优化病案回收管理流程提升归档率

《中外医学研究》第13卷 第21期（总第281期）2015年7月 综合医学 Zongheyixue

①沧州市人民医院　河北　沧州　061000②沧州市中心医院

优化病案回收管理流程提升归档率

井志远①　郭亚丽②

【摘要】　目的：通过革新病历回收管理流程，提高病案的及时归档率。方法：通过HIS 系统调取数据，运用Excl 表格对某院2013年4个季度和2014年同期出院患者3日归档率及7日归档率进行统计分析，对比实行改进措施前后的归档情况。结果：病历的7日归档率100%，3日归档率98%以上，病案归档率有了大幅度提高，三甲评审要求达标。结论：院领导对病案管理工作的重视、切合实际的病案管理模式、病案管理督管制度的落实、病案管理室与临床科室及时的反馈沟通，是提高病案归档率行之有效的改进措施。 【关键词】　病案回收；　管理流程；　归档率 中图分类号　R19

文献标识码　B

文章编号　1674-6805(2015)21-0157-02

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.21.086

病案归档在病案管理工作中存在两层定义，其一是指将医师书写完成的病历由病房归至病案室；其二指回收后的病历通过病案室工作人员的整理装订、质控、录入等环节后形成一份完整的病案上架储存。本文旨在浅谈前期的回收工作。病历回收工作作为整个病案管理流程的基础环节，关系到病历的整理、质控、扫描、编码、归档等后续工作的及时性，同时影响到病案复印、医保调取、卫生部信息上报等病案的再利用，而归档工作一直是病案室管理难点[1]

。自2013年至今，笔者所在医院针对病历回收工作中存在的问题进行分析，采取了一些行之有效的改进措施，现与大家共同探讨。1　临床资料

数据来源于某院HIS 系统，通过HIS 系统中“病历归档汇总表”设定每季度出院病历的起止日期，及时归档天数分别设4日和8日为条件，此天数需扣除国定假日及双休日，查询得出2013年和2014年每季度各科3日归档率和7日归档率，运用Excel 表格通过对2013年每季度和2014年同期的各科出院病历回收归档情况进行统计分析。对实施改进措施前后的归档情况进行对比分析，了解措施改进后的效果[2]。

2　结果

2013年全年出院病案共119 669份，每季度3日归档率平均85.51%，7日归档率平均98.96%，归档率均偏低，但总体呈上升趋势；2014年全年出院病案总数增至133 260份，每季度三日归档率平均98.48%，7日归档率平均100%。可见，在2014年比2013年出院总数增加13 591份的情况下，归档率却有了明显的提高，达到三级综合医院三级评审标准的要求，见表1。3　讨论3.1　问题分析

3.1.1　病历回收流程墨守陈规　近年病案出院数量逐年递增，而病案回收工作长期以来采用不变的管理模式，由病案室工作人员下科室回收，而整个回收过程常常因为与临床工作衔接不畅而费时费力，又难以保证病历归档的及时性及准确性，同时影响回收人员后续的整理，装订工作。由表1可以看出，2013年全院共回收病历119 669份，月均9972份，全院科室共 74个，分布于综合楼、外科楼、儿科楼及脑科院区四处，科室分散，同时手术科室医师不定时上手术，为病历回收工作增加了难度，而病案室仅3名工作人员进行回收、整理工作，工作量与工作人员数量不能成正比趋势发展，严重影响了病案管理流程的正常运行。

进修学习，将别人先进的临床教学方法引入到自己的教学当中，取长补短提高教学水平。

临床实践教学是理论结合实际的实践性教学环节，在临床医学教学中具有举足轻重的作用。怎样提升临床医学生实践技能水平，是医学院校研究的重要课题。只有通过不断地摸索与改革，才能使临床实践教学水平得以进步，真正培养出理论丰富、动手能力强、有活跃医学思维的高素质的实用型医学人才。

参考文献

[1]李波.医学生临床实践技能的培养与提高策略探索[J].中国校外教育，2012，5(上)：17-18.

[2]吴鸿，王娟.浅谈医学生临床实践技能的培养[J].中医药管理杂志，2012，20(8)：744-746.

[3]贺林平，王有佳.合格医生难培养[聚焦·医学教育怎么了(上)][N].

人民日报，2013-03-15(第19版).

[4]孔令阁.现代教学法与传统教学相结合在心血管临床教学工作中的实践与探索[J].中国医学创新，2014，11(2)：132-134.

[5]王晓艳，袁洪，沈守荣，等.临床技能实践教学体系的建立与实践[J].中国高等医学教育，2014，(4)：83-84.

[6]刘莹，曹燕，李萍，等.建立临床医学实践教学中心的实践与思考[J].实验室研究与探索，2015，34(1)：147-149.

[7]杨继勇，吴淑娴，向俊.对大五医学生重考研轻临床实习的几点思考[J].当代经济，2010，10(下)：122-125.

[8]程琳，李飞，王龙光，等.医学生临床实践技能培养存在的问题及对策[J].中国中医药现代远程教育，2014，12(10)：142-143.

[9]宁桂兰，郑景辉.加强临床教师师资队伍建设与管理研究[J].中医临床研究，2014，6(3)：138-139.

(收稿日期：2015-03-15)　(编辑：蔡元元)

综合医学 Zongheyixue 《中外医学研究》第13卷 第21期（总第281期）2015年7月

3.1.2　临床医师重技术轻记录　医师是客观记录病历的主体，对病历书写的态度很大程度上影响了病历的完成质量。部分医师重医疗技术、轻病历书写，法律意识差，未认识到病案作为法律文书的重要性，以担负着繁忙的诊疗和手术工作为客观因素，而将病历记录作为附加工作，时常拖延[3]。

3.1.3　病案监管制度落实不到位　长期以来由于临床工作繁忙，科主任的袒护不重视，实施扣罚的相关机构碍于面子及人情未予以执行，而形成了病案室空喊扣罚口号，临床医师也习惯了听而未动，使病案归档管理有制度而得不到有效实施。

3.2　改进措施

3.2.1　革新病历回收方式优化管理流程　自2013年开始，为了保证病案归档的及时性、准确性和三甲评审能够达标，通过多方努力，病历回收工作由外包公司工作人员进行回收。外包人员回收病历的过程笔者通过反复思考及实践，病历的安全问题是重点。外包人员与临床医师每天要有回收病历的交接签字，每个科室要有单独的工作包分装归档病历，回收的病历交接装包后用磁扣封存运回病案室，再由病案管理室工作人员与之进行开锁交接，病案管理室工作人员将收回的各科病历通过条码扫描枪存入HIS系统，打印当日归档病历名细单双方核对签字。整个过程中，外包人员每天按规定转完所有临床科室，归档病历当天全部录入HIS系统，为病案监督制度的落实提供准确的数据支持。病历回收组的工作人员也能全身心的着手于病历的整理、装订等工作中。病历回收方式的改变，提升了病案管理水平。

3.2.2　病历回收电子化管理为病历监管提供准确数据信息　条形码、扫描枪及HIS系统的使用，为病历的督促和制度的落实提供客观真实的数据。住院处建每份病历时在首页左上角顺序编排条形码，病历回收至病案管理室后通过条形码扫描枪对条形码进行扫描存入HIS系统，通过HIS系统可随时查询病案的归档情况，同时HIS系统与医生工作站对接，每天定时在医生工作站中弹出相关科室三日未及时归档病历信息，以警示其尽快完成及时归档，直至此病历归档后提示信息会自动消失。条形码技术的应用避免了错误信息的录入，同时将病案归档及时率纳入全院综合质量考评系统。

3.2.3　实行“承包责任制”督促跟进　对少数未建病历而因电子病历误操作，致使病历出院信息长期显示未归状态的；对科主任外出不能及时签字影响归档等特殊情况，为了加强沟通，避免影响归档率的准确性，在不影响病案管理室各组工作的前

提下，将全院74个临床科室交工作人员分别“承包”管理，负责每月病历归档率的统计、病历的督促，追踪、沟通等相关工作，加大病历回收监管力度，时时掌握病历归档动态，步步跟进。

3.2.4　严格落实病案归档监管制度　根据相关法律法规的规定和医院管理的需要，重新制定符合本院实际情况的病案管理制度，建立完善的病历回收监管机制，加强监管[4]。每月通过HIS 系统对病历3日及7日归档率进行统计，统计结果排名汇总后经内网通报，考虑到临床工作中的实际情况，扣罚以7日归档率为基准，扣罚与个人奖金、职称晋升挂勾，并纳入科室年终考核。扣罚只是达到目的的经济手段，为了让医师认识到此点，改变观念，将病历书写变被动为主动并形成习惯，以季度为时间段汇总各临床科室的归档情况，将扣罚所得金额奖励归档情况优秀的科室。同时病案管理室每月对归档不达标的科室下发“未及时归档病历情况反馈单”告知科主任，反馈单中标注科室、过期归档病历的住院号、出院日期、归档日期、主管医师、未及时归档原因及整改意见、签字等项，反馈单由科主任查明过期原因后注明，并提出整改方案。反馈单作为考核资料进行保存并重点追踪这些科室后期的归档情况。对于归档率过低或屡次不见成效的科室，由主管院领导进行诫勉谈话直接沟通，找出问题所在以便及时解决。

科学的回收管理流程、合理的人员配备、信息系统模块的建立、监管制度的严格落实为病历的及时回收提供了保障，保证了病案的有效利用，提升了临床对病历书写的积极性，杜绝归档病案不及时带来的不良后果，使病案管理日趋规范化、科学化，优化了病案归档流程，提升病案管理水平[5]。

参考文献

[1]王淑平.病历回收管理系统的研发及应用[J].中国数字医学，2009，

4(7)：38-39.

[2]杨梅.住院病案归档现状分析与持续改进[J].中国病案，2014，15(3)：

5-7.

[3]王秀莲.病案延期归档的原因对策[J].中国病案，2013，13(5)：6-7.

[4]伍平.住院病案回收现状分析与对策[J].中国病案，2013，13(7)：4-5.

[5]崔新刚，王建治，孙雅欣，等.牡丹江市社区卫生档案从业人员现状

调查及对策[J].中国病案，2010，10(3)：7-8.

(收稿日期：2015-03-12)　(编辑：金燕)

表1　某院2013、2014年四个季度出院病历归档情况对照

季度

2013年2014年

出院总数

(例)

3日归档数

(份)

3日归档率

(%)

7日归档数

(份)

7日归档率

(%)

出院总数

(例)

3日归档数

(份)

3日归档率

(%)

7日归档数

(份)

7日归档率

(%)

第一季28 53922 18977.75 28 10798.49 33 79233 19898.24 33 792100第二季30 52225 10882.26 30 13698.74 33 79233 25798.42 33 792100第三季30 31826 81688.45 30 01098.98 32 73332 28798.64 32 733100第四季30 29028 22193.17 30 17799.63 32 94332 49698.64 32 943100合计119 669102 33485.51 118 43098.96133 260131 23898.48133 260 100