第三课 肺栓塞诊断治疗进展
肺栓塞的诊断与治疗新进展
肺栓塞的诊断与治疗新进展引言肺栓塞是一种严重的心血管疾病，由于血栓堵塞肺动脉或其分支而导致肺循环障碍。
它的发生率逐年增加，并且常常导致危及生命的并发症。
肺栓塞的诊断和治疗一直是医学界关注的焦点。
近年来，随着医学技术的不断进步和深入研究的开展，肺栓塞的诊断与治疗取得了新的进展。
肺栓塞的诊断主要依靠临床症状、影像学检查和实验室检验等多种手段。
临床表现包括呼吸困难、胸痛、咳嗽等，但这些症状缺乏特异性，因此需要结合其他检查结果进行综合判断。
影像学检查如CT肺动脉造影可以直观显示血管阻塞情况，而D-二聚体等实验室指标可以作为辅助诊断的依据。
在肺栓塞的治疗方面，早期诊断和及时治疗至关重要。
药物治疗方面，抗凝治疗是首选，常用的药物包括肝素和华法林等。
对于高危患者或无法耐受抗凝治疗的患者，可以考虑介入治疗或手术治疗。
介入治疗主要包括导管置入和溶栓治疗，手术治疗则包括肺动脉栓塞切除术等。
除了诊断与治疗，预防肺栓塞也是非常重要的。
预防措施包括加强宣教、促进健康生活方式、积极治疗相关疾病以及合理使用药物等。
此外，近年来一些新的预防方法也在不断涌现，如利用基因筛查进行个体化预防。
综上所述，肺栓塞的诊断与治疗在近年来取得了新的进展，但仍然存在一些问题和挑战。
随着医学技术的不断发展，相信肺栓塞的诊断与治疗将会进一步改善，为患者带来更好的生活质量和健康状况。
肺栓塞的概述肺栓塞是一种严重的心血管疾病，其发生机制主要是由于血栓堵塞肺动脉或其分支，导致肺循环障碍。
肺栓塞的发病率逐年增加，并且常常引发危及生命的并发症。
它可以发生在任何年龄段，但多数发病于中老年人群。
肺栓塞的病因复杂多样，最常见的病因是深静脉血栓形成并脱落至肺动脉系统，称为下肢深静脉血栓形成并肺栓塞。
其他病因包括心房颤动、心脏瓣膜病变、肿瘤、外伤等。
这些因素可促使血栓形成，并进一步阻塞肺动脉及其分支。
肺栓塞的临床表现各异，取决于血栓的大小和部位。
轻度肺栓塞可能无明显症状，而重度肺栓塞可导致剧烈胸痛、呼吸困难、咯血等严重症状。
肺栓塞诊断和治疗进展
影像学检查
01
CT扫描：可以清晰地显示肺栓塞的部 位和范围
02
MRI检查：可以显示肺栓塞的形态和血 流动力学变化
03
超声检查：可以检测肺栓塞的部位和血 流动力学变化
04
血管造影：可以显示肺栓塞的部位和血 流动力学变化，但具有一定的风险性。
实验室检查
血液检查：如D二聚体、凝血酶
1 原时间等，可帮 助判断是否存在 血栓形成
肺栓塞诊断和治疗 进展
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演讲人
目录
01. 肺栓塞概述 02. 诊断技术进展 03. 治疗方法进展 04. 预防措施进展
肺栓塞概述
病因和病理
01
病因：血栓形成、血管内皮损伤、血
流动力学异常
02
病理：血栓阻塞肺动脉，导致肺循环障
碍，引起呼吸困难、胸痛等症状
03
病理生理：血栓形成、血管内皮损伤、
血流动力学异常
04
病理变化：血栓阻塞肺动脉，导致肺循
环障碍，引起呼吸困难、胸痛等症状
临床表现和诊断
D
诊断难点：早期诊断困难，容易误诊为其他疾病
C 诊断标准：D-二聚体、心电图、肺动脉压力等
B 诊断方法：CT、MRI、肺动脉造影等
A 临床表现：呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血等
03
抗凝治疗适应 症：肺栓塞、 深静脉血栓形 成等
04
抗凝治疗注意 事项：监测凝 血功能，避免 出血风险
溶栓治疗
01
溶栓药物：如阿替普酶、尿 激酶等
02
溶栓方式：静脉注射、动脉 内注射等
03
溶栓效果：改善血流，减轻 症状，降低死亡率
04
溶栓风险：出血、过敏等不良 反应，需严格控制剂量和疗程
肺血栓栓塞症的诊断和治疗进展 ppt课件
acute pulmonary embolism.
Thoxax, 2003,58:470-483.
PPT课件
5
PTE临床可能性预测7项评分
1） 临床有DVT症状、体征
3.0分
2）心率＞100次/min
1.5分
3）制动（连续卧床时间超过3d）或4周前行手术 1.5分
4）既往DVT或PTE
1.5分
5）咯血
PPT课件
21
预防
• PTE-DVT症状隐匿。约50%-80%DVT无 临床表现，致死性PTE患者死亡时，被确 诊的不到1/2。
• PTE患者病死率极高，发病3个月内高达 17%。
• LMWH可使PTE-DVT的发生率降低63% • 重视不够，预防措施也不规范。
• Samama MM, Cohen AT, Darmon JY, et al. A comparison of enoxaparin with placebo for the prevent of VTE in acutely ill medical patients. N Engl J Med, 1999,341:793-800
British Thoracic Society Standards of Care Committee Pulmonary Embolism Guideline
Development Group. British thoraxic society guidelines for the management of suspected
PPT课件
8
血浆D-二聚体检测
• 对PTE-DVT有重要的排除诊断价值，应在临床可能性评估后进行。
• 结果为阴性时能可靠地排除PTE或DVT，一般无须再进行有关 PTE-DVT特异性检查。
急性肺栓塞的诊断和治疗进展
ＭＡ，Ｄｕｆｆ
Ａ，ｅｔ
ａ１．Ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｏｆ ｐｕｌｍｏｎａｉｙ
Ｍｅｄ，１９９２。３２６：１２４０—１２４５．
作者简介：杨福，男，１９５１年９月生，主治医师。朔州市平鲁 区人民医院，０３６８００
３贺丽霞，宋有诚，朱俊，等．急性肺栓塞的Ｉ临床表现．中国急救
糖化血红蛋白在糖尿病诊断中的地位
２
血糖检测的方法除点血糖外，还有代表长期血糖的检 测指标，最常用的即ＨｂＡｌｃ。 ＨｂＡｌｃ是血红蛋白Ａ组分的某些特殊分子部位和葡 萄糖经过缓慢而不可逆的非酶促反应结合而形成的。成人 期的血红蛋白主要是ＨｂＡ，占总量的９７％，被糖化的部分 称为ＨｂＡｌ，其中ＨｂＡｌＣ代表了主要的糖化的ＨｂＡｌ部 分。在糖尿病患者，血液循环中平均血浆或血清葡萄糖浓 度是相当缓慢的ＨｂＡｌｃ形成的主要决定因素［３］。而由于 红细胞在血循环中的寿命约为１２０ ｄ，如果血糖的水平波 动不大，则约３个月内的平均血糖和ＨｂＡｌｃ的水平有很好 的相关性，大概代表了测定前２～３个月内的血糖平均水 平，尤其是近１个月之内的平均血糖水平。 糖尿病控制与并发症试验（ＤＣＣＴ）研究中大最的多点 血糖与ＨｂＡｌｃ测定之后通过统计推算出平均血糖水平，并 列出一简易表格［４‘６］，提示ＨｂＡｌｃ与平均血糖水平有很好 的相关性。 法国学者Ｍｏｎｎｉｅｒ等＂】的研究解答了ＨｂＡｌＣ和点血 糖的关系，在２９０例糖尿病患者中，通过多点血糖检测和 ＨｂＡｌｃ的关系，计算出当ＨｂＡｌｃ＜７．３％时。餐后血糖增高 的部分对ＨｂＡｌｅ的贡献达７０％，７．３％～８．４％者空腹和 餐后血糖的贡献各占一半，当ＨｂＡｌＣ＞８．４％以上时，空腹
肺栓塞的诊断和治疗的新进展(完整版)
肺栓塞的诊断和治疗的新进展（完整版）一、概述：1、定义：急性肺动脉栓塞(PE)是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。
肺栓塞的栓子包括血栓、脂肪、羊水、空气等，本文探讨的肺动脉血栓栓塞(pulmonarythromboembolism，PTE，简称肺栓塞)是指血栓堵塞肺动脉动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。
2、临床意义：①发病率高-在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压；②易漏诊及误诊-国内对肺栓塞的警惕性不高,正确诊断率低,漏诊率高达80%以上；③不经治疗死亡率高-可高达20%-30%,死亡率占全死亡原因的第三位,仅次于肿瘤和心肌梗死；④诊断明确并经过积极治疗者死亡率明显下降-可降至2-8% 。
3 、临床表现：症状多样无特异性。
轻者2-3个肺段可无任何症状，重者15-16个肺段可发生休克或猝死。
常见的临床症状有呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等,它们可单独出现或共同表现。
胸痛有二种类型：胸膜性胸痛和心绞痛样胸痛。
胸膜性胸痛较剧烈,部位明确,与呼吸运动有关,是肺栓塞的常见临床表现。
这种疼痛是由于远端栓子刺激胸膜引起。
有些患者表现为心绞痛样胸痛,呈胸骨后胸痛,疼痛性质不明确,可能与右室缺血有关。
二、肺栓塞的诊断：1、肺栓塞可能发生的情况，如：（1）下肢无力、静脉曲张、不对称性下肢浮肿和血栓性V炎；（2）原有疾病发生突然变化，呼吸困难加重或外伤后呼吸困难、胸痛、咯血；（3）晕厥发作；（4）原因不明的呼吸困难；（5）不能解释的休克；（6）低热、血沉↑、黄疸、紫绀等；（7）心力衰竭对洋地黄制剂反应不好；（8）X线胸片肺野有园形或楔形阴影；（9）肺扫描有血流灌注缺损；（10）“原因不明的肺A高压”及右室肥大等。
2、肺栓塞的确诊方法：（1）肺动脉造影术，（2）CT（螺旋CT或电子束CT）肺动脉造影（CTPA），（3）磁共振造影（MRA），（4）放射性核素肺通气/灌注显像，（5）超声心动图有PTE的直接征象。
肺栓塞诊断和治疗进展
・６３５・肺栓塞诊断和治疗进展钱志刚作者单位：２３２００１淮南市，安徽省淮南东方医院总院心内科【关键词】肺栓塞；诊断；治疗【ＤＯＩ】１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１－６４５０．２００９．１０．０３１肺栓塞（ＰＥ）是由于肺动脉的某一支被栓子堵塞而引起的严重并发症，最常见的栓子来自静脉系统中的血栓，也称肺血栓栓塞（ＰＴＥ）。
当栓塞后产生严重血供障碍时，肺组织可发生坏死，即称肺梗死。
目前美国每年ＰＥ发病率约６０万人以上，死亡于ＰＥ的达２０万，在临床死亡原因中居第三位…。
值得注意的是凡及时作出诊断及治疗的ＰＥ患者中，只有７％死亡，而没有被考虑ＰＥ诊断的患者中６０％死亡，其中３３％在第ｌｈ内迅速死亡。
鉴于上述结果，目前出现过多地诊断ＰＥ及抗凝治疗，从而又增加了病死率。
近年来ＰＥ发病率在我国也有逐渐增多的趋势拉。
】。
因此早期正确诊断ＰＥ是内科医生极为重要和困难的问题。
ｌ肺栓塞概述肺血栓栓塞约７０％一９５％是由于深静脉血栓（ＤＶＴ）脱落后进入肺动脉及其分支的。
原发部位以下肢深静脉为主。
外科手术时、脑血管意外及急性心肌梗死的患者中ＤＶＴ发生率很高。
静脉血栓形成的条件包括¨’５’６“：（１）血流淤滞。
为最重要条件。
常见于老年、久病卧床、下肢静脉曲张、肥胖、休克、收缩性心力衰竭等患者或妊娠的妇女。
（２）静脉血管壁损伤。
如外科手术、肿瘤、烧伤、糖尿病等。
（３）高凝状态。
见于肿瘤、真性红细胞增多、严重的溶血性贫血、脾切除术后伴血小板溶解、高胱氨酸尿、口服避孕药物等。
３５％ＰＥ患者有各种恶性肿瘤史，其中以肺癌多见。
国外文献报告胰腺癌具有最高的ＤＶＴ的发生率。
ｍ常见为多发及双侧性，下肺多于上肺，特别好发于右下叶肺约８５％，这无疑是与血流及引力有关。
当肺动脉主要分支受阻时，肺血管床减少，使肺毛细血管阻力增加，肺动脉压增高，肺动脉主干即扩张，右心室急剧扩大，产生右心衰竭，ＣＶＰ及右房压增高等。
肺血液灌注减少，机体缺氧。
肺栓塞诊断治疗进展
一、肺栓塞症的诊断与早期识别1、肺血栓栓塞症症状包括：dA、呼吸困难和气短B、胸痛C、咯血或晕厥D、以上皆是2、关于肺血栓栓塞症呼吸系统的体征，说法错误的是： cA、显著特征为呼吸困难B、肺部有哮鸣音和/或细湿性罗音C、紫绀少见D、合并肺不张或胸膜炎时有胸膜摩擦音肺实变、胸腔积液相应体征3、PTE诊断策略包括哪几方面： dA、疑诊检查B、确诊检查C、病因检查D、以上皆是4、关于诊断PTE心电图检查，以下说法错误的是：aA、肺栓塞时，心电图一定表现为异常B、异常心电图表现有：SⅠ（>0.1mv）；SⅠQⅢTⅢ；C、异常心电图表现有：电轴右偏D、异常心电图表现有：完全性右束支传导阻滞5、关于肺血栓栓塞症循环系统的体征，说法错误的是：bA、心动过速B、高血压C、颈静脉充盈或异常搏动D、急性右心功能不全体征6、深静脉血栓的体征，通常不包括以下哪项：cA、患肢肿胀、周径增粗B、疼痛和压痛C、活动后患肢肿胀减轻D、皮肤色素沉着7、关于肺栓塞的早期识别要点，以下不属于有意义先兆表现的是：aA、急性的腹痛B、突然呼吸困难C、突然下肢肿胀D、出现胸膜性胸痛；8、以下关于肺血栓栓塞症的症状，说法错误的是： bA、在活动后呼吸困难会加重，常伴烦躁不安，惊恐甚至濒死感B、常见大咯血C、晕厥，可为唯一或首发症状D、可表现为心绞痛样胸痛9、如果PTE诊治及时且方法正确，病人生存或治愈的几率为： aA、90%B、50%C、40%D、60%10、CPA的禁忌证通常不包括： cA、碘过敏B、肾功能衰竭C、贫血症D、严重充血性心力衰竭二、肺血栓栓塞症的溶栓抗凝治疗1、以下不属于肝素抗凝肺栓塞的共识的是：aA、间歇法优于依据体重静脉持续滴注肝素B、APTT监测—（正常对照1.5-2.5倍）C、早达标、早稳态—极为重要D、低分子肝素抗凝治疗非大块肺栓塞—优势2、关于低分子肝素，说法错误的是：cA、生物利用度高、半衰期长B、对血小板影响小C、可完全替代肝素D、出血副作用轻3、PTE血凝块主要的来源不包括：cA、下肢深静脉B、盆腔静脉C、上肢浅静脉D、右心房室4、以下通常不属于抗凝禁忌证的是：dA、活动性出血、凝血机制障碍B、严重肝肾功能不全C、近期手术史D、1年内出血性脑病5、肝素的副作用一般不包括：bA、出血B、影响蛋白质代谢C、肝素诱导的血小板减少症（HIT）D、骨质疏松6、华法林临床应用（ACCP）起始剂量为：bA、3mg/dB、5-10mg/dC、15mg/dD、16mg/d7、PTE抗磷脂抗体阳性者，ACCP推荐口服华法林疗程为：cA、3个月B、6个月C、12个月D、终生8、关于华法林，说法错误的是：bA、属于维生素K拮抗剂B、起效迅速，作用时间长C、血药浓度不易控制D、易受药物、食物相互作用影响9、溶栓治疗始于哪一年： bA、1960年B、1968年C、1978年D、1980年10、关于“严重肾功能衰竭者UFH优于LMWH”ACCP推荐级别为：bA、2AB、1AC、1BD、1C三、下肢深静脉血栓的预防和治疗1、根据发生血栓的危险度分级，年龄40～60岁，无危险因素的手术患者或有其它危险因素的小手术患者，其危险度属于：bA、低度危险B、中度危险C、高度危险D、极高度危险2、对于高危患者，抗凝时间应为： aA、>10天B、>8天C、>5天D、>3天3、预防下肢DVT的药物不包括：aA、维生素KB、低剂量肝素C、低分子肝素D、华法令4、关于原发性髂股静脉血栓形成的临床特点，以下说法不正确的是：bA、肢体疼痛和压痛，压痛以股三角区明显B、肿胀一般较轻，甚至不容易被发现C、起病急骤，临床表现明显D、可扩展至下腔静脉，或向下蔓延肢形成混合型5、根据ACCP抗凝及溶栓指南，口服华法令的抗凝强度应维持INR在：bA、1.0～2.0B、2.0～3.0C、3.0～4.0D、4.0～5.06、飞行时间超过多长时间时，无论有无DVT危险，应该注意预防下肢DVT：bA、3小时B、6小时C、8小时D、12小时7、Virchow提出的深静脉血栓形成的三大因素不包括：cA、高凝状态B、血流缓慢C、血栓松散D、内皮损伤8、下肢DVT的急性期指的是发病后几天以内：bA、3天B、7天C、10天9、对于继发于一过性危险的DVT初次发作患者，推荐使用维生素K拮抗剂至少：aA、3个月B、6个月C、9个月D、12个月10、继发性髂股静脉血栓形成患者足靴区可有哪些营养性改变：dA、脱屑B、色素沉着C、溃疡形成D、以上皆是四、肺灌注-通气显像在肺栓塞诊断中的应用1、引起肺栓塞的血栓有多大比例来自下肢深静脉和盆腔静脉：dA、50%B、60%C、70%D、80%2、肺灌注理想的放射性颗粒直径范围为：bA、20-30μmB、30-60μmC、60-80μmD、80-100μm3、关于肺内占位性病变的肺灌注/通气显像，说法错误的是： dA、肺灌注/通气显像是否“匹配”与病变的起源有密切的关系B、肺占位病变局部血流灌注与通气功能一致性受损（稀疏或缺损）C、大部分肺占位病变的肺灌注/通气显像呈“匹配”性改变D、肺灌注/通气显像完全匹配4、肺灌注显像注射常规所取取体位为： bA、俯卧位B、仰卧位C、坐位D、站位5、引起的肺栓塞发病率最高的是何种栓子：aA、血栓B、瘤栓C、脂肪栓6、以下属于有创性肺栓塞的诊断方法的是：dA、心电图B、肺动脉CTC、肺灌注/通气显像D、肺动脉造影7、肺灌注局限性放射性减低或缺损的种类有：dA、单侧肺不显影B、肺叶性异常C、肺段性异常D、以上皆是8、肺灌注显像最常用的显像剂为：aA、99mTc-MAAB、99mTc-HAAC、99mTc-HAMD、99mTc-AAM9、颗粒嵌顿肺毛细血管的量与肺灌注血流量的关系是：aA、呈正比B、呈反比C、无关D、不清楚10、肺栓塞肺灌注显像特征不包括： dA、肺叶放射性分布稀疏B、肺叶放射性分布缺损C、亚肺段放射性分布稀疏或缺损D、灌注/通气显像呈"匹配"征象五、肺栓塞的影像学检查方法1、以下不属于常规MRI及血流测定的不足之处的是： dA、不能直接检测栓子B、屏气时间长C、空间分辨率不及CTD、不能显示主肺动脉血流流速变化曲线2、以下在肺通气/灌注显像诊断肺栓塞中，通常不会表现为灌注缺损的是：cA、肺部炎症B、肺部肿瘤D、慢性阻塞性肺疾3、关于超声心动图诊断肺栓塞，说法错误的是：dA、经胸的超声心动图可用于诊断肺动脉主干的栓塞B、经食道超声（TEE）对于肺栓塞诊断的敏感度、特异度明显提高C、TEE可诊断主肺动脉、左右肺动脉主干的栓塞D、TEE对肺叶动脉主干近段的栓塞无直接的诊断意义4、关于MRPP诊断肺栓塞，说法错误的是：dA、MRPP为多时相、多角度、多种图像重建方法的成像技术B、有较高的时间、空间分辨率C、磁共振增强肺灌注成像能够显示肺栓塞的灌注缺损区和低灌注区D、能够精确量化肺栓塞区域内的血液动力学改变5、关于MRPA诊断肺栓塞，说法错误的是： cA、能够显示肺段和部分亚段一级的肺动脉分支B、原始数据的分析和重建能在任何平面上进行C、MRPA的空间分辨率高于CTD、提供肺动脉栓塞的直接征象，以及栓塞发生的具体部位、范围6、可以清晰显示肺动脉血管腔内血栓的形态、范围与血管壁的关系受损情况的是：cA、MRPPB、MRPAC、CTPAD、MRI7、关于X线平片诊断肺栓塞，说法错误的是：bA、为可供参考的筛选手段B、敏感性较差但特异性较好C、不能直接显示肺动脉栓塞，只能提示非特异性的间接征象D、阳性表现几率小8、关于MRPA+MRPP诊断肺栓塞，说法错误的是：bA、拥有更高的空间分辨率和时间分辨率B、不能显示肺实质血流灌注的状况C、避免了造影剂过敏、辐射损害的缺点D、对判断能否切除肿瘤很有帮助9、具有射线损伤的肺栓塞诊断方法是：cA、MRPPB、MRPAC、CTD、超声心动图10、关于MR诊断肺栓塞，说法错误的是：bA、手段新、无创B、存在射线损伤C、成像序列和成像方法多样化D、诊断信息更全面。
肺栓塞诊断治疗进展
，出现血压下降、心动过速、冠脉灌注不足。
③由于体循环中内皮素浓度的升高使冠状动脉痉挛加重心肌 缺血，尤其是心内膜甚至发生坏死。以上肺循环、体循环、冠 脉循环的变化相互作用，如不能及时改善，则形成恶性循环， 在临床上表现为低氧血症、急性肺血管性肺源性心脏病、低血 压、休克甚至猝死，也易于误诊为冠心病。
血气检查有低氧血症（PaO2下降）、低碳酸血症（PaCO2 下降）和肺泡-动脉血氧分压〔P(A-a)O2〕增大，有呼吸性碱 中毒。
以上血流动力学改变及气体交换障碍之间的恶性循环易于 导致呼吸及心脏骤停。
5、临床表现及类型
5.1 临床表现 由于阻塞肺动脉的栓子大小、阻塞的面积及 发病缓急的不同，其症状和体征颇不一致，可无症状，也可因 严重循环障碍而猝死。最常见症状为呼吸困难（90%），活动 后明显，胸痛（胸膜性或心绞痛性）、咯血（小量）、心悸惊 恐、咳嗽、出汗及晕厥甚至休克等，所以其症状已不限于过去 强调的临床三主征—静脉炎、胸痛及血痰，如栓子为非血栓性 则有原发病的表现，如肿瘤等。急性肺栓塞常见体征为：发热 、呼吸加快、心率增加及紫绀、有时出现巩膜黄染、气管向患 侧移位，肺部有哮鸣音及干湿罗音，肺血管杂音及胸膜摩擦音 等。有右心负荷增加者出现颈静脉充盈、搏动，P2增强，肺动 脉瓣区有收缩期喷射音，三尖瓣区返流性杂音，可出现右心第 3及第4心音（奔马律）。
5.3.3 胸片：可以正常，可能示有病变处血流减少，栓塞近 端动脉增粗，有时见盘状肺不张、胸膜渗出及膈肌抬高，可有 “肺炎”、肺梗死表现，重症病人肺动脉段突出、心影增大、 奇静脉与上腔静脉阴影增宽，总的来讲，敏感及特异性均较低 ，但有助于鉴别诊断，如排除气胸等。
我国近年重视了对肺栓塞的研究: 据阜外医院连续900例尸检证实肺段以上肺栓塞占心血管 疾病的11%，肺栓塞占肺血管病的第一位。 安贞医院资料在1984~1996年13年间共52例病人，平均每 年4例，1997年则增至15例，1998及1999年分别为32例及40例 ，2000年增加到63例，显示临床医师的诊断意识明显提高，也 说明肺栓塞在我国并非少见病，
肺栓塞的诊断和治疗进展
体征
发热，呼吸频率增快，心率增快，发绀。 呼吸系统：气管向患侧移位，肺野闻及哮
鸣音、湿罗音或胸膜摩擦音。 心脏：P2亢进、三尖瓣区反流性杂音；右
心负荷增加：颈静脉怒张、搏动； 下肢深静脉血栓体征：下肢肿胀、压痛、
僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等。
以下情况时，须警惕PTE的发生：
一． 突发的原因不明的呼吸困难，同时伴以 下四项之一者：
吸急促、发绀、惊恐。多无肺梗死，临床常见。 逐渐加重的呼吸困难：慢性血栓栓塞性肺高压，
发病隐匿、缓慢，主要表现为重症肺高压和右心 功能不全。
肺栓塞的严重程度及危险分层 （ 2008ESC指南）
“肺栓塞的严重程度”应依据肺栓塞早期死亡风险 的评估，而不是依据肺动脉内血栓形状、分布及 解剖学负荷。
1. 有一侧或双侧不对称性的下肢肿胀； 2. 呼吸困难与肺部体征不相称， 3. 难以用基础肺部疾病解释； 4. 患者可以平卧；手术后突然出现。
b:心型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）是新出现的标志物，尚待确认。
基于肺栓塞早期死亡率的危险分层 （ 2008ESC指南）
肺栓塞相 关早期死 亡风险
危险分层指标
临床表现 右心室功 （休克或低 能不全 血压）
心肌损伤
可能的治疗推荐
高危
>15%
+
（+）a
（+）a
溶栓或栓子切除 术
非 中危
高 3-15%
右心室
超声心动图示右心扩大、运动减弱
或
功能不
压力负荷过重
全表现
螺旋CT示右心扩大
BNP或NT-proBNP升高
RHC（右心导管插入术）示右
心室压力
增大
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一、肺栓塞症的诊断与早期识别
1、肺血栓栓塞症症状包括：d
A、呼吸困难和气短
B、胸痛
C、咯血或晕厥
D、以上皆是
2、关于肺血栓栓塞症呼吸系统的体征，说法错误的是： c
A、显著特征为呼吸困难
B、肺部有哮鸣音和/或细湿性罗音
C、紫绀少见
D、合并肺不张或胸膜炎时有胸膜摩擦音肺实变、胸腔积液相应体征
3、PTE诊断策略包括哪几方面： d
A、疑诊检查
B、确诊检查
C、病因检查
D、以上皆是
4、关于诊断PTE心电图检查，以下说法错误的是：a
A、肺栓塞时，心电图一定表现为异常
B、异常心电图表现有：SⅠ（>0.1mv）；SⅠQⅢTⅢ；
C、异常心电图表现有：电轴右偏
D、异常心电图表现有：完全性右束支传导阻滞
5、关于肺血栓栓塞症循环系统的体征，说法错误的是：b
A、心动过速
B、高血压
C、颈静脉充盈或异常搏动
D、急性右心功能不全体征
6、深静脉血栓的体征，通常不包括以下哪项：c
A、患肢肿胀、周径增粗
B、疼痛和压痛
C、活动后患肢肿胀减轻
D、皮肤色素沉着
7、关于肺栓塞的早期识别要点，以下不属于有意义先兆表现的是：a
A、急性的腹痛
B、突然呼吸困难
C、突然下肢肿胀
D、出现胸膜性胸痛；
8、以下关于肺血栓栓塞症的症状，说法错误的是： b
A、在活动后呼吸困难会加重，常伴烦躁不安，惊恐甚至濒死感
B、常见大咯血
C、晕厥，可为唯一或首发症状
D、可表现为心绞痛样胸痛
9、如果PTE诊治及时且方法正确，病人生存或治愈的几率为： a
A、90%
B、50%
C、40%
D、60%
10、CPA的禁忌证通常不包括： c
A、碘过敏
B、肾功能衰竭
C、贫血症
D、严重充血性心力衰竭
二、肺血栓栓塞症的溶栓抗凝治疗
1、以下不属于肝素抗凝肺栓塞的共识的是：a
A、间歇法优于依据体重静脉持续滴注肝素
B、APTT监测—（正常对照1.5-2.5倍）
C、早达标、早稳态—极为重要
D、低分子肝素抗凝治疗非大块肺栓塞—优势
2、关于低分子肝素，说法错误的是：c
A、生物利用度高、半衰期长
B、对血小板影响小
C、可完全替代肝素
D、出血副作用轻
3、PTE血凝块主要的来源不包括：c
A、下肢深静脉
B、盆腔静脉
C、上肢浅静脉
D、右心房室
4、以下通常不属于抗凝禁忌证的是：d
A、活动性出血、凝血机制障碍
B、严重肝肾功能不全
C、近期手术史
D、1年内出血性脑病
5、肝素的副作用一般不包括：b
A、出血
B、影响蛋白质代谢
C、肝素诱导的血小板减少症（HIT）
D、骨质疏松
6、华法林临床应用（ACCP）起始剂量为：b
A、3mg/d
B、5-10mg/d
C、15mg/d
D、16mg/d
7、PTE抗磷脂抗体阳性者，ACCP推荐口服华法林疗程为：c
A、3个月
B、6个月
C、12个月
D、终生
8、关于华法林，说法错误的是：b
A、属于维生素K拮抗剂
B、起效迅速，作用时间长
C、血药浓度不易控制
D、易受药物、食物相互作用影响
9、溶栓治疗始于哪一年： b
A、1960年
B、1968年
C、1978年
D、1980年
10、关于“严重肾功能衰竭者UFH优于LMWH”ACCP推荐级别为：b
A、2A
B、1A
C、1B
D、1C
三、下肢深静脉血栓的预防和治疗
1、根据发生血栓的危险度分级，年龄40～60岁，无危险因素的手术患者或有其它危险因素的小手术患者，其危险度属于：b
A、低度危险
B、中度危险
C、高度危险
D、极高度危险
2、对于高危患者，抗凝时间应为： a
A、>10天
B、>8天
C、>5天
D、>3天
3、预防下肢DVT的药物不包括：a
A、维生素K
B、低剂量肝素
C、低分子肝素
D、华法令
4、关于原发性髂股静脉血栓形成的临床特点，以下说法不正确的是：b
A、肢体疼痛和压痛，压痛以股三角区明显
B、肿胀一般较轻，甚至不容易被发现
C、起病急骤，临床表现明显
D、可扩展至下腔静脉，或向下蔓延肢形成混合型
5、根据ACCP抗凝及溶栓指南，口服华法令的抗凝强度应维持INR在：b
A、1.0～2.0
B、2.0～3.0
C、3.0～4.0
D、4.0～5.0
6、飞行时间超过多长时间时，无论有无DVT危险，应该注意预防下肢DVT：b
A、3小时
B、6小时
C、8小时
D、12小时
7、Virchow提出的深静脉血栓形成的三大因素不包括：c
A、高凝状态
B、血流缓慢
C、血栓松散
D、内皮损伤
8、下肢DVT的急性期指的是发病后几天以内：b
A、3天
B、7天
C、10天
9、对于继发于一过性危险的DVT初次发作患者，推荐使用维生素K拮抗剂至少：a
A、3个月
B、6个月
C、9个月
D、12个月
10、继发性髂股静脉血栓形成患者足靴区可有哪些营养性改变：d
A、脱屑
B、色素沉着
C、溃疡形成
D、以上皆是
四、肺灌注-通气显像在肺栓塞诊断中的应用
1、引起肺栓塞的血栓有多大比例来自下肢深静脉和盆腔静脉：d
A、50%
B、60%
C、70%
D、80%
2、肺灌注理想的放射性颗粒直径范围为：b
A、20-30μm
B、30-60μm
C、60-80μm
D、80-100μm
3、关于肺内占位性病变的肺灌注/通气显像，说法错误的是： d
A、肺灌注/通气显像是否“匹配”与病变的起源有密切的关系
B、肺占位病变局部血流灌注与通气功能一致性受损（稀疏或缺损）
C、大部分肺占位病变的肺灌注/通气显像呈“匹配”性改变
D、肺灌注/通气显像完全匹配
4、肺灌注显像注射常规所取取体位为： b
A、俯卧位
B、仰卧位
C、坐位
D、站位
5、引起的肺栓塞发病率最高的是何种栓子：a
A、血栓
B、瘤栓
C、脂肪栓
6、以下属于有创性肺栓塞的诊断方法的是：d
A、心电图
B、肺动脉CT
C、肺灌注/通气显像
D、肺动脉造影
7、肺灌注局限性放射性减低或缺损的种类有：d
A、单侧肺不显影
B、肺叶性异常
C、肺段性异常
D、以上皆是
8、肺灌注显像最常用的显像剂为：a
A、99mTc-MAA
B、99mTc-HAA
C、99mTc-HAM
D、99mTc-AAM
9、颗粒嵌顿肺毛细血管的量与肺灌注血流量的关系是：a
A、呈正比
B、呈反比
C、无关
D、不清楚
10、肺栓塞肺灌注显像特征不包括： d
A、肺叶放射性分布稀疏
B、肺叶放射性分布缺损
C、亚肺段放射性分布稀疏或缺损
D、灌注/通气显像呈"匹配"征象
五、肺栓塞的影像学检查方法
1、以下不属于常规MRI及血流测定的不足之处的是： d
A、不能直接检测栓子
B、屏气时间长
C、空间分辨率不及CT
D、不能显示主肺动脉血流流速变化曲线
2、以下在肺通气/灌注显像诊断肺栓塞中，通常不会表现为灌注缺损的是：c
A、肺部炎症
B、肺部肿瘤
D、慢性阻塞性肺疾
3、关于超声心动图诊断肺栓塞，说法错误的是：d
A、经胸的超声心动图可用于诊断肺动脉主干的栓塞
B、经食道超声（TEE）对于肺栓塞诊断的敏感度、特异度明显提高
C、TEE可诊断主肺动脉、左右肺动脉主干的栓塞
D、TEE对肺叶动脉主干近段的栓塞无直接的诊断意义
4、关于MRPP诊断肺栓塞，说法错误的是：d
A、MRPP为多时相、多角度、多种图像重建方法的成像技术
B、有较高的时间、空间分辨率
C、磁共振增强肺灌注成像能够显示肺栓塞的灌注缺损区和低灌注区
D、能够精确量化肺栓塞区域内的血液动力学改变
5、关于MRPA诊断肺栓塞，说法错误的是： c
A、能够显示肺段和部分亚段一级的肺动脉分支
B、原始数据的分析和重建能在任何平面上进行
C、MRPA的空间分辨率高于CT
D、提供肺动脉栓塞的直接征象，以及栓塞发生的具体部位、范围
6、可以清晰显示肺动脉血管腔内血栓的形态、范围与血管壁的关系受损情况的是：c
A、MRPP
B、MRPA
C、CTPA
D、MRI
7、关于X线平片诊断肺栓塞，说法错误的是：b
A、为可供参考的筛选手段
B、敏感性较差但特异性较好
C、不能直接显示肺动脉栓塞，只能提示非特异性的间接征象
D、阳性表现几率小
8、关于MRPA+MRPP诊断肺栓塞，说法错误的是：b
A、拥有更高的空间分辨率和时间分辨率
B、不能显示肺实质血流灌注的状况
C、避免了造影剂过敏、辐射损害的缺点
D、对判断能否切除肿瘤很有帮助
9、具有射线损伤的肺栓塞诊断方法是：c
A、MRPP
B、MRPA
C、CT
D、超声心动图
10、关于MR诊断肺栓塞，说法错误的是：b
A、手段新、无创
B、存在射线损伤
C、成像序列和成像方法多样化
D、诊断信息更全面。