妇产科各类手术同意书
妇产科各类手术同意书
精品文档妇科检查/治疗知情同意书医生签名签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生告知我如下 手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与 我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1•我理解任何手术麻醉都存在风险。
2•我理解任何所用药物都可能产生副作用， 包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3•我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 麻醉并发症，严重者可致休克、心律失常等，危及生命；术中、术后大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命； 术中因解剖位置及关系变异变更术式； 术中损伤神经、血管及邻近器官（输尿管、膀胱、肠管） ；伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、不愈合，及手术并发症，如直肠阴道痿、 膀胱阴道痿、输尿管及膀胱损伤、肠损伤、血管损伤等； 脂肪、癌组织栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命； 呼吸并发症：肺不张肺感染、胸腔积液气胸、肺栓塞、播散性血管内凝血 （DIC ）等; 心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；尿路感染及肾衰；10） 脑并发症：脑血管意外、癫痫；11） 精神并发症：手术后精神病及其它精神问题；12） 因高血压、冠心病等服用对凝血系统有影响的药物，如阿司匹林等，易出现术中出 血或术后下肢静脉血栓，甚至发生肺栓塞，导致死亡；13） 除上述情况外，尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的 其他事项，如：4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸 烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意 外，甚至死亡。
妇科手术知情同意书(模板)
妇科手术知情同意书(模板)妇科手术知情同意书（模板）本知情同意书由患者自愿签署，旨在确保患者对妇科手术的决定有充分的了解和知情同意。
在签署此同意书前，请仔细阅读以下内容。
手术目的及方法在此列出手术的目的（如移除子宫肌瘤、子宫腺肌症等）及具体的手术方法（如开腹手术、腹腔镜手术等）。
手术风险妇科手术有一定的风险，在此列出可能的风险，包括但不限于术后感染、出血、器官损伤等。
请注意，风险程度因手术类型和个人情况而异。
术前准备在手术前，患者需要进行一些准备工作，包括特殊的饮食、禁止服用某些药物等。
请在手术前按照医生的指示进行相应的准备。
麻醉方式妇科手术通常需要进行麻醉，医生将根据患者的病情和手术要求选择适当的麻醉方式，并在此列出可能的麻醉方式（如全身麻醉、局部麻醉等）。
术后护理手术后需要进行一段时间的休养和护理。
在此说明患者需要做哪些特殊的护理工作、需要注意哪些事项等。
其他事项在此列出其他与手术相关的事项，如费用、手术时间等。
知情同意我已经仔细阅读了以上内容，并对妇科手术的目的、方法、风险、术前准备、麻醉方式、术后护理以及其他事项有充分的了解。
我愿意自愿接受该手术，并同意医生进行必要的治疗，承担手术的一切风险和后果。
患者姓名：______________签名：______________日期：______________医生确认医生已向患者充分解释了手术的相关内容并回答了患者的疑问。
医生姓名：______________签名：______________日期：______________注意：此为文档模板，具体内容和格式应根据实际情况进行调整。
医院妇产科知情同意书统一模板
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年 月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可 能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日
3、异位妊娠诊疗知情同意书
北京大学人民医院
异位妊娠诊疗知情同意书
患者姓名性别年龄病历号
疾病介绍和治疗建议
1.疾病介绍：
受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠， 又称宫外孕。根据受精卵种植的部位不同， 异位妊娠分为：输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵 巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中输 卵管妊娠最常见。异位妊娠是妇产科常见的 急腹症之一，发病率约为1%。并有逐年增
医生签名签名日期年月日
北京大学人民医院
宫颈活组织检查术 知情同意书
患者姓名性别年龄病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有宫颈病变可能，需要在
麻醉下进行
手术。
宫颈活组织检查是一项有创性的检查，包括用组织活检钳在宫颈局部钳取可疑病变 组织，以及用高频电刀环切宫颈部分组织和宫颈锥切术。即在患者的子宫颈处获取组织， 然后将该组织送病理检测。得到组织病理学检查结果，以明确疾病的诊断。
3、绒毛取材术知情同意书23
4、产前血牛化筛杳知情同意书26
5、新牛儿听力筛杳知情同意书27
6、羊膜腔穿刺术知情同意书29
1、妇科检查/治疗知情同意书
北京大学人民医院
妇科检查/治疗知情同意书
患者姓名I性别I年龄I病历号
妇科手术同意书
遂宁妇产医院
手术知情同意书
告知人（医生）
姓名吴思明科室妇科职务住院医师
被告知人
姓名肖红梅性别女年龄35岁与患者关系本人__________
姓名杨志性别男年龄 40岁与患者关系_ 夫妻
患者因病需行前庭大腺切口引流术。
对此，告知人明确告知被告知人：
1．目前诊断：1、慢性宫颈炎2、G3P1孕23+2周宫内单活胎
2．拟施手术：左侧腋窝脓肿切开引流术
3．手术目的：治疗
4．实施过程中及实施后可能出现的危险、并发症和意外情况
（1）麻醉意外：诱发心、脑、肾等重要器官疾病如：心跳、呼吸骤停，严重时可危及患者生命。
（2）术中手术范围大，出血过多，可能需要输血治疗；导致实际住院费用增加。
严重出血者可危及患者生命。
（3）术后可能发生伤口感染、形成瘢痕、延迟愈合或愈合不良等。
（4）有复发可能。
(5）其它难以预料的意外情况。
5．如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。
被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态（以“√”示）：
被告知人表态：
□同意实施该左侧腋窝脓肿切开引流术，并愿意承担相应风险
□不同意实施该左侧腋窝脓肿切开引流术，并愿意承担相应风险
告知人签名：被告知人签名：
年_ _月______日年____ 月___日。
妇产科门诊手术知情同意书(6个)
新泰友好医院《子宫及输卵管造影、通液检查知情同意书》姓名性别年龄病历号尊敬的女士:谢谢您对我们医疗工作的支持和信任,我们将竭诚为您提供优质和高效的服务。
根据您目前的病情,初步诊断为需进行:□ 子宫及输卵管造影□ 通液检查。
本医师已针对您的病情,详细说明了该检查的必要性及优缺点。
由于病情的特殊性及个体差异,在现有医学科学技术的条件下,该项检查有其必然的局限性,而施行该检查可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。
本医师已充分向您或您的近亲属(或代理人交代。
若发生所述情况,医务人员将按医疗原则予以合理的处置和必要的抢救,是否同意检查,请书面表明意愿并签字。
谈话医师签名:年月日时分知情选择同意书本人系患者(或受患者委托的代理人,因患疾病,需行上述检查。
医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果,本人已充分理解,经慎重考虑,同意接受此检查。
我明白在此次检查中,在不可预见的情况下,可能需要其他附加操作或变更诊治方式,我授权医师在遇有紧急情况时,为保障我的生命安全实施必要的救治措施,并对检查中切除标本或组织进行合理的医学处理,本人愿意承担相应的风险和后果,并保证承担全部所需费用。
因系本人意愿,以后对此不提出异议。
患者签名:年月日时分被委托人签名:年月日时分子宫及输卵管造影、通液检查告知内容子宫及输卵管造影、通液检查是一种经子宫颈管和宫腔进行插管和注药的检查方法,主要用于了解宫颈管、宫腔和输卵管的通畅情况,是一种初步评估输卵管通畅度的简单检查手段。
检查时需要将双腔管插入宫腔,因而具有一定的创伤性,不可避免地存在一些风险和并发症,包括(但不限于:□术中、术后腹痛。
□术中、术后出血。
□术中可能发生“人流综合症”(宫颈扩张时出现迷走神经兴奋和呼吸、心跳骤停等等,严重者危及生命。
□造影剂过敏或进入血管,出现皮疹,严重者可出现呼吸困难、肺动脉栓塞、休克,甚至死亡。
□因宫颈瘢痕、粘连过紧致检查失败。
或因出现严重并发症而终止检查。
普通妇科手术知情同意书—
普通妇科手术知情同意书—为了保障患者的知情权和自主选择权，特制定本普通妇科手术知情同意书，望患者仔细阅读并签字确认。
患者姓名：____________________________手术日期：____________________________一、手术类型及目的根据医生的诊断，本次手术为普通妇科手术。
手术目的为____________________________。
二、手术过程1. 术前准备：包括但不限于身体检查、血液检查、药物忌口等。
2. 麻醉方式：根据患者具体情况选择适当的麻醉方式。
3. 手术操作：医生将按照标准操作程序进行手术。
三、手术风险和并发症任何手术都存在一定的风险和并发症，包括但不限于术后感染、出血、损伤器官等。
医生将尽力减少风险，但无法完全避免。
四、术后恢复和护理1. 患者应根据医生的指导进行术后恢复和护理。
2. 如果出现任何不适，应及时向医生或医院就诊。
五、手术后遗症和预后根据手术类型和个体差异，可能会出现一些手术后遗症。
医生将根据患者的具体情况向患者解释。
六、手术费用患者应承担本次手术的费用，具体费用可与财务部门咨询确认。
七、患者选择权患者有权选择是否进行本次手术。
如患者愿意接受手术，请签字确认。
八、知情同意我已经阅读并理解了以上内容，对手术类型、风险和费用等有充分的了解，并自愿接受本次手术。
患者签字：_________________________ 日期：_____________________________医生签字：_________________________ 日期：_____________________________。
妇产科常用知情同意书
妇产科知情同意书妇科手术知情同意书姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号/门诊号：尊敬的患者：您因就诊，初步诊断/临床诊断为，拟行手术，以期达到目的和预期效果。
该手术是一种有效地诊疗手段，一般情况下是安全的，但也是具有一定的创伤性和风险性。
医生除口头向您说明外，同时要与您签订知情同意书，请您及家属认真阅读下文，慎重考虑是否接受该手术。
□1.麻醉方式及并发症（另附麻醉知情同意书）□2.当术中发现与术前诊断不一致，或病变侵犯邻近器官、血管等组织不能根治时，或病变广泛已失去手术意义，或出现患者不能耐受手术灯情况时，有改变术式或采用姑息手术，甚至终止手术的需要。
□3.有可能发生应激性溃疡、凝血功能障碍引起大出血，或术中、术后可因血管损伤或结扎脱落等，导致大量出血甚至休克危及生命，必要时需再次手术止血；□4.手术可引起心、肺、肾、脑等主要器官功能不全，甚至衰竭□5.手术有可能损伤邻近器官或组织，或引起周围组织粘连，导致出现相应并发症；□6.术后可出现各类感染，如：切口感染、肺部感染、泌尿系统感染、腹腔感染或腹腔脓肿等□7.切口吻合口不愈合，出现切口裂开，必要时需要再次手术□8.有可能发生血管性疾病，如动脉、静脉血栓等，引起心、脑、肺等器官功能衰竭□9.淋巴癌清扫术后发射功能淋巴囊肿，双下肢水肿，尿潴留□10切口疝：严重时形成肠瘘，需手术修补肠管.□11.如病情需要，手术扩大，创伤较大，可能丧失生育能力□12.如果为恶性肿瘤，手术和放、化疗治疗后仍有复发可能性□13.其他无法预知的意外和风险□14. 如不同意实施该项诊疗的风险在进行上述手术时，我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规，并做好充分的准备工作，以防范和减少以上不良现象的发生。
如发生以上情况，我们会积极采取相应的措施进行救治患方意见：我方已认真听取了医师对患方病情及治疗的介绍，并详细阅读了以上告知内容，完全理解医师的解释及知情同意书的打勾项目（共项）内容。
产科手术同意书
西平县二郎乡卫生院
产科手术同意书
姓名年龄房床号住院号住址
术前诊断
拟行手术名称
术中和术后可能出现以下情况：
一、麻醉意外，呼吸、心跳骤停；
二、术中或术后子宫收缩不良，出血过多致休克，需要输血、宫腔
填塞等处理，必要时切除子宫；
三、术中损伤周围脏器；
四、术后全身、腹腔、子宫感染及切口感染；
五、切口感染或脂肪液化致切口不愈合或逾期愈合；
六、新生儿窒息、损伤、胎儿畸形、特发性呼吸窘迫综合症、脑瘫、
颅内出血等；
七、羊水栓塞、弥漫性血管内凝血等严重并发症，危及生命；
八、胎盘、胎膜残留；
九、术后肠粘连致肠梗阻，子宫内膜异位症；
十、晚期产后出血，需清宫甚至子宫切除；
十一、术后深部静脉栓塞等；
十二、术后需避孕2-3年；
十三、再次妊娠仍有可能需要剖宫产；
十四、其他。
虽然采取各种预防和保护措施，但仍有可能发生上述情况，甚至死亡。
请您慎重考虑，如同意手术请签字。
家属签字或本人签字负责同志签字
主任或主治医师签字主管医师签字
2015年月日。
妇科手术同意书
奉节县人民医院妇科手术及风险知情同意书患者姓名李小林性别女年龄 44岁科室妇产科床号 26 住院号：104013一、病情、诊断和治疗方案经治医师告诉我，目前对我的病症考虑如下诊断 1、子宫腺肌瘤 2、子宫肌瘤 3、慢性宫颈炎对于该病症，医师已经将目前比较好的治疗方法向我介绍，结合我的具体情况和医师的建议，我最终考虑可以接受以下的手术治疗方案经腹全子宫切除术。
二、拟施手术方案可能发生的并发症在我明确表示接受该手术方案之前，医师已经将手术的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险都已经向我做了交待，本人对医师的告知的内容已经清楚并理解，我知道手术治疗是一种创伤性的治疗手段，也是一种有效的治疗手段，但术中和术后可能发生的意外情况和并发症包括但不限于：1、术中术后出血需输血。
2、邻近器官损伤。
3、若标本切除送病检系恶性，需再次手术扩大手术范围，术后辅助放化疗，远期疗效差。
4、术后无月经、生育。
阴道缩短，影响性生活。
5、腹部伤口脂肪液化或感染，愈合不良，需换药或二期缝合。
6、肠粘连、肠梗阻、双下肢深静脉血栓形成等以及其他一些目前尚无法预知的意外三、术中紧急情况处置授权本人明白除了医生告知的危险以外，还有医疗操作或手术均有可能出现的其他危险，并且在手术中可能会发生预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置，尤其是发生紧急、危险情况时，本人口同意，口不同意授权医师可以即时处置。
四、授权特定医师实施手术我允许有该手术技术资格、经验的医师和其亲自选择的他可以信赖的助手为我实施上述手术方案。
该格式文本系医院提供，有关内容是医师向我告知时填写．我同意使用该文本，勾画选择的内容是医师向我告知时的真实内容。
五、免责同意上述问题一旦发生，本人理解这是医学上难以避免的并发症，相信医护人员将竭尽全力救治，本人对此有充分的思想准备．并积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。
妇产科手术知情同意书
妇产科手术知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受妇产科手术之前，为了确保您对手术的了解和知情同意，我们将向您详细介绍手术的目的、过程、风险和可能的并发症，并征得您的同意。
请您仔细阅读以下内容，并在充分了解并接受手术相关信息后，签署同意书。
手术目的：本次手术的目的是为了解决您目前所面临的妇产科问题，包括但不限于子宫肌瘤、子宫内膜异位症、卵巢囊肿等。
手术将通过切除、修复、矫正等方式来改善您的症状和健康状况。
手术过程：手术将在麻醉下进行，您将被安置在手术床上，并由专业医生和护士团队全程监护。
手术具体过程将根据您的具体病情而定，可能包括腹腔镜手术、子宫切除术、子宫内膜刮宫术等。
在手术过程中，我们将尽最大努力保证手术的安全和有效性。
手术风险：尽管我们将采取一切必要的措施来降低手术风险，但仍存在以下可能的风险和并发症：1. 麻醉风险：手术需要使用麻醉药物，可能引发过敏反应、呼吸抑制、心血管问题等。
我们会根据您的身体状况和麻醉师的专业建议，选择最适合您的麻醉方式。
2. 出血和感染：手术过程中可能出现出血和感染的风险。
我们将严格遵守消毒和无菌操作规范，以最大程度减少感染的可能性，并及时处理任何出血情况。
3. 损伤器官：手术可能导致器官损伤，例如膀胱、尿道、肠道等。
我们会尽最大努力避免这种情况的发生，但在极少数情况下，仍无法完全排除此类风险。
4. 不孕症风险：某些手术可能对生育能力产生影响，例如子宫切除术。
在手术前，我们会与您详细讨论手术对生育能力的影响，并在您的同意下进行手术。
5. 其他风险：手术过程中还可能出现其他罕见但严重的并发症，例如血栓形成、尿失禁、术后疼痛等。
我们会在手术前向您进行详细解释，并根据您的具体情况制定相应的预防和处理方案。
同意书：我已经充分了解并理解了上述手术的目的、过程和风险，并已向医生提出了相关问题，获得了满意的答复。
我明白手术的结果可能不尽如人意，但我愿意接受手术，并承担由此可能产生的风险和并发症。
妇产科微波手术同意书
妇产科微波手术同意书患者__________，年龄______岁，因患下列宫颈病变拟行微波治疗。
①宫颈糜烂（Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度单纯型颗粒型乳突型）②宫颈息肉③宫颈肥大④宫颈腺囊肿⑤宫颈管炎⑥宫颈陈旧性裂伤⑦宫颈子宫内膜异位症⑧宫颈上皮内瘤变（CINⅠ级Ⅱ级）xx医院妇产科将如实告知患者及家属以下情况，如同意行微波治疗请签字。
一、微波治疗适应症：慢性宫颈炎（宫颈糜烂、宫颈息肉、宫颈肥大、宫颈腺囊肿、宫颈管炎）；宫颈子宫内膜异位症；轻、中度宫颈上皮内瘤变（CINⅠⅡ级）。
二、微波治疗适宜期：月经干净后3-7天内。
三、物理疗法术后均有阴道分泌物增多，甚至有大量水样排液，在术后1-2周脱痂时可有少许出血。
术后1-2次月经可能出现经期延长，经量增多。
出血量多时，需防治感染及大出血。
四、术后避免重体力活动及寒冷刺激，适当休息。
在创面尚未完全愈合期间（4-8周）禁盆浴、性生活和阴道冲洗。
五、治疗3个月后复查。
少数患者微波治疗后有引起术后出血、宫颈管狭窄、不孕、感染的可能。
重度宫颈糜烂及宫颈管炎一次治疗未愈者，需要二次治疗。
六、宫颈病变经微波治愈后，不排除再次复发可能。
患者签字：____________ 医生签字：____________辅检情况：①血常规：②白带常规：WBC（）T（）F（）③宫颈刮片细胞学：（）级200 年月日温馨提示：①术后均有阴道分泌物增多，甚至有大量水样排液，在术后1-2周脱痂时可有少许出血，此为正常现象。
若出血量增多，超过月经量，需来院随诊。
②在创面尚未完全愈合期间（4-8周）禁盆浴、性生活和阴道冲洗。
③术后避免重体力活动及寒冷刺激，适当休息。
④3个月后复查。
若有不适请随诊。
⑤xx医院妇产科咨询电话：xxxxxxx注：科室前段时间一个病人微波治疗后出血时间稍长，为此与主任纠纷2个多月，故此主任特意命我为科室拟定微波手术同意书。
不知道别的地方有无微波手术同意书，欠缺之处请大家指教。
其中温馨提示是与病人的医嘱交代。
妇产科各类手术同意书
妇科检查/治疗知情同意书妇科手术知情同意书异位妊娠诊疗知情同意书金沙国济妇产医院异位妊娠诊疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议1.疾病介绍：受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，又称宫外孕。
根据受精卵种植的部位不同，异位妊娠分为：输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中输卵管妊娠最常见。
异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1%。
并有逐年增加的趋势。
由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险，一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。
临床常见异位妊娠有以下几种可能：附件包块；腹腔内积液（出血）；停经伴腹痛2.麻醉方式：依据病情及麻醉科会诊意见3.拟实施医疗方案的目的及预期效果：可选择的治疗方法：①手术治疗：包括切除患侧输卵管；切除异位妊娠病灶，保留患侧输卵管；根据异位妊娠病灶部位而行的相应手术。
②保守治疗：药物治疗：MTX，米非司酮，中药。
③介入治疗④期待疗法各种疗法疗效各异，各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点：①手术创伤及并发症；②持续性宫外孕；③药物的全身副反应；④可能导致不孕症或减少妊娠机会；⑤保守治疗失败需要手术；⑥保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。
手术潜在风险和对策医生告知我如下异位妊娠可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何介入治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：（1）进一步检查内容：查血β-HCG，复查血β-HCG变化，监测病情变化；诊刮了解宫内有无妊娠绒毛。
目的：提高确诊率；协助诊断异位妊娠。
优点：确诊率高，无损伤或手术创伤较小。
风险：时间长，期间有随时破裂出血的危险性；存在仍无法确诊的可能，有创伤性。
妇产科各类手术同意书
妇科检查/治疗知情同意书患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的检查/治疗方式、可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查/治疗的相关问题。
我同意在检查/治疗中医生可以根据我的病情对预定的检查/治疗方式做出调整。
我理解我的检查/治疗需要多位医生共同进行。
我并未得到检查/治疗百分之百成功的许诺。
我授权医师对检查/治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日妇科手术知情同意书患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日异位妊娠诊疗知情同意书金沙国济妇产医院异位妊娠诊疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议1.疾病介绍：受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，又称宫外孕。
根据受精卵种植的部位不同，异位妊娠分为：输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中输卵管妊娠最常见。
异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1%。
并有逐年增加的趋势。
由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险，一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。
临床常见异位妊娠有以下几种可能：附件包块；腹腔内积液（出血）；停经伴腹痛2. 麻醉方式：依据病情及麻醉科会诊意见3. 拟实施医疗方案的目的及预期效果：可选择的治疗方法：①手术治疗：包括切除患侧输卵管；切除异位妊娠病灶，保留患侧输卵患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
妇科手术同意书
妇科手术同意书奉节县人民医院妇科手术及风险知情同意书患者姓名李小林性别女年龄 44岁科室妇产科床号 26住院号:104013一、病情、诊断和治疗方案经治医师告诉我，目前对我的病症考虑如下诊断 1、子宫腺肌瘤 2、子宫肌瘤3、慢性宫颈炎对于该病症，医师已经将目前比较好的治疗方法向我介绍，结合我的具体情况和医师的建议，我最终考虑可以接受以下的手术治疗方案经腹全子宫切除术。
二、拟施手术方案可能发生的并发症在我明确表示接受该手术方案之前，医师已经将手术的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险都已经向我做了交待，本人对医师的告知的内容已经清楚并理解，我知道手术治疗是一种创伤性的治疗手段，也是一种有效的治疗手段，但术中和术后可能发生的意外情况和并发症包括但不限于:1、术中术后出血需输血。
2、邻近器官损伤。
3、若标本切除送病检系恶性，需再次手术扩大手术范围，术后辅助放化疗，远期疗效差。
4、术后无月经、生育。
阴道缩短，影响性生活。
5、腹部伤口脂肪液化或感染，愈合不良，需换药或二期缝合。
6、肠粘连、肠梗阻、双下肢深静脉血栓形成等以及其他一些目前尚无法预知的意外三、术中紧急情况处置授权本人明白除了医生告知的危险以外，还有医疗操作或手术均有可能出现的其他危险，并且在手术中可能会发生预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置，尤其是发生紧急、危险情况时，本人口同意，口不同意授权医师可以即时处置。
四、授权特定医师实施手术我允许有该手术技术资格、经验的医师和其亲自选择的他可以信赖的助手为我实施上述手术方案。
该格式文本系医院提供，有关内容是医师向我告知时填写(我同意使用该文本，勾画选择的内容是医师向我告知时的真实内容。
五、免责同意上述问题一旦发生，本人理解这是医学上难以避免的并发症，相信医护人员将竭尽全力救治，本人对此有充分的思想准备(并积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。
妇产科清宫同意书
手术同意书
病人姓名：性别：年龄：
目前诊断为：。
经医生研究后提出需作清宫术手术治疗，并向我们说明了有关手术的各种问题，如手术的需要性、危险性、可能发生的问题等，我们考虑以后，表示愿意与医生合作，对术中、术后可能发生的问题能够谅解。
同意接受手术治疗。
1、人流综合。
2、术中术后出血，感染。
3、子宫穿孔，需剖腹修补。
4、清宫不全需再次清宫，需自付相关费用。
5、宫腔粘连。
6、继发不孕
7、月经不调。
8、其他不可预料的风险。
具同意书人：（签字）
与病人关系：
2017 年12 月17日。
医院妇产科知情同意书统一模板
北京大学人民医院
异位妊娠诊疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
1.疾病介绍：
受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，又称宫外孕。根据受精卵种植的部位不同，异位妊娠分为：输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中输卵管妊娠最常见。异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1%。并有逐年增加的趋势。由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险，一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
宫颈活组织检查是一项有创性的检查，包括用组织活检钳在宫颈局部钳取可疑病变组织，以及用高频电刀环切宫颈部分组织和宫颈锥切术。即在患者的子宫颈处获取组织，然后将该组织送病理检测。得到组织病理学检查结果，以明确疾病的诊断。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下宫颈活组织检查可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的检查/治疗方式、此次检查/治疗及检查/治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次检查/治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
妇产医院治疗手术同意书
治疗同意书
姓名：性别：年龄：育史：
因：来我院就诊
妇检：
手术对症处理如下：
1：白带治疗：元2：宫颈治疗：元3：宫颈息肉摘除术：元4：宫颈纳氏囊肿摘除术元5：外阴假球摘除术：元6：生物摘除术：元7：盆腔治疗：元8：阴道侧壁囊肿摘除术：元9：宫颈贴膜：元
一、治疗后禁止性生活、盆浴2个月。
二、治疗后一个月内因患者个人差异，治疗后时会出现黄水样伴血丝样分泌物，
随诊。
三、治疗后抗炎、抗感染7天治疗。
四、凡在我院就诊患者3个月内禁止阴道自行冲洗上药及自行口服药等。
五、治疗后加强营养、注意休息、按时来院复诊巩固治疗。
六、不适随诊，患者或家属了解上述情况，幷同意医生诊疗方案。
备注：
患者签名：年月日
医生签名：年月日。
妇产科知情手术同意书
知情手术同意书
姓名年龄住址住院号
各位受术者，您好！
欢迎来我科解决您的当务之需，依您的需要，我们全心全意提供优质服务。
在您需要进行的下列计划生育手术中（手术种类划√）
1.人工流产术
2.清宫术
3.诊断性刮宫
在妇产科手术中不算大手术，也非常常见，手术相对很安全，但因该手术为非直视下宫腔内操作，加之每一受术者个人的个体差异，手术还是有一定风险的，个别人可能出现以下情况：
1.人流不全、漏吸甚至继续妊娠、人流综合症。
2.感染
3.术中、术后大出血、术后闭经。
4.子宫穿孔及脏器损伤。
5.对术后远期及再次妊娠的不良影响无法预计，现代医学对此尚难完全预防。
作为我们医护人员会认真负责，以安全施术为第一要素，如遇以上情况，定会积极处理，同时请受术者及家属对以上可能发生的情况理解，并自愿要求手术。
医生签字：本人签字：
年月日。
妇产科腔镜手术知情同意书1
妇产科腔镜手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：住院号：目前诊断：拟施手术：术者：助手：此手术是当前治疗该疾病较好的方案，我们按照医疗常规做好一切必要准备，尽力达到治疗的最佳效果，但是由于医疗技术水平的局限，该项手术存在一定的风险，请患者及家属对以下事项充分注意，决定是否接受该手术。
术中或术后可能发生的情况：1.麻醉意外、过敏、休克、呼吸、心跳骤停；2.术中大出血危及生命：必要时输血，如输血不除外输血后传染病可能；3.术后伤口感染、延期愈合；4.术中根据病情需要有可能改变手术方式及范围；5.术中损伤周围脏器，如：膀胱、输尿管、肠管导致瘘形成，二次手术可能；6.目前诊断：7.手术试行腹腔镜进行，如术中操作困难或出血多中转开腹可能；8.术中肉眼观为良性，是否送快速冰冻病检，快速冰冻病检与术后常规石蜡病检不一致，二次手术可能；9.术中病检为恶性，扩大手术范围；10.术中常规探查双侧附件，如有异常酌情处理，如有输卵管粘连、积水，可行患侧输卵管开窗术，术后再次积水，二次手术可能；如无生育要求，也可行患侧输卵管切除术，术后自然受孕率下降50%；11.术后月经失调，继发不孕；12.患者术中二氧化碳气腹，气体栓塞危及生命；13.术后肠粘连、肠梗阻、二次手术；14.术后下肢深静脉血栓形成，肺栓塞危及生命；15.术中术后心脑血管意外的可能；16.术后发生低雌激素症状，术后补充雌激素可能；17.其他不可预见的风险；年月日时分医师已与谈及上述项手术可能发生意外及并发症，我对其中的内容已理解，我同意手术并愿意同时承担手术所带来的项风险。
术者（或一助）医师签名：患者或法定代理人和近亲属签名：亲属与患者的关系：年月日时年月日时。
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妇科检查/治疗知情同意书
妇科手术知情同意书
异位妊娠诊疗知情同意书
金沙国济妇产医院异位妊娠诊疗知情同意书
患者姓名性别年龄病历号
疾病介绍和治疗建议
1.疾病介绍：
受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊
娠，又称宫外孕。
根据受精卵种植的部位
不同，异位妊娠分为：输卵管妊娠、宫颈
妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠
等，其中输卵管妊娠最常见。
异位妊娠是
妇产科常见的急腹症之一，发病率约为
1%。
并有逐年增加的趋势。
由于其发病
率高，并有导致孕产妇死亡的危险，一直
被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。
临床常见异位妊娠有以下几种可能：附件
包块；腹腔内积液（出血）；停经伴腹痛
2.麻醉方式：
依据病情及麻醉科会诊意见
3.拟实施医疗方案的目的及预期效果：
可选择的治疗方法：
①手术治疗：包括切除患侧输卵管；切除异位妊娠病灶，保留患侧输卵管；根据异位妊
娠病灶部位而行的相应手术。
②保守治疗：药物治疗：MTX，米非司酮，中药。
③介入治疗
④期待疗法
各种疗法疗效各异，各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点：
①手术创伤及并发症；
②持续性宫外孕；
③药物的全身副反应；
④可能导致不孕症或减少妊娠机会；
⑤保守治疗失败需要手术；
⑥保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下异位妊娠可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我
治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何介入治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过
敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：
（1）进一步检查
内容：查血β-HCG，复查血β-HCG变化，监测病情变化；诊刮了解宫内有
无妊娠绒毛。
目的：提高确诊率；协助诊断异位妊娠。
优点：确诊率高，无损伤或手术创伤较小。
风险：时间长，期间有随时破裂出血的危险性；存在仍无法确诊的可能，有
创伤性。
（2）药物治疗
优点：不需手术。
风险：药物本身的毒副作用，治疗期间若破裂出血或药物治疗效果欠佳仍需
手术治疗。
（3）腹腔镜检查（直接腹腔镜手术）
目的：明确诊断及/或镜下治疗。
优点：早期诊断，及时治疗，诊断治疗一体，创伤少、恢复快。
宫颈活组织检查术知情同意书
诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书
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妇科肿瘤化疗知情同意书
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剖宫产知情同意书
脐静脉穿刺术知情同意书
绒毛取材术知情同意书
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羊膜腔穿刺术知情同意书
阴道分娩知情同意书
放置宫内节育器手术知情同意书
宫腔镜手术知情同意书
取出宫内节育器手术知情同意书
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中期妊娠引产手术知情同意书。