美罗培南与亚安培南

美罗培南与亚安培南/西司他丁的区别
亚安培南属于碳青霉烯第一代药物，美罗培南属于第二代。

碳青霉烯是ß-内酰胺类抗生素之一，具有超广谱的抗菌活性，覆盖了多数临床常见的需氧及厌氧菌，因而成为治疗严重感染的一线经验性治疗药物，特别是致病菌不明或怀疑为耐药菌株时。

当致病菌对头孢菌素类耐药或治疗困难时，碳青霉烯是非常有效的药物。

此药对产AmpC 酶或ESBL的很多细菌仍保存其抗菌活性。

一、抗菌活性及抗菌谱
1．化学结构及作用方式
碳青霉烯的ß-内酰胺核中的5环结构内有一个碳原子取代了硫，并在C2、C3有一个不饱和键。

美罗培南与亚安培南的主要区别在于导入了1ß-甲基，因此美罗培南对肾脱氢肽酶具有稳定性，另外在 C2位侧链处有取代，从而增强了美罗培南抗绿脓杆菌的效力。

碳青霉烯通过结合青霉素结合蛋白（PBP）显示其抑制细胞壁合成的能力，致使细胞的胞浆渗透压改变和细胞溶解。

2．体外抗菌活性
亚胺培南、美洛培南对大多数革兰阳性、阴性需氧菌、厌氧菌及多重耐药菌均有较强的抗菌活性，但耐甲氧西林葡萄球菌、屎肠球菌、嗜麦芽寡养单胞菌等对本品耐药。

亚胺培南在浓度8mg•L-1时,可抑制90%以上的主要致病菌。

而抗革兰阴性需氧菌及厌氧菌的效力美罗培南是与亚安培南的2～16倍，对铜绿假单胞菌的抗菌活性是亚胺培南的2-4倍。

亚安培南抗革兰阳性菌，特别是金葡菌和肠球菌的效力是美罗培南的2～4倍。

与青霉素敏感的肺炎链球菌比较，两种药物对耐青霉素的肺炎链球菌的最小抑菌浓度有所升高，但该菌仍对碳青霉烯敏感。

3．抗菌耐药性
虽然临床使用亚胺培南/西司他丁已数年，但对碳青霉烯耐药的菌株很少，仅有黄单胞菌、粪肠球菌和耐苯甲氧青霉素的葡萄球菌。

绿脓杆菌等一般对亚胺培南耐药，但对美罗培南仍可能敏感。

两种碳青霉烯均不被质粒携带的TEM酶（通常是肠杆菌科产生），如广谱ß-内酰胺酶水解，也不受肠道菌属、粘质沙雷菌和假单胞所产生的染色体类ß-内酰胺酶的影响。

但可被金属β-内酰胺酶水解灭活，造成碳青酶烯类抗生素耐药。

二、药动学及药效学
1．脱氢肽酶-1稳定性
亚胺培南被肾脱氢肽酶水解，此酶破坏亚胺培南的ß-内酰胺健使之失效。

因其在肾内高度代谢和潜在的肾毒性，便开发了西司他丁，这是一种肾脱氢肽酶抑制剂，与亚胺培南以1：1比例合用，可阻止肾内代谢，并消除肾毒性。

美罗培南对脱氢肽酶-1较稳定，并为肾耐受，因此不需与酶抑制剂合用。

2．水溶性
美罗培南与亚胺培南均为水溶性药物，而泰能（即亚胺培南/西司他丁）至少需200ml盐水溶解1克，美罗培南只需20ml。

3．半衰期与肾功能
两种碳青霉烯的药动学参数见表。

此两种药物在肾功能受损病人中的半衰期均延长，因此应按肌酐清除率相应减少剂量（见表）。

调整亚胺培南剂量时病人体重也是要考虑的重要因素。

此两药在透析时均被清除，故在透析后应按肾功能状态再投药。

4．组织穿透性
一次给0.5g或1g的泰能可在很多组织中产生4mg/L组织浓度，这些组织包括结肠、肺、胰、腹膜、胆囊和腹水，但在脑脊液中浓度较低（平均2.6mg/L）。

用美罗培南后药物可迅速而稳定地分布到组织间液，在腹腔内、盆腔脏器和皮肤等处所产生的组织浓度足以在临床上显示疗效。

脑脊液中的浓度也较高。

5.作用位点，初期杀菌能力，诱导内毒素释放有差异。

6、比阿培南只是对于革兰氏阴性菌的作用强于以上两种培南。

最强的还是多利培南
7、美罗培南引起癫痫的发生率为0.08%，而亚胺培南引起的几率为0.4%-1%，亚胺培南引起胃肠道不适症状的几率也远远高于美罗培南。

8、亚胺培南在临床应用中易被DHP-Ι水解，对CNS及肾的毒性大，在使用时必须配合使用降低肾毒性的药物或DHP-Ι抑制剂。

美罗培南在C-1位有一甲基，对DHP-Ι高度稳定，减轻肾毒性；在C-2位有吡咯烷基团取代，增强了对革兰阴性杆菌抗菌活性,又降低了其对肾及中枢的毒性。

9、亚胺培南对葡萄球菌属PBP1和PBP4亲和力强，美罗培南虽对PBP1有较强亲和力，但对PBP4作用低于亚胺培南。

亚胺培南对大肠埃希菌的PBP1a和PBP2a亲和力比美罗培南强，美罗培南对大肠埃希菌的主要靶位是PBP2，对铜绿假单胞菌的主要靶位是PBP3。

10、亚胺培南优先与PBP2结合，可同时抑制内肽酶和糖肽酶，导致G-杆菌形成球状体或椭球形体，同时与PBP1结合，导致细菌细胞迅速溶解。

.美罗培南低浓度可与PBP3结合，抑制细菌内肽酶，使其分裂繁殖受抑制，而产生丝状体。

在高浓度时与PBP2结合，产生球状体。

11、给药3h后清除率，亚胺培南 = 38.8%*，美罗培南 = 51.9%*，给药后3h，体内存留更多的亚胺培南。

12、1g药物30min内静滴，亚胺培南与美罗培南的药-时曲线下面积（AUC）有统计学差异（P<0.05 ）比美罗培南高出36.6%，临床推荐剂量，美罗培南 1g/q8h 相当于3g/d，亚胺培南 0.5g/q6h, 相当于2g/d
13、退热时间：亚胺培南明显快于美罗培南；用药时间：亚胺培南较美罗培南短
14、亚胺培南对大肠杆菌PBP2亲和力较强，因而内毒素释放最低。

15、亚胺培南能透过血脑屏障，存在CNS疾病的病人，会导致抽搐、癫痫发作。

16、抗菌作用各有侧重，对厌氧菌的抗菌谱相似，对需氧菌中的不发酵阴性菌，以美罗培南的活性最强，其次为亚胺培南、帕尼培南。

对G+菌以帕尼培南最强。

17、对中枢神经系统的不良反应，以亚胺培南发生率最高，美罗培南和帕尼培南较低。

18、亚胺培南和帕尼培南只可供静脉滴注，美罗培南尚可用于肌注。

19、与青霉素结合蛋白PBPs的作用
PBP是细菌细胞膜上特殊的蛋白分子，也是β-内酰胺抗生素作用靶位，碳青霉烯类与PBP结合紧密而显示出很强的杀菌活性。

亚胺培南与PBP结合，尤其是PBP2的亲和力强，阻碍细胞壁的合成，可使细菌迅速肿胀，溶解，其作用很少受接种菌量、PH 值（5.5-8.5）的影响。

美洛培南迅速渗透到靶位，主要是与PBP2和PBP3紧密结合。

帕尼培南与铜绿假单胞菌的PBP的亲和性依次为PBP2，PBP1A，PBP3，PBP1B，PBP4。

20、与内毒素的关系
抗菌药物能诱导产生内毒素，不少抗生素是内毒素诱导剂，快速杀菌类抗生素是最强的内毒素诱导剂，β-内酰胺类抗生素与PBPS作用点相关，亚胺培南作用于PBP2，只诱导少量内毒素释放，美洛培南与帕尼培南则作用于PBP2与PBP3，诱导内毒素释放水平则高于亚胺培南。

血循环中内毒素水平升高与血流动力学参数的恶化有关。

虽然机体具有清除内毒素的能力，但对一些病情危重的严重感染病人，在治疗选择用药时应适当加以考虑。

21、半衰期与肾功能：亚胺培南、帕尼培南、美洛培南半衰期均为约1小时，尿回收率约为60-75%，均主要从肾排泄，如肾功能减退可造成药物在体内积蓄，半衰期延长。

因此肾功能减退患者均应按肌酐清除率相应减少剂量，透析时药物可被清除，故在透析后应按肾功能情况补充给药。

22、组织分布：三种碳青霉烯类抗生素在组织和组织间液分布均较好，但亚胺培南在脑脊液中浓度较低，在脑膜有炎症时给药1g，脑脊液最大浓度均值范围为0.5-5.5mg•L-1,而美洛培南可达0.9-6.47 mg•L-1,说明美洛培南能较好透入脑脊液，帕尼培南在正常人脑脊液中浓度较低，但在脑膜有炎症时可超过大多数致病菌的最低抑制浓度（MIC），病情恢复后，脑脊液浓度回到原来水平。

23、治疗泛耐药鲍曼不动杆菌可使用多粘菌素，替加环素。

或联合使用多粘菌素+亚胺培南（或美罗培南）；或多粘菌素+亚胺培南（或美罗培南）+利福平；或多粘菌素+利福平+广谱青霉素类加酶抑制剂
24、美罗培南通过干扰细菌细胞壁的合成而起到抗菌、杀菌作用。

本品易于透过细菌细胞壁，对大多数β－内酰胺酶稳定，并且与青霉素结蛋白（PBPs）有高度亲合性，因此美罗培南对需氧菌和厌氧菌具有广谱抗菌活性。

头孢哌酮舒巴坦也是抑制细菌细胞壁的合成，并由抑制β－内酰胺酶的作用。

一般联合使用美罗培南+阿米卡星即可，如果头孢哌酮舒巴坦+阿米卡星+美罗培南临床效果确实有效，疗效很好，那就另当别论了。