医疗卫生机构年报表

医疗卫生机构年报表
（村卫生室）表号：卫统1-3表
制定机关：卫生部
批准机关：国家统计局
批准文号：国统制[]号
组织机构代码□□□□□□□□-□有效期至：
机构名称(签章): 年
一、基本情况(Y是，N否)
11 机构属性代码（要求新设机构和属性代码变动机构填写）：
111登记注册类型代码□112 卫生机构类别代码□□□□
113机构分类管理代码□114行政区划代码□□□□□□
115 单位所在街道/乡镇名称 1151乡镇街道代码□□□
116设置/主办单位代码(1村办 2乡卫生院设点 3联合办 4私人办 9其他) □
117 行医方式(1西医为主 2中医为主 3中西医结合4民族医) □
118 单位所在地是否民族自治地方□119 是否分支机构□
12 其他信息：
121所在村委会名称122 地址
123邮政编码□□□□□□ 124联系电话(座机或手机) □□□□□□□□□□□125 法人代表类别(1乡村医生 2村委会主任 3乡镇卫生院院长 9其他) □
126单位负责人类别(1乡村医生 2村委会主任 3乡镇卫生院院长 9其他) □
127服务人口数□□□□□□12 8 是否实行乡村卫生服务一体化管理□
129房屋建筑面积(平方米) □□□ 1210是否达到建设标准□
1211医保定点医疗机构(1基本医保定点机构2新农合定点机构0非定点机构) □
1212承担基本公共卫生服务项目情况(可多选)：□,□,□,□,□,□,□,□,□
1居民健康档案 2健康教育 3预防接种 4传染病防治 5儿童保健6孕产妇保健 7老年人保健 8慢性病管理 9重性精神病 10卫生监督协管服务
单位负责人：填表人：联系电话：报出日期：年月日填表说明：1.本表由门诊部、诊所、卫生所、医务室、中小学卫生保健所填报。

2.本表报送时间为：年检时上报（上报内容为上半年，与其他年检资料送卫生办事窗口），次年1月10日前（全年报，寄送卫生办事窗口或。

）。

3．相关代码清查询相关代码表。

4.联系人：徐先生89103961。