无创与有创通气技术
无创和有创机械通气中的湿化
无创通气和有创机械通气中的气体湿化Ruben D Restrepo MD RRT FAARC and Brian K Walsh RRT-NPS FAARC我们在美国国立医学图书馆、护理学数据库、考克兰图书馆的数据库中检索了所有在1990年1月至2010年12月期间发表的文章。
这份临床实践指南的更新基于184个临床实践、系统综述和10份研究无创和有创机械通气中湿化相关的文章。
接下来的建议是遵循推荐分级的评估、制定与评价(GRADE)系统的分级。
1：建议接受有创机械通气的病人均使用湿化；2：建议无创机械通气的病人主动湿化，增加病人的依从性和舒适度；O/L之3：有创呼吸的病人进行主动湿化时，建议提供湿化的装置保证湿度在33-44 mg H2间，气体温度在34℃- 41℃，相对湿度达到100%。
4：有创通气的病人被动湿化时，建议湿热交换器（HME）提供的气体湿度至少要保持在30 mg H2O/L以上。
5：不建议无创机械通气的病人使用被动湿化；6：小潮气量通气的病人给与湿化时，例如：肺保护通气的模式时，不建议使用HME，它会增加额外的无效腔；7：HME不能作为常规预防呼吸机相关肺炎的策略。
关键词：主动湿化，湿热交换器，加温湿化器，疏水性，吸湿冷凝湿化，被动湿化。
HMV1.0综述：当有创机械通气跨越了上呼吸道的生理性加温加湿，气体的湿化成为了预防低体温、气道上皮细胞破坏、支气管痉挛、肺不张、气道阻塞的关键。
在许多案例中，浓缩的气道分泌物会引起气管导管的闭塞1。
对于没有跨越上呼吸道通气的病人气体加温加湿是否必要，尽管目前仍没有明确的共识，例如无创机械通气（NIV），主动湿化在临床上还是高度建议，以增加病人的舒适性2-7两种系统：主动湿化通过加热湿化器（HH）进行主动加温加湿；被动湿化器则通过湿热交换器（HME）来达到气体的加温和湿化，再输送给机械通气的病人。
湿热交换器（HME）又被称为人工鼻，目前有三种不同的型号：防水式、吸湿式、过滤式。
重症患者的呼吸支持：无创与有创通气技术的应用
重症患者的呼吸支持：无创与有创通气技术的应用呼吸支持作为重症患者治疗过程至关重要的一环，由于重症患者的呼吸功能往往会受到严重的损伤，当其身体自主呼吸不能够保证足够的氧气和二氧化碳的交换时，就需要借助人工呼吸支持来维持自身身体对氧气的需要。
而由此，无创与有创通气技术的出现便很好地解决了这一问题。
为帮助大家更好地了解这两项技术的应用，本文将会对其进行详细的讲解，以便帮助大家可以更好地应对它们。
重症患者的呼吸支持：无创通气技术1.无创通气的简介在重症患者的呼吸支持治疗中，无创通气作为一种非侵入性的呼吸支持技术，其常常会被广泛地应用于多种医疗救治当中。
相较于传统的气管插管和切口手术，无创通气以其无创性和低风险的治疗特点颇受广大医生和患者们的青睐。
其可以通过利用面罩或鼻罩来使得患者呼吸得到充分的支持，从而切实减轻患者的肺部负担，改善其呼吸功能。
具体来讲，无创通气的呼吸机能够为其提供必要的气压，让空气得以进入肺部，从而有效地治疗慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭以及肺水肿等疾病，改善患者的生活质量。
在近年的出现的新冠病毒的疫情感染期间，无创通气作为一种重要的治疗手段得到了广泛的应用，切实减少了患者的氧气依赖，缩短了住院时间，并且在提高治疗效果的同时，还降低了感染风险，为呼吸治疗提供了更多的选择。
1.无创通气的技术原理无创通气技术是一种利用气道压力变化来支持患者呼吸的方法。
这项技术的原理就在于通过呼吸机产生的压力来将空气推入患者的肺部当中，以此来帮助患者进行呼吸并改善其呼吸道功能。
同时，这种压力还可以通过面罩或鼻罩来传递给患者，使呼吸机与患者的呼吸进行同步，从而达到更好的治疗效果。
在目前，无创通气技术的益处就在于可以有效避免有创通气所带来的并发症问题，如肺部感染、气胸等等。
同时，无创通气技术的应用范围也更加广泛。
比如在慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、肺水肿等疾病的治疗中，都可以采用无创通气技术，提高治疗效果，减轻患者的痛苦和负担，帮助患者更好地应对自身疾病。
有创与无创高频机械通气治疗新生儿气胸的疗效对比分析
有创与无创高频机械通气治疗新生儿气胸的疗效对比分析发表时间：2019-12-11T13:18:09.943Z 来源：《医药前沿》2019年32期作者：郑继峰[导读] 目的：对比分析有创高频机械通气与无创高频机械通气治疗新生儿气胸疗效。
（泰安市妇幼保健院<泰安市儿童医院>急诊科山东泰安 271000）【摘要】目的：对比分析有创高频机械通气与无创高频机械通气治疗新生儿气胸疗效。
方法：随机选取泰安市儿童医院NICU科2016年1月—2018年12月所收治的新生儿气胸患儿66例为对象，随机分为对照组及观察组，对照组采取无创高频机械通气，观察组采取有创高频机械通气治疗，比较两组临床疗效。
结果：观察组治疗后血气指标结果优于对照组（P＜0.05）；两组治愈率及并发症差异不显著（P＞0.05）。
结论：有创高频机械通气比无创高频机械通气治疗气胸能迅速改善患儿氧合情况，不增加患儿并发症，效果优于无创高频机械通气。
【关键词】高频机械通气；新生儿气胸、吸入氧浓度【中图分类号】R720.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）32-0046-02 新生儿气胸是新生儿科常见的危重病症，具有发病急、病情变化快等特点，若不及时治疗可导致其他并发症发生，严重威胁患者生命安全[1]。
传统采取常频机械通气治疗，但效果一般，而随着医疗技术发展有创高频机械通气与无创高频机械通气在该疾病治疗中获得应用，而何种治疗方式更具有优越性为本次研究重点。
1.资料与方法 1.1 一般资料随机选用泰安市儿童医院NICU科2016年1月—2018年12月所收治的新生儿气胸患儿66例为对象，早产儿21例，足月儿45例，顺产48例，剖宫产15例，3例产钳助产。
按照随机原则分为对照组及观察组，每组33例。
对照组男女比为18/15，胎龄28～41周，平均（33.2±1.6）周，出生体重1500～3802g，平均（2671±216）g；观察组男女比为15/18，胎龄28～42周，平均（33.8±1.0）周，出生体重1500～3900g，平均（2705±300）g，两组患儿一般资料差异不显著，本次临床治疗干预方式获得家属同意。
有创与无创序贯机械通气治疗重症呼吸衰竭的临床观察
励 患者 咳痰 、 洗 口腔 ， 清 改用 经 口鼻 面罩双水 平无 创
正压 通气 。患 者取 卧位 或 半 卧 位 ， 择 面形 大 小 合 选 适 的 口鼻面罩 ， 证面 罩与 面部 紧 贴 不漏 气 ， Ｓ Ｔ 保 置 ／ 模 式 ， 定参 数 ： 用 呼 吸 频 率 ｌ 设 备 ６次／ ， 分 吸气 压 力 （Ｐ Ｐ 从 ８ｃ ＩＡ ） ｍＨ Ｏ开 始逐 渐上 调 ， 至维持 氧饱 和度 （ｐ ， Ｓ Ｏ ）＞９ ％ 及 患 者 能 耐 受 水 平 ， ０ 呼气 压 力 （ Ｐ Ｅ— Ａ ） ８ｅ ｉ， 氧流 量 根 据 患者 Ｓ Ｏ 调 节 ， 证 Ｐ ４～ ｍ Ｏ， ｌ ｐ， 保 Ｓ Ｏ ＞９ ％ 。 以后 随 病 情 好 转 ， 渐 降 低 Ｐ Ｖ 水 ｐ， ０ 逐 Ｓ
率 、 院 死 亡 率 等 。结 果 住
序 贯通 气 组 和 对 照 组 治 疗 前 基 础 情 况 匹配 良好 （ Ｐ均 ＞ ．５ 。序 贯 通 气 组 有 创 通 气 时 ００ ）
间 、 吸 机 相 关 肺 炎 （ｅ ｔａ ｒａｓｃａ ｄｐ ｕｍｏｉ， Ａ ） 生 率 、 亡 例 数 、 显 低 于 对 照 组 （ 呼 ｖｎｉ ｔ —ｓ ｉｔ ｎ ｅ ｎａ Ｖ Ｐ 发 ｌｏ ｏ ｅ 死 明 Ｐ均 ＜ ．５ 。 结 论 ００ ） 有 创 与无 创 序 贯 机 械 通 气 策 略不 仅 可 应 用 于 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 急 性 加 重 期 （ ｈｏｉ ｏｓ ｕｔ ｅｐ ｌ ｎｒ ｄｓａｅ ｃｒｎｃ ｂｔ ｃ ｖ ｕｍｏａｙ ｉ ｓ ｒ ｉ ｅ ａｕｅｅａｅ ａ ｏ ， Ｅ Ｏ Ｄ） 对 重 症 肺 炎 等 其 他 疾 病所 致 呼 吸 衰 竭 也 具 有 一 定 优 势 。 ｃｔ ｘｃｒ ｔｎ Ａ Ｃ Ｐ ， ｂｉ
机械通气介绍(有创、无创、模式)
适应症
符合下述条件应实施机械通气：
经积极治疗后病情仍继续恶化 意识障碍������ ������ 呼吸形式严重异常，如呼吸频率>35-40次/
分或<6‾8次/分，或呼吸节律异常，或自主 呼吸微弱或消失 血气分析提示严重通气和/或氧合障碍: PaO2<50mmHg，尤其是充分氧疗后仍<50mmHg PaCO2进行性升高，pH动态下降
*限制：通气期间吸气流速由什么来 管理？一般靠设置流量（压力可变） 或设置压力（流量可变）来进行。
*切换：通气由什么来终止？吸气向 呼气如何转换？一般靠设置容量、 时间或流速来进行。
呼吸类型的定义
什么是常用的通气模式?
重症监护病房 (ICU)中机械 通气应用情况
ICU中的机械通气
前瞻性研究������ ������ 参加国家：阿根廷、巴西、加拿大
禁忌症
气胸及纵隔气肿未行引流者 肺大疱和肺囊肿者 低血容量性休克未补充血容量者 严重肺出血 气管-食管瘘
小
结
避免适应症掌握过严：延迟实施机 械通气，患者多脏器受损，机械通 气疗效显著降低
禁忌只是相对的：丰富的通气经验 和实践已打破多项所谓的禁忌症
定压通气和定容通气的比较:
(一）正压通气的两大基本类型
正压通气可分为“定压”和“定容”两大类 ������
定压型通气以气道压来管理通气������
定压型通气时，气道压是独立参数，而通气 容积是从属变化的，与肺顺应性和气道阻力 相关������
许多通气模式如PCV、PA-CV、PC-IRV、 APRV、PSIMV、PSV、PSIMV+PSV等，都 是在定压通气基础上改进的，故统称为压力 预设通气
机械通气
有创呼吸机和无创呼吸机的区别
有创呼吸机和无创呼吸机的区别
1、从医疗器械管理类别分类来说，无创呼吸机属于二类医疗器械，有创呼吸机属于三类医疗器械（三类级别最高，需要国药局发证）；最简单的区分方式，看医疗器械注册证，是三类还是二类；
2、从病人来说，气管插管（或气管切开）通气方式的是有创，面罩通气方式的是无创；
3、有创呼吸机都可以接高压氧气；（优点就是可以高压力、高流量、高氧浓度以满足重症患者使用需要；缺点：必须要用氧气驱动，耗氧量大；）
4、有创呼吸机也可以接上无创呼吸机的面罩使用，但是一般耗氧量比较大，氧浓度偏高，不能完全取替无创呼吸机；
5、进口高端有创呼吸机具有内置涡轮，也可以接高压氧气，可以实现有创无创一体，但是价格比较高，现在市场上主流的急救呼吸机还是采用氧气驱动(包括进口的)的比较多；
6、所以有创急救呼吸机可以分为：带内置涡轮（只有进口的高端机器有）和不带涡轮（主流都是这种）
7、无创呼吸机有内置的涡轮，无需氧气源就可以使用；（缺点：只能通过面罩或呼吸管路中间接低压低流量氧气，压力及氧流量太低，重症病人氧气并没有进入到病人肺部，会导致血氧偏低；）
8、无创呼吸机管路中间加上平台阀后当有创呼吸机使用，对于压力要求不高，氧浓度要求不高，流量要求不高的部分有创病人是可以短时间用的，但是重症患者，要求高的患者就不好使用；
9、无创呼吸机还分：单水平，双水平等；
10、总之一句话：救护车应当选用有创呼吸机；。
机械通气技术操作并发症的预防及处理
机械通气技术操作并发症的预防及处理机械通气是指借助各种类型的呼吸机，将空气、氧气、或空气--氧气混合气压入肺，产生或辅助患者的呼吸机动作使肺间歇性膨胀，到达增强和改善呼吸功能、减轻或纠正缺氧与二氧化碳潴留的一种治疗措施或方法；是严重呼吸衰竭患者患病期间的一种呼吸支持方法，通过机械通气治疗能使过去认为无法抢救的呼吸衰竭患者起死回生，病情好转，生活质量明显提高。
但不正确的机械通气不但不能起到抢救患者的目的，反而会加速患者的死亡。
机械通气分无创和有创，无创通气是指应用鼻或面罩以及鼻囊管或口接器连接呼吸机的一种通气方法。
有创机械通气是指通过建立人工气道与呼吸机相连的通气方法。
机械通气可能发生的并发症有呼吸机相关性肺炎〔VAP〕、肺不、肺气压伤、氧中毒、上呼吸道堵塞、通气缺乏、过度通气〔呼吸性碱中毒〕、呼吸机依赖、腹胀、胃肠胀气、低血压等。
一、呼吸机相关肺炎〔一〕临床表现1、行机械通气治疗48小时后患者出现：2、呼吸道分泌物增多，分泌物颜色改变。
3、呼吸道阻力增加、呼吸做功增加、缺氧和二氧化碳潴留加重。
4、血常规示白细胞、中性粒细胞增高。
5、痰培养常见铜绿假单胞菌、不动杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、真菌。
〔二〕预防措施1、是呼吸机相关性肺炎一类严重的院感染，关系到危重患者的抢救成功率，因此做好病房和人工呼吸机相关物件的消毒管理，掌握正确的吸痰方法，重视呼吸道和消化道的管理，严格无菌操作是预防呼吸机相关性肺炎发生的关键。
具体措施如下：2、呼吸机通气环路中的冷凝水是高污染物，细菌主要来自患者的口咽部。
因此积水瓶要始终放在呼吸环路的最低位，并及时倒去瓶的冷凝水。
3、所有接触呼吸道的操作要严格无菌，吸痰管一人一吸一更换，气管切开套管、接头、过滤器、雾化器要每天消毒。
呼吸机管道及时更换消毒。
4、加强病房空气、地面消毒管理。
空气消毒每班一次，每天用含氯消毒液湿抹室地面、病床、床头柜等设施，严格执行探视制度，出入病区更换衣服、鞋，接触患者和操作前后均应严格洗手。
有创机械通气与无创机械通气比较护理课件
选择合适面罩
根据患者脸型选择合 适大小的面罩。
连接呼吸机
将面罩连接到呼吸机 上，确保密封良好。
开始通气
在医生的指导下，启 动呼吸机，对患者进 行无创通气。
监测与调整
监测患者的呼吸、血 氧饱和度等指标，根 据情况调整呼吸机参 数。
操作流程比较
适应症差异
有创机械通气适用于严重呼吸衰竭、药物无法纠正的低氧 血症等情况；无创机械通气适用于轻中度呼吸衰竭、睡眠 呼吸暂停综合症等情况。
由于气管插管操作不当或 长时间插管，导致喉部黏 膜损伤、水肿或感染。
无创机械通气并发症
面罩压迫和皮肤损伤 口咽干燥
由于面罩长时间压迫面部 皮肤，可能导致皮肤红肿 、压疮等损伤。
由于呼吸机气流刺激口腔 黏膜，可能导致口咽干燥 、口腔感染等问题。
漏气和不适感
由于面罩密封不严或患者 不适应呼吸机，可能导致 漏气和不适感。
严重低血压或休克
患者血压过低或处于休克状态，无法保证足 够的氧气供应和二氧化碳排出。
自主呼吸微弱或消失
患者自主呼吸能力极差或完全丧失，无法配 合有创机械通气治疗。
无创机械通气禁忌症
无法清除呼吸道分泌物
患者气道分泌物多或引流不畅，无法 通过无创机械通气清除呼吸道分泌物
。
严重消化道出血
患者存在消化道出血或穿孔等严重病 变，无法耐受面罩固定和通气压力。
患者舒适度
无创机械通气对患者舒适度较高，减少插管相关并发症； 有创机械通气因需进行气管插管，患者舒适度较低。
操作难度
有创机械通气需要进行气管插管，操作难度较大；无创机 械通气操作相对简单，无需插管。
护理要求
有创机械通气需要更专业的护理人员操作，定期评估患者 情况；无创机械通气相对简单，护理要求较低。
有创机械通气和无创机械通气时的气道湿化 ppt课件
C
试验中测得的数据和厂家提供的数据之间的 差值为3.0±2.7mg H2O/L，其中最大差值 为8.9mg H2O/L
d
36%的HME测得的差值高于4mg H2O/L
HH的风险
• 电击伤 • 被烫伤 •气道灼伤
•湿化罐加水过多、 冷凝水积聚导致气 道灌洗 •冷凝水过多可能造 成人机不协调
风险
• 温度设置过低 或湿化水平低于 标准水平，湿化 不足
改变的影响。对于应用小潮气量的ARDS患者，存在高碳酸血症者应避免HME的应用。 应用肺保护性策略的患者避免应用HME可以有效减少死腔及PaCO2水平，并增加pH
值。 急性呼吸衰竭患者，HME会显著增加分钟通气量、呼吸驱动和呼吸功耗。 体温低于32℃的患者。 自主分钟通气量过高（＞10L/min）的患者。 当将雾化器连接于呼吸机管路上进行雾化吸入治疗时，HME必须转变为雾化旁路模式
• 因此，我们主张建立人工气道的患者应至少保持33mg H2O/L的湿度
第一章
正文
被动湿化
•对于有正常清除气道分泌物能力的患者，人工鼻
26~29mg H2O/L的湿度水平即可 •人工鼻提供的绝对湿度不可低于26mg H2O/L
指南：有创通气患者进行 被动湿化时，建议热湿交换器 提供的吸入气湿度至少达到 30mg H2O/L（2B）
对于小潮气量患者，例如应用肺保护性策略时，不推荐使用热湿交换 器进行气道湿化，因为这样会导致额外死腔的产生，增加通气需求及 PaCO2（2B）
环境温湿度
温度为20～22℃ 湿度50％～60％
HME的局限性
A
仅37.5%的HME满足AARC和ISO的标准（低于 30mg H2O/L）
B
25%的 HME产生的湿度水平低于25mg H2O/L
IABP在无创机械通气与有创机械通气转换中的应用
04
感染
应根据感染类型和严重程度选 择合适的抗生素进行治疗；如 感染无法控制，需考虑拔除导
管并彻底清创。
06
结论与展望
研究成果总结
IABP可有效支持无创机械通气与有创机械通气之间的转换
通过多项研究证实，在转换过程中使用IABP可以稳定患者的血流动力学，减少并发症 的发生。
分析当前无创与有创机械通气转换过程中存在的问题和 挑战。
提出应用IABP以提高转换安全性和有效性的解决方案。
IABP简介
01
IABP（主动脉内球囊反搏） 是一种机械性辅助循环装置
。
02
通过在主动脉内放置球囊， 在心脏舒张期充气，增加冠 状动脉灌注压和心输出量。
03
在心脏收缩期放气，降低心 脏后负荷，减少心肌耗氧量
IABP在有创通气中的关键作用
01
02
03
改善氧合和通气
通过提高心输出量和降低 肺血管阻力，IABP可以增 加肺血流量，从而改善氧 合和通气。
减轻呼吸肌负担
IABP可以辅助心脏泵血， 减轻呼吸肌的负担，降低 呼吸功耗。
改善血流动力学
IABP可以改善心脏的收缩 和舒张功能，提高血压和 心输出量，从而改善全身 血流动力学。
注意事项与操作技巧
注意事项
在转换过程中，应密切监测患者 的生命体征变化，及时调整通气 参数和IABP支持力度，确保患者
的安全。
操作技巧
熟练掌握IABP的操作技巧是确保 其在转换过程中发挥有效作用的 关键，包括正确的球囊定位、充
气与放气时机的把握等。
团队协作与沟通
在转换过程中，需要多学科团队 协作，共同制定治疗方案并密切
无创通气
北京积水潭医院赵斌写在课前的话最早的无创负压通气起源于上世纪20年代初，当时的无创负压通气不但体积庞大，而且没有高级气道保护，到20世纪50年代基本被淘汰。
随后有创机械通气进入了临床治疗的视野，随着危重症医学的发展，有创机械通气取得了长足的进步。
随着无创通气技术的发展，国内外对无创通气技术给予更多的关注，那么无创通气与有创通气的比较有什么区别？一、现代无创正压通气的概述（一）现代无创正压通气的发展1981年瑞思迈公司创始人之一，世界著名呼吸病学家沙利文教授发明了现代无创正压呼吸机，成为无创通气发展史上的里程碑。
1989年美国伟康公司研制出BiPAP呼吸机，1989年Meudri应用无创通气治疗急性呼吸衰竭。
我国的无创通气技术从90年代末逐步发展起来。
（二）无创正压通气发展的新趋势无创通气到现在发展已经有二三十年的时间，随着我们对无创通气技术的认识，它在临床应用的指征和范围在逐渐扩大；而且无创通气和有创通气结合的策略-序贯通气策略在临床使用的机会逐渐增多；机械通气地点发生新的变化，无创通气也开始进入ICU，有创通气开始进入亚急性病房、康复中心或家庭；机械通气开始的时机发生变化，无创正压通气更早期介入；动态把握无创和有创通气的转换时机；新一代涡轮呼吸机在一定程度上克服了传统无创呼吸机的不足，可兼作无创、有创通气。
随着无创通气技术的发展，国内外对无创通气技术给予更多的关注。
在2001年和2002年美国胸科协会和英国胸科协会先后发表了针对有关无创通气技术的相关指南。
在2002年和2009年我们国家也针对无创通气技术制定无创通气技术的专家共识。
回顾机械通气的历史，其过程是从有创到无创（体外负压箱式呼吸机）再回到有创，最终进入有创与无创共存的时代。
有创与无创通气各有其不同的适应证，二者的关系是相互补充而不是相互替代，因此也不存在孰优孰劣的问题。
如图所示：应用无创通气技术给病人实施相关的治疗。
二、无创正压通气的特点无创通气技术的特点，患者痛苦小，易上易下，可试用和间断试用；保留上气道，避免人工气道并发症；缺乏气道保护能力。
无创-有创机械通气序贯治疗切换时机的临床研究
无创-有创机械通气序贯治疗切换时机的临床研究徐金全刚丽银张新莉大连大学附属中山医院急诊ICU,辽宁大连116001［摘要］目的探讨无创-有创机械通气序贯治疗的切换时机。
方法选择2019年1月~2020年5月中山医院收治的80例慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)患者作为研究对象，采用随机数字表法分为两组,每组各40例。
对照组采用经验治疗,观察组采用以肺部感染控制窗的有无为有创呼吸与无创呼吸切换点的治疗。
比较两组治疗前后炎症因子水平和肺功能的变化，比较两组治疗过程中圣乔治问卷(SGRQ)评分的变化，以及并发症(呼吸机相关肺炎、气胸和心力衰竭)的发生情况。
结果治疗后观察组肿瘤坏死因子-琢(TNF-琢)和超敏-C反应蛋白(hs-CRP)水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组第一秒用力呼气容积(FEV1冤和用力肺活量比值(FEV/FVC)高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后48h及治疗后7d,两组SGRQ评分低于治疗前，且观察组SGRQ评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义渊P<0.05)o结论针对无创-有创呼吸机序贯治疗者，应用肺部感染控制窗作为切换点，能有效地降低机体炎症反应，改善呼吸功能,减少并发症发生率。
［关键词］无创呼吸机;有创呼吸机;机械通气;慢性阻塞性肺疾病急性加重;切换时机［中图分类号］R563.9［文献标识码］A［文章编号］1674-4721(2021)3(b)-0066-04Clinical study on the switching timing of sequential treatment of non-in-vasive and invasive mechanical ventilationXU Jin-quan GANG Li银ZHANG Xin-liEmergency ICU,Dalian Zhongshan HospiLal AffiliaLed Lo Dalian UniversiLy,Liaoning Province,Dalian116001,China ［Abstract］Objective To explore Lhe switching Lime of sequential wiLh non-invasive and invasive mechanical venLila-Lion.Methods A LoLal of80cases wiLh acuLe exacerbaLion of chronic obsLrucLive pulmonary disease(AECOPD)admiL-Led Lo Zhongshan HospiLal from January2019Lo May2020were selecLed as research objecLs and divided inLo Lwo groups according Lo random number Lable meLhod,wiLh40cases in each group.The conLrol group was LreaLed wiLh experience,while Lhe observation group was LreaLed wiLh Lhe swiLch poinL beLween invasive breaLhing and non-invasive breaLhing in Lhe conLrol window of lung infecLion.The levels of inflammation-relaLed facLors,pulmonary funcLion,S l.George's respiraLory questionnaire(SGRQ)scores before and afLer LreaLmenL and complications of Lhe Lwo groups were compared,Lhe main complications included venLilaLor-associated pneumonia,pneumoLhorax and hearL failure.Results The levels of Lumor necrosis facLor-琢(TNF-琢)and hypersensitive C-reacLive proLein(hs-CRP)in Lhe observation group were lower Lhan Lhose in Lhe conLrol group afLer LreaLmenL,and Lhe differences were sLaLisLically significanL(P<0.05).The levels of forced expiraLory volume in one second(FEV1)and forced expiraLory volume in one second/forcedviLal capacity(FEV/FVC)in Lhe observation group were higher Lhan Lhose in Lhe conLrol group,and Lhe differences were sLaLisLically significanL(P<0.05).The SGRQ scores of Lhe Lwo groups were lower Lhan Lhose aL48h and7d afLer LreaLmenL before LreaLmenL,Lhe SGRQ score of Lhe observaLion group was lower Lhan LhaL of Lhe conLrol group,and Lhe differences were sLaLisLically significanL(P<0.05).The LoLal incidence of complicaLions in Lhe observaLion group was lower Lhan LhaL in Lhe conLrol group,and Lhe difference was sLaLisLically significanL(P<0.05).Conclusion The application of pulmonary infecLion conLrol window as Lhe swiLching poinL can effecLively reduce Lhe inflammaLory response,improve respiraLory funcLion and reduce Lhe complicaLions incidence wiLh noninvasive-invasive venLilaLor sequenLially.［Key words］Non-invasive venLilaLor;Invasive venLilaLor;Mechanical venLilaLion;AcuLe exacerbation of chronic ob- sLrucLive pulmonary disease;SwiLching opporLuniLy慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)是导致慢性阻塞性肺疾病患者临床死亡的最主要原因,亦为慢性阻塞性肺疾病患者医疗费用支出的关键部银通讯作者66CHINA MODERN MEDICINE Vol.28No.8March2021分［1-役对于AECOPD患者，目前临床上使用无创呼吸机的主要目的在于改善患者临床症状,但部分患者存在无创呼吸机使用时间过长，因此错过最佳撤机时机，过早或过长使用有创呼吸机导致患者耐受度降低造成机械性肺损伤、相关性感染、营养不良等［汽故如何准确把握无创-有创呼吸机通气切换的理想时机,对于提高治疗效果、减少并发症、改善患者预后具有重要意义［5］o本研究旨在寻找相对明确且易于掌握的无创-有创呼吸机切换指标,现报道如下。
无创与有创通气技术(可编辑)
无创与有创通气技术（可编辑）无创与有创通气技术无创通气与有创通气技术机械通气的作用支持肺泡通气减少呼吸功纠正通气/血流比例失调维持或增加肺容积支持肺泡通气对于通气不足的病人，依靠机械通气为病人提供部分或全部的通气量减少呼吸功通过机械通气做功，使患者呼吸肌做功减少，降低呼吸肌氧耗，从而缓解呼吸困难症状，缓解呼吸肌疲劳，并改善其它重要器官或组织的氧供纠正通气/血流比例失调正压通气可改善吸入气体在肺内分布的均匀性，改善通气/血流比例，提高血氧含量维持或增加肺容积机械通气使肺脏充分膨胀，可预防和治疗肺不张及其相关的氧合、顺应性、防御机制异常。
应用PEEP可维持或增加功能残气量，用于治疗术后低氧血症和ARDS 等机械通气治疗适应证的呼吸生理指标自主呼吸频率大于正常3倍或低于正常1/3 肺活量 10,15 ml/kg 肺泡动脉氧分压差 50 mmHg (呼吸空气时) 肺泡动脉氧分压差 300 mmHg (吸入纯氧时) 最大吸气负压 -25 cmH2O PaCO250 mmHg(慢阻肺除外) 潮气量低于正常1/3(5ml/kg) 生理无效腔/潮气量 60% 肺内分流(Qs/Qt) 15% (肺内动静脉分流) 粗略计算公式 Qs/Qt=[(700-PaO2)/100] ×0.05 (吸入纯氧时) Qs/Qt=P(A-a)O2/16 (吸入纯氧时) 机械通气治疗适应证的选择从广泛意义上说，机械通气治疗适应于任何原因所致的呼吸衰竭;从狭义上说，尤其适合于通气功能障碍的?型呼吸衰竭。
当然，随着电子技术的发展、呼吸机工艺的不断改进以及人们对疾病认识的不断深入，机械通气的适应证将越来越广。
现将机械通气的适应证列表如下机械通气的禁忌证如上所述，机械通气治疗的适应证正在扩大，而禁忌证则相应减少。
即使所谓禁忌证，亦是相对而言，如缺氧或二氧化碳潴留成为主要矛盾，在采取一系列相应预防措施的情况下，机械通气治疗仍有可能肺大泡和肺囊肿机械通气治疗时可导致肺大泡和肺囊肿破裂，发生气胸、出血等，从理论上讲，此类患者应列为相对禁忌证。
有创机械通气与无创机械通气比较
03
有创机械通气： 需要气管插管， 对患者创伤较大
05
有创机械通气： 需要专业医护人 员操作，费用较
高
06
无创机械通气： 操作相对简单，
费用较低
07
有创机械通气： 可能引起肺部感
染等并发症
04
无创机械通气： 无需气管插管， 对患者创伤较小
08
无创机械通气： 并发症较少，安
全性较高
风险及并发症
01 有创机械通气：气管插管可能导 致气道损伤、感染等风险
谢谢
医疗费用：考虑患者的经济承 受能力，选择合适的通气方式
经济因素
01
设备成本：有创机械通气设备成本较高，无创机械通气设备成本较低
02
运行成本：有创机械通气运行成本较高，无创机械通气运行成本较低
03
维护成本：有创机械通气维护成本较高，无创机械通气维护成本较低
04
培训成本：有创机械通气培训成本较高，无创机械通气培训成本较低
呼吸衰竭类型： 根据患者的呼 吸衰竭类型选 择有创或无创 机械通气
气管插管困难： 根据气管插管 困难程度选择 有创或无创机 械通气
患者耐受性： 根据患者的耐 受性选择有创 或无创机械通 气
医疗资源
医院规模：大型医院通常具备 更完善的医疗设备和资源
医生经验：经验丰富的医生更 擅长处理复杂病情
患者病情：根据患者病情选择 合适的通气方式
演讲人
有创机械通气与无创机械通气比较
目录
01. 有创机械通气 02. 无创机械通气 03. 有创与无创机械通气的比较 04. 选择有创或无创机械通气的
考虑因素
有创机械通气
原理及方法
01 有创机械通气：通过气管插管或气管切开，将导管 插入气道，连接呼吸机进行通气。
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无创呼吸机应用时的护理（二）
进食护理
病人进食时，可暂停呼吸机，改用鼻导管吸氧， 要钟求，S进a食O2后达床到边95观%察以1上5分。钟暂，停防间止歇病力人争进小食于后30呕分 吐引起误吸
呼吸机的消毒
每日用75%酒精擦拭呼吸机表面，撤机后管路用 含有效氯2000 mg/L的消毒液浸泡30分钟，用流水 冲洗，再用清水浸泡30分钟，擦干后备用
自主呼吸频率大于正常3倍或低于正常1/3
肺活量<10～15 ml/kg
肺泡动脉氧分压差>50 mmHg （呼吸空气时）
肺泡动脉氧分压差>300 mmHg （吸入纯氧时）
最大吸气负压>-25 cmH2O PaCO2> 50 mmHg（慢阻肺除外） 潮气量低于正常1/3（5ml/kg）
– 生理无效腔/潮气量>60%
急性呼吸窘迫综合征、阻塞性或限制性肺疾病、肺 栓塞、肺炎、肺间质纤维化、COPD或肺心病急性 发作、重症哮喘等 缺血性心脏病、充血性心力衰竭
围手术期
各种外科手术的常规麻醉和术后管理的需要，心、 胸、腹和神经外科手术，手术时间延长或需特殊体 位，体弱或患有心肺疾病需手术者
机械通气的禁忌证
如上所述，机械通气治疗的适应证正 在扩大，而禁忌证则相应减少。即使所谓 禁忌证，亦是相对而言，如缺氧或二氧化 碳潴留成为主要矛盾，在采取一系列相应 预防措施的情况下，机械通气治疗仍有可 能
肺内分流(Qs/Qt)>15%
（肺内动静脉分流）
粗略计算公式
Qs/Qt=[(700-PaO2)/100] ×0.05 (吸入纯氧时)
Qs/Qt=P(A-a)O2/16
(吸入纯氧时)
机械通气治疗适应证的选择
从广泛意义上说，机械通气治疗适应 于任何原因所致的呼吸衰竭；从狭义上说， 尤其适合于通气功能障碍的Ⅱ型呼吸衰竭。 当然，随着电子技术的发展、呼吸机工艺 的不断改进以及人们对疾病认识的不断深 入，机械通气的适应证将越来越广。现将 机械通气的适应证列表如下
➢ COPD或重症哮喘可根据情况给予低水平PEEP有利于抵 消PEEPi
每分通气量控制在6～9L/min，不宜超过10升
机械通气时监测护理及并发症防治
生命体征的观察 动脉血气 吸痰与湿化 防止气道阻塞与粘膜损伤 心输出量下降 并发症的发生
生命体征的观察
包括神志、呼吸、心率、心律、动脉血压、 紫绀程度、尿量
➢对血流动力学影响较小 ➢SIMV同步性较好，随病情变化，使自主呼
吸成分逐渐加大。呼吸频率降至5次/min以 下，稳定4～6小时后可脱机
PSV
是指在自主呼吸的基础上，呼吸机释放出 预定吸气正压的一种通气
必须在自主呼吸情况下，可实施高水平的 PSV，以保证一定的通气量
SIMV + PSV 联合应用时，即使出现呼吸暂 停病人也会得到预定的控制通气支持
A/C模式
有定容型和定压型 无自主呼吸为控制通气（C）；自主呼吸
触发时，为辅助通气（A） 特点：自主呼吸较弱的情况下能够保证足
够的通气量；降低呼吸功耗
IMV和 SIMV
应用较多的模式 IMV与A/C差别在于
➢病人的呼吸除IMV所设定的几次呼吸按所设 定的参数进行呼吸外，由病人自主触发，产 生可变的潮气量和吸气时间等，有较多的呼 吸肌参与通气
SARS病人选用无创通气指征
按照SARS病人诊治标准的有关建 议，重症病人即是应用无创与有创通 气的指征
重症“非典”病人诊断标准
呼吸困难，呼吸频率>30次/分 低Sa氧O2血＜症93，%吸，氧或3已～可5升诊/断分为下A，LPIa或OA2＜RD70SmmHg， 多叶病变，病变范围超过1/3肺野，或胸部X线
中 量心 不静足脉，C压V（PC＞V1P5c）m＜H52cOm提H示2O右提心示负血荷容 过重或补液量过多
PSV开始以10～12cmH2O为宜，根据潮气 量情况调整
SIMV + PSV
常用的通气模式 也用于撤机过程
其他的通气模式
VSV、PRVCV、IRV等应用较 少，多应用于ARDS或防止通气过程 中产生的气压伤
呼吸参数的调节
无自主呼吸者可给CV，有自主呼吸时可改为IMV 或SIMV，脱机时多改用PSV
气胸和纵隔气肿
可在气体引流的同时，进行机械 通气治疗，机械通气参数的调整同上 述
气管食管瘘
大咯血
曾经有人认为咯血是机械通气治疗的 禁忌证，其理由是机械通气不利于患者排 出气道内的凝血块，且有可能将其送入更 远一级的支气管甚至肺泡。但我们认为， 机械通气治疗仍不失为咯血窒息复苏的一 种有效手段
休克
T模式：相当于PCV+PEEP。设定IPAP、
呼气压力(EPAP)、RR和吸呼比
S-T模式：STS。需设定IPAP、EPAP、
RR、吸呼比
参数调节
IPAP: 12～16cmH2O。在应用时可逐渐提
高压力，每隔5~10分钟上升2～3cmH2O
EPAP: 3～5cmH2O 吸呼比：阻塞性肺疾病为1:2～2.5，限制
肺大泡和肺囊肿
机械通气治疗时可导致肺大泡和肺囊肿 破裂，发生气胸、出血等，从理论上讲，此 类患者应列为相对禁忌证。但从临床实际来 看，如患者有机械通气治疗改善呼吸功能的 需要，而其他措施又难以奏效时，仍可慎重 选择机械通气治疗。治疗过程中宜采用低流 速、低压力、呼气时相相对延长等措施，甚 至可采用预防性放置胸腔引流管
吸气压：COPD <40cm H2O ，ARDS <50cm H2O 吸入氧浓度：一般在30%～40%，50%以下是安全
的。>60%, 要有时间限制，一般24小时之内不会对 肺脏造成影响
PEEP<15cm H2O是安全的
➢ ARDS可根据氧合情况从3～5 cmH2O逐渐增加，每次增 加3 cm，然后根据氧合情况调整PEEP水平
无创通气与有创通气技术
机械通气的作用
支持肺泡通气 减少呼吸功 纠正通气/血流比例失调 维持或增加肺容积
支持肺泡通气
对于通气不足的病人，依靠机 械通气为病人提供部分或全部的通 气量
减少呼吸功
通过机械通气做功，使患者呼吸肌做 功减少，降低呼吸肌氧耗，从而缓解呼吸 困难症状，缓解呼吸肌疲劳，并改善其它 重要器官或组织的氧供
可在抗休克的同时进行机械通气治疗
机械通气的连接方式
面罩（鼻罩）连接 气管插管 气管切开
面罩连接
适用于呼吸衰竭较轻，意识障碍较 轻，有自主呼吸的病人。BiPAP呼吸机 采用面罩（鼻罩）连接
气管插管
有经口腔或鼻腔二种，目前多主张经鼻腔插管， 可盲插或经纤支镜引导 ➢经口插管插入相对容易，快速，管径可相对 较粗，吸痰顺利。缺点是病人清醒后难以耐 受，不易固定，留置时间不能太长 ➢经鼻插管病人易接受，可在清醒状态下应用， 不影响进食、饮水。耐受性好，可长期留置。 缺点是口径在7.5号左右，不利于吸痰
问题 可以减少由于气道开放问题而引发的院内
感染
由无创通气改为有创性通气
病人不能耐受无创通气，治疗无效者 PaO2 /FiO2<200，发生ARDS者 合并肺部细菌感染，分泌物较多者
有创通气
按呼吸机为病人提供的呼吸功是全 部抑或部分替代自主呼吸而分为 完全支持通气 部分支持通气
完全支持通气
气管切开
需长期行机械通气者，或上气道阻塞狭窄者，或鼻腔疾 病不宜气管插管者，气道分泌物多而引流不畅者，如无 禁忌证，可行气管切开
优点：吸痰方便，效果好，不影响进食进水，可长期保 留，切开前插入气管插管，以保证切开顺利，防止手术 中呼吸、心跳骤停
气管插管或气管切开的套管都要高容量低压气囊，以保 证适应密闭的气道，防止呼吸机漏气
SARS病人应用无创通气的原理
从病理生理学来看，SARS的主要表现为肺泡渗 出，肺泡毛细血管膜通透性增高。无创通气可 通过双水平正压减少渗出、水肿
无创通气机给予双水平正压通气，可减少由于 严重的炎症反应而引起的肺泡陷闭，维持肺泡 膨胀状态
通过增加PEEP，可以降低吸入氧的浓度，减少 氧中毒发生的可能
潮气量：阻塞性肺疾病10～15 ml/kg，ARDS 6～ 8 ml/kg
吸呼比（I:E）：一般要求1:1.5～1:2.0
➢COPD最好延长呼气时间（1:2.0～1:3.0）以减 少气道内气体的滞留
➢ 限制性通气障碍减少呼气时间
➢ 对于氧合较差、肺顺应性差的病人（ARDS、 肺水肿），可增加吸气时间，甚至IRV
控制通气（CV），包括 容量控制通气 压力控制通气
部分支持通气
不可调性部分支持通气：辅助通气（AV）、辅助/ 控制通气（A/CV）
可调性部分支持通气：IMV和SIMV、PSV、 CPAP/PEEP、双相气道正压通气（BIPAP）、气 道压力释放通气（APRV）、间歇指令压力释放通 气（IMPRV）、反比通气（IRV）、压力调节容 量控制通气（PRVCV）、容量支持通气（VSV）、 容量保障压力支持通气（VAPSV）、成比例通气 （PAV）、适应性支持通气（ASV）
选用标准
中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼 吸并出现胸腹矛盾运动
中至重度酸中毒（pH 7.30～7.35）和高碳 酸血症（PaCO2 45～60mmHg）
呼吸频率 > 25次/分
模式
S模式：相当于PSV+PEEP。只设置吸气
压力(IAPA)、呼吸频率(RR)和吸呼比，随 病人呼吸自动调节
性肺疾病为1:1.5 RR可根据病情调节
无创通气的终止指征
BiPAP呼吸机结构简单，没有完善的 监测功能，故临床监护显得十分重要。应 用时应注意病人的症状和体征，注意血气 的变化
遇到下列情况应中止无创通气，建立 人工气道后，改换为有创通气
不能耐受面罩者——极少见 病情加重而无创通气不能及时纠正 需建立人工气道处理大量分泌物者 生命体征极不稳定，需建立人工气道者 无创通气治疗无效，病情进行性加重 支持压力>30cmH2O