VTE处理知情同意书
注射低分子肝素患者知情同意书
注射低分子肝素患者知情同意书床号: 姓名: 性别: 年龄: 住院号:
诊断:
目前情况:
拟行的诊疗措施: 低分子肝素皮下注射预防深静脉血栓及肺栓塞。
可能出现的不良反应及并发症:
目前一致观点认为妊娠期暴露预防或治疗剂量的低分子肝素对母、胎是安全的, 母体的不良反应少见, 常见的不良反应包括:
1. 出血：使用任何抗凝剂都可产生此反应, 出现此种情况时, 应立即通知医师, 必要时停止用药。
2. 部分出现注射部位瘀点、瘀斑。
3. 过敏反应发生率很低, 个别出血局部或全身过敏反应。
4. 血小板减少发生率很低, 但也有发生血小板减少症（血小板计数异常降低）的风险, 必要时停止用药。
5. 少见注射部分严重皮疹发生。
6. 使用本品治疗几个月后可能出现骨质疏松倾向（骨脱矿质导致的骨脆症）。
7. 增加血中某些酶的水平（转氨酶）。
8.在蛛网膜下腔/硬膜外麻醉时使用低分子肝素, 有出现椎管内血肿的报导, 但极少有导致长期或永久性瘫痪的报道, 术后保留硬膜外导管时, 可能增加其风险。
以上不良反应多数症状较轻, 不影响治疗。
低分子肝素不能通过胎盘屏障, 不会增加胎儿出血事件的发生, 也不会分泌于乳汁中, 哺乳期使用也是安全的。
患者或家属意见:
贵医院就使用低分子肝素可能的不良反应及意外等情况已向我们作出了详细的说明, 我们已经知情并理解, 愿意承担其风险, 愿意使用该
药物。
患者、家属或法定监护人签名: 与患者的关系: 经治医师签名: 谈话时间: 年月日时分
引自陈建明精准保胎医生群专家答疑。
静脉血栓栓塞症预防性抗凝治疗知情同意书
治疗潜在风险和对策
医生告知我抗凝治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人及疾病状态有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何治疗都存在风险。
患者签名日期年月日时分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名
患者授权亲属签名与患者关系日期年月日时分
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名日期年月日时分
我明白在治疗中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更诊疗方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障患者的生命安全实施必要的救治措施，我保证承担全部所需费用。我明白在治疗开始之前，我可以随时签署拒绝医疗的意见，以取消同意书的决定。
我已详细阅读以上内容，对医生详细告知的各项风险表示完全理解，经慎重考虑，我同意进行静脉血栓的预防性抗凝治疗
静脉血栓栓塞症预防性抗凝治疗知情同意书
科室
床号
住院号
患者姓名
性别
年龄
入院时间
临床诊断
疾病介绍和治疗建议
静脉血栓栓塞症（VTE）是包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症(PE)在内的一组血栓栓塞疾病，是遗传、环境及行为等多种危险因素共同作用的全身性疾病，是住院患者常见并发症和重要的死亡原因之一。静脉血栓栓塞症除了可引起死亡的严重后果，也可以导致存活患者持续存在严重慢性并发症:深静脉血栓形成后遗症和慢性肺动脉高压，严重影响患者的身体健康和生活质量。有证据显示，如采取合适的预防措施，DVT相对风险可降低50%～60%，PE相对风险可降低2/3。我们已对患者进行VTE风险和出血风险评估，并根据评估结果考虑是否需要以及如何进行VTE预防。根据患者的病情变化，可能需要进行静脉血栓栓塞症的预防性抗凝治疗。
深静脉置管术手术知情同意书
手术知情同意书姓名：*** 住院号：***姓名：*** 性别：女年龄：40岁住院号：***尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
帮助您了解相关知识，作出选择。
疾病介绍和治疗建议【术前诊断】【拟行手术指征及禁忌症】□为方便化疗或造血干细胞移植期间的治疗，需要为患者进行深静脉置管。
1) 减少频繁穿刺外周静脉的次数，减轻病人痛苦；2) 避免化疗药物外渗引起的并发症；3) 深静脉导管实施化疗和干细胞输注安全有效，保护外周静脉。
□深静脉置管术主要是为了解决外周静脉穿刺不能满足治疗需要的问题以及用于部分动静脉条件不佳的免疫净化患者。
□深静脉置管是为血液净化治疗建立血管通路，是保证血液净化治疗顺利和充分进行的关键。
□其它。
无手术禁忌症。
【替代医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1.PICC——手术风险小，带管时间较长，需专门人员操作，可能置管误入颈内静脉。
2.外周静脉——不适合高渗液体及化疗药物输注，短期内可酌情应用。
【建议拟行手术名称】◇经颈内静脉◇经股静脉◇经锁骨下静脉——深静脉置管术。
【手术目的】解决输液途径。
【手术部位】颈部【拟行手术日期】格式化【拒绝手术可能发生的后果】输液对外周静脉刺激，液体外渗损伤外周血管及组织等。
抢救时无法快速补液纠正低血容量等。
【患者自身存在高危因素】 _______________________________。
【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材_____________________________手术知情同意书姓名：*** 住院号：***手术潜在风险和对策：医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
VTE@静脉血栓栓塞症预防知悉同意书 及风险评估表
VTE@静脉血栓栓塞症预防知悉同意书及风险评估表为确保您接受治疗或进行手术时的安全性，我们在此郑重提醒您关于静脉血栓栓塞症（Venous Thromboembolism，简称VTE）预防的重要性和相关风险。
在您同意接受治疗或手术之前，请仔细阅读以下内容并填写风险评估表。
静脉血栓栓塞症预防知悉同意书背景：据世界卫生组织的数据，静脉血栓栓塞症是一种严重的健康问题，其发生率和死亡率居全球之首。
我们非常重视您的健康与安全，因此请您理解并同意以下事项。
1.VTE预防措施：为降低静脉血栓栓塞症的风险，我们将采取一系列预防措施，包括但不限于药物治疗、物理预防措施和行为干预等。
2.预防措施依据：我们的 VTE 预防措施根据国际指南和临床实践进行制定，可以帮助您降低患病风险。
但作为患者，您也需要了解可能存在的风险和不良反应。
3.风险和不良反应：尽管我们会努力降低并预防可能出现的风险和不良反应，但无法完全消除这些风险。
静脉血栓栓塞症预防措施可能会导致出血、过敏反应、药物不良反应等不良事件。
如果您在治疗或手术过程中出现任何不适，请及时告知医生或护士。
4.让我们了解您：为了确保个性化的治疗和预防措施，请提供真实、详尽的个人健康信息，并告知医生和护士您的病史、药物过敏和过去发生的并发症。
5.受限责任：我们将尽职尽责地制定和实施预防措施，但我们对可能产生的不良后果和风险不承担责任，除非出现明显的过失或故意疏忽。
经您完全理解上述内容，您同意并确认接受治疗或手术，并理解相关的风险和不良反应。
如有任何疑虑，请您随时向医生或护士咨询。
风险评估表请在以下选项中选择适用的情况，并提供相应信息：1.个人信息：姓名：年龄：性别：职业：手机号码：电子邮箱：2.病史：是否曾经患有静脉血栓栓塞症？是否有高血压疾病？是否有心脏疾病？是否有糖尿病？是否有肝病？是否有肾病？是否有家族遗传性疾病？3.药物过敏：是否对药物过敏？如果是，请提供相关详细信息：4.过去发生的并发症：曾经发生过手术并发症或住院并发症吗？如果是，请提供相关详细信息：5.其他信息：是否正在接受其他治疗？是否正在服用其他药物？是否有其他需要我们知道的重要信息？请填写以上信息并提交给医生或护士，以便他们进行进一步的评估和制定个性化的预防措施。
VTE@静脉血栓栓塞症预防知情文件 及风险评估表
VTE@静脉血栓栓塞症预防知情文件及风险评估表VTE（静脉血栓栓塞症）预防知情文件及风险评估表一、预防知情文件1. 什么是VTE？静脉血栓栓塞症（VTE）是一种影响人们下肢静脉系统的疾病，其中包括深静脉血栓形成（DVT）和肺部栓塞（PE）。
DVT指的是在深静脉中形成的血栓，而PE是由DVT中的血栓脱落并游离到肺动脉或其支气管内所引起的。
如果不进行预防和治疗，VTE可能导致严重并发症，甚至危及生命。
2. 为什么要进行预防？预防VTE非常重要，因为该疾病可能会带来严重的后果。
预防措施可以帮助减少患者发生DVT和PE的风险，特别是对于那些有高风险的个体。
预防措施包括以下几个方面：- 积极行动：如早期活动、经常改变体位以及进行深腿静脉血栓性预防的药物治疗。
- 个人因素的注意：如合理饮食、戒烟和限制酒精摄入量等。
- 医疗干预：如果您已经有其他相关疾病或因手术而卧床不起，医生可能会考虑使用其他预防措施。
3. 如何进行预防？以下是一些预防VTE的常见方法：- 早期并经常行动：尽可能早地起床并在医生指导下进行适量的活动。
- 使用弹性袜：医生可能会建议使用弹性袜，以帮助血液循环并减少DVT的风险。
- 药物治疗：医生可能会给您开具药物以预防血栓形成，具体药物和剂量将根据您的情况而定。
- 饮食和生活方式：合理饮食，并遵循医生的建议，如戒烟和限制酒精摄入量。
4. 明白风险与益处在进行VTE预防措施时，了解可能的风险和益处十分重要。
风险可能包括过敏反应、药物副作用和出血等。
而益处则包括减少DVT和PE的风险，从而避免潜在的严重并发症。
二、风险评估表为了评估个体发生VTE的风险，以下是一个简单的风险评估表，通过回答问题来确定您的风险等级。
请尽量如实回答。
根据您的回答，我们将评估您的风险等级并采取适当的预防措施。
请注意，本风险评估表仅供参考，并不能完全确定您的风险等级。
如果您有其他疑虑或需要具体的个体化建议，请咨询医生的意见。
VTE抗凝及溶栓知情同意书
VTE抗凝及溶栓知情同意书摘要本文档是关于VTE（静脉血栓栓塞）抗凝及溶栓治疗的知情同意书。
通过此文档，病人可以了解到相关治疗的风险和益处，从而做出知情的决定。
背景静脉血栓栓塞是一种常见的血管疾病，主要包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）。
针对VTE的治疗通常包括抗凝和溶栓。
抗凝药物可以预防或减轻血栓形成，而溶栓药物可以帮助溶解已经形成的血栓。
然而，这些治疗方法也伴随着一定的风险和副作用。
目的本文档旨在向病人介绍VTE抗凝及溶栓治疗的知情同意过程。
通过阅读此文档，病人将能够全面了解治疗的风险和益处，做出知情的决定。
抗凝治疗风险抗凝治疗使用的药物（如华法林、肝素等）会增加出血的风险。
以下是一些可能的风险和副作用：•出血：抗凝药物可能导致出血，包括鼻出血、牙龈出血、内出血等。
在一些罕见情况下，出血可能严重且有生命危险。
•药物相互作用：抗凝药物可能与其他药物相互作用，导致药物效果增强或减弱。
在开始抗凝治疗之前，应告知医生正在使用的所有药物。
•过敏反应：一些人可能对抗凝药物存在过敏反应，表现为皮肤瘙痒、红肿、呼吸困难等。
如果出现过敏反应，请立即告知医生。
•骨质疏松：长期使用某些抗凝药物可能导致骨质疏松，增加骨折的风险。
溶栓治疗风险溶栓治疗使用的药物（如阿司匹林、利奥斯布韦等）可以帮助溶解血栓，但也伴随着一些风险和副作用：•出血：溶栓治疗可能导致出血，包括内出血、消化道出血等。
•过敏反应：一些人可能对溶栓药物存在过敏反应，表现为皮肤瘙痒、红肿、呼吸困难等。
如果出现过敏反应，请立即告知医生。
•血栓重塞：溶栓治疗可能导致血栓再次形成或重塞。
风险评估在决定是否进行抗凝或溶栓治疗之前，医生通常会进行风险评估，包括评估患者的血栓风险、出血风险和其他相关因素。
只有在患者被认为从治疗中获益大于风险时，才会执行这些治疗。
做出知情决定在病人明确了治疗的风险和益处之后，可以与医生一起讨论并做出知情决定。
如果病人有任何疑虑或问题，应及时向医生提出，以便医生能够提供进一步的解释和指导。
VTE@静脉血栓栓塞症预防知情同意书 及风险评估记录
VTE@静脉血栓栓塞症预防知情同意书及风险评估记录为了确保您的健康和安全，在接受某些医疗程序时，我们需要您提供知情同意。
以下是关于静脉血栓栓塞症（VTE）预防的信息，以及您需要知悉的风险评估记录。
VTE预防知情同意您已经被告知有关VTE的风险以及预防措施。
VTE是一种血栓形成和栓塞的疾病，可能会导致严重的健康问题，甚至危及生命。
以下是VTE预防措施的知情同意事项：1. 医生和护士将根据您的病情和手术类型制定适当的预防计划。
2. 请按照医疗团队给出的建议，准确地服用预防血栓的药物。
3. 如果您有特殊情况，例如对某些药物过敏，请提前告知医务人员。
4. 您需要遵守医生和护士的指示，包括活动限制和保持适当的水分摄入。
5. 在术后和住院期间，您将受到密切监测，以确保您的安全。
请在下方签署您的姓名，以确认您已了解并同意上述事项。
____________________（患者姓名）风险评估记录在进行VTE预防措施之前，我们需要对您的个人情况进行风险评估。
以下是涉及该评估的信息：1. 患者姓名：2. 年龄：3. 性别：4. 过去是否曾经有VTE病史：5. 是否有家族中有进行性VTE病史：6. 目前是否有某些状况影响VTE预防，例如：- 老年；- 重度肥胖；- 高血压；- 心血管疾病；- 糖尿病；- 怀孕；- 吸烟；- 长时间卧床休息；- 其他（请注明）：____________________7. 您是否曾经接受VTE防治药物，例如抗凝血剂或抗血小板药物：8. 是否有过敏史，包括对抗凝血药物和抗血小板药物：9. 是否对预防血栓过敏：10. 您当前正在服用的其他药物：请在下方填写您的答案，并确认所有所填写的信息属实准确。
____________________（患者姓名）感谢您的合作和理解。
请务必详细阅读知情同意书中的内容，并在明确理解和同意后签署。
如有任何疑问或需要进一步解释，请咨询医疗专业人员。
抗凝血药物使用：知情同意书
抗凝血药物使用：知情同意书根据我作为执业律师的专业知识和经验，我会为您提供一份关于抗凝血药物使用的知情同意书。
请注意，这是一份通用的模板，您需要根据您的具体情况进行调整和修改。
1. 背景抗凝血药物是一类用于预防血液凝结的药物，常用于治疗或预防血栓病。
在使用抗凝血药物之前，您需要充分了解与其相关的风险和注意事项，并且明确知晓您的权利和责任。
2. 目的本知情同意书的目的是确保您在决定使用抗凝血药物之前，已经了解可能的风险和效果，并且同意接受治疗。
3. 知情同意我确认，我已经详细了解了以下信息，并同意在使用抗凝血药物之前，遵守相关的条款和条件：a. 抗凝血药物的目的和效果- 抗凝血药物的主要目的是预防或治疗血栓病。
- 抗凝血药物可以降低血液凝块的形成和减少血栓的风险。
b. 潜在的风险和副作用- 使用抗凝血药物可能导致出血风险增加，包括但不限于鼻血、牙龈出血、皮肤淤血、内出血等。
- 出现严重出血或其他不良反应时，您应立即就医并告知医生您正在使用抗凝血药物。
c. 使用抗凝血药物的注意事项- 您需要按照医生的指示正确使用抗凝血药物，包括剂量、使用频率和使用时间等。
- 您应定期进行血液检查，以监测抗凝血药物的疗效和副作用。
- 在使用抗凝血药物期间，您应告知其他医生和药剂师您正在使用该药物，以避免不良的药物相互作用。
d. 合规性和责任- 您应遵守医生的建议，并按时使用抗凝血药物。
- 您应定期复诊，以确保治疗效果和调整剂量。
- 如有任何疑问或不适，您应及时咨询医生。
e. 法律责任和争议解决- 本知情同意书受到法律保护，并在法律范围内发挥效力。
- 如有任何争议，双方应协商解决。
如协商无果，应提交至相关法律机构解决。
4. 签署我已经阅读并理解了本知情同意书的内容，并同意按照其中的条款和条件使用抗凝血药物。
签署日期：_______________ 患者签名：_______________ 医生签名：_______________。
静脉输注特殊药物处置知情同意书
静脉输注特殊药物处置知情同意书（住院）尊敬的患者或家属：
依照国务院令（351号的规定“在医院活动中，医疗机构及其医务人员，应该将患者的病情，医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但应当避免对患者今后不利后果。
”在您住院期间将有关护理特殊处置告知于您。
静脉输注特殊药物处置知情同意书：
因您的病情需要，需要进行静脉输注特殊药物处置，但在输液过程中，有造成静脉炎发生等不良后果的可能，另有因病人年龄和生理特点不同引起局部皮肤红肿、疼痛的可能，故在处置前对您或家属做一告之，患者(受委托人)表示谅解并自愿接受本次处置。
口服抗凝药物VTE预防性抗凝治疗知情同意书3
口服抗凝药物治疗选择书尊敬的患者，目前您患有，根据目前国内治疗指南/CHA2DS2-VASc评分（见背面），您需要长期服用华法林抗凝治疗，但本项治疗存在一定的医疗风险，特此向患者或（及）家属告知，使用华法林治疗可能发生的意外情况以及注意事项：1、华法林主要风险为出血，如鼻出血、牙龈出血、皮肤出血点、淤斑、痔疮出血、镜下血尿、消化道出血、肉眼血尿、颅内出血、月经量增加等。
轻微出血时，一般无需额外医疗处理，部分可能增加患者医疗费用；严重出血时，则有可能输血及采取其他医疗措施，将增加医疗费用，最严重可导致患者死亡。
出血风险目前可根据HAS—BLED评分评估（见背面）。
2、其他较少见不良反应有（不限于已列举出的）：恶心、呕吐、腹泻、瘙痒性皮疹、过敏反应、皮肤坏死、白细胞减少、身体疼痛、肾病、血管炎、局部血栓、肝功异常等。
3、华法林与多种药物及食物存在相互作用（不限于已列举出的），部分药物（例如：苯巴比妥、福利平、苯妥因钠、卡马西平、螺内酯、阿司匹林、氯贝丁酯、磺胺类、非甾体类抗炎药、糖尿病药、氯霉素、大环内酯类抗生素、喹诺酮类、别嘌醇、甲硝唑、西咪替丁、奥美拉唑、胺碘酮、链激酶、尿激酶、肾上腺素、阿米卡星、维生素B12、间羟胺、缩宫素、万古霉素、中药、中成药、感冒药、维生素B12等）及部分食物（酸奶酪、蛋黄、大豆油、黄豆、鱼肝油、海藻类、菠菜、白菜、菜花、豌豆、胡萝卜、番茄、土豆、猪肝、大蒜、生姜、芒果等）可能增强或减弱华法林作用，从而诱发出血或使华法林不起效，甚至危及生命。
4、食物种类及药物的变化也可增强或减弱华法林作用。
5、华法林治疗时个体差异大，须严格按医生要求规范服药，服用华法林时应当严格遵从医生要求定期监测INR，具体监测间期视服用华法林后INR水平等具体情况而调整（常规监测INR时间第0/4/7/14/21/28天，连续两次稳定达标后每月一次）。
6、目前医学水平尚未发现或明确的其他副作用。
7、如您不选择服用华法林口服抗凝治疗，您也可选择阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林+氯吡格雷等方案，但效果均不如服用华法林，甚至出血风险大于华法林，且部分方案费用较高。
下肢深静脉血栓形成治疗知情同意书
下肢深静脉血栓形成治疗知情同意书治疗下肢深静脉血栓形成的知情同意书深静脉血栓形成（DVT）是一种静脉回流障碍性疾病，常见于下肢。
血栓脱落可能导致肺动脉栓塞（PE），两者合称为静脉血栓栓塞症（VTE）。
深静脉血栓是导致死亡的重要原因之一，肺动脉栓塞是最主要的死因。
深静脉血栓形成患者的肺栓塞发生率可高达50%，而肺栓塞患者死亡率可高达30%。
除了肺动脉栓塞，深静脉血栓还会导致急性期的股青肿及慢性期的血栓形成后遗症。
因此，早期规范的治疗非常重要。
尽管抗凝治疗可以缓解静脉血栓栓塞，但荟萃分析显示，单一的抗凝治疗只有4%的患者血栓显著或完全溶解，14%部分溶解，其余82%未获得可观改善或情况更加糟糕。
相比之下，溶栓治疗的患者比例相应为45%，18%，37%。
最新的深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（中华医学会外科学分会血管外科学组）指出：对于急性期中央型或混合型深静脉血栓形成，在全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓。
但是，抗凝治疗尤其是溶栓治疗会增加血栓脱落机会，导致肺栓塞。
国外文献统计，下肢静脉血栓形成患者确诊后1个月内死亡率可达6%，肺栓塞确诊后1个月内死亡率可达12%。
因此，对于急性下肢深静脉血栓形成患者，为预防致命性肺栓塞，可考虑行下腔静脉滤器置入。
根据XXX外科学、XXX血管外科学组、XXX介入学组关于深静脉血栓形成的诊断和治疗规范，下腔静脉滤器置入的指征如下：绝对适应症：有抗凝禁忌的静脉血栓栓塞症记录有抗凝并发症的静脉血栓栓塞症记录尽管抗凝治疗仍导致肺动脉栓塞复发肺栓塞，同时存在下肢深静脉血栓形成者急性下肢深静脉血栓形成，欲行导管溶栓或血栓清除者相对适应症：静脉溶栓、血栓栓子切除术静脉血栓栓塞症预防，适用于高危手术者抗凝药物依从性差的患者肾细胞癌沿肾静脉扩散髂股静脉或下腔静脉内有游离血栓或大量血栓者有静脉血栓栓塞症记录的癌症患者、孕妇、创伤或烧伤患者有静脉血栓栓塞症和心肺功能受限的记录有高风险抗凝并发症的静脉血栓栓塞症记录禁忌症：慢性下腔静脉闭塞无法通过下腔静脉下腔静脉畸形姓名住院号：下肢深静脉血栓形成治疗方案根据目前临床上针对下肢深静脉血栓形成治疗的国内外指南，结合您的病情，我们提供以下选择：1.抗凝+静脉溶栓2.抗凝+静脉溶栓+下腔静脉滤器置入3.抗凝+导管接触性溶栓+下腔静脉滤器置入术4.抗凝+导管接触性溶栓（下腔静脉滤器置入术）5.下腔静脉滤器置入术6.单纯抗凝然而，绝对安全又没有任何风险的治疗方式是不存在的。
VTE溶栓治疗知情同意书参考模板
抗凝溶栓知情同意书
尿激酶静脉溶栓治疗
知情同意书
患者姓名性别年龄住院号
科室入院（就诊）时间年月日时
各位患者家属（授权委托人），目前，（患者）诊断为急性脑梗死，我们根据静脉溶栓治疗指征，经过严格的筛选，认为患者现在具备尿激酶静脉溶栓条件。
尿激酶能够溶解血栓。
目前，被国内外一致认为是急性期对缺血性脑卒中较为有效的药物治疗模式。
为了更好地有利于对病人的救治，促进医患沟通交流配合，就溶栓治疗对患者的利弊向你们告知，在您的知情同意后，我们将开始静脉溶栓治疗。
病人可能得到的收益：
1、脑内血栓被快速溶解，症状明显改善，病情逐渐好转；
2、终止了脑梗死症状的进行性加重；
3、根据静脉溶栓要求，患者得到更为全面的病情监测。
4、降低缺血性卒中患者人群的致残率和死亡率。
潜在的风险、不适和不便：
1、症状性脑出血的风险，严重可能导致死亡；
2、血栓在体内未能完全溶解，脑梗死病情好转不明显；
3、溶栓治疗成功后，血管再次闭塞；
4、身体其他部位继发出血性改变（如皮下出血，消化道出血，尿道出血等）；
5、过敏反应。
VTE@静脉血栓栓塞症预防知情同意书 及危险评估表
VTE@静脉血栓栓塞症预防知情同意书
及危险评估表
本文档为患者在接受治疗之前，了解并同意进行VTE@静脉血栓栓塞症预防措施的内容。
请您仔细阅读以下内容，并确认您的同意。
一、静脉血栓栓塞症预防措施的目的
静脉血栓栓塞症（VTE）是一种严重的疾病，可能导致血栓形
成并阻塞血液循环。
为预防这种病症的发生，我们将采取以下措施：
1. 根据您的病情，为您制定个性化的预防计划。
2. 鼓励您多活动，避免长时间的静卧。
3. 提供必要的药物或物理治疗，如抗凝剂或弹力长袜。
二、VTE危险评估表
我们将根据您的个人信息和病史使用VTE危险评估表，评估
您患静脉血栓栓塞症的危险程度。
该评估表考虑了多个因素，包括
年龄、性别、家族史、手术史等。
评估结果将帮助我们制定最佳的
预防方案。
三、知情同意
作为您的医生，我将向您提供关于VTE预防措施的详细信息，包括可能的风险、治疗方式以及预期效果。
您需要理解并同意以下
内容：
1. 我们将根据您的个人情况制定最适合您的预防计划。
2. 您有权知晓可能的治疗风险和并发症。
3. 鼓励您积极参与预防措施，并遵守医生的建议和指示。
4. 您可以随时提问和寻求我们的帮助。
请在下方签名确认，表示您已阅读并理解上述内容，并同意接
受VTE预防措施。
患者签名：___________
日期：___________。
VTE@血管血栓栓塞症预防知情同意书 及风险评估表
VTE@血管血栓栓塞症预防知情同意书及风险评估表1. 背景血管血栓栓塞症（Venous Thromboembolism，简称VTE）是一种常见但危险的疾病，可导致深静脉血栓形成和肺栓塞等严重后果。
为了预防和减少VTE的发生，我们推出了VTE预防措施，并为参与者提供知情同意书和风险评估表，以确保他们充分了解并自愿参与。
2. 知情同意书2.1 定义知情同意书是一份说明参与者自愿参与的文档，其中包含有关研究目的、过程、风险和福利的信息。
2.2 目的本知情同意书旨在告知参与者关于VTE预防措施的目的和过程，并提供相关的风险和福利信息，使参与者能够做出知情的决策。
2.3 内容本知情同意书的内容包括但不限于以下方面：- VTE的定义和危险因素- VTE预防措施的目的和方式- 参与者的权利和责任- 预防措施的风险和福利- 其他相关事项2.4 重要声明本知情同意书的内容仅供参考，具体的治疗方案应根据个体情况制定，参与者应在了解相关信息后做出知情的决策。
3. 风险评估表3.1 定义风险评估表是用于评估参与者患VTE风险的工具。
3.2 目的本风险评估表旨在帮助参与者了解自身患VTE的风险，以便制定个体化的预防策略。
3.3 内容本风险评估表的内容包括但不限于以下方面：- 个人基本信息- VTE风险因素评估- 风险等级评估- 预防策略推荐3.4 重要声明本风险评估表的结果仅供参考，具体的预防策略应根据医生的建议和个体情况制定。
4. 结论本文档包括了VTE预防知情同意书和风险评估表的相关内容，旨在为参与者提供充分的信息和知情的决策。
参与者应在了解相关信息并咨询医生建议后，做出是否参与预防措施的决策。
以上是VTE@血管血栓栓塞症预防知情同意书及风险评估表的文档内容。
VTE@动脉血栓栓塞症预防知情同意书 及风险评估表
VTE@动脉血栓栓塞症预防知情同意书及风险评估表根据您参加的VTE@动脉血栓栓塞症预防计划，我们需要您提供以下信息，并确认您已充分了解相关风险和同意接受治疗。
风险评估表请您回答以下问题：1. 您是否曾经被诊断为患有以下疾病？- 冠心病- 高血压- 糖尿病- 高血脂症- 癌症- 高龄（大于65岁）- 其他（请注明）2. 您是否存在以下危险因素？- 近期手术- 长时间卧床或久坐- 被困在狭小空间- 中重度肥胖- 孕期或产后- 其他（请注明）3. 您是否当前正在服用或接受以下药物或治疗？- 口服避孕药或激素替代治疗- 抗凝药物- 抗癌药物- 其他（请注明）根据您的回答，我们将评估您的VTE（静脉血栓栓塞症）风险水平，并制定个性化的预防计划。
VTE@动脉血栓栓塞症预防知情同意书我已阅读并理解与VTE（静脉血栓栓塞症）相关的风险，并同意参加VTE@动脉血栓栓塞症预防计划。
我了解以下内容：1. 关于VTE（静脉血栓栓塞症）及其对健康的潜在危害；2. 预防VTE的重要性和方法，包括但不限于药物治疗和生活方式改变；3. 针对我个人风险情况的预防措施，包括医疗指导、药物治疗和其他建议；4. 潜在的治疗风险和不良反应，如过敏反应和出血风险；5. VTE预防计划需要持续并可能需要定期监测和调整；6. 我有权随时撤回参加VTE@动脉血栓栓塞症预防计划的同意。
请您签署下面的同意书，以确认您已充分了解并同意参加VTE@动脉血栓栓塞症预防计划。
-------------(患者姓名)：____________________(日期)：____________________(签名)：____________________-------------感谢您参与我们的VTE@动脉血栓栓塞症预防计划，我们将致力于保护您的健康并预防潜在的VTE风险。
如有任何疑问或需要进一步的信息，请随时与我们联系。
VTE@静脉血栓栓塞症预防知情同意书 及风险评估清单
VTE@静脉血栓栓塞症预防知情同意书及风险评估清单根据我对您的情况进行评估，静脉血栓栓塞症（VTE）是您面临的风险之一。
在这份知情同意书中，我将向您介绍VTE的预防措施以及可能涉及的风险，帮助您做出明智的决定。
风险评估清单请回答以下问题，以便我们对您的风险进行评估。
您可以在相应的方框内打勾或填写相关信息。
1. 您是否有下列病史或状况？(请勾选适用的项目)- [ ] 外科手术- [ ] 大规模创伤- [ ] 骨折- [ ] 对久坐不动（如长时间乘坐飞机、长途汽车旅行等）- [ ] 中重度肥胖- [ ] 高血压- [ ] 糖尿病- [ ] 心脏病- [ ] 高血脂- [ ] 年龄超过60岁- [ ] 其他（请说明）: ____________________2. 您是否有下列药物使用史？(请勾选适用的项目)- [ ] 雌激素类药物（如避孕药）- [ ] 老年抗精神病药物（如氯丙嗪）- [ ] 其他（请说明）: ____________________VTE预防措施根据以上的风险评估，以下是我们推荐的VTE预防措施。
1. 动态体操与走动：在长时间的久坐或卧床休息后，及时进行简单的体操运动和走动，促进血液循环。
2. 使用弹性袜：如果您需要长时间久坐或长途旅行，建议佩戴弹性袜，帮助促进血液循环。
3. 药物预防：如果您的VTE风险较高，我们可能会建议您使用预防性药物来降低血栓形成的风险。
请您理解，以上仅是一些建议措施，并不能完全消除VTE的风险。
我们将根据您的个人情况和医生意见定制最适合您的预防方案。
请您阅读以上内容，并在下方签署确认，表示您已经理解VTE 的风险以及预防措施，并同意进行相应的预防措施。
----------------------签名: ____________________日期: ____________________。
特殊血液净化治疗医疗风险知情同意书
特殊血液净化治疗医疗风险知情同意书
姓名性别年龄ID号
医生已告知我患有,需要进行：
口连续性肾脏替代治疗；口血液灌流；口胆红素特异性吸附;
□血浆置换□_______________________
进行上述治疗有如下可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同。
L治疗过程中因抗凝导致出血或加重原有出血倾向，发生脑出血、消化道出血、穿刺或手术部位出血等；
2 .该项治疗可能影响心血管系统稳定性，导致血压下降，心率失常，加重原有心脏病；
3 .可能会并发感染或原有感染播散；
4 .出现对透析器材的过敏反应；
5 .个别患者会出现肌肉痉挛，头痛，严重者癫痫发作；
6 .治疗过程中可能出现管路及滤器凝血，造成失血；
7 .可能导致肿瘤扩散；
8 .治疗过程中可能因患者无法耐受必须中断治疗；
如果患有尿毒症、高血压、心脏病、糖尿病、肝功能不全、血液系统疾病、出凝血功能障碍、肿瘤性疾病及感染等疾病时，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
病人和/或家属已接受医疗风险告知，并同意接受上述治疗。
病人/家属意见：
病人/家属签字：年月H
家属与病人关系：
告知医生签名：年月日。
VTE@静脉血栓栓塞症预防知情同意书 及风险估计表
VTE@静脉血栓栓塞症预防知情同意书及风险估计表为了确保您在接受相关医疗治疗过程中的权益和安全，本文档将提供有关静脉血栓栓塞症（VTE）的预防措施的知情同意书，以及对可能的风险进行估计。
风险估计静脉血栓栓塞症是一种可能发生的并发症，如果不进行预防或及时干预可能会带来严重后果。
下面是一些可能的风险因素：1. 年龄：年龄增长是VTE发生的一个主要风险因素。
2. 化疗：接受化疗的患者较其他患者更容易发生静脉血栓栓塞症。
3. 手术：手术患者因为长时间的固定，加上疾病本身，更容易发生VTE。
4. 高龄患者：高龄患者更容易受到血栓栓塞症的影响。
5. 并发症：其他并发症，如心脏病、糖尿病等，也可能增加VTE的风险。
在每位患者中，上述风险因素的具体影响程度可能有所不同。
我们的医生将根据您的个人情况进行风险评估，并制定相应的预防方案。
预防知情同意经过充分的沟通和解释，您理解并同意以下预防措施：1. 活动：医生或相关医护人员将根据您的情况制定适当的活动计划，以促进血液循环和降低发生VTE的风险。
2. 应用药物：医生可能建议使用抗凝药物来预防血栓的形成。
您需要按照医生的指示正确用药，并密切监测药物的副作用。
3. 应用弹力袜：医生可能建议您佩戴弹力袜，以帮助预防VTE 的发生。
您需要正确佩戴并保持清洁。
请注意，上述措施仅为一般预防建议，具体措施还需依据您的个人情况而定。
请随时询问医生或相关医护人员以获得更多信息。
同意声明我已经充分阅读并理解了上述风险估计和预防知情同意内容。
我同意接受医生的建议并合理执行预防措施。
我了解，在治疗过程中可能会出现其他风险，但我相信医生会根据我个人情况采取适当的预防措施。
[签名] [日期]。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
青岛市即墨人民医院
静脉血栓栓塞症预防性抗凝治疗知情同意书
科室床号住院号
患者姓名性别年龄
入院时间临床诊断
疾病介绍和治疗建议
静脉血栓栓塞症（VTE）是包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症(PE)在内的一组血栓栓塞疾病，
是遗传、环境及行为等多种危险因素共同作用的全身性疾病，是住院患者常见并发症和重要的死亡原因之一。
静脉血栓栓塞症除了可引起死亡的严重后果，也可以导致存活患者持续存在严重慢性并发症:深静脉血栓形成
后遗症和慢性肺动脉高压，严重影响患者的身体健康和生活质量。
有证据显示，如采取合适的预防措施，DVT 相对风险可降低50%～60%，PE相对风险可降低2/3。
我们已对患者进行VTE风险和出血风险评估，并根据评估结果考虑是否需要以及如何进行VTE预防。
根据患者的病情变化，可能需要进行静脉血栓栓塞症的预防性
抗凝治疗。
医生已告知我经静脉血栓静脉血栓栓塞症风险评估，属于中高风险，建议进行抗凝治疗。
治疗潜在风险和对策
医生告知我抗凝治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据
不同病人及疾病状态有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题
可与我的医生讨论。
1.我理解任何治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危
及生命。
3.我理解抗凝治疗可能发生的风险和医生的对策：
1)可能延长出血时间，不易止血，伤口、溃疡处或其它部位原出血加重，女性月经量增多；
2)出现胃肠道出血、颅内出血、鼻出血、血尿、眼部出血（主要是结膜出血）、齿龈出血、皮肤紫癜
瘀斑和其他如挫伤、血肿等出血性不良事件和出血术后并发症，严重者可能危及生命；
3)可能出现白细胞减少、血小板减少、血栓性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等血液系统改变，
严重的甚至有生命危险；
4)胃肠道反应如腹痛、腹泻、消化不良、恶心、胃炎等；肝功能损害；
5)过敏反应如皮肤瘙痒、皮疹、支气管痉挛等，严重过敏反应可致呼吸困难、窒息等。
6)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他
事项。
7)一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
我明白在治疗中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更诊疗方案，我授权医师在遇有紧急
情况时，为保障患者的生命安全实施必要的救治措施，我保证承担全部所需费用。
我明白在治疗开始之前，
我可以随时签署拒绝医疗的意见，以取消同意书的决定。
□同意抗凝治疗□拒绝抗凝治疗
患者签名日期年月日时分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系日期年月日时分我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治
疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名日期年月日时分注：请正反打印。