中石化起重作业许可证

许可申请人
(签名)
B 作业人员
起重操作人员： 起重指挥： 司索： 操作证编号： 操作证编号： 操作证编号：
C 主要安全措施（由ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ可申请人根据需要打√）
开展JSA分析，制定作业程序和安全措施 通知作业可能影响到的其他人员 起重操作、指挥、司索人员持有有效的资质证书 指挥人员佩戴鲜明的标志，按规定的联络信号统一指 挥；作业人员应坚守岗位 起重吊物就位前，不得解开吊装锁具 其它(请列出) 起重指挥人员应严格执行吊装方案，发现问题及时与编制人员协商解决 正式起吊前进行试吊，检查全部机具、地锚受力情况；发现问题，应先将工件放回原地， 待故障排除后重新试吊；确认一切正常后，方可正式吊装 吊装过程中出现故障，应立即向指挥人员报告；没有指令，任何人不得擅自离开岗位 作业前按规定进行安全技术交底，作业人员应穿戴合格的劳保用品 作业现场应实行视频监控，设定警戒线，禁止无关人员进入警戒区域
中国石化集团 石油工程技术服务有限公司
起重作业许可证
吊装质量（t） 申请人 岗位
许可证编号 :
未经签发许可证，不得开始工作。本许可证仅对本申请表中所列的工作范围有效。
作业地点 作业单位
除签名之外，一律使用正楷填写
A 作业内容
作业时限： 从 (年/月/日) 时 到 (年/月/日) 时
作业中所使用的索具/设备： 计划作业内容：
D 个人保护用品-用于涉及吊装作业的人员（由许可申请人根据需要打√）
劳保服 反光背心 防护鞋 手套 安全帽 安全带 救生衣/救生背心 其它(请列出)
E 特殊需求
F 监护
许可作业过程中，监护人不得随意离开现场或做与监护无关的事情。确需离开时，收回许可证，暂停作业。 监护人及证号
G 声明
本人，作为批准人，已对上述安全措施进行了现场确认，达到作业条件。 本人，即本许可申请人，兹代表我本人及参与本作业的人员，理解上述安 全要求并按照上述要求和相关管理制度安全地进行作业。
许可申请人
审批人
备注： 1.许可证一式三联，作业人员、监护人、作业点所在的操作控制室或岗位各一联。 2.作业许可中申请人、监护人、审批人、取消人必须由本人签字。
审批人及证号 许可申请人
H 审批 - (确保已采取了以上所有安全措施，可以签发许可证。)
审批人 日期
I 许可证延长 - (延长时间不得超过6小时，否则，需申请新的许可证。)
许可证延长：从 (年/月/日) 时到 (年/月/日) 时
审批人
日期
J 许可证取消
取消原因
取消人
时间
K 作业完成情况/批准
许可证关闭于： 作业是否完成？ 否 (年/月/日) 时 ，作业现场及设备已处于安全状态。 已完成，作业现场及设备已恢复正常。