进入受限空间作业票样票
受限空间作业票
受限空间作业票
设备名称：
危险因素：
施工单位：
施工内容：
作业负责人：
监护人：
作业时间
年 月日时 分至 年 月日 时 分
主要安全措施
确人
1、作业前对进入受限空间危险性进行分析。
2、所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆盲板责任人。
3、设备经过置换、吹扫。
8、指出受限空间内存在的其它危害因素，如内部附件、集渣坑等。
9、作业人员应清楚受限空间内存在的其它危害因素，如内部附件、集渣坑等。
10、检查受限空间进出口通道，不得有碍人员进出的障碍物。
11、作业监护设施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）。
12、其它补充安全措施：
作业人员签字
4、设备打开通风口孔自然通风，温度适宜人员作业。必要时采用强制通风或佩戴隔离式防毒面具，但设备内缺氧时，严禁用通氧的方法补氧。
5、带搅拌机的设备要切断电源。挂“禁止合阀”标志牌，设专人监护。
6、盛装过可燃、有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。
7、检查受限空间内部是否具备作业条件，清罐时应用防爆工具。
受限空间作业票样板
设备经过置换、吹扫、蒸煮。
3
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采取强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补氧。
4
带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。
5
盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。
6
检查受限空间内部，具备作业条件，受限空间作业期间，严禁同时进行各类与该设备有关的试车、试压或试验工作。
12
作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防设备（ ）
13
其它补充措施：
实施安全教育人
车间负责人意见
年月日时分
生产管理部门意见
年月日时分
设备管理部门意见
年 月 日 时 分
安全管理部门意见
年 月 日 时 分
审批人意见
年月日时分
岗位现场验票签字
年月日时分
完工验收
年 月 日 时 分
7
作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。
8
检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
9
使用的所有电气设备必须安装漏电保护器，漏电起跳电流不大于30毫安
10
严禁将接线箱（板）带入容器内使用，在潮湿容器中，作业人员应站在绝缘板上，同时保证金属容器接地可靠。
11
使用防爆电筒或电压不大于12V的自备直流电源的安全行灯；作业人员应穿戴防静电服装，使用防爆工具。严禁携带手机等非防爆通讯工具和其他非防爆作业单位负责人
作业内容
作业人员
监护人
作业时间
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
采样分析数据
采样时间
进入有限空间作业票
安全部门负责人意见：
签名：
公司领导意见：
签名：4、检查有限空Fra bibliotek内部是否具备作业条件，清罐时应用防爆工具。
5、指出有限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。
6、对作业人员进行作业前安全教育警示。
7、检查有限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
8、作业监护措施到位：消防器材、救生绳、气防装备。
9、其他补充安全措施：
施工部门负责人：
进入有限空间作业票
编号：
施工部门
施工作业时间
施工作业地点
施工作业内容
施工人员
姓名
施工现场
负责人
主要安全措施
1、作业前对进入有限空间危险性进行分析。
2、所有与有限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆盲板责任人。
3、设备打开通风口孔自然通风，温度适宜人员作业。必要时采用强制通风或佩戴隔离式防毒面具，但设备内缺氧时，严禁用通氧的方法补氧。
GB 30871受限空间安全作业票(证)式样
申请单位
申请人
作业申请时间
年 月 日 时 分
受限空间所属单位
受限空间名称
作业内容
受限空间内原有介质名称
作业实施时间
自年月日时分始至年月日时分止
作业单位负责人
监护人
作业人
涉及的其他特殊作业
涉及的其他特殊作业安全作业证编号
危害辨识结果
分析
分析项目
有毒有害介质
可燃防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ）
11
其他安全措施：
编制人：
安全交底人
接受交底人
作业单位负责人意见
签字： 年 月 日 时 分
审批单位负责人意见
签字： 年 月 日 时 分
完工验收
签字： 年 月 日 时 分
部位
分析人
分析标准
分析数据
序号
安全措施
是否涉及
确认人
1
对进入受限空间危险性进行分析
2
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔绝式呼吸防护装备，未采用通氧气或富氧空气的方法补充氧
5
相关设备已进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处已加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
6
检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时(无需用/已采用)防爆工具
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等
受限空间作业票(样例)
确认人
1
对进入受限空间危险性进行分析
2
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板隔离清单，落实抽堵盲板责任人
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
4
设备打开通风口进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧
5
相关设备进行处理，带搅拌的设备已经断电，电源开关处挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
受
限
空
间
安
全
作
业
证
使用单位：
使用时间：年月日至年月日
受限空间安全作业证
申请单位
申请人
作业证编号
受限空间作业名称
受限空间所属单位
介质名称
作业内容
作业时间
年月日时分起至年月日时分
作业人
监护人
作业单位负责人
涉及其他特殊作业
危害辨识
分析
分析项目
有毒有害介质
可燃物
氧含量
时间
部位
分析人
分析标准
分析数据
序号
安12
其他安全措施
编制人：年月日
个人防护用品浸塑手套/绝缘手套/半皮手套/线手套□绝缘鞋/大头鞋/防酸靴□长管送风呼吸器□防尘面具/防毒面罩/防护眼镜□防护耳塞/防护服/防酸碱服□安全帽/安全带/安全绳/安全梯□
其他注意事项:照明充足是□否□高温作业是□否□通入压缩空气管□对讲机□
6
检查受限空间内部应具备作业条件，清罐时（无需要/已采用）防爆工具
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
8
分析盛装过可燃、有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量
安全生产：受限空间作业票证模板
锅炉爆炸口容器爆炸口其他爆炸口其他伤害口
分析
分析项目
有毒有害介质
可燃气
氧含.
时间
部位
分析标准
C0<16ppm;
H2S<3ppm
<0.5%
18-
21%
分析数据
序α
安全措施
选
项
1
对进入受限空间危险性进行分析
2
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单,落
实抽堵盲板责任人
安全交底和风险告知内容
作业许可范围及作业环境：
作业风险：
物体打击口车辆伤害口机械伤害□起重伤害□触电口灼烫口
火灾口高处坠落口中毒和窒息口
锅炉爆炸口容器爆炸口其他爆炸口其他伤害口
防范措施（工艺、设备、个体防护等）：
应急措施：
其他注意事项：
作业所在单位负责人签字：年月日
我方所有施工作业人员已明确该项目的风险并清楚了危害、防范措
施和其它注意事项。
作业单位现场负责人签字：年月日
受限空间级别
一级口特殊口
作业申请时间
申请单位
申请
人
受限空间所
属单位
受限空间名称
作业内容
受限空间内原有介质名称
作业时间
自年月日时分始至年月日时分止
作业单位负
责人
监护人
作业人
涉及的其他
特殊作业
动火□高处口盲板抽堵口临时用电口吊装口动土口断路口
危害辨识
物体打击口车辆伤害口机械伤害口起重伤害口触电□灼烫□火女
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧
安全工作票 (进入受限空间作业票)
作业部门意见
安全管理部门意见：
完工验收时间
年 月 日 时 分
签名：
6
作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素。
7
检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
8
使用的所有电气设备必须安装漏电保护器，临时照明电压符合要求。
9
作业人员劳保用品配置穿戴齐全。
10
作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防设备（ ）、安全三角架（ ）。
11
发生有人中毒、窒息的紧急情况，抢救人员必须佩戴隔离式防护面具进行设备抢救，并至少有一人在外部做好联络、监护工作。
x
————进入受限空间作业票
进入受限空间作业票第一联：存根
作业时间
作业部位、内容
原有介质
主要危险因素
作业单位（部门）
作业负责人
作业人员
监护人员
采样分析数据
采样时间
氧含量
可燃气体含量
有毒气体含量
分析人签名
%
%
%
风险描述
有毒有害、易燃易爆物质积聚造成中毒爆炸；氧含量不足造成作业人员窒息。
序号
主要安全措施
选项
1
所有与受限空间有联系的阀门、管线加符合规定要求的盲板隔离或拆除一段管道。
2
盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。
3
设备打开通风孔进行强制通风，设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补氧。
4
带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌。
5
受限空间作业期间，严禁同时进行各类与该设备有关的试车、试压或试验工作。。
6
作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素。
受限空间作业票证样本
XXX 有限公司进入受限空间安全作业许可证1.受限空间指化工生产区域内的各类塔、球、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道、容器以及地下室、阴井、地坑、下水道或其它封闭场所。
2.受限空间（设备内）作业指进入受限空间（设备内）及其它封闭场所内进行的作业。
3.进入设备内作业安全要求：（1）设备上与外界连接的电源应有效切断，电源有效切断可采用取下电源保险熔丝或将电源开关拉下后上锁等措施，并加挂警示牌。
（2）管道安全隔绝可采用插入盲板或拆除一段管道进行隔绝，不能用水封或阀门等代替盲板或拆除管道。
（3）进入设备内作业前，必须对设备内进行清洗和置换，并达到要求，有毒气体浓度、可燃气体浓度符合许可规定。
（4）要采取措施，保持设备内空气良好流通，打开所有人孔、手孔、料孔、风门、烟门进行自然通风。
必要时，可采取机械通风。
（5）采用管道空气送风时，通风前必须对管道内介质和风源进行分析确认。
禁止向设备内充氧气或富氧空气。
4.其它选项见《进入受限空间风险分析和安全措施》（附后）。
5.本证作业内容变更、扩大作业范围或转移作业部位时，应重新办理。
对作业审批手续不全、安全措施不落实、作业环境不符合安全要求的，作业人员有权拒绝作业。
6.本证一式二份，一份交作业单位，一份由管理部门留存。
编号第一联：存 根进入受限空间风险分析和安全措施XXX 有限公司进入受限空间安全作业许可证1.受限空间指化工生产区域内的各类塔、球、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道、容器以及地下室、阴井、地坑、下水道或其它封闭场所。
2.受限空间（设备内）作业指进入受限空间（设备内）及其它封闭场所内进行的作业。
3.进入设备内作业安全要求：（1）设备上与外界连接的电源应有效切断，电源有效切断可采用取下电源保险熔丝或将电源开关拉下后上锁等措施，并加挂警示牌。
（2）管道安全隔绝可采用插入盲板或拆除一段管道进行隔绝，不能用水封或阀门等代替盲板或拆除管道。
（3）进入设备内作业前，必须对设备内进行清洗和置换，并达到要求，有毒气体浓度、可燃气体浓度符合许可规定。
进入有限空间作业票
进入有限空间 作业票 编号：xxxxx 在安环部盖戳1.工作负责人（监护人）:__ 班组长签字 xxxxx 班组： 长白或班别2.工作班成员（不包括工作负责人）： xxx xxx xxx xxx 本人签字 共 x 人3.工作地点或地段：___________________ xx 车间xx 工段xx 部位 ___________________________________________ 工作内容：____________清理xxx 罐槽_____________________ _________________4.计划工作时间：自 x 年 x 月 x 日 x 时 x 分至 x 年 x 月 x 日 x 时 x 分5.工作负责人确认进入受限空间作业安全措施具备情况： 序号 安全措施负责人确认 1 严格按规定开取作业票，严格进行审批 本人签字2 作业前对进入受限空间危险源进行分析和检测，危险源完全排除后方可作业本人签字 3 所有与受限空间有联系的阀门、管线必须关闭并断掉动力源，生产及维修负责人应根据需要安排添加盲板或切断介质来源，所有防护位置应上锁本人签字 4进入池、槽、罐作业，要先向池、槽、罐内加入清水，使推进器或搅拌充分搅拌10分钟后排掉清水，通风换气经检验无毒气后方可进行工作本人签字 5 把与设备有关的电源切断，并上锁挂上“禁止合闸”的警示牌，工作负责人到配电室确认断电上锁挂牌准确无误，照明应用手电筒或手提灯，使用36伏以下的安全电压，照明时要加强防范本人签字6 进入受限空间前应做好一切安全防护措施（安全带、梯子、防毒面具），上下浆池要使用专用防爆工具，在浆池内要注意脚下打滑，以防滑倒伤人本人签字 7 池、槽、罐口处要设专人监护，监护人员要始终与里面工作人员保持联系 本人签字8 作业完毕，确认受限空间内无人无杂物后方可封闭 9清理现场并清查工作人员工作负责人确认以上所有内容执行后签名： 本人签字 签发日期：x 年 x 月 x 日 x 时 x 分 6.签发人补充安全措施：序号 进入受限空间作业安全措施签发人确认1 种规 遵守入池规章制度和进入受限空间作业安全管理规定 本人签字2 劳保用品必须到位，必须准备安全帽、安全带、空气呼吸器、通风扇等防护设备 本人签字3 当班大班长必须现场监护，确认作业内容及安全操作规程本人签字3附近危险源：注意槽罐连接该系统的其他作业 防护措施： 零能源、正确佩戴防护用品 本人签字作业票签发人确认以上所有内容执行后签名： 本人签字 签发日期：x 年 x 月 x 日 x 时 x 分 7.许可人补充安全措施: 序号 危险辨识及安全措施 许可人确认１高温（√）、蒸汽（√） 、热水（x ）、热浆（√）、滑跌（√）、坠落（√）、易燃性物质（x ）、空间活动受限（x ）、有毒有害化学品（√）、火花（x ）、静电（x ）、腐蚀性介质（√）本人签字２断开或盲板隔离（√）、防爆设备工具（x ）、干粉灭火器（x ）、张贴警示牌（√）、工具照明的安全电压（x ）、泡沫灭火器（x ）、漏电保护（√）、化学清理（√）、通风（x ）、应急预案（√）、防尘面具（x ）、安全带（√）、耐酸碱手套（√）、防毒面具（√）本人签字许可人确认以上所有内容执行完毕，已具备工作条件，许可自x 年 x 月 x 日 x 时 x 分起开始工作 许可人签名:______________ 本人签字_____________据实填写，没有的划斜线作业完毕后再签字8.工作负责人宣读工作任务和安全措施，工作班组成员已确认自己明白工作步骤和危险措施后签名： ___________ __进行安全学习后（包含安全操作规程）全部签字确认 _______ ______9.从工作开始到工作结束，工作负责人全过程指导监护：序号 监护事项工作负责人确认 1 正确佩戴防护用品本人签字2 所有与受限空间有联系的阀门关闭并上锁，内漏的阀门关闭上锁并加盲板 本人签字 2 受限空间内必须采用置换、吹扫等措施处理，保证受限空间内环境安全 本人签字3 所有带电设备应切断电源，并上锁挂“禁止合闸”警示牌 本人签字4 监护人必须到现场并时刻与受限空间内人员进行联系 本人签字5 当空间内缺氧时，严禁用通氧的方法来补充氧气本人签字 6空间内无人，全部人员撤离现场且满足开机条件，方可开机运行本人签字10.作业票延期：有效期延长至 年 月 日 时 分工作负责人（确认以上所有工作条件仍然具备后）签名： 年 月 日 时 分许可人（确认以上所有工作条件仍然具备后）签名： 年 月 日 时 分11.工作负责人变动（如无特殊情况，工作负责人不得变更）：原工作负责人（与新工作负责人交接作业票内容及工作进度后）签名： 年 月 日 时 分新工作负责人（确认以上所有工作条件仍然具备并明确工作进度后）签名： 年 月 日 时 分签发人确认以上所有内容执行后签名： 年 月 日 时 分 （注：10项、11项填写只在工作需要延长、负责人变更时填写，如果无变动把10项、11项用斜线画掉） 12.工作终结：全部工作于 月 日 时 分结束，现场材料工具已清理完毕 许可人签名： 本人签字 x 年 x 月 x 日 x 时 x 分工作人员已全部退出，工作负责人签名： 本人签字 x 年 x 月 x 日 x 时 x 分备注： 1.凡需要签名的必须本人亲自填写，不允许代签2.本作业票一式两份，一份工作负责人保存，一份工作许可人保存，每月底由工作负责人所属部门交安环部备查以上为作业前填写完毕，不准有空项三种人员重新签字确认。
进入受限空间作业票(样板：密闭设备使用)
编号：
装置名称 原有介质 施工单位 施工人员 姓名 监护人
作业时见
采样分析
年 采样时间
月日 检测时间
设备名称 危险因素 施工内容
填写人
时 分至
年月日
氧气含量 可燃气体含量 有毒气体含量
时分 分析工签名
相关作业票编号
主要安全措施
1、作业前对进入受限空间危险性进行分析。 2、所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆 盲板责任人。 3、设备经过置换、吹扫、蒸煮。 4、设备打开通风口孔自然通风，温度适宜人员作业。必要时采用强制通风或佩 戴隔离式防毒面具，但设备内缺氧时，严禁用通氧的方法补氧。 5、带搅拌机的设备要切断电源。挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。 6、盛装过可燃、有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。 7、检查受限空间内部是否具备作业条件，清罐时应用防爆工具。 8、指出受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。 9、作业人员应清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。 10、检查受限空间进出口防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ）。 12、其他补充安全措施：
确认人
危害识别：
施工单位负责人意见： 安全部门负责人意见： 车间负责人意见： 厂领导审批意见：
签名： 完工验收时间
签名：
签名：
年 月 日 时 分 验收人签名：
签名： 验收人签名：
生产单位特殊作业-受限作业票
作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）
11
其他安全措施：
编制人：
实施安全教育人
作业单位(主管部门)安全员及以上
车间安全员及以上
申请单位意见
作业单位副部长、副主任（与申请人不能同一人）
签字：年 月 日 时 分
审批单位意见
受限空间所属车间、部门负责人（与申请人、申请单位意见签字不能同一人）
受限空间安全作业证(样表)
申请单位
作业单位(主管部)
申请人
作业负责人
作业证编号
20150817
受限空间所属单位
受限空间名称
作业内容
受限空间内原有介质名称
作业时间
自年月日时分始
至年月日时分止
作业单位负责人
检修/清理/作业负责人
监护人
作业单位（主管部门）、受限空间所在车间
作业人
涉及的其它特殊作业
危害辨识
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
所在车间、部门确认
6
检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/宜采用）用防爆工具
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量
9
作业人员清楚受限空间内存在的其它危险因素，如内部附件、集渣坑等
签字：年 月 日 时 分
完工验收
作业单位检修负责人、车间作业点现场负责人(作业完工当天完成验收)
签字：年 月 日 时 分
作业单位检修/清理/作业负责人、车间技术员以上
分析
分析项目
有毒有害介质
进入受限空间安全作业票
进入受限空间安全作业票HSE-01-04-29-C01第一联.申请单位申请单位施工单位装置或区域受限空间名称作业时间年月日时分至年月日时分作业内容风险辨识风险削减措施确认（〇/某）生产风险1作业部位内有可燃、有毒物料用蒸汽、氮气或水彻底处理干净；可燃、有毒气体分析合格2作业部位内危险物料串入将作业部位与可燃、有毒、窒息、腐蚀物料管道连接处用盲板隔断3缺氧窒息或富氧中毒进行有效通风，禁止通纯氧，取样分析氧含量19.5%～23.5%4带有转动部件设备伤害转动设备开关断电上锁、挂警示牌，必要时设专人监护5作业温度超过40℃自然通风降温，必要时强制通风6监护人与作业人联络不畅作业人与监护人确定联络信号和联络方法，保持联络7应急器材不足监护人员应准备足够的应急救护器材及自身防护器材8动火、临时用电、盲板抽堵作业按规定办理相应的作业票其它风险及削减措施：申请单位作业负责人签字：作业风险1作业点上方坠落物坠落伤人在作业点上方设置隔离屏障或支撑2照明电压不符合要求受限空间照明电压应小于等于36V，在潮湿容器、狭小容器内作业电压应小于等于12V3引燃可燃物使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具4存在有毒有害物质佩戴隔离式防护面具；严禁作业人员在有毒、窒息环境下摘下防毒面具5高处作业易发生坠落搭设安全梯或安全平台6电气作业危害使用超过安全电压的手持电动工具作业或进行电焊作业时，应配备漏电保护器；在潮湿容器中，作业人员应站在绝缘板上，同时保证金属容器接地可靠7发生突发事件遗漏作业人员每次作业前后清点人数8工具、材料遗留在设备内作业前后清点登记工具、材料等，作业后认真检查现场9逃生通道不畅出入口内外无障碍物，安全通道畅通其它风险及削减措施：施工单位作业负责人签字：需使用的个人防护用品：（打√）□安全帽；□护目镜；□防飞溅面罩；□防护鞋；□防酸碱服；□自背式空气呼吸器；□焊工头盔；□救生绳；□安全带；□逃生器；□耳塞；□便携式气体检测仪；□防毒面罩；□其它：申请单位作业负责人签字：作业准备：我对以上内容均已阅读,并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。
进入受限空间作业票一式三联
检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等
10
作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）
进入受限空间作业票一式三联
句容玉明化工有限公司
进入受限空间作业证第联
申请单位
申请人
作业证编号
受限空间所属单位
受限空间名称
作业Байду номын сангаас容
受限空间内原有介质名称
作业时间
自年月日时分始至年月日时分止
作业单位负责人
监护人
作业人
涉及的其他特殊作业
危害辨识
分析
分析项目
有毒有害介质
可燃气
氧含量
时间
部位
分析人
分析标准
分析数据
11
其他安全措施：
编制人：
实施安全教育人
申请单位意见签字：年月日时分
审批单位意见签字：年月日时分
完工验收签字：年月日时分
序号
安全措施
确认人
1
对进入受限空间危险性进行分析
2
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
进入受限空间作业许可票(一式四联,带复写;)
□防爆设备、工具
□阻燃毯
□张贴警告标志
□化学清理
□工具、照明的安全电压
□泡沫灭火器
□设置警戒
□清污
□接地和漏电保护
□干粉灭火器
□临近作业危险
□泄漏检测
□绝缘工具
□防火服
□盖上工业下水道井盖
□内部观察
□消防车
其它：
个人防护及应急措施：□通风设施□雨衣□冲淋设施□安全带□防尘面具□化学防护服□连接在入口点的救生索
进入受限空间作业人员
离开受限空间作业时间
年月日时分秒
年月日时分秒
离开受限空间作业人员
注1：（符合“√”不符合“×”）。
气体检测记录
检测项目
标准值
实测值/
检测时间
实测值/
检测时间
实测值/
检测时间
实测值/
检测时间
实测值/
检测时间
实测值/
检测时间
实测值/
检测时间
检测部位
氧气测试浓度%
19.5-23.5
甲烷爆炸浓度%
5.0-15.0
乙烷爆炸浓度%
3.0-15.5
氢爆炸浓度%
4.0-75
天然气爆炸浓度%
3.8-13
液化石油气爆炸浓度%
1.0-15
汽油爆炸浓度%
1.1-5.9
硫化氢爆炸浓度%
4.3-45.5
一氧化碳爆炸浓度%
12.5-74
可燃气体浓度LEL%
有毒气体浓度%
硫化氢浓度ppm
其它:
检测人
确认人
进入受限空间作业许可票
中国石油辽河油田燃气集团公司
进入受限空间作业许可票
编号：
“受限空间安全作业票”样式
作业票编号
申请人
申请时间
年 月 日 时 分
受限空间所属单位
受限空间名称
作业内容
受限空间内原有介质名称
作业时间
自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分
作业单位
监 护 人
作 业 人
作业负责人
关联的其他特殊作业及其安全作业票编号
风险辨识结果
பைடு நூலகம்分析
分析项目
有毒有害气体名称
可燃气体名称
氧含量
取样分析时间
分析部位
分析人
合格标准
19.5%~21%
分析数据
序号
安全措施
确认人
1
盛装过有毒、可燃物料的受限空间，所有与受限空间有联系的阀门、管线已加盲板 隔离，并落实盲板责任人，未采用水封或关闭阀门代替盲板
2
盛装过有毒、可燃物料的受限空间，设备已经过置换、吹扫或蒸煮
3
设备通风孔已打开进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩 戴隔绝式呼吸防护装备，不应采用直接通人氧气或富氧空气的方法补充氧
13
受限空间出人口四周已设立警戒区
14
其他相关特殊作业已办理相应安全作业票
15
其他安全措施：
实施安全教育人
确认已传达交底内容，已向作业负责人和作业人员告知区域风险及预防措施。
签字： 年 月 日 时 分
作业人
我已明白本作业票规定内容，知道了区域风险及预防措施，按照受限空间作业规定遵守执行，不违章作业。
4
转动设备已切断电源，电源开关处已加锁并悬挂“禁止合闸”标志牌
5
受限空间内部已具备进人作业条件，易燃易爆物料容器内作业，作业人员未采用 非防爆工具，手持电动工具符合作业安全要求
安全作业票证样本.doc
年 月日时分至年月日时分
相关作业票编号
主要安全措施
确认人
1、安装临时线路人员持有“特种作业（电工）操作证”。
2、在防爆场所使用的临时电源、电器和线路达到相应的防爆等级。
3、临时用电的单相和混用线路采用五线制。
4、临时用电线路架空高度在装置內不低于2.5米，道路不低于5米。
5、临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设。
6、暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深大于0.7米
7、临时用电配电盘、箱有防雨措施。
8、临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护。
9、用电设备、线路容量、负荷符合要求。
10、其他补充安全措施：
危害识别：
临时用电单位负责人意见：
签名：
安全部门负责人意见：
签名：
验收人签名：
验收人签名：
高处作业票证
企业名称：
编号:
工程名称
填写人
施工单位
作业地点
作业内容
监护人
作业高度
作业类别
作业人员姓名
作业时间
年 月日时分至
年 月日时
分
相关作业票编号
主要安全措施
确认人
1、作业人员身体条件复合要求。
2、作业人员着装符合要求。
3、作业人员佩带安全带。
4、作业人员携带工具袋。
5、作业人员佩带过滤式呼吸器或空气式呼吸器。
进入受限空间作业票证
企业名称：
编号:
装置名称
设备名称
原有介质
危险因素
施工单位
施工内容
施工人员姓名
监护人
填写人
作业时间
受限空间作业票样板
作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防设备（ ）
13
其它补充措施：
实施安全教育人
车间负责人意见
年 月 日 时 分
生产管理部门意见
年 月 日 时 分
设备管理部门意见
年 月 日 时 分
安全管理部门意见
年 月 日 时 分
审批人意见
年 月 日 时 分
岗位现场验票签字
年 月 日 时 分
完工验收
年 月 日 时 分
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申请单位
申请人
设备名称
原有介质
作业单位
作业单位负责人
作业内容
作业人员
监护人
作业时间
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
采样分析数据
采样时间
采样部位
氧含量ห้องสมุดไป่ตู้
可燃气体含量
有毒气体含量
分析人签名
%
%
%
%
%
%
危害识别
序号
主要安全措施
选项
确认人
1
所有与受限空间有联系的阀门、管线加符合规定要求的盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人。
2
设备经过置换、吹扫、蒸煮。
3
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采取强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补氧。
4
带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。
5
盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。
6
检查受限空间内部，具备作业条件，受限空间作业期间，严禁同时进行各类与该设备有关的试车、试压或试验工作。
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XXX罐检修
负责人
XXX
可能存在有毒有害介质
一氧化碳、硫化氢、氧气、易燃易爆气体
作业前应对受限空间危险性进行分析
监测分析结果
O2含量
监
测
人
其它有毒有害介质
主要安全措施
1、将所有与受限空间有联系的阀门、管线进行隔离或加装盲板。
2、检查受限空间进出口通道，不得有碍作业人员进出的障碍物。
3、对受限空间内存在有毒有害气体设备进行置换、清扫、清洗满足作业条件。
4、将XXX设备进行通风、降温，对受限空间的含氧量和其它有毒有害气体进行检测，含氧量应在19.5%-21.5%。
5、进入受限空间所有电器设备必须安装漏电保护器，漏电起跳电流不大于30毫安，并做到一机一闸一保护。
6、进入金属容器和潮湿、工作场所狭窄的受限空间作业照明电压不大于12伏，严禁将接线板带入容器内。
7、作业过程中设置专人监护，监护人不得擅离岗位，随时与作业人员保持联系。
8、进入受限空间的作业人员应至少30分钟轮换一次。
监护人
监测人员意见
签字
年月日
作业单位意见
签字
年月日
审批人员意见
签字
年月日
备注
5、6措施所涉及的检修项目必须填写，不涉及的可不填。