皮肤受湿的状况、营养状况、摩擦力和剪切力。总分为23 分，分值越少，提示发生压疮的危险性越高。
Braden评估表
项目
1
2
3
4
感觉：对压力相关不适的感受能力
完全受限
• 11、口腔溃疡分度标准 • 12、烫伤深度分级 • 13、肌力分级标准 • 14、心功能分级标准 • 15、Murray肺损伤评分
（1988年） • 16、创伤评分（trauma
score,TS） • 17、简易床边吞水测试 • 18、简易床边吞水测试 • 19、洼田饮水试验 • 20、洼田吞咽能力评定法
*定向：只对人物、时间、地点的辨别
得分 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1
使用说明
➢Glasgow昏迷评定量表从睁眼、语言、运动三个方面进行评分，三者得分相加表示意识障碍的程度，分数越低表示意识障碍越严重。 ➢最高15分，表示意识清醒；8分以下为昏迷；最低3分。 ➢通常在8分以上恢复机会较大，7分以下预后较差，3-5分有潜在死亡的危险。
➢ 0级：无疼痛。
➢ 1级：轻度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠。
➢ 2级：中度疼痛：轻度干扰睡眠，需用止痛药。
➢ 3级：重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药。
➢ 4级：剧烈疼痛：干扰睡眠严重，伴有其他症状。
Te➢xt
5级：无法忍受：严重干扰睡眠，伴有其他症状或
1
Tt 4
被动体位。
疼痛治疗的原则
1、重视患者的教育和心理指导 2、寻找病因，减轻痛苦 3、加强评估 4、个体化镇痛

护理常用评估量表

项目、得分、内容
身体虚弱在家或住院有跌倒病史意识状态
行动能力
睡眠状态
体位性低血压使用易导致瞌睡的药物排尿或排便需他人协助其它
评估内容
0
1
否
是
无
有
清醒或深昏迷
无法稳定行走
稳定自主或完全无法移动
无法稳定行走
正常
睡眠形态紊乱或使用镇静安眠药物
无
有
无
有
不需
需
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护理评估量表目录
• 11、口腔溃疡分度标准 • 12、烫伤深度分级 • 13、肌力分级标准 • 14、心功能分级标准 • 15、Murray肺损伤评分
（1988年）
• 16、创伤评分（trauma score,TS）
• 17、简易床边吞水测试 • 18、简易床边吞水测试 • 19、洼田饮水试验 • 20、洼田吞咽能力评定法
yourlogo护理措施1517分轻度危机低风险组每周评估12次yourlogo注意处理好潮湿营养摩擦力和剪切力存在的问加强健康宣教垂直压力剪切yourlogo护理措施1214分中度危机中风险组每天评估1次yourlogo应注意侧卧时使用软枕使病人倾斜30度定时观察协助患者减少或者避免危险因素的发生床尾悬挂警示标识yourlogo护理措施小于11分为高度危机高风险组每班评估yourlogo床尾警示标识yourlogo患者男性85岁有脑中风消瘦感知受限对疼痛有反应只能呻吟反应翻身移位需要护士帮助每日在椅子上坐4小时不能行走有糖尿病呼吸系统疾病食纳差每日进食13量大小便失禁每日更换床单3次
• 17、简易床边吞水测试 • 18、简易床边吞水测试 • 19、洼田饮水试验 • 20、洼田吞咽能力评定法

常用护理_风险评估量表

一．常用护理风险评估1．巴塞尔指数评定量表项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖 1．进食 10 5 0 - 2．洗澡 5 0 - - 3．修饰 5 0 - - 4．穿衣 10 5 0 - 5．控制大方便 105 0 - 6．控制小便 10 5 0 - 7．入厕 10 5 0 - 8．床椅转移 15 10 5 0 9．平行行走1510 5 0 10．上下楼梯 105-2．自理能力分级及得分范围3． Barthel 指数评定量表细则1．进食（用合适餐具自主进食，包括咀嚼、吞咽） 10=可独立进食；5=需部分帮助（如协助夹菜等）；0=需极大帮助或完全依赖他人 2．洗澡（含进出浴室、洗澡，淋浴/盆浴均可）5=准备好洗澡水后可自己独立完成；0=在洗澡过程中需他人帮助3．修饰（包括洗脸/刷牙、梳头、刮脸、化妆等）5=可自己独立完成；0=需他人帮助4．穿衣（包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱袜子、系鞋带等） 10=可独立完成；5=需部分帮助（如协助系鞋带等）；=需极大帮助或完全依赖他人） 5．控制大便（偶尔＜1次/周） 10=可控制大便;5=偶人失禁；0=完全失禁 6.控制大便（偶尔＜次/天10=可控制小便；5=偶尔失禁；0=完全失禁（导尿患者能完全独立管理尿管也给10分） 7.入厕（包括进出、擦净、整理衣裤、冲水等过程）10=可独立完成；5=需部分帮助（如协助整理衣裤等）；0=需极大帮助或完全依赖他人） 8.床-倚转移（从床转移到椅子上坐下）15=可独立完成；10=需部分帮助（1人协助）；5=需极大帮助（2人协助）；0=完全依赖（不能坐）自理能力等级重度依赖中度依赖轻度依赖无需依赖 Barthel 得分范围小于或等于40 41-5960-99 100需要护理程度完全不能自理，全部需他人照护部分不能自理，大部分需他人照护极少部分不能自理，部分需他人照护完全能自理，无需他人照护9.平地行走15=平地上行走＞45米（用或不用无轮子的辅助工具）；10=需部分帮助（他人搀扶或口头教导下行走＞45米）；5=需极大帮助（不能行走，可独立坐轮椅自行移动＞米）；0=完全依赖他人10.上下楼梯（可借助辅助工具抓扶手、手杖）10=可独立自上下1层楼（可用辅助工具）；5=需部分帮助（需他人帮助）；0=需极大帮助或完全依赖他人4.坠床/跌倒危险因素评分危险因子分数最近1年曾有不明原因跌倒经历 1意识障碍 1视力障碍（单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视）1活动障碍、肢体截瘫 3年龄（≥65岁） 1体能虚弱（生活能部分自理，白天过半时间要卧床或坐倚）3头晕、眩晕、体位性低血压 2服用影响意识和活动的药物，散瞳剂、镇静安眠药、降压利尿剂、阵挛抗颠药、麻醉止痛药1住院中无家人和其他人员陪伴 15.坠床/跌倒伤害程度分类级别特征举例严重度1度不需要或只需稍微治疗与观察伤害程度擦伤、挫伤、不需缝合的皮肤小撕裂伤严重度2级需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理的处置或观察伤害程度扭伤、大或深的撕裂伤，或皮肤撕裂、小挫伤等严重度3级需要医疗处置及会诊的伤害程度骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等6.Braden评分简表项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受限潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动能力卧床不起局限于倚偶尔行走经常行走移动能力完全无法移动严重受限轻度受限不受限营养非常差可能不足足够非常好摩擦力和剪切力已成为问题有潜在问题无明显问题7．Braden压疮危险预测表（详表）因素评分1分2分3分4分评分1..感觉机体对压力所引起的不适感的反应能力完全受限对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限非常受限只对疼痛刺激又反应，能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适，或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍轻度受限对其讲话有反应，但不是所有时间都能用言语表达不适感，或者机体的1-2个机体对疼痛或不适感感觉障碍未受限对其对话有反应，机体对疼痛或者不适的感觉未缺失2.潮湿皮肤处于潮湿状态的程度持续潮湿由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的非常潮湿皮肤经常但不是总处于潮湿状态；床单位每班至少换1次偶尔潮湿每天大概需要额外换2次床单极少潮湿通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可3.活动能力躯体活动的能力卧床不起限制在床上局限于倚行走能力严重受限或没有行走能力；不能承受自身的重量和（或）在帮助下坐倚或轮椅偶尔行走白天子啊帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路；每天大部分时间在床上或倚子上度过经常行走每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走2次4.移动能力改变/控制躯体位置的能力完全无法移动在没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动严重受限偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动轻度受限能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大不受限能独立完成经常性的大幅度的体位改变5.营养平常的食物摄入模式非常差从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3；每天能摄入2份或2份以下的蛋白量（肉或者乳制品）；很少摄入液体；没有摄入流质饮食，或者禁食和（或）清流质或静脉输入＞5天可能不足很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2；每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品，偶尔能摄入规定食物量，或者可摄入略低于理想量的流质，或者是管饲足够可摄入供给量的一半以上，每天4份蛋白（肉或者乳制品）；偶尔会拒绝食物，如果供给食物通常会吃掉，或者管饲或全胃肠道外营养（TPN）能达到绝大部分的营养所需非常好每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉类和乳制品，两餐间偶尔进食，不需要其他补充食物6.摩擦力和剪切力已成为问题移动时需要中等量到大量的帮助；不可能做到完全抬空而不碰到床单；在床上或者椅子上时经常滑落，需要在大力帮助下重新摆体位；痉挛、挛缩或躁动不安通常会导致摩擦有潜在问题躯体移动乏力，或者需要一些帮助；在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子约束带或其他设施；在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来无明显问题能独立在床上或椅子上移动；具有足够的肌肉力量，在移动时能完全抬空躯体；在床上或椅子上总能保持良好的体位备注：1.评估值：分数23~6分。

常用护理风险评估量表

一．常用护理风险评估1．巴塞尔指数评定量表项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖 1．进食 10 5 0 - 2．洗澡 5 0 - - 3．修饰 5 0 - - 4．穿衣 10 5 0 - 5．控制大方便 105 0 - 6．控制小便 10 5 0 - 7．入厕 10 5 0 - 8．床椅转移 15 10 5 0 9．平行行走1510 5 0 10．上下楼梯 105-2．自理能力分级及得分范围3． Barthel 指数评定量表细则1．进食（用合适餐具自主进食，包括咀嚼、吞咽） 10=可独立进食；5=需部分帮助（如协助夹菜等）；0=需极大帮助或完全依赖他人 2．洗澡（含进出浴室、洗澡，淋浴/盆浴均可）5=准备好洗澡水后可自己独立完成；0=在洗澡过程中需他人帮助3．修饰（包括洗脸/刷牙、梳头、刮脸、化妆等）5=可自己独立完成；0=需他人帮助4．穿衣（包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱袜子、系鞋带等） 10=可独立完成；5=需部分帮助（如协助系鞋带等）；=需极大帮助或完全依赖他人） 5．控制大便（偶尔＜1次/周） 10=可控制大便;5=偶人失禁；0=完全失禁 6.控制大便（偶尔＜次/天10=可控制小便；5=偶尔失禁；0=完全失禁（导尿患者能完全独立管理尿管也给10分） 7.入厕（包括进出、擦净、整理衣裤、冲水等过程）10=可独立完成；5=需部分帮助（如协助整理衣裤等）；0=需极大帮助或完全依赖他人） 8.床-倚转移（从床转移到椅子上坐下）15=可独立完成；10=需部分帮助（1人协助）；5=需极大帮助（2人协助）；0=完全依赖（不能坐）自理能力等级重度依赖中度依赖轻度依赖无需依赖 Barthel 得分范围小于或等于40 41-5960-99 100需要护理程度完全不能自理，全部需他人照护部分不能自理，大部分需他人照护极少部分不能自理，部分需他人照护完全能自理，无需他人照护9.平地行走15=平地上行走＞45米（用或不用无轮子的辅助工具）；10=需部分帮助（他人搀扶或口头教导下行走＞45米）；5=需极大帮助（不能行走，可独立坐轮椅自行移动＞米）；0=完全依赖他人10.上下楼梯（可借助辅助工具抓扶手、手杖）10=可独立自上下1层楼（可用辅助工具）；5=需部分帮助（需他人帮助）；0=需极大帮助或完全依赖他人4.坠床/跌倒危险因素评分危险因子分数最近1年曾有不明原因跌倒经历 1意识障碍 1视力障碍（单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视）1活动障碍、肢体截瘫 3年龄（≥65岁） 1体能虚弱（生活能部分自理，白天过半时间要卧床或坐倚）3头晕、眩晕、体位性低血压 2服用影响意识和活动的药物，散瞳剂、镇静安眠药、降压利尿剂、阵挛抗颠药、麻醉止痛药1住院中无家人和其他人员陪伴 15.坠床/跌倒伤害程度分类级别特征举例严重度1度不需要或只需稍微治疗与观察伤害程度擦伤、挫伤、不需缝合的皮肤小撕裂伤严重度2级需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理的处置或观察伤害程度扭伤、大或深的撕裂伤，或皮肤撕裂、小挫伤等严重度3级需要医疗处置及会诊的伤害程度骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等6.Braden评分简表项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受限潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动能力卧床不起局限于倚偶尔行走经常行走移动能力完全无法移动严重受限轻度受限不受限营养非常差可能不足足够非常好摩擦力和剪切力已成为问题有潜在问题无明显问题7．Braden压疮危险预测表（详表）因素评分1分2分3分4分评分1..感觉机体对压力所引起的不适感的反应能力完全受限对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限非常受限只对疼痛刺激又反应，能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适，或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍轻度受限对其讲话有反应，但不是所有时间都能用言语表达不适感，或者机体的1-2个机体对疼痛或不适感感觉障碍未受限对其对话有反应，机体对疼痛或者不适的感觉未缺失2.潮湿皮肤处于潮湿状态的程度持续潮湿由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的非常潮湿皮肤经常但不是总处于潮湿状态；床单位每班至少换1次偶尔潮湿每天大概需要额外换2次床单极少潮湿通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可3.活动能力躯体活动的能力卧床不起限制在床上局限于倚行走能力严重受限或没有行走能力；不能承受自身的重量和（或）在帮助下坐倚或轮椅偶尔行走白天子啊帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路；每天大部分时间在床上或倚子上度过经常行走每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走2次4.移动能力改变/控制躯体位置的能力完全无法移动在没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动严重受限偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动轻度受限能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大不受限能独立完成经常性的大幅度的体位改变5.营养平常的食物摄入模式非常差从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3；每天能摄入2份或2份以下的蛋白量（肉或者乳制品）；很少摄入液体；没有摄入流质饮食，或者禁食和（或）清流质或静脉输入＞5天可能不足很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2；每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品，偶尔能摄入规定食物量，或者可摄入略低于理想量的流质，或者是管饲足够可摄入供给量的一半以上，每天4份蛋白（肉或者乳制品）；偶尔会拒绝食物，如果供给食物通常会吃掉，或者管饲或全胃肠道外营养（TPN）能达到绝大部分的营养所需非常好每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉类和乳制品，两餐间偶尔进食，不需要其他补充食物6.摩擦力和剪切力已成为问题移动时需要中等量到大量的帮助；不可能做到完全抬空而不碰到床单；在床上或者椅子上时经常滑落，需要在大力帮助下重新摆体位；痉挛、挛缩或躁动不安通常会导致摩擦有潜在问题躯体移动乏力，或者需要一些帮助；在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子约束带或其他设施；在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来无明显问题能独立在床上或椅子上移动；具有足够的肌肉力量，在移动时能完全抬空躯体；在床上或椅子上总能保持良好的体位备注：1.评估值：分数23~6分。

临床护理评价量表及应用

无行走能力或行走能力严重受限，无每个班的大多数时间是在床上或椅上，每天至少走出病室两次，
法承受自己的体重，或须协助才能坐但在白天偶尔可在协助下，或不需要协醒着时至少每两小时会在
进椅子或轮椅
助自行走动
房内走动
4.可动性
完全无法移动
非常受限
轻微受限
未受限
改变及控制体位无法凭自己的能力，对身体或肢体位置做偶尔能轻微的调整身体或肢体位置，时常能凭自己的能力小幅度的自由调能凭自己的能力时常改变
Timing is everything in this
No
business.
Braden压疮危险度评估量表
No
I want to ensure my brand is in the best possible media environments.
Morse跌倒危险因素评估量表
I don’t want my
精品课件
Page 11
测评频率
• 1、首次评估：入院后2h内负责护士评估记录。为移动能力缺乏的患者实施危险性评估需要在入院 2h内进行。
• 2、再次评估：新入院病人评估，此后根据患者病人进行评估，手术后、长时间操作性、慢性病患者定期评估72h复评1次。
• 3、ICU患者和评分结果≤12分者需每日评估记录，病情变化时要随时评估。
不适做有意义反
出呻吟、退缩或抓握的反应（也可
吟或躁动不安表示
在感受到不适时，表达其不适或适与疼痛刺激的知觉能力
应的能力
能是由于使用镇定药物或意识改 2）全身有 1/2 以上的体表无法知觉
须由他人协助翻身
正常
变）
到不适或疼痛刺激

护理常用评估量表ppt课件

应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅
吸子系上统坐疾4小病时，，食移完不纳全动能差受力行，走限：每，：日有进糖1食分尿1病/3，量呼，
大小便失禁在情，没况每有下日人，更帮病换助人床的完单3次。全不能改变身体或四肢的位置。
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17
案例
营养：患者男性，85岁，有非从脑未常中吃差风过：，完消整瘦的1分，
恰当的预防措施及措施落实情况？
☻患者及家属是否了解压疮预防相关知识？ ☻进行预防措施后有无压疮的发生？ ☻发生压疮后有无上报并请会诊？ ☻对潜在的问题提出有关的注意事项？
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21
护理评估量表目录
• 1、Braden 评分 • 2、跌倒和坠床风险评估 • 3、疼痛评估 • 4、Glasgow昏迷评定量表
项目、得分、内容
身体虚弱在家或住院有跌倒病史意识状态
行动能力
睡眠状态
体位性低血压使用易导致瞌睡的药物排尿或排便需他人协助其它
评估内容
0
1
否
是
无
有
清醒或深昏迷
无法稳定行走
稳定自主或完全无法移动
无法稳定行走
正常
睡眠形态紊乱或使用镇静安眠药物
无
有
无
有
不需
需
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26
危机分度
• • •
小1125于~~11评危度1471分分险估如分中轻压的何为度度高疮程危危度机机危；；机；
• ≥18分无危机；
• 注：评分≤18分，
建议采取预防措施。
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7

护理风险评估表

其中：强迫体位患者自动列入高风险患者。
1、首次评估：患者入院后 2 小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估。 2、再次评估：评估极高危者每 48 小时评估 1 次，高危及中危者每周评估 2 次，低危者每周评估 1 次，患者发生病情变化时应随时评估。
1、无 2、严重度 1 级（轻度） 3、严重度 2 级（中度） 4、严重度 3 级（重度） 5、死亡
者相互关联，是 VTE 在不同部位风险评估
和不同阶段的两种临床表现形
量表
式。
无痛轻度疼痛中度疼痛重度疼痛
首选自评工具 NRS（数字疼痛分级法）
素材
总分 1～3 分为低风险；4～6 分为中风险；≥7 分为高风险。
1、首次评估：患者入院后 2 小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估。
步态不稳、肢体无力、晚期妊娠、重度贫要再次评估：1）病情变化；2）使用影响意识、活动、易导致
血、视物不清、意识障碍、头晕、眩晕、跌倒的药物；3）转病区后；4）发生跌倒事件后；5）特殊检
精神状态差”自动列入高风险患者。
查治疗后；6）自动列为高风险患者/患儿解除后。
2/3
非计划性拔管
VTE
疼痛
评估”循环，直至达到疼痛评分<4 分。
（4）当患者正常入睡时，不需要进行疼痛评估，记录“入睡”。
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医学护理常用评估量表课件

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案例
营养：患者男性，85岁，有非脑常中差风：，消瘦1分，
从未吃过完整的感知受限，对疼痛有反的应一，餐只；能罕呻见吟每反应，翻身移位需要护士餐帮所助吃，食每物日>在1/椅3
所供食物；摄取子上坐4小时，不能行走水，分有较糖少尿。病，呼吸系统疾病，食纳差，每日进食1/3量，
大小便失禁，每日更换床单3次。
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椅活动。
案例
患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅
吸子系上统坐疾4小病时，，食移完不纳动全能差行力受，走限：每，：日有进糖1食分尿1/病3，量呼，
大小便失禁在情，没况每有下日人，更帮病换助人床的完单3次。全不能改变身体或四肢的位置。
• 小于11分为高度危机
高风险组
每班评估
· 护理措施
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• 高风险组患者护理措施：
§ 每2h翻身一次 § 臀下垫软枕 § 建立翻身卡 § 保持皮肤清洁干净 § 正确使用便盆 § 班班观察床头交接 § 做好压疮知识的宣教 § 床尾警示标识
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案例
患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，
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• 11、口腔溃疡分度标准 • 12、烫伤深度分级 • 13、肌力分级标准 • 14、心功能分级标准 • 15、Murray肺损伤评分
（1988年） • 16、创伤评分（trauma
score,TS） • 17、简易床边吞水测试 • 18、简易床边吞水测试 • 19、洼田饮水试验 • 20、洼田吞咽能力评定法
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感觉：对压力相关不适的感受能力
完全受限

医院护理常用评估量表的使用

一次或分时段进行评估。
•
2.患者入院时进行首次评估，＜60分时，每日评估1次，每日9点
前完成。
•
3.病情发生变化时，动态评估。
精品
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跌倒/坠床评估表（Morse跌倒评估表）
• 3. ≥45分为高度危险，提示病人处于易受伤危险中，应采取相
应的防护措施。评分>45分确定为跌倒高风险,25～45分为中度风险,<25分为低风险,得分越高表示跌倒风险越大。>45分为高风险（挂警示牌、执行相关防护措施。告知患者或家属并在告知书上签字）
营养
活动能力
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自理能力评估表（Barthel评定量表）
上下楼梯平地行走
进食
洗澡修饰
床椅转移
自理能力评估表
穿衣控制大便
如厕
控制小便
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• Barthel指数：对患者日常生活活动的功能状态进
行测量、个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分值在0--100。
跌倒史
精神状态
跌倒/坠床评估内容
超过1个医学诊断
步态
静脉输液/置管/ 使用药物治疗
使用助行器
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跌倒/坠床评估表（Morse跌倒评估表）
• 1、病人曾跌倒（3月内）/视觉障碍
没有=0
有=25
• 2、超过一个医学诊断
没有=0
有=15
• 3、使用助行器具
没有需要=0 丁形拐杖/手杖=15
完全卧床=0 学步车=15

5项护理风险评估一览表

5.出现病情变化，如手术、分娩等随时评估。6.出院时评估.
疼痛
无痛
轻度疼痛
中度疼痛
重度疼痛
首选自评工具
NRS(数字疼痛分级法）
0为无痛，1—3为轻度疼痛，4-6为中度疼痛，7—10为重度疼痛.
1.定时评估:
（1）入院时或转入时；
（2)轻度疼痛每日评估1次；
（3)中、重度疼痛每4小时评估1次至〈4分.
5、死亡
青少年、成人使用《Morse跌倒风险评估量表》
总分≤24分为无风险,25～44分为低风险，≥45分为高风险。
其中：“中深度镇静及手术后（局麻除外)的麻醉过程及复苏后6h、产妇产后24h内、步态不稳、肢体无力、晚期妊娠、重度贫血、视物不清、意识障碍、头晕、眩晕、精神状态差”自动列入高风险患者。
1、首次评估：患者入院后2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估。
2、再次评估:评估为高风险患者需每日白班进行再评估。无风险、低风险成人患者每周进行一次再评估。有以下情况者需要再次评估:1）病情变化；2)使用影响意识、活动、易导致跌倒的药物；3）转病区后；4）发生跌倒事件后；5)特殊检查治疗后；6）自动列为高风险患者/患儿解除后。
2。实时评估:
（1)当患者报告疼痛,或出现新的疼痛时进行评估；
（2）镇痛治疗方案更改后；
（3）给予疼痛干预治疗后,追踪评估,遵循“评估-干预—再评估”循环,直至达到疼痛评分<4分。
（4）当患者正常入睡时，不需要进行疼痛评估，记录“入睡”。
其中:强迫体位患者自动列入高风险患者。
1、首次评估：患者入院后2小时内完成评估,如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估。
2、再次评估：评估极高危者每48小时评估1次，高危及中危者每周评估2次，低危者每周评估1次，患者发生病情变化时应随时评估.