健康的档案个人的基本信息使用表.doc
健康服务档案内容
第十二单元城市新区的发展——以上海东浦为例第十二单元城市新区的发展——以上海东浦为例. 第十二单元城市新区的发展——以上海东浦为例本单元结合上海浦东新区发展的实例，重点探讨城市发展中面临的问题以及城市新区发展的可能模式。
城市的发展促进了经济发展、科技发达、社会进步和社会文明，但同时也出现了一系列的经济、社会、环境问题，而且这些问题的出现是带有全球性的，特别是城市环境问题，已成为世界各国人民关注的焦点。
如何保护和改善城市环境，城市如何走可持续发展道路，已成为亟待研究解决的问题。
本单元所研究的上海面临的城市问题是城市化过程中产生问题的具体体现，既具有普遍性，又具有特殊性。
问题产生的原因是相同的，都是在城市规模不断扩大时产生的，问题的具体表现形式则各城市有所不同。
故应区别对待。
为求得城市进一步发展的空间，分散过多的人口、工业等给市区带来的压力，这些大城市都采取了一些可行的措施，如兴建卫星城、辟建新的工业区、经济开发区、居住区等。
建设城市新区是解决城市问题的又一条可行之路。
浦东新区的规划与开发，是对城市发展中面临问题的一种探索性研究。
城市规划是一定时期内城市发展的计划和各项建设的综合部署，是建设城市和管理城市的依据，城市合理规划的根本目的就在于合理利用城市用地、保护城市环境。
上海浦东新区的开发既要发挥上海古城的优势，在继承的基础上发展，又要能不断增强浦东新区和旧上海的经济实力，使二者共同构成上海现代化大都市的新格局。
上海浦东新区近年来的发展，证明了浦东新区城市规划的合理性。
应该明确城市新区的发展模式应结合当地的实际，具体问题具体研究。
这是本单元学习的一个难点。
一网上课堂（一）本讲主要内容及考试要点：本讲包括第十二单元一、二节1.了解上海市发展的区位因素。
2.了解浦东新区发展的面临问题；了解浦东新区发展的可能模式。
3.理解过程中的城市规划既要合理利用土地，又要保护环境。
4.学习浦东新区发展思路，结合本地的特点，分析本地发展城市新区的规划和保护环境的具体思路和具体措施。
老年人基本信息档案模板
老年人基本信息档案模板
1. 基本信息，姓名、性别、出生日期、民族、身份证号码、家
庭住址、联系电话等。
2. 健康状况，包括身高、体重、血压、血糖、视力、听力等基
本健康指标，以及患有的慢性疾病、过敏史、手术史等。
3. 家庭状况，家庭成员情况、监护人信息、紧急联系人信息等。
4. 生活方式，饮食习惯、作息时间、日常活动量、社交生活等。
5. 心理健康，情绪状态、心理压力、睡眠质量等。
6. 就医情况，就诊医院、常见的健康问题、用药情况等。
7. 其他信息，如宗教信仰、兴趣爱好、个人喜好等。
这些信息可以帮助医护人员全面了解老年人的健康状况和生活
情况，有针对性地进行健康评估和干预。
同时，保护老年人的隐私
和个人信息安全也是非常重要的，医护人员在使用和管理这些信息时需要严格遵守相关法律法规和医疗伦理。
社区护理学个人健康档案
通过定期随访、患者自我报告等方式，对治疗方案的执行情况进行跟踪。这有 助于及时发现并解决治疗过程中施落实
并发症风险评估
对患者进行全面的并发症风险评估，识别高危因素并采取相应的预 防措施。
健康教育与指导
向患者提供有关慢性病管理和预防并发症的健康教育和指导，帮助 他们建立健康的生活方式并增强自我管理能力。
制定定期随访计划，明确随访 时间和频率，确保个人健康问 题的持续关注和及时干预。
随访内容与方法
确定随访的内容和方法，包括 电话随访、面访、问卷调查等 ，以便全面了解个人的健康状 况和干预效果。
异常情况处理流程
制定异常情况处理流程，对于 随访过程中发现的问题及时进 行处理和记录，确保个人健康 问题的及时解决。
对于需要药物治疗的个人，提供个性化的药物治 疗方案和管理建议，确保用药安全有效。
运动干预
针对个人的身体状况和运动喜好，制定个性化的 运动干预方案，提高运动效果和安全性。
生活方式调整建议
根据个人的生活习惯和健康行为，提供个性化的 生活方式调整建议，促进健康生活方式的形成。
随访计划安排
定期随访时间安排
社区护理学个人健康档案
演讲人:
日期：
目录
CONTENCT
• 个人基本信息与健康状况 • 健康问题识别与干预措施 • 健康教育及宣传资料整理 • 体检报告分析与解读 • 疫苗接种记录与注意事项 • 慢性病管理策略及效果评价
01
个人基本信息与健康状况
基本信息记录
02
01
03
姓名、性别、年龄、职业等基本信息 联系方式：电话、地址、紧急联系人等 社会保障号码、医疗保险号码等相关信息
03
健康教育及宣传资料整理
健康档案填写说明.doc
填写表格（健康档案）的基本要求1、基本要求（1）所有文件应使用钢笔或圆珠笔填写，而不是铅笔或红笔。
字迹要清楚楚，字迹要工整。
所有数字或代码均应书写用阿拉伯数字。
不要填写数字和代码如果数字错了，就用双引号划掉整个数字水平线并在原件上方填写正确的数字数密码，不要改变原来的号码。
（2）在居民健康档案的各种记录形式中有备选答案的项目应列在项目列表中对应答案选项编号对应的编号填写“□”列的名称。
如果性别是男性，那么填写在“□”栏数字1对应于“1人”。
对于那些选择“其他”的人或“不正常”的替代答案，他们应该用单词填入该选项的空白，并填写“其他”或项目栏“□”中的“其他”与“异常”选项编号相对应的编号，例如在“个人基本情况”中填写既往病史时信息表”，如果居民有如果你有“腰椎间盘突出症”，你应该选择“其他”项目，也就是说“腰椎间盘突出症”之后的“其他”同时，在项目的“□”中填写数字13列。
对于各种形式，根本没有备选答案的项目应填写单词或数据在相应的水平线或方框中根据情况。
（3）当疾病的名称涉及到诊断过程时为居民提供诊疗服务，疾病的名称应该是根据ICD-10填写姓名和症状中医辨证论治，中医病证分类与编码/应遵循t15657-1995，中药）。
2、居民健康档案编码采用17位编码系统，统一编码行政区划通过根据代码，居民的健康档案是用计算机编制的以乡（街）为范围，村（居）委会作为单位代码。
同时，以居民身份证号码为统一编号身份码，从而实现资源下的信息共享站台。
分享是基础。
第一段是一个六位数的数字，表示县级以上行政区域和中华人民共和国统一使用中华人民共和国行政区划法（gb2260）；第二段为3位数字，表示乡（街）级行政区划国家标准“县以下线”《行政区划编码规则》（GB/t10114-2003）；第三段是一个三位数的数字，表示村（居）委会等，并分为：001-099，表示附近委员会，101-199为村委会，901-999为其他委员会组织机构；第四段是5位数字，表示序列号居民个人人数，由档案汇编根据申请令。
居民健康档案填写模板
居民健康档案填写规范模板月山中心卫生院吴登华2018年度病例分析吴登华，男，出生于1927年1月4日，身份证43032219270104xx11 ，退休前是月山中心卫生院医生，老伴健在。
2017年1月确诊为原发性高血压，2018年1月确诊为2型糖尿病，1959年1月1日因小肠换气，行腹股沟斜疝修补术，平素遵医嘱口服硝苯地平片Ⅱ每日2次，每次20mg；口服二甲双胍片每日2次，每次500mg；2017年6月4日在月山中心卫生院建立居民健康管档案，同日参加了65岁及以上老年人年度免费体检，并纳入慢性病管理，接受了第一次随访，病情基本平稳。
2018年4月5日，因琐事与家人发生争执，出现头痛、头晕症状，电话约家庭医生入户服务，测量血压180/110mmhg，心率68次/分，血糖11.7mmol，家庭医生建议其立即转诊并给与紧急处理，予硝苯地平片10mg舌下含服，待平稳后测得血压160/100mmhg，头痛头晕症状减轻，家人拒绝转诊。
在转诊单上签字以留佐证。
嘱其卧床休息，调整心态；次日，家中矛盾再次升级，头痛、头晕症状加重，家庭医生再次入户服务，测量血压200/110mmhg，心律90次/分，血糖16.7mmol，立即给与转诊至上级医疗机构，2周内随访转诊情况。
居民健康档案封面编号□2□3□0□4□2□1□5□0□6□4□0□2□2□3□8□4□9居民健康档案姓名：吴登华现住址：湖南省湘乡市月山镇新桥村2组户籍地址：湖南省湘乡市月山镇新桥村2组联系电话：1397---8563乡镇（街道）名称：月山镇新桥村村（居）委会名称：新桥村居民委员会建档单位：月山中心卫生院建档人：周为知责任医生：周为知建档日期： 2018 年 07 月 04 日填表说明：1、居民健康档案封面：居民健康档案封面的居民个人信息内容与居民个人信息表内容一致，封面上必须填写完整的17位居民健康档案编码。
知识链接：17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以村(居)委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。
健康档案模板
健康档案模板一、基本信息1. 姓名：（请填写）2. 性别：（请填写）3. 出生日期：（请填写）4. 身份证号：（请填写）5. 联系电话：（请填写）6. 家庭住址：（请填写）7. 工作单位：（请填写）8. 婚姻状况：（请填写）二、既往病史1. 慢性病：（如高血压、糖尿病、冠心病等，请填写）2. 手术史：（请填写手术名称及时间）3. 过敏史：（请填写过敏源及过敏症状）4. 传染病史：（请填写传染病名称及治疗情况）5. 家族病史：（请填写家族中遗传性疾病或其他重要病史）三、生活习惯1. 吸烟情况：（请填写是否吸烟，若吸烟，请填写烟龄及日均吸烟量）2. 饮酒情况：（请填写是否饮酒，若饮酒，请填写酒龄及日均饮酒量）3. 饮食习惯：（请描述日常饮食习惯，如是否偏食、口味偏好等）4. 运动习惯：（请描述日常运动情况，如运动频率、时长及项目）5. 睡眠质量：（请描述睡眠状况，如睡眠时间、是否有失眠等问题）四、体检报告摘要1. 最近一次体检时间：（请填写）2. 体重：（请填写）3. 身高：（请填写）4. 血压：（请填写）5. 血糖：（请填写）6. 肝功能：（请填写）7. 肾功能：（请填写）8. 心电图：（请填写）9. 其他重要检查结果：（请填写）五、健康风险评估1. 慢性病风险：（请根据既往病史及生活习惯进行评估）2. 心血管疾病风险：（请根据既往病史及生活习惯进行评估）3. 癌症风险：（请根据家族病史及生活习惯进行评估）4. 传染病风险：（请根据传染病史及生活习惯进行评估）六、健康干预建议1. 饮食调整：（请根据个人情况提出合理建议）2. 运动建议：（请根据个人情况提出合理建议）3. 睡眠改善：（请根据个人情况提出合理建议）4. 健康体检：（请根据个人情况提出合理建议）5. 药物治疗：（如有需要，请提出药物治疗建议）七、心理状况自评1. 心理压力：（请描述近期心理压力状况，如工作、生活等方面的压力）2. 情绪波动：（请描述近期情绪变化，如是否经常感到焦虑、抑郁等）3. 应对方式：（请描述在面对压力和情绪波动时，通常采取的应对措施）4. 心理支持系统：（请描述在遇到问题时，是否有可依靠的家人、朋友或专业人士）八、健康目标设定1. 短期目标：（请设定未来三个月内的健康目标，如减肥、改善睡眠等）2. 中期目标：（请设定未来一年内的健康目标，如降低血压、提高免疫力等）九、健康教育与促进1. 健康知识普及：（请列出希望了解的健康知识领域，如营养、运动、心理等）2. 健康活动参与：（请记录参加的健康讲座、活动等，以及收获和感受）3. 健康行为养成：（请描述在日常生活中，如何培养和坚持健康行为）十、医疗服务记录1. 常用医疗机构：（请填写常去的医疗机构名称及联系方式）2. 常用医生：（请填写主治医生的姓名及联系方式）3. 就诊记录：（请记录近期就诊情况，包括就诊时间、原因、诊断及治疗建议）4. 药物使用：（请记录目前正在使用的药物名称、剂量及使用时间）十一、紧急情况联系人1. 紧急联系人姓名：（请填写）2. 紧急联系人关系：（请填写，如配偶、子女、父母等）3. 紧急联系人电话：（请填写）4. 紧急联系人地址：（请填写，以便在紧急情况下能够迅速联系）十二、个人健康日志1. 日常症状记录：（请记录日常出现的身体不适症状，如头痛、咳嗽等，以及发生时间和持续情况）2. 饮食日志：（请记录每日饮食情况，包括食物种类、摄入量及烹饪方式）3. 运动日志：（请记录每次运动的时间、项目、强度及感受）4. 睡眠日志：（请记录每日睡眠时间、质量及醒来时的状态）十三、健康资源清单1. 健康资讯渠道：（请列出您获取健康信息的渠道，如专业网站、书籍、APP等）2. 健康服务机构：（请列出可提供健康服务的机构，如健身房、瑜伽馆、心理咨询室等）3. 健康用品推荐：（请列出您认为有助于健康的用品，如运动器材、保健品等）十四、健康保险信息1. 保险类型：（请填写所购买的保险类型，如医疗保险、重疾险等）2. 保险金额：（请填写保险金额）3. 保险期限：（请填写保险的有效期限）4. 保险公司联系方式：（请填写保险公司名称及客服电话）十五、健康档案的建立和维护是一个持续的过程，它不仅有助于我们更好地关注自己的身体状况，还能在关键时刻为医护人员提供重要信息，从而提高救治效率。
养老院老年人健康档案
□
下肢水肿 1 无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称
□
足背动脉搏动 1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消
□
失
肛门指诊* 1 未及异常 2 触痛 3 包块
4 前列腺异常 5 其他
□
乳 腺* 1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块 5 其他
□/□/□/□
1 自来水 2 经净化过滤的水 3 井水 4 河湖水 5 塘水 6 其他 □ 1 卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑 5 简易棚厕 □
禽畜栏
1 单设
2 室内
3 室外
□
健康体检表
姓名：
编号□□□-□□□□□
体检日期
年月日
责任医生
内容
检查项目
1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 症 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 状 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他
外阴 1 未见异常 2 异常
□
阴道 1 未见异常 2 异常
□
妇科* 宫颈 1 未见异常 2 异常
□
宫体 1 未见异常 2 异常
□
附件 1 未见异常 2 异常
□
其 他*
血常规* 尿常规*
血红蛋白__________g/L 白细胞_______×109/L 血小板______×109/L 其他____________________________________ 尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________ 其他____________________________________
农村居民健康档案表
家庭编号：□□□□□□□□□□□□□□□□临潭县羊永乡农村居民健康档案县（市、区）乡（镇）村居民组户主姓名：联系电话：责任医生：建档单位：建档人：建档时间：年月日家庭档案封面填写说明1、家庭编号：依照健康档案编码要求，家庭档案编号为16位（与新型农村合作医疗以户建证/卡的编码相同）。
前6位为《中华人民共和国行政区划代码》（GB/T2260-1999）中本县的代码，7-12位为乡村组的编码，13-16位为“户编号”。
2、户主信息：姓名、家庭地址、联系电话等应与相应个人一般情况表内容一致。
3、建档信息：建档单位填写全称；建档人可以是责任医生本人，也可以是其他医护人员。
知情同意书通过工作人员告知，我已了解建立健康档案的主要内容包括：家庭和个人基本情况、周期性健康体检记录、日常门诊及上门访视记录、慢性病随访记录、特殊人群（儿童、老人和妇女）保健记录等。
其目的是为了提高我及我的家人健康水平，改善生活习惯，推动和谐社区和健康家庭建设。
我同意为我及全家建立家庭健康档案，我们将如实提供有关信息。
户主签名:承诺书尊敬的：您好！为了保护您和您家人的合法权益，我们承诺遵守医德规范，尊重和保护您和您家人的隐私和个人信息。
除非法律、政府强制性规定或为维护社会公众利益的需要，在未得到您的明确许可之前，我们不会把您的任何个人资料提供或告知给第三方，我们将妥善保管您和您家人的健康档案。
工作人员签名：年月日户主: 家庭编号：□□□□□□□□□□□□□□□□（单位盖章）家庭健康档案表1家庭成员基本信息表与户主关系：0本人或户主；1配偶；2子；3女；4孙子、孙女或外孙子、外孙女；5父母；6祖父母或外祖父母；7兄、弟、姐、妹；9其他性别：1男性；2女性；9其他文化程度：1文盲半文盲；2小学；3初中；4高中或中专；5大专及大专以上9不详职业：1种植业生产人员；2林业生产及野生动植物保护人员；3畜牧业生产人员；4渔业生产人员；5水利设施管理养护人员；9其他婚姻：1已婚；2 未婚； 3 离婚； 4 丧偶；9其他表1 （家庭成员基本信息表）填写说明1、与户主关系：填写家庭成员与户主的关系。
健康档案基本信息记录 健康档案记录表格
健康档案基本信息记录健康档案记录表
格
健康档案基本信息记录
概述
健康档案基本信息记录的目的是为了维护个人的健康档案并提供必要的医疗辅助信息。
本记录表格旨在收集和整理个人的基本健康信息，并将其存储在统一的档案中，以便于医护人员在治疗和诊断时使用。
健康档案记录表格
以下是健康档案记录表格的基本要素：
个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 联系
- 电子邮件：
基本身体信息
- 身高（cm）：
- 体重（kg）：
- 血型：
- 过敏史：
- 残疾情况：
疾病史
- 既往疾病：
- 家族病史：
用药情况
- 目前正在使用的药物：- 过去使用过的药物：
预防接种记录
- 预防接种情况记录：
体格检查
- 近期体格检查结果：
注意事项
- 个人信息应保密和隐私，限于医院和医护人员使用；
- 更新个人健康档案时应准确记录，确保信息的可靠性；
- 如有疑问或需要进一步了解个人健康情况，请咨询专业医生。
请注意，以上信息仅为健康档案基本信息记录的一般指引，实
际使用时请根据具体情况进行适当调整和补充。
> 提示：与医护人员配合，及时更新和维护个人健康档案，有
助于提供更优质的医疗服务和个人健康管理。
养老院健康档案资料
养老院健康档案资料养老院老年人健康档案表格基本信息：床号。
姓名。
性别。
年龄。
民族：入院日期。
家庭住址：入院方式。
□步行□轮椅□平车□背入病史采集、体检：病史采集和体检由以下人员中的一位完成。
□养老中心医生□养老中心护士□其他医务人员联系人电话与老人关系态度。
□关心□不关心□无人照顾过敏史。
□无□有：既往病史。
□无□有：个人特殊嗜好。
□无□有：家族遗传及传染病史。
□无□有：大小便。
□正常□异常：意识状态。
□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其他自主能力。
□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其他体格检查：TPRBP体重阳性体征。
□无□有：重要的辅助检查。
□无□有：心脑血管。
□无□有：呼吸系统。
□无□有：消化系统。
□无□有：神经系统。
□无□有：其他。
□无□有：老人及护理员注意事项：评估等级。
□低分险□中度分险□高度风险处置结果。
□入住□医院治疗护理等级。
□特1护理□特2级护理□特3级护理□重症护理□一级护理□二级护理□三级护理收集资料时间。
提供资料者签名：评估人签名。
评估时间：注：此表用于新入住养老中心老人。
医护方案：医师签名。
年月日老人健康记录单床号。
姓名。
性别。
年龄。
诊断。
入住日期：体温脉搏呼吸血压日期次/分次/分 mmHg 时间皮肤管路病情变化及处理措施识情况护理注：此表用于所有养老中心老人。
医师查房记录单床号。
姓名。
性别。
年龄。
诊断。
入住日期：时间查房记录及指导意见医师签名：注：此表用于所有养老中心老人。
老人口服药单床号。
姓名。
性别。
年龄。
诊断。
入住日期：药品名称规格剂量用法服药次数开始日期停止日期备注注：此表用于生活不能自理及思维不清晰老人。
老人自带药品接收单床号。
姓名。
性别。
年龄。
诊断。
入住日期：日期药品名称数量规格剂量用法服药次数接收者核对者家属签名老人快速血糖记录单床号。
姓名。
性别。
年龄。
诊断。
入住日期：测量日期空腹血糖 mmoL/L 执行者测量日期餐后2h血糖 mmoL/L 执行者注：此表用于养老中心糖尿病老人。
(完整版)健康档案个人基本信息表.doc
个人基本信息表姓名：编号性别0 未知的性别 1 男 2 女 9 未说明的性别□出生□□□□□□□□日期身份证号工作单位联系人本人电话联系人姓名电话常住类型 1 户籍 2 非户籍□民族 1 汉族 2 少数民族□血型 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 /RH 阴性： 1 否 2 是 3 不详□/ □文化程度 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中 / 技校/ 中专 5 大学专科及以上 6 不详□1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2 专业技术人员3 办事人员和有关人职业员4 商业、服务业人员5 农、林、牧、渔、水利业生产人员6 生产、运输设备操作人员及有关人员7 军人8 不便分类的其他从业人员□婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况□医疗费用 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困救助支付方式 5 商业医疗保险 6 全公费7 全自费8 其他□/ □/ □药物过敏史 1 无有： 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他□/ □/ □/ □1 无2 高血压3 糖尿病4 冠心病5 慢性阻塞性肺疾病6 恶性肿瘤既7 脑卒中8 重性精神疾病9 结核病10 肝炎 11 其它法定传染病12 其它疾往病史□ 确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □ 确诊时间年月□确诊时间年月/□确诊时间年月/□ 确诊时间年月手1 无2 有：名称 1 时间/ 名称 2 时间□术外1 无2 有：名称 1 时间/ 名称 2 时间□伤输1 无2 有：名称 1 时间/ 名称 2 时间□血父亲□/□/□/□/□/□母亲□/ □/ □/ □/ □/ □兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/ □/ □/ □/ □/ □家族史1 无2 高血压3 糖尿病4 冠心病5 慢性阻塞性肺疾病6 恶性肿瘤7 脑卒中8 重性精神疾病9 结核病10 肝炎11 先天畸形12 其他□遗传病史 1 无 2 有：疾病名称□1 无残疾2 视力残疾3 听力残疾4 言语残疾5 肢体残疾残疾情况6 智力残疾7 精神残疾8 其他残疾□/ □/ □/ □/ □/ □。
健康档案模板
健康档案模板================
基本信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 联系
- 电子邮箱：
- 居住地址：
- 紧急联系人姓名及
体格检查
身高
- 测量时间：
- 测量结果：
体重
- 测量时间：
- 测量结果：
血压
- 测量时间：
- 收缩压：
- 舒张压：
心率
- 测量时间：
- 测量结果：
疾病史
过去疾病史
- 请列举您曾经患有的疾病及治疗情况：
家族疾病史
- 请列举您家族中存在的疾病及亲属关系：
运动与饮食
运动情况
- 每周运动频率：- 每次运动时长：- 喜好的运动项目：
饮食情况
- 偏好的饮食类型：- 每日饮食摄入量：- 常食的食物：
个人惯
吸烟情况
- 吸烟频率：
- 每次吸烟数量：- 是否已戒烟：
饮酒情况
- 饮酒频率：
- 每次饮酒量：
艾滋病、病毒性肝炎相关惯- 是否有过输血史：
- 是否有过注射毒品史：
过敏史
- 是否有过敏史：
- 对何种物质过敏：
药物使用
正在使用的药物
- 药物名称：
- 用药原因：
过去的药物使用史
- 曾经使用的药物及用药原因：
其他
其他重要信息
- 请提供您认为对自己健康有重要影响的其他信息：
附加说明
- 如果有其他需要说明的情况，请在此处进行补充：
以上是健康档案模板，您可以根据实际情况填写相应的内容，以便进行健康管理和就医咨询。
记得定期更新档案以保持信息的准确性。
如有任何问题或需要进一步的帮助，请随时与我们联系。
健康档案填写说明
填表基本要求（健康档案）一、基本要求（一）档案填写一律用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写。
笔迹要清楚,书写要工整。
数字或代码一律用阿拉伯数字书写。
数字和编码不要填出分外，假如数字填错, 用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。
（二）在居民健康档案的各样记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性别为男，应在性别栏“□”内填写与“1 男”对应的数字1。
关于选择备选答案中“其余”或许是“异样”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“□”内填写与“其余”或许是“异样”选项编号对应的数字，如填写“个人基本信息表”中的既往疾病史时，若该居民曾患有“腰椎间盘突出症”，则在该项目中应选择“其余”，既要在“其余”选项后写明“腰椎间盘突出症”，同时在项目栏“□”内填写数字13。
对各种表单中没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。
（三）在为居民供给诊断服务过程中，波及到疾病诊断名称时，疾病名称应依照国际疾病分类标准 ICD-10 填写，波及到疾病中医诊断病名及辨证分型时，应依照《中医病证分类与代码》 (GB/T15657 －1995 ，TCD) 。
二、居民健康档案编码一致为居民健康档案进行编码，采纳 17位编码制，以国家一致的行政区划编码为基础，以乡镇 (街道 )为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案独一编码。
同时将建档居民的身份证号作为一致的身份辨别码，为在信息平台下实现资源共享确立基础。
第一段为 6 位数字，表示县及县以上的行政区划，一致使用《中华人民共和国行政区划代码》（GB2260 ）；第二段为 3 位数字，表示乡镇 (街道 )级行政区划，依照国家标准《县以下行政区划代码编码规则》（GB/T10114-2003 ）编制；第三段为 3 位数字，表示村（居）民委员会等，详细区分为： 001-099 表示居委会， 101-199 表示村委会， 901-999 表示其余组织；第四段为 5 位数字，表示居民个人序号，由建档机构依据建档次序编制。
(完整版)居民档案表格
附件2居民健康档案封面个人基本信息表姓名：编号□□-□□□□□1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。
如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。
如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血填写曾经接受过的输血。
如有，应填写具体输血原因和发生时间。
11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。
可以多选。
填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。
居民健康档案模板.(doc
家庭档案编号：□□-□□□-□□-□□□新疆生产建设兵团农二师城市社区和团场卫生服务家庭健康档案师（市）：团（街道）：连（居委会）：地址：路号小区栋单元室户主：家庭电话：建档机构：责任医生：建档日期：新疆生产建设兵团农二师卫生局监制-1-家庭健康档案使用说明建立健康档案的目的一、为医生提供居民全面的基础资料，帮助医生全面了解居民个体及其家庭健康状况，便于做出正确的临床决策。
二、确保卫生服务机构对病人，特别是慢性病人疾病的连续性和规范化管理。
三、体现生理-心理-社会医学模式在病例中的应用。
四、强调预防保健服务的提供。
五、掌握家庭卫生问题和卫生资源。
家庭档案的结构包括家庭基本情况、家庭成员个人健康信息、家庭成员主要健康问题记录、接诊记录、长期服用药品明细表、转诊记录、住院记录、疫苗接种情况记录、家庭随访记录、糖尿病和/或高血压患者随访和年检情况记录、老年人活动能力评估等。
档案填写注意事项一、健康档案每人一份，以家庭为单位成册。
健康档案分为两部分，一部分为每个家庭填写一份，包括封面和家庭基本情况；另一部分个人基本情况，每人建一份。
二、建档对象为在辖区内实际居住半年以上的所有人员。
对患有高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤的病人，应在健康-2-档案袋上用红、绿、橙、蓝、黑色标识区分。
三、本档案由医务人员或调查人员填写，要求项目齐全、字迹清晰、表述准确、不得随意涂改。
复核者进行整理、检查、校对，填表者和复核者于调查前均应参加统一培训。
四、家庭档案编号共10位，分别由2位师、3位团场或城市编码、2位连队或居委会编码及3位家庭编码组成，其中师的编码按对应番号顺序编排。
五、健康档案每年至少随访记录四次，进行动态管理。
六、表格填写方法：有标准答案的项目，据情填写，其中带*的项目为多选，其余为单选，单选中如标准答案相互排斥，按照实际情况选择最合适的项目填入方框内；没有标准答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。
健康档案填写情况参考(居老高糖)(5)
样版居民健康档案封面个人基本信息表姓名： 张某某编号□10□11□12 -□13□14□15□16□17填表说明：1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间或重新填写。
若失访，在空白处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
若迁出，记录迁往地点基本情况、档案交接记录。
0-6岁儿童无须填写该表。
2．性别：按照国标分为男、女、未知的性别及未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者需具体注明。
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写与“RH”血型对应编号的数字。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称。
10．既往史：（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。
如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。
如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血填写曾经接受过的输血情况。
如有，应填写具体输血原因和发生时间。
11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
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个人基本信息表姓名：编号
性别0 未知的性别 1 男 2 女 9 未说明的性别□出生
□□□□□□□□日期
身份证号工作单位
本人电话联系人姓名联系人电话
常住类型 1 户籍 2 非户籍□民族 1 汉族 2 少数民族□血型 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 /RH 阴性： 1 否 2 是 3 不详□/ □文化程度 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中4 高中 / 技校 / 中专 5 大学专科及以上 6 不详□
1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人
2 专业技术人员
3 办事人员和有关人
职业员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员7 军人8 不便分类的其他从业人员□
婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况□
医疗费用1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困救助5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费8 其他□/ □/
支付方式
□
药物过敏史 1 无有： 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他□/ □/ □ / □
1 无
2 高血压
3 糖尿病
4 冠心病
5 慢性阻塞性肺疾病
6 恶性肿瘤
7 脑卒中 8 重性精神疾病9 结核病10 肝炎11 其它法定传染病12 其它
疾
病
既□ 确诊时间年月 / □ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年月□ 确诊时间年月 / □ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年月
往
手
史 1 无 2 有：名称 1 时间/ 名称 2 时间□术
外
1 无
2 有：名称 1 时间/ 名称 2 时间□
伤
输
1 无
2 有：名称 1 时间/ 名称 2 时间□
血
父亲□/ □/ □/ □ / □/ □母亲□ / □ / □/ □/ □/ □
家族史
兄弟姐妹□/ □/ □/ □ / □/ □子女□ / □ / □/ □/ □/ □
1 无
2 高血压
3 糖尿病
4 冠心病
5 慢性阻塞性肺疾病
6 恶性肿瘤
7 脑卒中
8 重性精神疾病9 结核病10 肝炎11 先天畸形12 其他□遗传病史 1 无 2 有：疾病名称□
残疾情况1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾
6 智力残疾
7 精神残疾
8 其他残疾□ / □ / □/ □/ □/ □。