2011欧洲血脂异常管理指南对中国成人血脂控制意义

基金项目：1.黑龙江省攻关项目（信号转导机制在酒精致心肌损害中的实验研究）基金编号：GC09C408-2 2.哈尔滨市科技攻关项目（冠心病最佳防治手段和路径研究）基金编号：2007AA3CS082通讯作者：李为民 Email：lwm@2011欧洲血脂异常管理指南对中国成人血脂控制意义李为民，刘怡希（哈尔滨医科大学附属第一医院 心内科，哈尔滨 150001）据《中国18岁及以上人群血脂异常流行特点研究》报告，中国人群血脂水平和血脂异常患病率虽然低于多数西方国家，但仍然是威胁我国人民健康的重要危险因素[1]。

血脂异常与心脑血管疾病密切相关，是冠心病和缺血性脑卒中独立危险因素。

2011年，欧洲心脏病学会（ESC ）/欧洲动脉粥样硬化学会（EAS ）首次携手发布欧洲首个《血脂异常管理指南》[2]，作为欧洲血脂治疗最新理念，该指南充分体现继2004年成人治疗指南ATP Ⅲ更新后7年间血脂领域新进展及血脂管理理念新突破，引起国际社会极大重视。

我国人群血脂水平与血脂异常患病特点与西方有所差异。

如何合理应用最新西方指南指导我国血脂管理十分重要。

1　重新定义降脂治疗目标1.1　重视危险分层　即往众多血脂异常管理指南中，都强调根据血脂合适水平指导调脂治疗。

2001年美国胆固醇教育计划第3版成人治疗指南（NCEP ATP Ⅲ）[3]中明确定义血脂水平分层标准，将血脂水平分为“合适范围”、“正常”、“边缘升高”、“升高”、“极高”、“减低”等多个层次。

2007年《中国成人血脂异常防治指南》[4]即有所删减，删除“正常”及“极高”两个层次。

2009年加拿大发布血脂异常指南即摒弃“血脂合适水平”描述，更强调根据心血管危险分层指导血脂干预的理念，从而使血脂管理更加具体、合理，贴近临床。

2011年ESC/EAS 指南更明确指出，血脂达标值要因人而异，明确的“合适范围值”有可能掩盖卒中、冠心病、心肌梗死等风险因素，导致心脑血管疾病发病风险增高。

心血管事件发生率并非取决于个体具有某一危险因素的严重程度，仅仅靠血脂水平化验结果并不能真实反映患者健康水平。

因此，取消血脂水平分层，根据危险分层来决定血脂干预强度有着更积极的意义。

1.2　更积极的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标　从层出不穷的指南更新可以看出，降脂目标日趋严格。

对欧美国家而言，2001年ATP Ⅲ指南建议高危患者LDL-C ＜2.6 mmol/L （100 mg/dl ）；2004年ATP Ⅲ[3]更新后要求愈加严格，高危患者基线LDL-C ＞2.6 mmol/L （100 mg/dl ）时，治疗后LDL-C 应＜2.6 mmol/L （100 mg/dl ），当基线LDL-C ＜2.6 mmol/L （100 mg/dl ），治疗后降幅应≥30%，极高危组患者LDL-C 应＜1.8 mmol/L （70 mg/dl ）。

2009年加拿大血脂异常和心血管疾病预防指南中则指出，高危患者应降低LDL-C 至＜2 mmol/L （约77 mg/dl ）或降低幅度≥50%。

2011年ESC/EAS 首次发布的指南提出了更积极的LDL-C 目标，认为高危患者LDL-C ＜2.5 mmol/L ，极高危患者LDL-C 目标值＜1.8 mmol/L （70mg/dl ），不能达标时，至少下降≥50%。

2004年至2011年，LDL-C 由＜2.6 mmol/L （100 mg/dl ）到＜1.8 mmol/L（70 mg/dl），其控制目标越来越严格。

我国LDL-C目标值与国际趋势一致，控制亦愈加严格。

1997年中华医学会《血脂异常防治建议》[5]中高危患者LDL-C目标值为＜2.6 mmol/L （100 mg/dl），但2007年的指南即已明确，极高危患者LDL-C应＜2.1 mmol/L（80 mg/dl）。

由于我国人群血脂特点、治疗手段差异及人群对药物反应不同，这一目标稍高，但可以明确，LDL-C 控制目标愈来愈积极。

事实上，早在2008年《美国心脏病学会和美国糖尿病学会在对高危人群的血脂管理共识》（ACC/ADA）中，即提出LDL-C“低一点，好一些”的观点，特别是在已经明确心血管疾病（CVD）患者中。

共识指出，理论上，所有人都应该将LDL-C维持在1.3 mmol/L（50 mg/dl）的“新生儿”水平，以预防动脉粥样硬化，CVD患者也应该控制在类似低的水平[6]。

由此，可以明确，LDL-C控制目标日趋严格，尤其对我国CVD患者，只有严格控制LDL-C 水平，才能有效降低发病率及死亡率，改善临床结局。

2　干预靶点多样化2011年ESC/EAS指南将控制LDL-C水平作为血脂管理的首要靶目标（Ⅰ/A），取消高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）作为干预靶点，但同时也提出非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）及载脂蛋白B（ApoB）亦为应考虑的调脂目标，尤其对合并混合型血脂异常、糖尿病或慢性肾脏疾病的患者更应如此（Ⅱa/C），应将non-HDL-C列为次要目标，non-HDL-C目标值应比LDL-C高0.8 mmol/L （30 mg/dl）。

2.1　non-HDL-C应为血脂管理次要目标　大型荟萃分析显示，non-HDL-C是冠心病治疗中重要治疗靶点。

non-HDL-C降低与冠心病发病率降低密切相关[7]。

美国心脏病学会/美国糖尿病学会（ACC/ADA）指出non-HDL-C是比LDL-C更好的识别高危人群的指标，并且把它作为高危和血脂异常患者调脂治疗首要目标[8]。

non-HDL-C与缺血性心血管病和冠状动脉粥样硬化程度密切相关。

尽管我国人群与西方人群心血管病发病特点不同，但针对我国人群non-HDL-C调查结果亦相同，non-HDL-C对不同类型心血管病事件发病危险有预测作用。

任洁等[9]采用前瞻性队列研究方法，应用Cox比例风险模型对中国多省市心血管病危险因素队列中35～64岁基线无心血管疾病的29 937名研究对象基线non-HDL-C 水平和12年间急性冠心病事件、缺血性卒中、出血性卒中和缺血性心血管事件发病危险进行分析，结果证实，non-HDL-C水平增高可增加急性冠心病事件、缺血性卒中、出血性卒中和缺血性心血管事件发病风险。

因此，non-HDL-C作为次要血脂管理目标同样适用于我国成人血脂管理。

目前，尽管有众多循证医学证据，n o n-HDL-C仍未引起重视。

Virani等对美国21 801名冠心病患者研究显示，以2004年ATPⅢ指南作为标准，40%患者LDL-C达标，但仅有13%患者non-HDL-C达标[10]。

Virani同期调查报告表明[11]，不论是内科医师、家庭医师、心脏病学家或内分泌学家，与参加过临床血脂继续教育学习（continuing medical education，CME）者相比，未参加医生中仅有56%会根据血脂化验结果计算non-HDL-C，36%将non-HDL-C作为血脂管理次要目标（36%∶91%，P＜0.01）。

由此可知，临床医师缺乏对non-HDL-C重视。

因此，2011年ESC/EAS血脂指南提出non-HDL-C作为血脂管理次要目标具有重大意义。

2.2　ApoB也应考虑为调脂目标　ApoB是致动脉粥样硬化脂蛋白（极低密度脂蛋白，中间密度脂蛋白，低密度脂蛋白）主要载脂蛋白。

2011年ESC/EAS指南推荐，对于合并混合型血脂异常、2型糖尿病、代谢综合征或慢性肾脏病患者尤其应考虑将ApoB作为调脂目标（Ⅱa/B）。

INTERHEART研究在全球52个国家收集15 152例急性心肌梗死患者和14 820例健康对照组患者进行研究，结果显示ApoB/ApoA1比值升高与心肌梗死显著相关[12]。

2.3　取消HDL-C作为干预靶点　尽管众多流行病学研究证实HDL-C与心血管事件风险密切相关，但目前对于如何有效升高HDL-C及其治疗目标值均不明确，因此。

2011年ESC/EAS指南取消HDL-C作为干预靶点。

2011美国心脏协会（AHA）年会公布了冠状动脉粥样硬化斑块血管腔内超声研究（SA TURN试验）[13]，纳入1389名患者，是一项为期104周的随机、双盲、平行分组的多中心Ⅲb期研究，结果证实，瑞舒伐他汀、阿托伐他汀升高HDL-C有差异，分别使其升高至1.30 mmol/L（50.4 mg/dl）和1.26 mmol/L（48.6 mg/dl）（P=0.01），但两组患者主要研究终点斑块体积变化百分比（PA V）无统计学差异（−0.99%∶−1.22%，P=0.17），药物升高HDL-C与斑块逆转或事件降低并不相关。

但考虑HDL-C是心血管事件风险强预测因子，指南仍然推荐使用HDL-C进行心血管疾病风险评估（Ⅰ/ C）。

3　血脂异常的治疗3.1　改变生活方式同时积极启动药物治疗　2011年ESC/EAS指南与我国血脂管理指南一致强调治疗性生活方式改变（therapeutic life-style change，TLC）是控制血脂异常的基本和首要措施。

指南中再次强调健康生活方式及饮食对血脂异常管理的重要性以及如何切实执行生活方式及饮食改变。

恰当的生活方式改变对多数血脂异常者能起到与降脂药物相似的治疗效果，有效控制血脂水平的同时可有效减少心血管事件发生。

但对于高危及极高危患者，指南推荐立即启动药物治疗；LDL-C＞2.6 mmol/L（100 mg/dl）中危患者和LDL-C＞4.9 mmol/L（190 mg/dl）低危患者除进行生活方式干预外，亦应考虑药物治疗。

3.2　最大剂量他汀为首选　2011年ESC/EAS指南与我国现行指南在血脂异常治疗方面最大差异为药物剂量选择。

2011年ESC/EAS指南推荐首选最大剂量他汀或患者能耐受最大剂量他汀使血脂达标（Ⅰ/A）。

但我国《提高临床血脂控制达标率的专家建议》[14]指出，他汀类选用应根据给药前具体患者的血清总胆固醇（TC）、LDL-C水平和该患者治疗目标值间的差距，选用恰当的他汀种类和剂量。

如所需剂量较大，可先用不大剂量，以后调整。

与欧美指南提倡首选最大剂量有所不同。

以阿托伐他汀为例，欧美以80 mg为最大剂量，我国说明书中规定最大剂量为40 mg。

而中国指南推荐标准剂量为10 mg（可使LDL-C水平降低30%～40%）。

原因可能为临床医师通常不愿意应用高剂量他汀。

另外，也可能为亚洲患者对药物更敏感，使用10 mg剂量可能达到和欧美人群应用20 mg同样的LDL-C水平。

尽管如此，我国目前他汀类药物使用剂量依然有极大上升空间。

大量实验已证实，大剂量他汀类药物使用达标率高，安全性好。

大型荟萃分析VOY AGER研究共分析30 102例接受不同剂量瑞舒伐他汀（10～40 mg/d）、阿托伐他汀（10～80 mg/d）及辛伐他汀（10～80 mg/d）降脂效果，结果证实，随他汀剂量增加，患者血脂达标率显著增加（P＜0.0001）[15]。