人工动静脉内瘘ppt参考课件
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立永久性血管通路的时间 • 进展期CKD疾病(CKD 4，MDRD <20-25mL/min)且选择 血液透析作为其肾替代治疗的患者应就诊于动静脉通路医生以评 估并安排手术 ‒ A：如果评估结果显示上肢动脉和静脉的解剖适合于自体血管 通路，则应尽快施行此类手术以便提供足够的瘘成熟时间和可 能需要的进一步干预治疗，确保透析开始时通路条件已经就绪 ‒ B：如果需要建立人工血管通路，则应推迟到需要接受透析治 疗前
或部分间断外翻缝合
2020/4/30
21
肥胖患者手术要求
• 术前判断内瘘成熟后可能的穿刺部位 • 间断皮下脂肪切除 • 内瘘静脉浅置 • 静脉易位
2020/4/30
22
内瘘失败的挽救
• 内瘘早期血栓形成往往与下列因素有关
• 目标动脉选择不当 • 目标静脉选择不当 • 手术操作问题
• 自体通路在4-6周后经临床评估仍然没有明确提示正在充分地成熟,应进 一步检查潜在的解剖学因素
2020/4/30
3
动静脉内瘘建立时机
• 与晚期建立血管通路(血透前1个月内)相比，早期建立血管通路 (≥4个月)有较低的死亡率和脓毒症发生率，相对危险度(RRs)分 别为0.76(95%可信限区间[CI],0.58-1.00)和0.57(95% CI,0.41-0.79)
• 通路医生必须在透析前建立通路并提供足够的时间，便于瘘的成 熟、翻修，或当首次手术败时有再次手术的时间。
• 静脉或动脉狭窄 • 存在大的分流静脉
• 80%的不成熟自体血管通路可以通过纠正病变部位来挽救，球囊导管辅助 内瘘成熟
2020/4/30
4
ຫໍສະໝຸດ Baidu
人工动静脉内瘘术前评估
• 血管通路相关的病史 • 针对血管通路选择的特异性体格检查 • 影像学检查 • 特异性动脉程序评估：无创评估 • 特异性静脉程序评估：无创评估
2020/4/30
5
人工动静脉内瘘术前评估
• 周围血管疾病 • 严重的充血性心衰 • 高龄和女性病人 • 高凝状态 • 抗凝剂和抗血小板药物(氯吡格雷可增加出血概率而不提高人造通路通畅率) • 失败的通路手术 • PICC操作、深静脉插管、起搏器、除颤器、动脉插管 • 慢性感染 • 皮肤疾病 • 免疫抑制状态 • 其他:总体医疗条件、社会支持结构(医疗保险覆盖)以及期望生存期等
2020/4/30
15
常用部位内瘘血管选择（上臂桡侧）
• 头静脉转位，桡动脉或肱动脉内瘘
2020/4/30
16
常用部位内瘘血管选择（上臂尺侧）
• 肱动脉、上臂贵要静脉转位内瘘 • 肱动脉、上臂贵要静脉二期转位内瘘
2020/4/30
17
内瘘手术的解刨要点
• 无论是头静脉，贵要静脉，正中静脉均位于浅筋膜深面，解刨时 根据层次找寻目标静脉
• 静脉造影 • 中心静脉狭窄或阻塞，静脉造影检查优于超声影像学检查，对存在病变进行治疗
2020/4/30
8
常用器械
2020/4/30
9
内瘘构建策略
• 上肢内瘘尽可能在远心端建立，以为将来的通路保留近端部位 • 优先考虑自体动静脉通路 • 自体动静脉瘘的优先顺序应为直接动静脉吻合，静脉移位和静脉
• 前臂尺动脉、贵要静脉内瘘
2020/4/30
13
常用部位内瘘血管选择（前臂转位）
• 前臂桡动脉、贵要静脉转位内瘘 • 前臂尺动脉、头静脉转位内瘘 • 肱动脉、前臂头静脉转位内瘘 • 大隐静脉转位前臂内瘘
2020/4/30
14
常用部位内瘘血管选择（上臂正中）
• 桡动脉近端、头静脉内瘘 • 肱动脉、正中静脉内瘘 • 肱动脉、正中静脉穿支内瘘
• 术前体表标注有助于定位 • 结扎分枝血管注意预留1-2mm，避免缩窄主干静脉 • 汇入性分枝如果不影响成角，可不予结扎 • 静脉解刨不是分离的越干净越好
2020/4/30
18
内瘘手术的解刨要点
• 动脉位于深筋膜深面，走形于肌肉间隙，分离时避免通过肌肉找 寻
• 高位桡动脉和肱动脉周围有深静脉网状包绕，避免损伤 • 有血管钙化的患者提前X线确认，避开严重钙化部位 • 尽量减少对动脉的刺激 • 动脉开口控制大小，远端4-8mm，近端3-5mm。
2020/4/30
19
不同内瘘吻合方法的特点
• 侧侧吻合 • 端侧吻合 • 端端吻合 • 背驮式吻合 • 静脉分支
塑性端侧吻合
2020/4/30
20
吻合术要求
• 按照动静脉距离的远近注意将静脉做一定的旋转，减少内瘘扭曲 • 初学者采用两点固定法 • 其它固定法：单点角固定，单点中间点固定，降落伞缝合 • 缝合方法多采用连续外翻缝合，血管口径过小采用间断外翻缝合
人工动静脉内瘘
2020/4/9
1
动静脉内瘘血管保护
• 保护中心静脉 • 可能的情况下，CKD病人在静脉穿刺取血和静脉留置输液时首选
手部静脉而不选用前臂静脉 • 避免在非优势侧穿刺头静脉 • 必须使用前臂静脉时变换穿刺部位 • 肾功能不全病人在CKDIII期后避免放置PICC
2020/4/30
2
动静脉内瘘建立时机
• 动脉超声 • 确认狭窄节段，测量动脉直径:对于自体血管通路,其低限为1.5-2.0mm，计算动脉血流量:术 前通过超声检查保证动脉直径>2mm，最大收缩期流速（PSV）>50cm/sec，血管阻力指数 RI<0.7
• 动脉造影 • 明确病变部位，特别是近端动脉，对存在病变进行治疗
• 静脉超声 • 由手术医生亲自参与检查，发现目标血管，确定预期手术部位，可使AVF成功率提高 • 静脉可扩张性和直径均为预测自体AVA是否成功的独立因素 • 应同时观察深、浅静脉系统
2020/4/30
6
人工动静脉内瘘术前评估
• 动脉检查
• 动脉流入道：肱动脉.桡动脉.尺动脉
‒ 柔软,易于压迫 ‒ 双侧搏动对称 ‒ Allen试验 ‒ 测量双侧血压
• 静脉检查
• 流出道静脉的连续性和可扩张性(止血带)
• 中心静脉狭窄或血栓
‒ 胸壁浅静脉扩张
‒ 前臂水肿
2020/4/30
7
人工动静脉内瘘术前评估
易位移植 • 仅当所有上肢通路部位均耗竭后才考虑使用下肢和躯干通路
2020/4/30
10
前臂动静脉内瘘部位选择
2020/4/30
11
常用部位内瘘血管选择（前臂桡侧）
• 鼻烟窝内瘘 • 前臂远端桡动脉、头静脉内瘘 • 前臂中段桡动脉、头静脉内瘘
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常用部位内瘘血管选择（前臂尺侧）
或部分间断外翻缝合
2020/4/30
21
肥胖患者手术要求
• 术前判断内瘘成熟后可能的穿刺部位 • 间断皮下脂肪切除 • 内瘘静脉浅置 • 静脉易位
2020/4/30
22
内瘘失败的挽救
• 内瘘早期血栓形成往往与下列因素有关
• 目标动脉选择不当 • 目标静脉选择不当 • 手术操作问题
• 自体通路在4-6周后经临床评估仍然没有明确提示正在充分地成熟,应进 一步检查潜在的解剖学因素
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动静脉内瘘建立时机
• 与晚期建立血管通路(血透前1个月内)相比，早期建立血管通路 (≥4个月)有较低的死亡率和脓毒症发生率，相对危险度(RRs)分 别为0.76(95%可信限区间[CI],0.58-1.00)和0.57(95% CI,0.41-0.79)
• 通路医生必须在透析前建立通路并提供足够的时间，便于瘘的成 熟、翻修，或当首次手术败时有再次手术的时间。
• 静脉或动脉狭窄 • 存在大的分流静脉
• 80%的不成熟自体血管通路可以通过纠正病变部位来挽救，球囊导管辅助 内瘘成熟
2020/4/30
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ຫໍສະໝຸດ Baidu
人工动静脉内瘘术前评估
• 血管通路相关的病史 • 针对血管通路选择的特异性体格检查 • 影像学检查 • 特异性动脉程序评估：无创评估 • 特异性静脉程序评估：无创评估
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人工动静脉内瘘术前评估
• 周围血管疾病 • 严重的充血性心衰 • 高龄和女性病人 • 高凝状态 • 抗凝剂和抗血小板药物(氯吡格雷可增加出血概率而不提高人造通路通畅率) • 失败的通路手术 • PICC操作、深静脉插管、起搏器、除颤器、动脉插管 • 慢性感染 • 皮肤疾病 • 免疫抑制状态 • 其他:总体医疗条件、社会支持结构(医疗保险覆盖)以及期望生存期等
2020/4/30
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常用部位内瘘血管选择（上臂桡侧）
• 头静脉转位，桡动脉或肱动脉内瘘
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常用部位内瘘血管选择（上臂尺侧）
• 肱动脉、上臂贵要静脉转位内瘘 • 肱动脉、上臂贵要静脉二期转位内瘘
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内瘘手术的解刨要点
• 无论是头静脉，贵要静脉，正中静脉均位于浅筋膜深面，解刨时 根据层次找寻目标静脉
• 静脉造影 • 中心静脉狭窄或阻塞，静脉造影检查优于超声影像学检查，对存在病变进行治疗
2020/4/30
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常用器械
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内瘘构建策略
• 上肢内瘘尽可能在远心端建立，以为将来的通路保留近端部位 • 优先考虑自体动静脉通路 • 自体动静脉瘘的优先顺序应为直接动静脉吻合，静脉移位和静脉
• 前臂尺动脉、贵要静脉内瘘
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常用部位内瘘血管选择（前臂转位）
• 前臂桡动脉、贵要静脉转位内瘘 • 前臂尺动脉、头静脉转位内瘘 • 肱动脉、前臂头静脉转位内瘘 • 大隐静脉转位前臂内瘘
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常用部位内瘘血管选择（上臂正中）
• 桡动脉近端、头静脉内瘘 • 肱动脉、正中静脉内瘘 • 肱动脉、正中静脉穿支内瘘
• 术前体表标注有助于定位 • 结扎分枝血管注意预留1-2mm，避免缩窄主干静脉 • 汇入性分枝如果不影响成角，可不予结扎 • 静脉解刨不是分离的越干净越好
2020/4/30
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内瘘手术的解刨要点
• 动脉位于深筋膜深面，走形于肌肉间隙，分离时避免通过肌肉找 寻
• 高位桡动脉和肱动脉周围有深静脉网状包绕，避免损伤 • 有血管钙化的患者提前X线确认，避开严重钙化部位 • 尽量减少对动脉的刺激 • 动脉开口控制大小，远端4-8mm，近端3-5mm。
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不同内瘘吻合方法的特点
• 侧侧吻合 • 端侧吻合 • 端端吻合 • 背驮式吻合 • 静脉分支
塑性端侧吻合
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20
吻合术要求
• 按照动静脉距离的远近注意将静脉做一定的旋转，减少内瘘扭曲 • 初学者采用两点固定法 • 其它固定法：单点角固定，单点中间点固定，降落伞缝合 • 缝合方法多采用连续外翻缝合，血管口径过小采用间断外翻缝合
人工动静脉内瘘
2020/4/9
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动静脉内瘘血管保护
• 保护中心静脉 • 可能的情况下，CKD病人在静脉穿刺取血和静脉留置输液时首选
手部静脉而不选用前臂静脉 • 避免在非优势侧穿刺头静脉 • 必须使用前臂静脉时变换穿刺部位 • 肾功能不全病人在CKDIII期后避免放置PICC
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动静脉内瘘建立时机
• 动脉超声 • 确认狭窄节段，测量动脉直径:对于自体血管通路,其低限为1.5-2.0mm，计算动脉血流量:术 前通过超声检查保证动脉直径>2mm，最大收缩期流速（PSV）>50cm/sec，血管阻力指数 RI<0.7
• 动脉造影 • 明确病变部位，特别是近端动脉，对存在病变进行治疗
• 静脉超声 • 由手术医生亲自参与检查，发现目标血管，确定预期手术部位，可使AVF成功率提高 • 静脉可扩张性和直径均为预测自体AVA是否成功的独立因素 • 应同时观察深、浅静脉系统
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6
人工动静脉内瘘术前评估
• 动脉检查
• 动脉流入道：肱动脉.桡动脉.尺动脉
‒ 柔软,易于压迫 ‒ 双侧搏动对称 ‒ Allen试验 ‒ 测量双侧血压
• 静脉检查
• 流出道静脉的连续性和可扩张性(止血带)
• 中心静脉狭窄或血栓
‒ 胸壁浅静脉扩张
‒ 前臂水肿
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人工动静脉内瘘术前评估
易位移植 • 仅当所有上肢通路部位均耗竭后才考虑使用下肢和躯干通路
2020/4/30
10
前臂动静脉内瘘部位选择
2020/4/30
11
常用部位内瘘血管选择（前臂桡侧）
• 鼻烟窝内瘘 • 前臂远端桡动脉、头静脉内瘘 • 前臂中段桡动脉、头静脉内瘘
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常用部位内瘘血管选择（前臂尺侧）