冠状动脉成形术后再狭窄的治疗新进展

冠状动脉成形术后再狭窄的治疗新进展
冠状动脉介入治疗（Percutaneous Co ronary Intervention, PCI）引起血管损伤后内膜过度增生，导致管腔再狭窄，严重影响患者预后，是术后长期疗效的极重要影响因素[1－3]。

所谓术后血管再狭窄，是指狭窄的血管经介入治疗扩张后，在半年左右时间内再发生狭窄，其狭窄程度大于管腔直径的50％[4]，目前再狭窄确切发生机制仍未明，普遍认为是一种多因素、多机制共同影响的过程，主要与血管内膜血管平滑肌细胞异常增生有关。

本文主要介绍其目前的治疗方法新进展。

1．再次植入药物涂层支架药物涂层支架（drug eluting stents, DES）的快速发展是近年来冠心病介入领域的重要进步
尽管理想的抗再狭窄涂层药物应该具有抗血管平滑肌细胞增殖和迁移作用，同时促进损伤血管再内皮化进程，另外应该具有抗损伤后炎症反应的作用，但目前绝大多数DES只具有抗内膜增生作用。

目前，对于大多数医院和大多数患者选择再次植入DES支架是治疗再狭窄最常用的方法。

对于金属裸支架（bare metal stents, BMS）植入后再狭窄，研究表明再次植入DES是有效治疗方法。

ISAR－DESIRE 研究是第一个评估
DES治疗BMS后再狭窄的随机对照临床试验，发现西罗莫司支架组、紫杉醇支架组和球囊扩张组的再次发生再狭窄率分别是14.3％、21.7％和44.6％，DES明显优于球囊扩张，另外，研究提示西罗莫司组比紫杉醇组再次发生再狭窄风险更低[7]。

RIBS－II研究等[8,9]也证明DES治疗BMS 后再狭窄的有效性。

DES植入后再狭窄对医患双方都是一个很大挑战，与BMS后再狭窄相比，DES后再狭窄的治疗效果更差[10,11]。

理论上，由于PCI术后再狭窄的发生主要与动脉粥样硬化（AS）的危险因素控制不力有关，但也可能与PCI预处理不充分、AS病变部分相关平滑肌细胞对支架涂层药物的耐药性或者支架涂层材料等因素相关，再次植入支架通常尽可能选择不同生产厂家和不同种类的支架。

但临床研究总体结果存在争议，需要更换不同种类的支架证据不足。

ISAR－DESIRE 2研究入选450例西罗莫司支架术后再狭窄患者，根据再次植入支架种类，随机分为紫杉醇支架组和西罗莫司支架组，6－8个月时复查冠脉造影，发现两组患者再狭窄发生率、管腔缺失、主要心血管事件发生率无统计学差异[12]，该结果说明再次植入相同种类支架对再狭窄发生无影响。

RIBS－III研究发现应用新一代DES 治疗再狭窄的患者随访冠脉造影结果优于第一代DES患者，提示我们不同的涂层药物、支架材料都可能对再狭窄治疗效果产生影响。

目前，生物可吸收材料支架（bio reso rbable vascular scaffolds，BVS）是介入领域的研究热点，已经有部分研究应用BVS治疗再狭窄[13,14]，结果都显示可以有效治疗再狭窄，但是缺乏与其他治疗方法的对比，缺乏随机对照临床研究，因此需要更多的循证依据。

值得注意的是，BVS支架材料和结构与原支架的贴合性问题以及植入后血管回缩问题都需要进一步研究评估。

2．药物涂层球囊
药物涂层球囊（drug eluting balloon, DEB）是应用高质量的涂层工艺和药物载体，使药物在球囊扩张时迅速高效地传递到狭窄血管壁中发挥抑制内膜增生的作用。

由于药物球囊与血管壁作用时间短，相对于DES 而言，无金属网格残留，避免了支架对血管内皮的长期刺激，对再内皮化影响小，因此发生晚期血栓事件风险可能会更低，具有很重要的临床意义[15,16]。

目前临床上应用的DEB都是以紫杉醇作为药物涂层，使用碘普罗胺、胶黏剂及尿素等作为药物转运载体，已经有很多研究显示了DEB防治RS 的优越性[15,17,18]。

PACCOCATH ISR研究是一项样本为108例的随机、对照、多中心、双盲研究，将PCI术后再狭窄的患者随机分为DEB组和普通球囊组，随访2年，发现DEB组患者再狭窄发生率明显降低[19]。

ISAR
－DESIRE 3研究对比了DES、DEB和单纯普通球囊扩张治疗PCI术后再狭窄的作用，共纳入402例PCI术后再狭窄患者，随机分为DEB组（137例）、DES组（131例）和单纯普通球囊扩张组（134例），主要观察终点是术后6－8月冠脉造影管腔狭窄，结果显示与单纯普通球囊扩张组相比，DEB组和DES组明显降低再狭窄发生率，两者之间的疗效无显著差别，DEB组显示更好的安全性[20]。

PEPCAD China ISR研究是在中国人群进行的一项随机、对照、单盲、多中心临床试验，共纳入220例PCI 术后再狭窄患者，随机分为DEB组和紫杉醇DES组，主要临床终点是9个月时管腔再狭窄，结果显示DEB组9个月时造影结果与DES组间无统计学差异，DEB组有很好的安全性，避免了支架的植入，提示可作为治疗PCI术后再狭窄的有效方法。

2014 年ESC/ EACTS血运重建指南[5]推荐DEB应用于支架内再狭窄的患者（IA级），特别是病变部位已经植入两层支架的患者，DEB特别适用于存在双联抗血小板治疗禁忌证的患者，术后仅需要1－3个月双联抗血小板治疗。

需要注意的是，目前大部分DEB临床试验观察周期短，样本量偏小，晚期疗效和心血管事件发生率有待于进一步评估。

另外，DEB主要缺陷是不能克服管壁弹性回缩,需要采用非DEB充分的预处理，应用于冠状动脉原发病变的疗效不确切。

因此, 需要更多的大样本随机对照临床试验。

笔者认为，在做临床决策时，最重要的是把握好DEB的适应症，才能发挥其优势。

3.准分子激光斑块消融治疗（excimer laser co ronary atherectomy, ELCA）ELCA激光导管是一种能够被用来安全处理复杂冠脉病变的有效工具
2001年，由美国Spectranetics公司开发的0.9mm一次性使用激光导管（第一代）获准FDA批准生产，区别于传统意义上的激光，ELCA采用波长短的冷激光（308 nm），以脉冲方式发射，穿透深度小于50μm，有效性、安全性明显提高，我国药监局于2016年10月份批准了该技术的应用，目前国内病例合计60例左右。

ECLA十分适用于支架内再狭窄的患者，特别是可以斑块减容并平整病变，达到充分的靶病变预处理效果，便于药物球囊有效均匀的贴壁。

Ichimoto等研究将81例PCI术后再狭窄患者分为PCI联合ELCA组和PCI不联合ELCA组，发现应用ELCA可以有效消融斑块，获得更大的管腔直径，但是未改变远期临床效果[21]。

DERIST研究发现联合应用ELCA和DEB可有效治疗再狭窄，主要心血管事件发生率明显低于单纯球囊扩张[22]。

因此，ELCA联合DES或者DEB 可能成为治疗再狭窄，特别是合并复杂冠脉病变的有效方法，需要更多随机对照临床试验研究。

4.其他
再狭窄的治疗是多方面的，控制相关危险因素至关重要，除以上几方面治疗外，其它方法包括单纯球囊扩张血管成型术、切割球囊扩张成形术、冠脉旋磨治疗、冠状动脉旁路移植术、药物治疗、基因治疗等虽然也有很多研究报告，但新的临床实用性研究甚少，本文不做详述。

总之，PCI是目前冠心病血管重建的重要技术，改善了冠心病的治疗效果和近期和远期预后，但术后再狭窄依然严重影响了患者的预后。

目前DES和DEB是治疗再狭窄最有效的方法；对于再狭窄病变复杂的患者，ECLA可能成为一种新选择，但需要更多的临床循证研究证据。