医疗卫生机构年报表

医疗卫生机构年报表

（村卫生室）表号：卫统1-3表

制定机关：卫生部

批准机关：国家统计局

批准文号：国统制[]号

组织机构代码□□□□□□□□-□有效期至：

机构名称(签章): 年

一、基本情况(Y是，N否)

11 机构属性代码（要求新设机构和属性代码变动机构填写）：

111登记注册类型代码□112 卫生机构类别代码□□□□

113机构分类管理代码□114行政区划代码□□□□□□

115 单位所在街道/乡镇名称 1151乡镇街道代码□□□

116设置/主办单位代码(1村办 2乡卫生院设点 3联合办 4私人办 9其他) □

117 行医方式(1西医为主 2中医为主 3中西医结合4民族医) □

118 单位所在地是否民族自治地方□119 是否分支机构□

12 其他信息：

121所在村委会名称122 地址

123邮政编码□□□□□□ 124联系电话(座机或手机) □□□□□□□□□□□125 法人代表类别(1乡村医生 2村委会主任 3乡镇卫生院院长 9其他) □

126单位负责人类别(1乡村医生 2村委会主任 3乡镇卫生院院长 9其他) □

127服务人口数□□□□□□12 8 是否实行乡村卫生服务一体化管理□

129房屋建筑面积(平方米) □□□ 1210是否达到建设标准□

1211医保定点医疗机构(1基本医保定点机构2新农合定点机构0非定点机构) □

1212承担基本公共卫生服务项目情况(可多选)：□,□,□,□,□,□,□,□,□

1居民健康档案 2健康教育 3预防接种 4传染病防治 5儿童保健6孕产妇保健 7老年人保健 8慢性病管理 9重性精神病 10卫生监督协管服务

单位负责人：填表人：联系电话：报出日期：年月日填表说明：1.本表由门诊部、诊所、卫生所、医务室、中小学卫生保健所填报。

2.本表报送时间为：年检时上报（上报内容为上半年，与其他年检资料送卫生办事窗口），次年1月10日前（全年报，寄送卫生办事窗口或。。。。。。。。。）。

3．相关代码清查询相关代码表。

4.联系人：徐先生89103961