ADA2018年ADA糖尿病诊疗指南更新内容解读
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• ★诊室血压≥140/90mmHg的患者，应立即 开始接受药物治疗；≥160/100mmHg的患 者，应立即启动两种药物联合治疗。 • ★对于糖尿病合并高血压者，推荐使用的 药物类型包括：ACEI、ARB、噻嗪类利尿 剂以及二氢吡啶类CCB，以减少糖尿病患 者心血管事件。
六、糖尿病合并高血压
★对于糖尿病肾病合并高血压者，推荐采用ACEI或ARB 的可耐受最大剂量治疗。一种药物不能耐受时，应采用 另一种药物替代。 ★对于三种降压药物（包括利尿剂）未达到降压目标的 高血压患者，应考虑用盐皮质激素受体拮抗剂治疗。 ★禁止将ACEI和ARB、ACEI和直接肾素抑制剂联用。 ★服用ACEI、ARB类或利尿剂的患者，应监测血肌酐/估 计肾小球滤过率和血钾水平。
2018年ADA糖尿病诊疗指南
更新内容解读
·
2017年12月16日
2017年12月10日，美国糖尿病协会（ADA） 颁布了2018年版糖尿病诊疗指南。ADA指 南每年更新一次，在国际上具有广泛影 响力。 根据最新版指南关于药物防治的推荐， 本文总结十二项重点内容，与同行共勉。
一、免疫接种
★按照常规接种疫苗。 ★≥6个月的患者，每年均应接种流感疫苗。 ★19~59岁的糖尿病患者，如未曾接种乙肝疫苗 的，应接种3次乙肝疫苗；≥60岁的糖尿病患者， 如未曾接种乙肝疫苗，可以考虑接种3次。
四、2型糖尿病药物治疗
• ★如果单药治疗或两药联合治疗在3个月内没有达 到或维持AIC目标，加用另外一种降糖药物。 • ★对于没有达到血糖目标的2型糖尿病患者，不应 推迟药物强化治疗，包括考虑胰岛素的治疗。 • ★没有明确的证据支持对不缺乏的患者饮食补充 维生素、矿物质、中草药或香料，而且长期摄入 抗氧化剂如维生素E、维生素C和胡萝卜素可能存 在安全性问题。
二、预防2型糖尿病
★对于糖尿病前期患者，特别是BMI＞35kg/m2， 年龄<60岁和有妊娠糖尿病史的妇女，应考虑使 用二甲双胍预防2型糖尿病。 ★长期使用二甲双胍可能引起维生素B12缺乏。 服用二甲双胍的糖尿病患者，尤其是伴有贫血或 周围神经病变的患者，应定期监测维生素B12。
三、AIC目标值
十Байду номын сангаас神经病变
★治疗糖尿病神经病变性疼痛的初始治疗建 议使用普瑞巴林或度洛西汀。 注：普瑞巴林，新型GABA受体激动剂，临 床主要用于治疗外周神经痛以及辅助性治疗 局限性部分癫痫发作；度洛西汀，5-羟色胺 和去甲肾上腺素再摄取双重抑制剂，临床主 要用于治疗各种抑郁。
五、抗血小板药
★伴有动脉粥样硬化性心血管疾病病史的糖尿病患者，用 阿司匹林（剂量75~162mg/d）作为二级预防治疗；对阿司 匹林过敏的糖尿病患者，应该使用氯吡格雷（75mg/d）。 ★包括至少有一项其他主要危险因素（高血压、吸烟、血 脂异常或蛋白尿）的大多数>50岁男性或女性，且不伴出血 高危因素者，可考虑阿司匹林（75～162mg/d）作为一级预 防。 ★急性冠脉综合征发生后，双联抗血小板治疗一年是合理 的，继续治疗或许也有益处。
★多数非妊娠成人合理的AIC目标是<7 %； ★对于有严重低血糖病史、预期寿命有限、有晚 期微血管或大血管病并发症、有较多的伴发病、 应用了包括胰岛素在内的多种降糖药物治疗仍难 达标者的糖尿病患者，AIC目标值<8%。 ★对于更改治疗方案的患者，每3月检测AIC一次。
四、2型糖尿病药物治疗
★无禁忌症者，起始治疗首选二甲双胍。 ★新诊断的2型糖尿病患者，如AIC≥9％ 应考虑起始两药联合治疗。 ★新诊断的2型糖尿病患者，如有明显高 血糖症状和/或AIC水平≥10%和/或血糖 ≥16.7mmol/L，考虑开始胰岛素治疗。
七、糖尿病合并冠心病
• ★对于2型糖尿病合并ASCVD患者，起始治疗应 选用二甲双胍，随后根据患者具体情况，加用经 证明可减少严重不良心血管事件和心血管死亡率 的药物（目前为恩格列净列净和利拉鲁肽）（坎 格列净也被认为可减少主要不良心血管事件）。 • ★病情稳定的充血性心力衰竭（CHF）患者，如 果eGFR>30mL/min，可以应用二甲双胍。CHF 病情不稳定或因CHF住院的患者，应避免使用二 甲双胍。
六、糖尿病合并高血压
★多数糖尿病合并高血压患者，降压目标值为 <140/90mmHg； 如果不增加治疗负担，降压目标值为 <130/80mmHg（可能适合心 血管疾病高危的患 者。） ★妊娠期糖尿病合并高血压者，降压目标值为 120-160/80-105mmHg，以减少胎儿生长受损。
六、糖尿病合并高血压
七、糖尿病合并冠心病
★已知动脉粥样硬化性心血管疾病的患者，考 虑应用ACEI或ARB以降低心血管事件风险。 ★有既往心肌梗死的患者，应该在心梗后持续 使用β-受体阻滞剂至少2年。 ★对于2型糖尿病合并稳定型充血性心力衰竭 的患者，若eGFR＞30ml/min应采用二甲双胍 治疗，但不稳定或正在住院治疗的充血性心力 衰竭患者应避免使用。
八、血脂管理
★在开始接受降脂治疗或调整剂量后，应每隔 4-12周检测血脂水平，此后应每年检测。 ★对于所有年龄段的糖尿病合并ASCVD者，在 生活方式干预的基础上均应使用高强度他汀治 疗。 ★对于糖尿病不合并ASCVD者，在生活方式干 预的基础上应考虑使用中等强度他汀治疗。
八、血脂管理
• ★对于糖尿病合并ASCVD者，若采用最大可耐受 剂量他汀治疗后仍LDL≥1.8mmol/L，则应考虑加 用依折麦布或PCSK-9抑制剂。由于成本较低，依 折麦布可能是首选的。 • ★他汀及贝特类药物的联合应用未能改善ASCVD 的预后，不推荐联合应用。 • ★他汀及烟酸的联合应用与他汀单药治疗相比， 未能提供更多的心血管保护作用，并可能增加卒 中风险及其他副作用，不推荐联合应用。
九、糖尿病视网膜病变
★玻璃体内注射抗血管内皮生长因子（VEGF）雷珠 单抗（Ranibizumab）治疗非劣于传统的全视网膜 激光光凝治疗，对增值性糖尿病视网膜病变也有指 征，以减少失明的风险。
★糖尿病性黄斑水肿，是导致糖尿病患者视力损害 的常见原因。玻璃体内注射抗血管内皮生长因子可 用于中心型糖尿病性黄斑水肿。。 ★阿司匹林不增加视网膜出血的风险，视网膜病变 不是用于心脏保护的阿司匹林治疗的禁忌证。
六、糖尿病合并高血压
★对于糖尿病肾病合并高血压者，推荐采用ACEI或ARB 的可耐受最大剂量治疗。一种药物不能耐受时，应采用 另一种药物替代。 ★对于三种降压药物（包括利尿剂）未达到降压目标的 高血压患者，应考虑用盐皮质激素受体拮抗剂治疗。 ★禁止将ACEI和ARB、ACEI和直接肾素抑制剂联用。 ★服用ACEI、ARB类或利尿剂的患者，应监测血肌酐/估 计肾小球滤过率和血钾水平。
2018年ADA糖尿病诊疗指南
更新内容解读
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2017年12月16日
2017年12月10日，美国糖尿病协会（ADA） 颁布了2018年版糖尿病诊疗指南。ADA指 南每年更新一次，在国际上具有广泛影 响力。 根据最新版指南关于药物防治的推荐， 本文总结十二项重点内容，与同行共勉。
一、免疫接种
★按照常规接种疫苗。 ★≥6个月的患者，每年均应接种流感疫苗。 ★19~59岁的糖尿病患者，如未曾接种乙肝疫苗 的，应接种3次乙肝疫苗；≥60岁的糖尿病患者， 如未曾接种乙肝疫苗，可以考虑接种3次。
四、2型糖尿病药物治疗
• ★如果单药治疗或两药联合治疗在3个月内没有达 到或维持AIC目标，加用另外一种降糖药物。 • ★对于没有达到血糖目标的2型糖尿病患者，不应 推迟药物强化治疗，包括考虑胰岛素的治疗。 • ★没有明确的证据支持对不缺乏的患者饮食补充 维生素、矿物质、中草药或香料，而且长期摄入 抗氧化剂如维生素E、维生素C和胡萝卜素可能存 在安全性问题。
二、预防2型糖尿病
★对于糖尿病前期患者，特别是BMI＞35kg/m2， 年龄<60岁和有妊娠糖尿病史的妇女，应考虑使 用二甲双胍预防2型糖尿病。 ★长期使用二甲双胍可能引起维生素B12缺乏。 服用二甲双胍的糖尿病患者，尤其是伴有贫血或 周围神经病变的患者，应定期监测维生素B12。
三、AIC目标值
十Байду номын сангаас神经病变
★治疗糖尿病神经病变性疼痛的初始治疗建 议使用普瑞巴林或度洛西汀。 注：普瑞巴林，新型GABA受体激动剂，临 床主要用于治疗外周神经痛以及辅助性治疗 局限性部分癫痫发作；度洛西汀，5-羟色胺 和去甲肾上腺素再摄取双重抑制剂，临床主 要用于治疗各种抑郁。
五、抗血小板药
★伴有动脉粥样硬化性心血管疾病病史的糖尿病患者，用 阿司匹林（剂量75~162mg/d）作为二级预防治疗；对阿司 匹林过敏的糖尿病患者，应该使用氯吡格雷（75mg/d）。 ★包括至少有一项其他主要危险因素（高血压、吸烟、血 脂异常或蛋白尿）的大多数>50岁男性或女性，且不伴出血 高危因素者，可考虑阿司匹林（75～162mg/d）作为一级预 防。 ★急性冠脉综合征发生后，双联抗血小板治疗一年是合理 的，继续治疗或许也有益处。
★多数非妊娠成人合理的AIC目标是<7 %； ★对于有严重低血糖病史、预期寿命有限、有晚 期微血管或大血管病并发症、有较多的伴发病、 应用了包括胰岛素在内的多种降糖药物治疗仍难 达标者的糖尿病患者，AIC目标值<8%。 ★对于更改治疗方案的患者，每3月检测AIC一次。
四、2型糖尿病药物治疗
★无禁忌症者，起始治疗首选二甲双胍。 ★新诊断的2型糖尿病患者，如AIC≥9％ 应考虑起始两药联合治疗。 ★新诊断的2型糖尿病患者，如有明显高 血糖症状和/或AIC水平≥10%和/或血糖 ≥16.7mmol/L，考虑开始胰岛素治疗。
七、糖尿病合并冠心病
• ★对于2型糖尿病合并ASCVD患者，起始治疗应 选用二甲双胍，随后根据患者具体情况，加用经 证明可减少严重不良心血管事件和心血管死亡率 的药物（目前为恩格列净列净和利拉鲁肽）（坎 格列净也被认为可减少主要不良心血管事件）。 • ★病情稳定的充血性心力衰竭（CHF）患者，如 果eGFR>30mL/min，可以应用二甲双胍。CHF 病情不稳定或因CHF住院的患者，应避免使用二 甲双胍。
六、糖尿病合并高血压
★多数糖尿病合并高血压患者，降压目标值为 <140/90mmHg； 如果不增加治疗负担，降压目标值为 <130/80mmHg（可能适合心 血管疾病高危的患 者。） ★妊娠期糖尿病合并高血压者，降压目标值为 120-160/80-105mmHg，以减少胎儿生长受损。
六、糖尿病合并高血压
七、糖尿病合并冠心病
★已知动脉粥样硬化性心血管疾病的患者，考 虑应用ACEI或ARB以降低心血管事件风险。 ★有既往心肌梗死的患者，应该在心梗后持续 使用β-受体阻滞剂至少2年。 ★对于2型糖尿病合并稳定型充血性心力衰竭 的患者，若eGFR＞30ml/min应采用二甲双胍 治疗，但不稳定或正在住院治疗的充血性心力 衰竭患者应避免使用。
八、血脂管理
★在开始接受降脂治疗或调整剂量后，应每隔 4-12周检测血脂水平，此后应每年检测。 ★对于所有年龄段的糖尿病合并ASCVD者，在 生活方式干预的基础上均应使用高强度他汀治 疗。 ★对于糖尿病不合并ASCVD者，在生活方式干 预的基础上应考虑使用中等强度他汀治疗。
八、血脂管理
• ★对于糖尿病合并ASCVD者，若采用最大可耐受 剂量他汀治疗后仍LDL≥1.8mmol/L，则应考虑加 用依折麦布或PCSK-9抑制剂。由于成本较低，依 折麦布可能是首选的。 • ★他汀及贝特类药物的联合应用未能改善ASCVD 的预后，不推荐联合应用。 • ★他汀及烟酸的联合应用与他汀单药治疗相比， 未能提供更多的心血管保护作用，并可能增加卒 中风险及其他副作用，不推荐联合应用。
九、糖尿病视网膜病变
★玻璃体内注射抗血管内皮生长因子（VEGF）雷珠 单抗（Ranibizumab）治疗非劣于传统的全视网膜 激光光凝治疗，对增值性糖尿病视网膜病变也有指 征，以减少失明的风险。
★糖尿病性黄斑水肿，是导致糖尿病患者视力损害 的常见原因。玻璃体内注射抗血管内皮生长因子可 用于中心型糖尿病性黄斑水肿。。 ★阿司匹林不增加视网膜出血的风险，视网膜病变 不是用于心脏保护的阿司匹林治疗的禁忌证。