康复科病历ppt
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康复医学科病历书写规范ppt课件
档案：记录患者住院期间所经历的医疗
活动以及病情的变化情况； 管理：便于考核、评价。 病历书写应当客观、真实、准确、及时、 完整、规范。
规范化病历
粗化：把康复科作为一个专科进行规范；
细化：根据不同专业组的特点进行规范；
—神经损伤：脑损伤（脑卒中，脑外伤）；脊 髓损伤 。 —骨关节损伤：颈肩腰腿痛；骨折（脊柱，肢 体） 。 —老年性/慢性病：涉及多个系统。 —儿童：脑瘫、脑炎、脊髓炎。
预防接种史； 手术史、外伤史、输血史； 药物过敏史等。
个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经
历，生活习惯，个人生活的重大变 化等。（患 者如果是脑瘫患儿，应记录患儿出生情况、喂养 情况、生长发育情况等）
婚育史，女性患者的月经史。
家族史：包括与本病无关联的重大阳性家族史，
现病史：叙述此次致残的原因、经过、演变、治
疗过程及当前症状。包括：
身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间； 昏迷及持续时间，大小便失禁及恢复情况，气管切开及
拔管情况， 进食、饮水呛咳，肢体抽搐、疼痛，患者 感知觉、认知，过去脑卒中史及其后遗功能障碍； 功能障碍的内容、性质及程度； 以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。与此次发病密 切相关的既往病史及治疗情况。 与此次发病密切相关的既往病史及治疗情况
入院记录
由管床医师书写，其内容和要求原则上与住
院病历相同； 应简明扼要，重点突出。
主诉：系指促使患者就诊的最主要原因，包 括主要功能障碍的致因和表现，以及持续时 间，能与主要诊断相关联。
功能障碍多于一项者，则按出现的先后次序
列出，以及各项功能障碍的规范
康复科各专业病历的书写基本要求遵循康复
活动以及病情的变化情况； 管理：便于考核、评价。 病历书写应当客观、真实、准确、及时、 完整、规范。
规范化病历
粗化：把康复科作为一个专科进行规范；
细化：根据不同专业组的特点进行规范；
—神经损伤：脑损伤（脑卒中，脑外伤）；脊 髓损伤 。 —骨关节损伤：颈肩腰腿痛；骨折（脊柱，肢 体） 。 —老年性/慢性病：涉及多个系统。 —儿童：脑瘫、脑炎、脊髓炎。
预防接种史； 手术史、外伤史、输血史； 药物过敏史等。
个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经
历，生活习惯，个人生活的重大变 化等。（患 者如果是脑瘫患儿，应记录患儿出生情况、喂养 情况、生长发育情况等）
婚育史，女性患者的月经史。
家族史：包括与本病无关联的重大阳性家族史，
现病史：叙述此次致残的原因、经过、演变、治
疗过程及当前症状。包括：
身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间； 昏迷及持续时间，大小便失禁及恢复情况，气管切开及
拔管情况， 进食、饮水呛咳，肢体抽搐、疼痛，患者 感知觉、认知，过去脑卒中史及其后遗功能障碍； 功能障碍的内容、性质及程度； 以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。与此次发病密 切相关的既往病史及治疗情况。 与此次发病密切相关的既往病史及治疗情况
入院记录
由管床医师书写，其内容和要求原则上与住
院病历相同； 应简明扼要，重点突出。
主诉：系指促使患者就诊的最主要原因，包 括主要功能障碍的致因和表现，以及持续时 间，能与主要诊断相关联。
功能障碍多于一项者，则按出现的先后次序
列出，以及各项功能障碍的规范
康复科各专业病历的书写基本要求遵循康复
《康复科病历》课件
《康复科病历》PPT课件
欢迎来到《康复科病历》PPT课件！本课件将全面介绍康复科病历的定义、意 义、结构和内容，以及如何记录、评估、治疗、制定康复计划和评估康复效 果，以及该病历的分类、应用和重要性。
康复科病历的定义
康复科病历指对康复治疗过程进行记录的医疗文件，包含患者的背景信息、 康复评估、治疗计划、治疗效果等内容。
康复科病历的意义和目的
康复科病历的意义和目的在于提供全面准确的康复信息，促进康复治疗的连 续性和有效性，帮助患者实现最佳的康复效果。
康复科病历的基本结构和内容
康复科病历的基本结构包括病历标题、个人信息、病史回顾、康复评估、治 疗计划、治疗过程记录、康复效果评估等内容。
如何记录康复科病历，注意事项
康复科病历在新冠肺炎康复中 的应用
康复科病历在新冠肺炎康复中的应用，记录患者的康复过程和治疗效果，为 康复治疗提供依据。
康复科病历的实例
通过康复科病历的实例，展示了不同患者的康复情况和治疗方案，以及康复治疗的效果。
从康复科病历中获取什么信息
通过康复科病历可以获取患者的康复需求、康复治疗方案、康复效பைடு நூலகம்和康复 计划等重要信息。
康复科病历的管理和归档
康复科病历的管理和归档是确保病历的完整性、保密性和可追溯性，以便于 随时查询和供相关研究使用。
康复科病历中的康复计划部分
康复科病历的康复计划部分包括根据评估结果和治疗需求，制定具体的康复 计划，包括治疗目标、康复措施和时间安排。
康复科病历中的康复效果部分
康复科病历的康复效果部分记录了患者康复治疗后的变化和效果，用于评估 康复治疗的有效性和调整治疗方案。
康复科病历的分类和应用
康复科病历根据不同的康复治疗领域可以分类，包括康复科病历在各种康复治疗中的应用，如运动康复、康复 护理等。
欢迎来到《康复科病历》PPT课件！本课件将全面介绍康复科病历的定义、意 义、结构和内容，以及如何记录、评估、治疗、制定康复计划和评估康复效 果，以及该病历的分类、应用和重要性。
康复科病历的定义
康复科病历指对康复治疗过程进行记录的医疗文件，包含患者的背景信息、 康复评估、治疗计划、治疗效果等内容。
康复科病历的意义和目的
康复科病历的意义和目的在于提供全面准确的康复信息，促进康复治疗的连 续性和有效性，帮助患者实现最佳的康复效果。
康复科病历的基本结构和内容
康复科病历的基本结构包括病历标题、个人信息、病史回顾、康复评估、治 疗计划、治疗过程记录、康复效果评估等内容。
如何记录康复科病历，注意事项
康复科病历在新冠肺炎康复中 的应用
康复科病历在新冠肺炎康复中的应用，记录患者的康复过程和治疗效果，为 康复治疗提供依据。
康复科病历的实例
通过康复科病历的实例，展示了不同患者的康复情况和治疗方案，以及康复治疗的效果。
从康复科病历中获取什么信息
通过康复科病历可以获取患者的康复需求、康复治疗方案、康复效பைடு நூலகம்和康复 计划等重要信息。
康复科病历的管理和归档
康复科病历的管理和归档是确保病历的完整性、保密性和可追溯性，以便于 随时查询和供相关研究使用。
康复科病历中的康复计划部分
康复科病历的康复计划部分包括根据评估结果和治疗需求，制定具体的康复 计划，包括治疗目标、康复措施和时间安排。
康复科病历中的康复效果部分
康复科病历的康复效果部分记录了患者康复治疗后的变化和效果，用于评估 康复治疗的有效性和调整治疗方案。
康复科病历的分类和应用
康复科病历根据不同的康复治疗领域可以分类，包括康复科病历在各种康复治疗中的应用，如运动康复、康复 护理等。
康复病例分析模板PPT课件
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•讨论目的 •1、明确诊断 •2、下一步治疗方案的选择
第14页/共16页
谢谢！
第15页/共16页
感谢您的观看！
第16页/共16页
病例摘要
• 患者，性别，岁。因x关节功能障碍入院 • 患者于年-月-日因外伤致x关节疼痛，活动受限， 急诊入当地医院，经查诊断为x侧骨盆粉碎性骨 折，髋臼骨折 • 于年-月-日在XXXXXX医院行“骨盆骨折切开 复位内固定术”
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首次评估
• 右x关节屈肌肌力右4-级，左4级，后伸肌力右3级， 左4级，外展均3级，内收右3级，左3+级 • 右髋关节屈曲25°，伸0°
第6页/共16页
年-月-日 入院x周
①右髋关节周围肌力明显增加 ②右髋关节主动屈曲60°，被动屈曲75°
第7页/共16页
腘绳肌牵伸
第8页/共16页
髋关节侧方分离
第9页/共16页
髋关节后前方推动
第10页/共16页
髋关节前后方推动
第11页/共16页
髋关节纵向头端挤压
第12页/共16页
髋关节纵向足端牵拉
第2页/共16页
影像学检查第3页/Fra bibliotek16页影像学检查
第4页/共16页
入院后治疗方案
•关节粘连传统松解术 ①右髋关节长轴牵引 ②髋关节由前向后滑动 增加屈曲角度 ③髋关节后前向滑动 增加后伸角度 ④右髋屈曲牵引
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入院后治疗方案
①低频电治疗 部位：臀大肌、臀中肌，时间：20分钟，强度： 60，预防肌肉萎缩 ②右髋关节周围肌力训练 髂腰肌、臀中肌、臀大肌等
•讨论目的 •1、明确诊断 •2、下一步治疗方案的选择
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病例摘要
• 患者，性别，岁。因x关节功能障碍入院 • 患者于年-月-日因外伤致x关节疼痛，活动受限， 急诊入当地医院，经查诊断为x侧骨盆粉碎性骨 折，髋臼骨折 • 于年-月-日在XXXXXX医院行“骨盆骨折切开 复位内固定术”
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首次评估
• 右x关节屈肌肌力右4-级，左4级，后伸肌力右3级， 左4级，外展均3级，内收右3级，左3+级 • 右髋关节屈曲25°，伸0°
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年-月-日 入院x周
①右髋关节周围肌力明显增加 ②右髋关节主动屈曲60°，被动屈曲75°
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腘绳肌牵伸
第8页/共16页
髋关节侧方分离
第9页/共16页
髋关节后前方推动
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髋关节前后方推动
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髋关节纵向头端挤压
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髋关节纵向足端牵拉
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影像学检查第3页/Fra bibliotek16页影像学检查
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入院后治疗方案
•关节粘连传统松解术 ①右髋关节长轴牵引 ②髋关节由前向后滑动 增加屈曲角度 ③髋关节后前向滑动 增加后伸角度 ④右髋屈曲牵引
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入院后治疗方案
①低频电治疗 部位：臀大肌、臀中肌，时间：20分钟，强度： 60，预防肌肉萎缩 ②右髋关节周围肌力训练 髂腰肌、臀中肌、臀大肌等
最新康复科门诊病历模板(精品课件)
康复科门诊病历1．颈椎病主诉：颈项部疼痛１周现病史：自诉1周前无明显诱因出现颈项部疼痛，活动轻度受限，无头晕、头痛、双上肢麻痛、踩棉感。
长时间低头及劳累后症状加重，休息后稍有缓解。
纳可,眠安，二便可，舌黯，苔白,脉弦。
既往史：否认结核、乙肝等传染病史。
否认药物、食物过敏史。
体格检查：一般情况正常。
颈椎生理曲度变直,颈部肌肉僵硬，颈椎活动受限，棘间压痛(），双侧棘旁肌肉压痛(）,叩击痛（)，双侧椎间孔挤压试验（）,臂丛神经牵拉试验左（）、右（)，双上肢肌力正常，生理放射正常，未引出病理反射。
诊断:型颈椎病建议：避免长时间俯头工作，适当功能锻炼.2．腰椎间盘突出症主诉:腰部疼痛，伴右下肢放射痛1年现病史:自诉于１年前无明显诱因出现腰部疼痛,伴右下肢放射疼痛，至小腿前外侧，无头晕、头痛,踩棉感。
久站、弯腰及劳累后症状加重，休息后稍有缓解。
纳可，眠安，二便可，舌黯,苔白，脉弦。
既往史:否认结核、乙肝等传染病史。
否认药物、食物过敏史。
体格检查：一般情况正常.腰椎生理曲度变直，腰部肌肉僵硬，活动受限,Ｌ4－L5棘间压痛(),L4／5棘旁两侧压痛（）,并放射至右下肢，叩击痛（),直腿抬高试验左（)、右()，加强试验左(）、右（），足拇背伸试验左（)、右(）。
双下肢肌力正常，生理放射正常，未引出病理反射。
诊断:Ｌ４/5腰椎间盘突出症建议：避免剧烈运动，注意卧床休息。
适当功能锻炼。
3．双膝退行性骨性关节炎主诉：双膝部疼痛1年现病史：自诉于1年前无明显诱因出现双膝部疼痛，无红肿、发热、放射痛.久行、下蹲及下楼梯时症状加重,休息后稍有缓解，与天气变化无关.纳可,眠安，二便可，舌黯，苔白,脉弦。
既往史：否认结核、乙肝等传染病史.否认药物、食物过敏史。
体格检查：一般情况正常。
双膝关节皮肤无明显红肿，肤温正常，双膝均有局部压痛,活动均有不利，膝关节研磨试验左（）、右（）,浮髌试验左（）、右(），抽屉试验左（）、右（）。
诊断:双膝退行性骨性关节炎建议：避免剧烈运动，注意休息。
《康复科病历》课件
率的特点。
病历摘要
患者男性，65岁，因突发左侧 肢体无力、言语不清就诊，经 头部CT检查确诊为脑梗死。
康复目标
通过康复治疗，提高患者的肢 体功能、言语能力和日常生活 活动能力，使其尽可能回归正 常生活。
治疗措施
包括物理治疗、作业治疗、言 语治疗和康复工程等。
脊髓损伤病历
脊髓损伤概述
病历摘要
脊髓损伤是由于各种原因引起的脊髓结构 和功能的损害，导致受累平面以下的运动 、感觉和自主神经功能障碍。
作用
为康复科医生提供患者全面的医 疗信息，是制定康复计划和评估 治疗效果的重要依据。
病历的组成
病史记录
既往病史、家族病 史、用药情况等。
治疗方案
医生制定的康复计 划，包括治疗项目 、频率、时长等。
患者基本信息
姓名、性别、年龄 、联系方式等。
诊断结果
医生对患者病情的 诊断结论。
康复结果
患者经过治疗后， 病情改善情况及治 疗效果评估。
评估患者的心理状况，如情绪、认知、行为 等方面。
功能评估
评估患者的日常生活能力、工作能力、社会 适应能力等。
诊断依据与标准
诊断依据
根据患者的病史、体格检查、心理评估和功能评估结果进行 综合分析。
诊断标准
参照国际通用的诊断标准，结合患者的具体情况进行诊断。
康复目标与计划
康复目标
根据患者的具体情况，制定具体的康 复目标，如提高日常生活能力、恢复 工作能力等。
患者男性，28岁，因车祸导致T12脊髓损伤 ，双下肢瘫痪。
康复目标
治疗措施
通过康复治疗，促进患者神经功能的恢复 ，提高日常生活活动能力和生活质量。
包括物理治疗、药物治疗、高压氧治疗和 康复工程等。
病历摘要
患者男性，65岁，因突发左侧 肢体无力、言语不清就诊，经 头部CT检查确诊为脑梗死。
康复目标
通过康复治疗，提高患者的肢 体功能、言语能力和日常生活 活动能力，使其尽可能回归正 常生活。
治疗措施
包括物理治疗、作业治疗、言 语治疗和康复工程等。
脊髓损伤病历
脊髓损伤概述
病历摘要
脊髓损伤是由于各种原因引起的脊髓结构 和功能的损害，导致受累平面以下的运动 、感觉和自主神经功能障碍。
作用
为康复科医生提供患者全面的医 疗信息，是制定康复计划和评估 治疗效果的重要依据。
病历的组成
病史记录
既往病史、家族病 史、用药情况等。
治疗方案
医生制定的康复计 划，包括治疗项目 、频率、时长等。
患者基本信息
姓名、性别、年龄 、联系方式等。
诊断结果
医生对患者病情的 诊断结论。
康复结果
患者经过治疗后， 病情改善情况及治 疗效果评估。
评估患者的心理状况，如情绪、认知、行为 等方面。
功能评估
评估患者的日常生活能力、工作能力、社会 适应能力等。
诊断依据与标准
诊断依据
根据患者的病史、体格检查、心理评估和功能评估结果进行 综合分析。
诊断标准
参照国际通用的诊断标准，结合患者的具体情况进行诊断。
康复目标与计划
康复目标
根据患者的具体情况，制定具体的康 复目标，如提高日常生活能力、恢复 工作能力等。
患者男性，28岁，因车祸导致T12脊髓损伤 ，双下肢瘫痪。
康复目标
治疗措施
通过康复治疗，促进患者神经功能的恢复 ，提高日常生活活动能力和生活质量。
包括物理治疗、药物治疗、高压氧治疗和 康复工程等。
康复病历的书写ppt
构音检查），认知（注意力、记忆力、定向力、思维能 力），精神（情绪高低，有否烦躁或悲伤）。
• （2）颅神经检查 • （3）肌力肌张力检查，布氏分期，手机能确定；周围神
经损伤具体肌群肌力。脊椎损伤需分别查上下肢各5个肌 节肌力。
• （4）徒手平衡检查，双侧共济运动检查，坐位、站位平
衡检查，步行能力检查；运动的协调性。
社会生活等方面的功能性评定。完整的康 复病历应当包含有三期评定的内容，体现 在病程记录当中。
初期评定：
• 就是在对患者制定康复计划和开康复治疗
之前进行的首次评定。一般是在患者入院 后的7天内完成。康复小组长（由康复医师 担任）牵头，召集康复小组各专业成员； 康复治疗计划和提出注原则上一个月
• （2）首页和附件体现康复医学的特色，反
映ICD-10和ICF在住院病例中结合存在的位 置，转归要体现康复医学的回归去向。
• （3）初、中、末或后续评定记录应替代阶
段性小结。
康复病历书写的基本特点
• 康复病历一般的病史记载要反映某个人躯
体、精神、社会环境和参与能力。主要由 康复医师填写，并附有康复治疗部门（体 疗、理疗、作业治疗、言语矫治、针炙推 拿、假肢矫形等）的专科记录和其他检查 报告。
康复病历书写应遵循的基本要求
• 在综合医院，患者的来源可能是其他科室
转入的、度过急性期而生命体征平稳，对 肢体残疾和功能障碍恢复有需求的患者， 以及躯体有疼痛性症状和体征的患者。康 复病历是以残疾和残障为中心的病历，其 他临床专科病历则以疾病为中心。更为重 视的是疾病所引起的功能的丧失。
康复病历书写应遵循的基本要求
评定内容
• 综合医院康复医学科评定的重点应放在运动能力、
生活自理能力等相应的功能方面。（1）运动能力 评定以肌力、肌张力、深感觉、关节活动度、坐 站平衡功能、步行能力、运动协调能力为主；（2） 日常生活能力评估以反映基本生活技能的洗脸、 梳头、洁面、刷牙、进食、穿脱衣、如厕、移动 为主；（3）言语能力评定以言语运动、言语感觉、 命名、阅读、书写能力等为主；（4）医学心理学 检查以精神状态、认知思维、心理及行动表现为 主；（5）其它如职业能力、社会生活能力评估及 小儿智力发育评估检查等均需涉及。
• （2）颅神经检查 • （3）肌力肌张力检查，布氏分期，手机能确定；周围神
经损伤具体肌群肌力。脊椎损伤需分别查上下肢各5个肌 节肌力。
• （4）徒手平衡检查，双侧共济运动检查，坐位、站位平
衡检查，步行能力检查；运动的协调性。
社会生活等方面的功能性评定。完整的康 复病历应当包含有三期评定的内容，体现 在病程记录当中。
初期评定：
• 就是在对患者制定康复计划和开康复治疗
之前进行的首次评定。一般是在患者入院 后的7天内完成。康复小组长（由康复医师 担任）牵头，召集康复小组各专业成员； 康复治疗计划和提出注原则上一个月
• （2）首页和附件体现康复医学的特色，反
映ICD-10和ICF在住院病例中结合存在的位 置，转归要体现康复医学的回归去向。
• （3）初、中、末或后续评定记录应替代阶
段性小结。
康复病历书写的基本特点
• 康复病历一般的病史记载要反映某个人躯
体、精神、社会环境和参与能力。主要由 康复医师填写，并附有康复治疗部门（体 疗、理疗、作业治疗、言语矫治、针炙推 拿、假肢矫形等）的专科记录和其他检查 报告。
康复病历书写应遵循的基本要求
• 在综合医院，患者的来源可能是其他科室
转入的、度过急性期而生命体征平稳，对 肢体残疾和功能障碍恢复有需求的患者， 以及躯体有疼痛性症状和体征的患者。康 复病历是以残疾和残障为中心的病历，其 他临床专科病历则以疾病为中心。更为重 视的是疾病所引起的功能的丧失。
康复病历书写应遵循的基本要求
评定内容
• 综合医院康复医学科评定的重点应放在运动能力、
生活自理能力等相应的功能方面。（1）运动能力 评定以肌力、肌张力、深感觉、关节活动度、坐 站平衡功能、步行能力、运动协调能力为主；（2） 日常生活能力评估以反映基本生活技能的洗脸、 梳头、洁面、刷牙、进食、穿脱衣、如厕、移动 为主；（3）言语能力评定以言语运动、言语感觉、 命名、阅读、书写能力等为主；（4）医学心理学 检查以精神状态、认知思维、心理及行动表现为 主；（5）其它如职业能力、社会生活能力评估及 小儿智力发育评估检查等均需涉及。
康复医学科病历书写规范 ppt课件
ppt课件 33
体格检查——专科检查
脊柱：有无畸形、红肿、触压痛； 球 - 肛门反射（肛门反射）；骶部感觉、运动；肢 体运动功能（运动平面，运动评分），腹胸部呼吸 运动； 3个月以上SCI患者需进行腰腹部及下肢各主要肌群 肌力；ASIA评分 肢体感觉功能（感觉平面，感觉评分）；
36康复科各专业病历书写规范实验室及器械检查脊柱脊髓影像学检查入院诊断病因脊髓损伤损伤平面损伤程度功能障碍1神经源性膀胱功能障碍2神经源性直肠功能障碍3自主神经过反射并发症1压疮并发症2异位骨化发症3骨质疏松并发症4下肢深静脉血栓形成并发症5抑郁状态合并症38骨折及骨关节病康复骨折应叙述受伤原因时间身体着地或受暴力的部位临床处理情况是否手术何种固定方式
个 人 史 及 家 族 史 ：
同一般病历，重点描述与此次发病可能密切有关的 危险因素
ppt课件
32
体格检查——
一般检查T、P、R、BP； 发育、营养、神志、精神、进病房、体位、合作； 皮肤粘膜（压疮）、浅表淋巴结、头颅、毛发； 颅神经（眼球运动、瞳孔；舌面部；高位颈髓损伤 患者要描写唇色）； 颈、气管、甲状腺、颈静脉； 心、肺、腹部（有无粪块）； 四肢畸形、肿胀（也可在专科检查中描述）； 肛门、外生殖器有无畸形。
ppt课件 9
与本次患病有密切关联的其他疾病情况； 虽与本次患病 无关联但确需治疗的其他疾病情况，都可在现病史后另起 一段予以记 录。
若存在两个以上不相关的未愈疾病时，可分段叙述或综合 记 录 。
ppt课件
10
既往史：记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，以及 与本病有关联的阴性病史。包括：
脑卒中康复
体格检查——专科检查
脊柱：有无畸形、红肿、触压痛； 球 - 肛门反射（肛门反射）；骶部感觉、运动；肢 体运动功能（运动平面，运动评分），腹胸部呼吸 运动； 3个月以上SCI患者需进行腰腹部及下肢各主要肌群 肌力；ASIA评分 肢体感觉功能（感觉平面，感觉评分）；
36康复科各专业病历书写规范实验室及器械检查脊柱脊髓影像学检查入院诊断病因脊髓损伤损伤平面损伤程度功能障碍1神经源性膀胱功能障碍2神经源性直肠功能障碍3自主神经过反射并发症1压疮并发症2异位骨化发症3骨质疏松并发症4下肢深静脉血栓形成并发症5抑郁状态合并症38骨折及骨关节病康复骨折应叙述受伤原因时间身体着地或受暴力的部位临床处理情况是否手术何种固定方式
个 人 史 及 家 族 史 ：
同一般病历，重点描述与此次发病可能密切有关的 危险因素
ppt课件
32
体格检查——
一般检查T、P、R、BP； 发育、营养、神志、精神、进病房、体位、合作； 皮肤粘膜（压疮）、浅表淋巴结、头颅、毛发； 颅神经（眼球运动、瞳孔；舌面部；高位颈髓损伤 患者要描写唇色）； 颈、气管、甲状腺、颈静脉； 心、肺、腹部（有无粪块）； 四肢畸形、肿胀（也可在专科检查中描述）； 肛门、外生殖器有无畸形。
ppt课件 9
与本次患病有密切关联的其他疾病情况； 虽与本次患病 无关联但确需治疗的其他疾病情况，都可在现病史后另起 一段予以记 录。
若存在两个以上不相关的未愈疾病时，可分段叙述或综合 记 录 。
ppt课件
10
既往史：记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，以及 与本病有关联的阴性病史。包括：
脑卒中康复
康复科病历书写-PPT
• 婚育史，女性患者的月经史。 • 家族史：包括与本病无关联的重大阳性家族史，与本病有关联的阴性家族史。
入院记录——体格检查
T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 按系统循序进行书写，包括：
• 营养发育，神志、精神、情感，行动方式、体位、合作程度； • 皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结； • 头部及其器官，颈部； • 胸部（胸廓、肺、心、血管）； • 腹部（肝、脾、肿块等）； • 肛门及外生殖器； • 脊柱、四肢； • 神经系统。
脑外伤康复
10/31/2024
• 现病史内需要记录：
• 受伤原因及时间，头部着力部位； • 有无头痛、呕吐及意识状态； • 有无抽搐、大小便失禁及五官出血； • 伤后处理情况，气管切开及拔管情况，进食、饮水呛咳； • 感知觉、认知情况，其他系统损伤情况。
10/31/2024
10/31/2024
• 专科检查内记录
10/31/2024
脑卒中--病历书写规范与要求 体格检查——专科检查
脑卒中--病历书写规范与要求
实验室及器械检查
头颅影像学检查结果 其他检查结果
脑卒中--病历书写规范与要求
入院诊断
病因（脑梗死；脑出血） 功能障碍1（X侧偏瘫）
功能障碍2（失语症；构音障碍） 功能障碍3（血管性认知障碍） 功能障碍4（脑卒中后抑郁状态） 并发症（肩关节脱位；肩手综合征） 合并症
脊髓损伤--病历书写规范与要求 体格检查——一般检查
➢ T、P、R、BP； ➢ 发育、营养、神志、精神、进病房、体位、合作； ➢ 皮肤粘膜（压疮）、浅表淋巴结、头颅、毛发； ➢ 颅神经（眼球运动、瞳孔；舌面部；高位颈髓损伤患者要描写唇色）； ➢ 颈、气管、甲状腺、颈静脉； ➢ 心、肺、腹部（有无粪块）； ➢ 四肢畸形、肿胀（也可在专科检查中描述）； ➢ 肛门、外生殖器有无畸形。
入院记录——体格检查
T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 按系统循序进行书写，包括：
• 营养发育，神志、精神、情感，行动方式、体位、合作程度； • 皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结； • 头部及其器官，颈部； • 胸部（胸廓、肺、心、血管）； • 腹部（肝、脾、肿块等）； • 肛门及外生殖器； • 脊柱、四肢； • 神经系统。
脑外伤康复
10/31/2024
• 现病史内需要记录：
• 受伤原因及时间，头部着力部位； • 有无头痛、呕吐及意识状态； • 有无抽搐、大小便失禁及五官出血； • 伤后处理情况，气管切开及拔管情况，进食、饮水呛咳； • 感知觉、认知情况，其他系统损伤情况。
10/31/2024
10/31/2024
• 专科检查内记录
10/31/2024
脑卒中--病历书写规范与要求 体格检查——专科检查
脑卒中--病历书写规范与要求
实验室及器械检查
头颅影像学检查结果 其他检查结果
脑卒中--病历书写规范与要求
入院诊断
病因（脑梗死；脑出血） 功能障碍1（X侧偏瘫）
功能障碍2（失语症；构音障碍） 功能障碍3（血管性认知障碍） 功能障碍4（脑卒中后抑郁状态） 并发症（肩关节脱位；肩手综合征） 合并症
脊髓损伤--病历书写规范与要求 体格检查——一般检查
➢ T、P、R、BP； ➢ 发育、营养、神志、精神、进病房、体位、合作； ➢ 皮肤粘膜（压疮）、浅表淋巴结、头颅、毛发； ➢ 颅神经（眼球运动、瞳孔；舌面部；高位颈髓损伤患者要描写唇色）； ➢ 颈、气管、甲状腺、颈静脉； ➢ 心、肺、腹部（有无粪块）； ➢ 四肢畸形、肿胀（也可在专科检查中描述）； ➢ 肛门、外生殖器有无畸形。
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康复病历的分类
• 按医疗部门分
– 住院康复病历 – 门诊康复病历 – 社区康复病历
• 按病历性质分
– 综合康复病历 – 分科康复病历
• 专科病历
-
病历的格式与内容
• 一般情况
• 病史
– 主诉
– 现病史 – 既往史
家族史
• 体格检查 • 实验室检查
个人生活、职业、 心理、社会生活史
• 诊断与诊疗计划（问题小结与康复计划）
-
功能障碍的影响
• 单一的障碍还是复合的障碍 • 对日常生活的影响 • 对职业工作的影响 • 对学习能力的影响 • 对社会生活的影响
-
功能障碍的影响程度
• Ⅰ级 完全不能自理 • Ⅱ级 部分不能自理
– 1、需他人辅助 – 2、需他人从旁协助 – 3、要使用假肢器具辅助
• Ⅲ级 完全自理
-
既往史
-
要求
• 病历的格式和内容 • 康复病历的特点 • PT、OT分科病历的书写
-
• 平素健康状况、体质情况 • 生长发育情况 • 传染病史、过敏史、手术史、外伤史 • 系统回顾
-ห้องสมุดไป่ตู้
• 家族史 • 个人史（出生地、居住地、生活方式、烟酒嗜好、居住条
件） • 社会生活史（家庭生活、婚姻状况、邻里关系） • 心理史 • 职业史
-
体格检查
• 生命体征(T、P、R、Bp) • 一般状况（体型、发育、营养、神智、语言、利手、体位、
-
康复病历的特点
• 以残疾为中心 • 是功能评估的病历 • 是综合评估的病历 • 跨科性评估的病历
– 认识 – 预测
• 三– 期构评思定的计特划点 实施 小结
-
完整的病历档案
• 病案首页 • 出院小结 • 住院病历 • 病程记录（首次病程记录、评价记录） • 实验室检查单 • 医嘱 • PT科、OT科、语言科等评价与训练记录
-
• 姓名 • 性别 • 出生日期 • 民族 • 籍贯 • 职业 • 婚姻情况
一般情况
• 文化程度 • 入院日期 • 病史采集日期 • 病史陈述者 • 病史可靠性 • 家庭住址 • 工作单位
-
主诉
• 症状＋时间 • 突出患者最关注的症状或问题 • 康复病历突出功能障碍
-
现病史
• 时间 • 原因 • 主要症状与功能障碍的描述 • 程度与影响 • 治疗与康复经过
-
功能检查
• 偏瘫功能检查 • 日常生活活动检查 • 高级脑功能检查
-
康复体格检查的目的
• 寻找导致功能障碍的器官组织缺陷 • 寻找继发性功能障碍 • 评估残存的能力，明确康复训练的重点和目标
-
问题小结和康复计划
• S——subjective data • O ——objective data • A ——assessment • P ——plan
查体合作情况） • 皮肤粘膜、淋巴结 • 头部（头颅、眼、耳、鼻、口） • 颈部（抵抗、甲状腺） • 胸部 • 心、肺 • 腹部 • 肛门、直肠、外生殖器 • 脊柱、四肢
-
神经系统检查
• 语言、认知、精神、情绪 • 颅神经 • 反射（浅反射、深反射、病理反射） • 感觉（浅感觉、深感觉） • 肌张力 • 肌力 • 肌围度
• 按医疗部门分
– 住院康复病历 – 门诊康复病历 – 社区康复病历
• 按病历性质分
– 综合康复病历 – 分科康复病历
• 专科病历
-
病历的格式与内容
• 一般情况
• 病史
– 主诉
– 现病史 – 既往史
家族史
• 体格检查 • 实验室检查
个人生活、职业、 心理、社会生活史
• 诊断与诊疗计划（问题小结与康复计划）
-
功能障碍的影响
• 单一的障碍还是复合的障碍 • 对日常生活的影响 • 对职业工作的影响 • 对学习能力的影响 • 对社会生活的影响
-
功能障碍的影响程度
• Ⅰ级 完全不能自理 • Ⅱ级 部分不能自理
– 1、需他人辅助 – 2、需他人从旁协助 – 3、要使用假肢器具辅助
• Ⅲ级 完全自理
-
既往史
-
要求
• 病历的格式和内容 • 康复病历的特点 • PT、OT分科病历的书写
-
• 平素健康状况、体质情况 • 生长发育情况 • 传染病史、过敏史、手术史、外伤史 • 系统回顾
-ห้องสมุดไป่ตู้
• 家族史 • 个人史（出生地、居住地、生活方式、烟酒嗜好、居住条
件） • 社会生活史（家庭生活、婚姻状况、邻里关系） • 心理史 • 职业史
-
体格检查
• 生命体征(T、P、R、Bp) • 一般状况（体型、发育、营养、神智、语言、利手、体位、
-
康复病历的特点
• 以残疾为中心 • 是功能评估的病历 • 是综合评估的病历 • 跨科性评估的病历
– 认识 – 预测
• 三– 期构评思定的计特划点 实施 小结
-
完整的病历档案
• 病案首页 • 出院小结 • 住院病历 • 病程记录（首次病程记录、评价记录） • 实验室检查单 • 医嘱 • PT科、OT科、语言科等评价与训练记录
-
• 姓名 • 性别 • 出生日期 • 民族 • 籍贯 • 职业 • 婚姻情况
一般情况
• 文化程度 • 入院日期 • 病史采集日期 • 病史陈述者 • 病史可靠性 • 家庭住址 • 工作单位
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主诉
• 症状＋时间 • 突出患者最关注的症状或问题 • 康复病历突出功能障碍
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现病史
• 时间 • 原因 • 主要症状与功能障碍的描述 • 程度与影响 • 治疗与康复经过
-
功能检查
• 偏瘫功能检查 • 日常生活活动检查 • 高级脑功能检查
-
康复体格检查的目的
• 寻找导致功能障碍的器官组织缺陷 • 寻找继发性功能障碍 • 评估残存的能力，明确康复训练的重点和目标
-
问题小结和康复计划
• S——subjective data • O ——objective data • A ——assessment • P ——plan
查体合作情况） • 皮肤粘膜、淋巴结 • 头部（头颅、眼、耳、鼻、口） • 颈部（抵抗、甲状腺） • 胸部 • 心、肺 • 腹部 • 肛门、直肠、外生殖器 • 脊柱、四肢
-
神经系统检查
• 语言、认知、精神、情绪 • 颅神经 • 反射（浅反射、深反射、病理反射） • 感觉（浅感觉、深感觉） • 肌张力 • 肌力 • 肌围度