VTE处理知情同意书

青岛市即墨人民医院

静脉血栓栓塞症预防性抗凝治疗知情同意书

科室床号住院号

患者姓名性别年龄

入院时间临床诊断

疾病介绍和治疗建议

静脉血栓栓塞症（VTE）是包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症(PE)在内的一组血栓栓塞疾病，

是遗传、环境及行为等多种危险因素共同作用的全身性疾病，是住院患者常见并发症和重要的死亡原因之一。

静脉血栓栓塞症除了可引起死亡的严重后果，也可以导致存活患者持续存在严重慢性并发症:深静脉血栓形成

后遗症和慢性肺动脉高压，严重影响患者的身体健康和生活质量。有证据显示，如采取合适的预防措施，DVT 相对风险可降低50%～60%，PE相对风险可降低2/3。我们已对患者进行VTE风险和出血风险评估，并根据评估结果考虑是否需要以及如何进行VTE预防。根据患者的病情变化，可能需要进行静脉血栓栓塞症的预防性

抗凝治疗。

医生已告知我经静脉血栓静脉血栓栓塞症风险评估，属于中高风险，建议进行抗凝治疗。

治疗潜在风险和对策

医生告知我抗凝治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据

不同病人及疾病状态有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题

可与我的医生讨论。

1.我理解任何治疗都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危

及生命。

3.我理解抗凝治疗可能发生的风险和医生的对策：

1)可能延长出血时间，不易止血，伤口、溃疡处或其它部位原出血加重，女性月经量增多；

2)出现胃肠道出血、颅内出血、鼻出血、血尿、眼部出血（主要是结膜出血）、齿龈出血、皮肤紫癜

瘀斑和其他如挫伤、血肿等出血性不良事件和出血术后并发症，严重者可能危及生命；

3)可能出现白细胞减少、血小板减少、血栓性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等血液系统改变，

严重的甚至有生命危险；

4)胃肠道反应如腹痛、腹泻、消化不良、恶心、胃炎等；肝功能损害；

5)过敏反应如皮肤瘙痒、皮疹、支气管痉挛等，严重过敏反应可致呼吸困难、窒息等。

6)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他

事项。

7)一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

我明白在治疗中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更诊疗方案，我授权医师在遇有紧急

情况时，为保障患者的生命安全实施必要的救治措施，我保证承担全部所需费用。我明白在治疗开始之前，

我可以随时签署拒绝医疗的意见，以取消同意书的决定。

□同意抗凝治疗□拒绝抗凝治疗

患者签名日期年月日时分

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系日期年月日时分我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治

疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

医生签名日期年月日时分注：请正反打印