新生儿溶血

新生儿溶血病

诊断标准：

一、产前诊断：

1．母亲血抗体测定：父母血型不合者应测母血型抗体。O型母亲的血型抗体>1:164时有可能发生ABO溶血症。Rh阴性母亲应在孕12-16周，28-32周和36周时测血中有无抗D、抗E等抗体；抗体阳性或效价上升，提示胎儿可能受累，抗体效价达1：32-1：64时，胎儿受累可较严重。

2．羊水检查：测定羊水的450nm波长密度，光密度越高，表明羊水中胆红素越高。同时测羊水中的磷脂（L）和鞘磷脂（S）含量，为决定分娩时间作参考，L/S<2表明胎儿肺未成熟。

3． B超：可查出胎儿有无水肿、腹水，孕妇有无羊水过多。

二、产后诊断：

1．病史：

1）母婴血型不合：母为O型，子为A、B型或AB型；母为Rh阴性，子为Rh阳性。

2）母既往有分娩重度黄疸、贫血或死胎史。

3）母有接受输血及流产史。

2．临床表现：

1）贫血：程度不一，轻者早期不发生贫血或贫血程度不重，重者出生时脐血血红蛋白即可〈120g/L, 患儿可出现苍白、水肿，甚至心力衰竭。

2）黄疸：出现早，进展快，重者可出现核黄疸的表现。

3）胎儿水肿：多见于重症Rh溶血症。

4）肝脾肿大

3．实验室检查

1）血常规：血红蛋白下降，网织红细胞增高，有核红细胞增多。

2）血清胆红素：主要是间接胆红素增高。

3）血型抗体检查：先对母子分别进行ABO或Rh血型鉴定，确定有血型不合后，分别作母子血液抗体的检查：改良抗人球蛋白试验，抗体释放试验及游离抗体3项试验。前2项阳性均表现小儿的红细胞已致敏，可以确诊。

治疗：

一、产前治疗：

1．血浆置换术：孕妇血中Rh抗体1：64时应考虑给予母亲血浆置换。

2．宫内输血：胎儿水肿或胎儿血Hb<80g/L而肺尚未成熟者行宫内输血，将与孕妇血清不凝结的浓缩红细胞在B超监测下注入脐血管。

3．鲁米那：孕妇在预产期前1-2周口服鲁米那90mg/d, 以诱导胎儿肝酶产生。

4．提前分娩：如果羊水中胆红素浓度明显增高，且

L/S>2考虑提前分娩。

二、产后治疗：

治疗原则：降低血清胆红素，防止胆红素脑病的发生，纠正贫血，阻止溶血。

1、新生儿高胆红素血症治疗

1）光疗：指征：a.总胆红素> 205μmol/L b.已明确为新生儿溶血病，尤其是Rh溶血病，一旦出现黄疸，即可光疗。 c.换血准备期间及换血前后均应进行光疗。

2）静脉滴注白蛋白：1g/kg.次，每日1-2次。 3）鲁米那：5mg/kg.d 口服，但起效慢，不能阻止胆红素的快速上升，在溶血病时意义不大。

2、阻止溶血

1）激素：地塞米松 0.3-0.5mg/kg.d 静脉或强的松1-2mg/kg.d口服。

2）丙种球蛋白：0.5-1g/kg,静脉注射，每日一次，共1-2次。

3、换血

目的：可移去抗体和致敏红细胞，减少溶血，并可换出大量胆红素，预防核黄疸，并部分纠正贫血。

1）换血指征

1.产前诊断基本正确，而新生儿出生时脐血Hb<12g/dl, 伴水肿，肝脾肿大，充血性心力衰竭等。

2.血清胆红素增加到需要换血水平：

脐血≥ 3.5-4.0mg/dl

生后 4小时≥ 8-9mg/dl

生后24小时≥ 16mg/dl

生后48小时≥ 20mg/dl

任何时间≥ 20mg/dl

3.不论血清胆红素浓度高低，早期有核黄疸症状者，

如肌张力减低、嗜睡、吸允反射减弱者。 "

4. 早产及前一胎病情严重者，需适当放宽指征。…

5. 生后一周以上，无核黄疸症状者，血清胆红素即使达25mg/dl ，也可暂不换血。

2）换血方法

1.血型选择（需同时送检母、子血型配血及化验） Rh 血型不合时：Rh血型同母亲，ABO血型新生儿，如有困难，O型血亦可应急。ABO血型不合时，最好用AB型血浆与O型血球混合后换血，亦可选用抗"A"或抗"B"效价不高的"O"型血。

2.液质量的选择

a 输入血的红细胞压积应≥50%，减少婴儿心脏负担和贫血。

b 最好用24小时内的新鲜血，如果不是危重伴有心脏疾病的血小板减少症，保存3-5天的血液也可应用。

c 抗凝剂：每100ml血加肝素3-4mg, 换血结束时，应用半量肝素的鱼精蛋白（相当于实际存留血中所含肝素的半量鱼精蛋白，稀释至5ml）中和（一般鱼精蛋白1mg能中和1mg肝素

3.换血量：二倍小儿血容量，最大量180ml/kg。能换出60%的胆红素，85%所致敏的红细胞。

4. 操作方法：

a 换血前准备：光疗；换血前1小时应用白蛋白1g/kg 静脉输入（亦可血浆替代）；肌注苯巴比妥钠10-15mg/kg 并口服水合氯醛1.5ml；术前抽出胃内容物，以防呕吐。

b 脐静脉插管：脐静脉位于横断面周边部，导管插入方向稍偏右上方约30℃，插入深度约进入脐轮5-6cm；或局麻下，沿脐轮上方0.8-1cm处做1.5cm长之半圆型切口，找到脐带延续部分（一般位于正中线稍偏右）可见灰白色的脐静脉，宽约0.5cm,切开静脉即可插管，插入深度4-5cm，（塑料管用肝素生理盐水冲洗后插入）

c 测静脉压：插入导管见回血后立即测静脉压，以后每换100ml 血监测一次，如静脉压超过8cm H2O,宜多抽少注，以降低静脉压；静脉压低时可少抽多注。

d 换血量及速度：换血量以150-180ml/kg计算，为婴儿全血量的二倍，总量为400-600ml。严重心力衰竭或有明显贫血者，可用浓缩血（500ml枸橼酸血可倾去上面150ml 血浆，肝素血可去50ml血浆）。开始每次抽出和注入量为10-20ml，速度要均匀，约抽20ml/2分钟，注入血量比抽出要少5-10ml,如此3-5次或更多次数，使出入量差达20ml时，如静脉压不高，即可进行等量换血，总入量比出量可减少约30-70ml，一般在2小时内完成。换血完毕，用盐水冲净塑料管内的血，缓慢注入鱼精蛋白，再用盐水冲净后拔去导管，结扎静脉。

e 检测指标：换血前后取血测全套血常规（Hb, RBC, HCT,网织，BPC……）换血时第一管及末一管血送检胆红素及其他电解质。

f 换血后立即再做光疗，以免胆红素反跳，一般连续照光24-48小时。

新生儿常用抗生素的剂量和用法