北京市东方化工厂“”特大火灾事故
全国典型事故处理情况
十．典型事故案例及处理结果介绍三年来众多官员因特大事故受到惩处近3年来，众多官员因特大事故受到惩处，现汇集如下：▲ 1997年6月27日，北京东方化工厂特大爆炸和火灾事故死亡9人，伤39人；直接经济损失1．17亿元人民币。
给予北京市化工集团总经理柴晓钟行政记过处分。
▲ 1998年1月31日，佳木斯华联商厦特大火灾事故死亡1人，直接经济损失3638万元。
给予佳木斯副市长曲当柏行政警告处分。
▲ 1998年7月12日，江安县特大沉船事故。
死亡5人，失踪88人。
给予江安县陈开鹏撤销副县长职务处分；副县长李尔林行政降级、免去副县长职务处分；副县长余江行政记大过处分；县委副书记、县长杨光华行政记过处分；宜宾市交通局局长宋雅翼行政记过处分；宜宾市副市长曾远志行政警告处分。
▲ 1999年1月4日，重庆綦江县彩虹桥特大塌坍事故死亡40人，伤14人；直接经济损失631万元。
綦江县县长、县委书记张开科被重庆市第一中级人民法院判处无期徒刑；县委副书记林世元被判处死刑，缓期两年执行。
▲ 1999年11月24日，烟台大舜轮沉没特大海难事故死亡282人；直接经济损失9000万元。
给予烟台海监局局长王炳江撤销党内外一切职务处分；山东省交通厅副厅长龚学智撤销党内外一切职务处分；交通厅厅长周秋田党内严重警告、行政记大过处分。
给予山东省副省长韩寓群行政记过处分；山东省省长李春亭行政警告处分。
给予交通部副部长洪善祥行政记过处分；交通部部长黄镇东行政警告处分。
▲ 2000年6月22日，四川省合江县特大水上交通事故死亡130人。
给予合江县副县长罗德荣党内严重警告、行政记大过处分；合江县委副书记龚百川撤职处分；合江县县长陈维国行政记大过、免去县长职务处分；泸州市市委委员、合江县委书记唐德旗党内严重警告、免去泸州市市委委员、县委书记处分。
▲ 2000年3月29日，焦作市天堂俱乐部特大火灾事故死亡74人，伤2人；直接经济损失19．95万元。
给予焦作市商贸局局长白纪安党内严重警告处分；副市长李孟顺行政警告处分。
北京东方化工厂罐区特大爆炸事故（1997年6月27日）
北京东方化工厂罐区特大爆炸事故（1997年6月27日）1997年6月27日21时26分，北京东方化工厂储运分厂油品车间储罐区特大爆炸火灾事故，事故造成9人死亡，39人受伤，直接经济损失1.17亿元。
1 事故经过1997年6月27日21时05分左右，在罐区当班的职工闻到泄漏物料异味。
21时10分左右，操作室仪表盘有可燃气体报警信号显示。
泄漏物料形成的可燃气体迅速扩散。
21时15分左右，油品罐区工段操作员张某和调度员郑某去检查泄漏源。
21时26分左右，可燃物遇火源发生燃烧爆炸，其中泵房爆炸破坏最大。
石脑油A罐区易燃液体发生燃烧。
爆炸对周围环境产生冲击和震动破坏，造成新的可燃物泄漏并被引燃，火势迅速扩散，乙烯B罐因被烧烤出现塑性变形开裂，21时42分左右，罐中液相乙烯发生突沸爆炸（BLEVE）。
此次爆炸的破坏强度更大，被爆炸驱动的可燃物在空中形成火球和“火雨”向四周抛撒。
乙烯B罐炸成7块，向四外飞散，打坏管网引起新的火源，与乙烯B罐相邻的A罐被爆炸冲击波向西推倒，罐底部的管线断开，大量液态乙烯从管口喷出后遇火燃烧。
爆炸冲击波还对其他管网、建筑物、铁道上油罐车等产生破坏作用，大大增加了可燃物的泄漏，火势严重扩散，大火至1997年6月30日4时55分熄灭。
国家地震局地球物理研究所所属北京遥测地震台网宝坻地震台记录出两次地震。
第一次发生的时间范围为21时26分38. 4秒至28分27. 4秒，第二次发生的时间范围为21时40分57. 8秒至42分47.8 秒。
2 事故原因及事故模式的认定2.1主要物证的认定1）爆炸前发生大量易燃物料泄漏①6月27日21时05分左右，当班职工闻到泄漏物料异味。
油品车间火车工段班长21时左右闻到异味后去泵房等处检查，发现泵房内有异味。
21时左右操作室仪表盘有可燃气体报警信号显示。
②事故发生前油品罐区工段操作员张某和调度员郑某去检查泄漏源，事后发现二人均在事故现场泵房附近死亡。
2）爆炸现场死亡人员的尸检结果证明，爆炸前泄漏的易燃物料中含石脑油，不含乙烯。
北京东方化工厂“97.6.27”特别重大事故
北京东方化工厂“97.6.27”特别重大事故分析1.事故概况：1997年6月27日晚，北京东方化工厂发生火灾爆炸事故，死亡9人，伤39人，20余个10 00～10000m³的装有多种化工物料的球罐被毁，直接经济损失1. 17亿元。
事故发生后，有关部门先后组织了3个专家组对事故原因进行调查，历时3年半，终于在2000年12月15日，国家经贸委对北京东方化工厂“97.6.27”特别重大事故作出批复，认定本次事故为责任事故。
这次事故的发生时间，正值香港回归前夕，且发生在首都北京，损失巨大，在国内外造成很坏的影响。
2．事故原因分析事故表现出的现象与信息表明，此次事故经历了5个阶段：①6月27日晚21时5分左右，罐区出现了可燃气体泄漏，在罐区不同区域的职工都闻到可燃气体的怪味；②21时10分左右，在控制室中的操作人员观察到仪表盘上有可燃气体的报警信号显示。
③21时15分左右，油品罐区工段操作员张某和调度员郑某去检查泄漏源。
④21时27分左右，可燃物遇火源发生第一次爆炸燃烧（油泵房爆炸）；爆炸对周围环境产生冲击和震动破坏，造成新的可燃物泄漏并被引燃，火势迅速扩展，乙烯 B罐因被烧烤出现塑性变形开裂。
⑤21时42分左右乙烯B罐发生大爆炸；此次爆炸的破坏强度更大，被爆炸驱动的可燃物在空中形成火球和“火雨”向四周抛撤；乙烯B罐炸成7块，向四外飞散，打坏管网引起新的火源，与乙烯B罐相邻的A罐被爆炸冲击波向西推倒，罐底部的管线断开，大量液态乙烯从管口喷出后遇火燃烧。
⑥整个罐区发生大火。
由此可见事故的演变过程存在着合乎逻辑的因果关系，即：泄漏的可燃气体即是引发第一次爆炸的原因，又是引发乙烯B罐爆炸的原因。
爆炸冲击波还对其他管网、建筑物、铁道上油罐车等产生破坏作用，大大增加了可燃物的泄漏，火势迅速蔓延，大火至6月30日4时55分熄灭。
为了判定可燃气体的来源，对当时罐区情况进行了分析：①在18个常压立式罐内，装有包括石脑油、轻柴油、加氢汽油、调质油、裂解汽油、碳九、燃料油、乙二醇在内的8种可燃物料。
北京东方化工厂爆炸事故始末
历时1284天的艰难结案——北京东方化工厂‚97.6.27‛特大爆炸火灾事故结案始末1997年‚6.27‛北京东方化工厂特大爆炸火灾事故已经过去了整整10年。
这是一起艰难的结案，这是一次真实与虚假的较量，科学与权利的博奕，是坚守道德的良知、职业操守还是听命于权势的良心拷问。
这起事故调查的处理历经3年半的时间，最终以科学与良知的胜出而告结束。
今天，我们重新把它翻检出来，放到阳光下晾晒。
在事故频发、安全生产形势尚未明显好转的今天，仍有现实意义，在事故处理中，我们谨防权力的介入而付出高昂的社会成本和降低政府的公信力。
我们希望，能够把惨痛的事故教训变成宝贵的财富，化黑暗为光明，并照亮生命。
罕见的大事故1997年7月1日，香港将告别—百多年的殖民统治回到祖国的怀抱。
1997年5月11日，国务院召开全国安全生产电视电话会议，国务院副总理吴邦国在电视电话会议上强调，现在距香港回归只剩下50多天，党的十五大也将召开，一定要做好安全生产工作，创造一个良好的气氛。
6月27日，离香港回归仅剩3天时间，北京到处漾溢着节日的气氛，北京历史博物馆前竖立的巨型香港回归倒计时牌上，时间一分一秒地流逝，首都北京盛装装扮准备迎接这个隆重的日子。
6月27日晚上8点，一辆油罐车停在北京东方化工厂卸油站台上，准备向罐区卸油。
北京东方化工厂隶属北京化工集团总公司，地处北京市通县，该厂原是一个生产丙稀酸脂的化工厂，1996年新建成为年生产能力为15万吨的乙烯裂解装臵和相配套的公用系统工程，厂区占地面积1800亩，职工4500人，是一家大型化工企业。
6月27日上午，原料罐区进行石脑油罐装作业。
在晚8点前，石脑油A罐（共ABCD4个万立方米罐）已经装满。
液面已达到13.7米。
20点交接班后，上班的工人打开阀门，向原料区的B罐灌装轻柴油。
9时许，现场作业的工人闻到一股强烈的油气味，正当操作工走出操作室在罐区查找泄漏时，9时27分，突然一声突如其来的大爆炸发生了。
烈焰铸警魂──北京消防官兵扑救东方化工厂特大火灾纪实
烈焰 在没有战火硝烟,没有枪林弹雨的和平年代,是谁,时刻还在面临血与火的考验,生与死的抉择?是他们,共和国可爱的消防兵!1997年6月27日晚9点30分,位于北京的东方化工厂罐区发生特大恶性火灾,北京市消防局1245名官兵,面对浓烟烈焰,顶着炽热灼人的辐射热,冒着罐体随时可能发生爆炸的危险,置个人生死于度外,奋战40个小时,避免了国家财产遭受更大损失,用行动再次向世人证明:他们是一支拉得出、冲得上、打得响的特别能战斗的英雄部队。
在首都的历史上,当留下灭火勇士们与火魔较量、与死神抗争,那最动人最绚丽最壮烈的一页。
灾难降临1997年6月27日。
东方化工厂消防大队副大队长刘跃进和消防干部王新军夜查时,刚刚走到丙烯酸分厂,突然,只听“轰”的一声巨响,不远处一个大火球腾空而起。
“不好,罐区着火了,快报警!”刘队长一边向王新军呼喊,一边奔向罐区,因为他深知,那里是东方化工厂心脏所在、险要所在。
东方化工厂座落在京郊通州区,共有九个分厂,罐区位于厂区之东,9万8千平方米的范围内,有压力球罐13个,常压罐18个。
其中6个储量为1万立方米的大油罐,每个高13米,矗立在罐区最东侧,中间两排是储量分别为2千立方米和1千立方米的立式罐,最西侧是13个压力球罐。
罐区储有甲类防火一级防爆物料乙烯、丁二烯、丙烷、液化气、碳四、碳五;甲类防火二级防爆物料乙二醇、加氢汽油、裂解汽油、轻柴油、石脑油、调质油、裂解燃料油,共计2.1万余吨。
如此众多的易燃易爆危险品,如此巨大的储量,一旦发生爆炸,后果不堪设想。
厂消防大队第三中队距罐区最近,仅相隔100米。
爆炸已将该队车库大门震坏变形,9名队员被冲击波击碎的玻璃划伤,有几名队员正在奋力撬着大门。
当另外两个厂消防中队赶到后,刘队长组织三个中队,准备向火场展开进攻。
就在这时,随着一声惊天动地的爆响,第二次爆炸发生了。
位于罐区西北侧的总重量160多吨的高压乙烯球罐腾空而起,发生粉碎性爆炸,十几吨的爆炸碎片竟飞出米以外,球罐址仅发现了几处罐脚基柱。
危险化学品典型事故案例简介
经查： 违反《条例》 经查：1 违反《条例》第27条，未取得危化 条 品经营许可证，经营销售液氨； 品经，未获市质监局颁发的气 液氨充装， 瓶充装站资质许可； 瓶充装站资质许可；
3 液氨仓储、充装，超越工商分局颁 液氨仓储、充装， 发的营业执照经营范围。 发的营业执照经营范围。
的满罐约轻质柴油误卸入该罐罐内油品从顶部溢出乙烯球罐约吨液化乙烯受害烧烤超压爆裂罐体碎片崩飞至m处卸油泵房引爆燃烧只储罐烧毁地沟油品流淌气化油气积聚扩散围堤的排雨水挡门未关油品进入地沟应开却关应关却开事故示意图教训一
危险化学品典型事故 案例简介
案例 1：
1993年8月5日，深圳安贸公司清水河化学 危险品仓库爆炸，死15人，伤200多人（其中 重伤25人），直接经济损失2.5亿元。事故原 因：违章混存。即：过硫酸铵（强氧化剂）与 硫化碱（还原剂）接触，发生激烈的氧化还原 反应，热量积聚导致起火燃烧，并引燃引爆仓 内其他化学品，最终引发硝酸铵爆炸成灾。
扩散，以致事态发展扩大；
教训三：
现场设置的52台可燃气体检测报警 仪，仅有1台发出声光报警信号。 在长达20多分钟的时间里，其余51 台均未报警，以致贻误宝贵的时间；
教训四：
事故勘查时，门卫室里竟发现有烟蒂 若干。
配方错误 + 设备选型错误 2000年3月8日，发生爆炸，夷为平地，死11人。 导致上海金路达保健品有限公司爆炸 事故经过：
事故案例
事故案例一、国内外安全生产事故介绍：化工生产大多在高温、高压、高速、有毒等严酷的条件下进行，因此，搞好化工生产中的预防和处置，做好化工生产安全工作，保证生产顺利进行是十分必要的。
统计据，过去的几十年，全世界发生的重大事故中，由于化学物质引起爆炸事故占50%之多，这些事故的发生给人民生命和财产带来巨大损失。
（1）1993年深圳清水河危险化学品仓库发生特大火灾爆炸事故，15人死亡，200多人受伤，其中重伤25人，直接经济损失超过2。
5亿元。
（2）1997年北京东方化工厂油品罐区发生特大火灾爆炸事故，整个罐区一片火海，死亡9人，伤39人，直接经济损失上亿元。
（3）1947年美国发生硝酸铵爆炸事故，造成576人死亡，3000多人受伤。
（4）1984年印度博帕尔市的美国联合碳化公司农药厂毒气泄漏，造成2500人死亡，20多万人中毒，五万人失明，10万人终生致残。
二、典型事故案例分析：（一）违章操作：案例：湖北省宜昌市发生爆炸，一死一伤。
2001年3月18日中午，湖北省宜昌市东山加油站改造建设中，6名工人正在安装储油罐的出油管，焊工向某违章使用乙炔气焊枪准备焊接油库潜油泵与出油管接口时，导致空油罐内残余油气急剧膨胀发生爆炸，产生的巨大冲击波将正在附近6米高的空中作业的重庆市巫溪民工李某冲飞21米后落地，李某经抢救无效死亡。
主要违章：（1）焊接前未采取清洗空油罐，未检测罐内可燃气（液体）浓度；（2）未采取隔离措施，或将焊接件拆下清理干净，移至安全地带作业。
（二）思想麻痹，堵塞安全出口，未配置消防器材：案例：焦作特大火灾，造成74人死亡，2人受伤，直接财产损失199524元。
1999年5月31日，被告人韩本余及妻子牛玉文租赁了“天堂音像俱乐部”后，又将该俱乐部的东部仓库转包给被告人王峰，在未经消防部门审核的情况下，韩本余、牛玉文擅自将俱乐部的南门堵死，仅留北侧出口，且用门帘遮挡。
王峰在承包东部仓库后又将东侧的安全出口的门上锁，仅在北侧与放映大厅相连处留一出口，且安装一铝合金推拉门，改造后均未配置任何消防器材，也未向公安消防机构申请检查验收。
北京市东方化工厂“97·6·27”特大火灾事故
北京市东方化工厂“97·6·27”特大火灾事故关于北京东方化工厂“97·6·27”特别重大事故的批复（国经贸安全[2000]1186号）北京市人民政府：你市《关于北京东方化工厂“6·27”特别重大事故处理情况的报告》（京政文[1997]54号）、《关于北京东方化工厂“6·27”事故原因认定意见的复函》（京政办函[1999]3号）和《关于对北京东方化工厂“6·27”事故结论意见的复函》（京政函[2000]162号，以下简称复函）收悉。
经商有关部门，现批复如下：一、1997年6月27日，北京东方化工厂储罐区发生特大爆炸和火灾事故事故，死亡9人、伤39人，直接经济损失1.17亿元。
事故发生后，北京市人民政府组织了事故调查组，事故调查工作基本符合《特别重大事故调查程序暂行规定》（国务院令第34号）的有关规定。
二、经过调查取证、计算机模拟和鉴定分析，事故的直接原因是：在从铁路罐车经油泵往储罐卸轻柴油时，由于操作工开错阀门，使轻柴油进入了满载的石脑油A 罐，导致石脑油从罐顶气窗大量溢出（约637立方米），溢出的石脑油及其油气在扩散过程中遇到明火，产生第一次爆炸和燃烧，继而引起罐区内乙烯罐等其他罐的爆炸和燃烧。
主要依据是：（一）阀门状态。
事故调查发现卸轻柴油前石及油A罐是满罐，卸油管通往石脑油A罐的两道阀门均开着，通往轻柴油罐的总阀门却关着。
卸轻柴油时，轻柴油不能进入轻柴油罐，而只能从石脑油A罐底部管口进入石脑油A罐，并导致石脑油从罐顶外溢。
（二）石脑油A罐基础及附近地面被烧变色。
石脑油A罐罐体无破裂现象，而防火堤内数千平方米石灰石地面，有2/3被积油烧至变色，其中约一半变成白色石灰；石脑油A罐的水泥基础被烧裂并漏出钢筋，上述情况只有在地面上存在大量积油并燃烧才能出现。
而其他油罐着火后，防火堤内的地面和罐基础完好。
（三）经过事故遇难者所在位置的分析和微量化学分析，确定事故是因石脑油泄漏引起的。
火灾案例选编-xxn
火灾案例1北京蓝极速网吧“6.16”特大火灾2002年6月16日2时许，北京蓝极速网吧发生了特大火灾，火灾造成25人死亡，12人受伤，燃烧面积95平方米，烧毁电脑42台。
北京市公安消防总队先后调出2个消防中队和总队、支队指挥共计12部消防车，78名消防官兵赶赴现场扑救。
经过全体参战官兵1个小时的奋力扑救，3时10分大火得到控制，3时43分大火彻底扑灭。
一、基本情况蓝极速网吧位于海淀区学院路20号石油大院内粮店2层，建筑面积220平方米。
该网吧内有反“L”型走廊，共有1个大厅和11个小房间，其中，大厅和5个房间作为电脑机房使用。
网吧内共有联网电脑及服务器等辅助设施92台。
经查，该网吧开业前未向文化、工商、公安等有关部门申报审审批，于五月下旬擅自营业，属违法经营。
二、火灾特点（一）易燃可燃物多，燃烧速度快。
该网吧在装饰装修中使用了大量的易燃可燃材料，由北向南总体成倒“丁”字型分布，楼梯栏杆扶手、走廊、内墙裙、暖气，罩均采用木质材料装修；一楼平台上临时建筑的吊顶为双层木龙骨结构的石膏吊顶，屋顶是钢架结构，木质板条横跨，上铺油毡，油毡表面是沥青涂层，属于易燃结构；机房（大厅和5个房间）内密集分布放置了92台电脑及其配套桌椅，电脑及其附属设备外壳为塑料材质，这些都是易燃可燃物，增大了火灾的荷载。
因为人为纵火在楼道和楼梯洒满了汽油，火灾发生后，火势迅速由楼梯处的起火点向内部蔓延，将大厅的电脑及其附属设备引燃，并很快烧穿平台临时建筑的屋顶，致使燃烧速度非常快。
(二)空间狭窄，通道不畅。
该网吧建筑面积只有220平方米，而使用空间却被分隔成为1个39.4平方米的大厅(内部密集放置了23台电脑)，11个小房间(其中5间机房共放置电脑64台)，房间面积小，摆放电脑数量多，造成了空间狭窄；该网吧只有一个出入口，楼梯、走廊狭长且呈反“L”型(长：25米，宽：1.15米)。
唯一的通道被全封闭式防盗门封堵，建筑物南、北、东三面外围的14个外窗均被安装了防盗护栏并焊死，致使被困人员无法逃生，同时也给消防队员营救被困人员和灭火战斗行动带来极大困难。
北京东方化工厂“1997.6.27”爆炸事故
事故名称：北京东方化工厂“6.27”爆炸火灾事故一、事故简介：1997年6月27日，北京东方化工厂储罐区发生特大爆炸和火灾事故事故，死亡9人、伤39人，直接财产损失1.17亿元。
事故发生后，北京市人民政府组织了事故调查组，事故调查工作基本符合《特别重大事故调查程序暂行规定》（国务院令第34号）的有关规定。
二、事故经过：1997年6月27日21：05左右，在罐区当班的职工闻到泄漏物料异味。
21：10左右，操作室仪表盘有可燃气体报警信号显示。
泄漏物料形成的可燃气体迅速扩散。
21：15左右，油品罐区工段操作员张伟和调度员郑刚去检查泄漏源。
21：26左右，可燃物遇火源发生燃烧爆炸，其中泵房爆炸破坏最大。
石脑油A罐区易燃液体发生燃烧。
爆炸对周围环境产生冲击和震动破坏，造成新的可燃物泄漏并被引燃，火势迅速扩展，乙烯B罐因被烧烤出现塑性变形开裂，21：42左右，罐中液相乙烯突沸爆炸（BLEVE）。
此次爆炸的破坏强度更大，被爆炸驱动的可燃物在空中形成火球和“火雨”向四周抛撒；乙烯B罐炸成7块，向四外飞散，打坏管网引起新的火源，与乙烯B罐相邻的A罐被爆炸冲击波向西推倒，罐底部的管线断开，大量液态乙烯从管口喷出后遇火燃烧。
爆炸冲击波还对其他管网、建筑物、铁道上油罐车等产生破坏作用，大大增加了可燃物的泄漏，火势严重扩展，大火至当月30日4：55熄灭。
三、事故原因：经过调查取证、计算机模拟和技术鉴定分析，事故的直接原因是：在从铁路罐车经油泵往储罐卸轻柴油时，由于操作工开错阀门，使轻柴油进入了满载的石脑油A罐，导致石脑油从罐顶气窗大量溢出（约637立方米），溢出的石脑油及其油气在扩散过程中遇到明火，产生第一次爆炸和燃烧，继而引起罐区内乙烯罐等其他罐的爆炸和燃烧。
间接原因：东方化工厂安全生产管理混乱，岗位责任制不落实，灌区自动控制水平低。
四、整改措施及经验教训：1、整改措施：1）操作员工的责任心、技术水平和风险识别能力还有待于进一步提高。
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北京市东方化工厂“97·6·27”特大火灾事故关于北京东方化工厂“97·6·27”特别重大事故的批复（国经贸安全[2000]1186号）北京市人民政府：你市《关于北京东方化工厂“6·27”特别重大事故处理情况的报告》（京政文[2019]54号）、《关于北京东方化工厂“6·27”事故原因认定意见的复函》（京政办函[2019]3号）和《关于对北京东方化工厂“6·27”事故结论意见的复函》（京政函[2000]162号，以下简称复函）收悉。
经商有关部门，现批复如下：一、2019年6月27日，北京东方化工厂储罐区发生特大爆炸和火灾事故事故，死亡9人、伤39人，直接经济损失1.17亿元。
事故发生后，北京市人民政府组织了事故调查组，事故调查工作基本符合《特别重大事故调查程序暂行规定》（国务院令第34号）的有关规定。
二、经过调查取证、计算机模拟和鉴定分析，事故的直接原因是：在从铁路罐车经油泵往储罐卸轻柴油时，由于操作工开错阀门，使轻柴油进入了满载的石脑油A 罐，导致石脑油从罐顶气窗大量溢出（约637立方米），溢出的石脑油及其油气在扩散过程中遇到明火，产生第一次爆炸和燃烧，继而引起罐区内乙烯罐等其他罐的爆炸和燃烧。
主要依据是：（一）阀门状态。
事故调查发现卸轻柴油前石及油A罐是满罐，卸油管通往石脑油A罐的两道阀门均开着，通往轻柴油罐的总阀门却关着。
卸轻柴油时，轻柴油不能进入轻柴油罐，而只能从石脑油A罐底部管口进入石脑油A罐，并导致石脑油从罐顶外溢。
（二）石脑油A罐基础及附近地面被烧变色。
石脑油A罐罐体无破裂现象，而防火堤内数千平方米石灰石地面，有2/3被积油烧至变色，其中约一半变成白色石灰；石脑油A罐的水泥基础被烧裂并漏出钢筋，上述情况只有在地面上存在大量积油并燃烧才能出现。
而其他油罐着火后，防火堤内的地面和罐基础完好。
（三）经过事故遇难者所在位置的分析和微量化学分析，确定事故是因石脑油泄漏引起的。
北京市东方化工厂“97·6·27”特大火灾事故
北京市东方化工厂“97·6·27”特大火灾事故1997年6月27日，北京市昌平区南口镇的东方化工厂发生了一场特大火灾事故，造成了经济上的巨大损失，更重要的是造成了人员伤亡，给社会带来了沉重的打击。
事件过程当天下午4点左右，一道巨大的爆炸声响彻整个南口镇，事故发生的震动感到数十公里外的城区。
一片湛蓝天空忽然变成了黑色的烟云，火光冲天，很快就引起了当地居民的惊恐和关注。
据了解，东方化工厂是一家从事无机化工、农药等生产的企业，主要生产非环保型化工材料，而厂房极其陈旧，缺乏必要的安全措施。
火灾原因是当时厂房可燃气体泄漏，遇明火引爆，在爆炸的同时引燃了厂房内的化学物品，火势瞬间蔓延，数十米高的火柱冲天而起。
被烧毁的建筑物和车辆堆积了起来，厂内大量的有毒化学品等物质沿着伸展到外围，火势难以控制。
消防部门派出了大量车辆前往现场，但由于火灾规模太大、厂内化学物品太过复杂而无法控制火势，直到深夜才将火灾扑灭。
伤亡情况这场特大火灾给厂区内1300多名员工带来了毁灭性的打击，约300名员工不幸罹难。
同时，事故外围的居民也受到了不同程度的伤害，事故造成的经济损失预计超过10亿元人民币。
事故原因及启示据有关部门调查显示，东方化工厂长期存在安全隐患，管理不善，安全意识淡漠。
一些建筑物过分密集，且多为木质结构，一旦发生火灾容易引发连锁反应。
效益至上的企业管理思想，总想着节约成本，导致整个厂区安全措施缺失。
而厂区位于城市的中心，工厂的安全不仅仅关乎厂商自身，还涉及城市结构协调发展的问题。
这场悲剧给人们反思安全生产意识、企业管理、城市规划等方面带来启示，对于那些缺乏安全保障的企业或单位来说，特别需要注意。
安全隐患的排查要密切跟进，高压电线、天然气管道等必须要摆在重要位置上认真考虑。
事故给予人们沉痛教训，任何事物都有其两面性，化工厂不是我们要想疏远的，因为以我们现代化水平的需求看待，化工厂是必不可少的，但是我们一定要严格的把控安全问题和人生命安全保障放在第一位。
北京东方化工厂“97·6·27”特别重大事故分析
北京东方化工厂“97·6·27”特别重大事故分析1事故概况1997年6月27日晚，北京东方化工厂发生火灾爆炸事故，死亡9人，伤39人，20余个1000~10000立方米的装有多种化工物料的球罐被毁，直接经济损失1．17亿元。
事故发生后，有关部门先后组织了三个专家组对事故原因进行调查，历时3年半，终于在2000年12月15日，国家经贸委对北京东方化工厂“9r7’6·27'’特别重大事故作出批复，认定本次事故为责任事故。
这次事故，且正值香港回归的前夕，发生在首都北京，损失巨大，在国内外造成很坏的影响。
2事故原因分析事故表现出的现象与信息表明，此次事故经历了四个阶段：（1）6月27日晚21时左右，罐区出现了可燃气体泄漏；（2）21时27分左右，发生第一次爆炸燃烧（油泵房爆炸）；（3）21时42分左右乙烯B罐发生大爆炸；（4）整个罐区发生大火。
由此可见事故的演变过程存在着合乎逻辑的因果关系，即：泄漏的可燃气体是印发第一次爆炸的因，而第二次爆炸既是泄漏的可燃气体的果，又是引发乙烯B罐爆炸的因。
调查证明，出现第一次爆炸前，整个罐区的空气中已经弥漫着大量可燃气体，其直接证据有：（1）21时5分，在罐区不同区域的职工都闻到可燃气体的怪味；（2）21时10分左右，在控制室中的操作人员观察到仪表盘上有可燃气体的报警信号显示。
为了判定可燃气体的来源，对当时罐区情况进行了分析：（1）在18个常压立式罐内，装有包括石脑油、轻柴油、加氢汽油、调质油、裂解汽油、碳九、燃料油、乙二醇在内的8种可燃物料；???（2）在13个高压球罐内装有包括乙烯、丁二烯、抽余碳四、碳五、丙烷、混合碳四在内的6种可燃物料；‘???（3）约在20时30分左右，当班工人正将铁路上的45节车皮轻柴油卸入常压罐区。
上述可燃物料中任何一种大量泄漏，都有可能成为可燃气体。
遇到火源，都会引起燃烧爆炸。
因此，判断首先泄漏的是何种可燃物料，必须经过严谨的科学分析与鉴定，而不能仅仅根据表面现象，加以直观的、非理性的分析就做出结论。
北京东方化工厂爆炸事故始末
历时1284天的艰难结案——北京东方化工厂“97.6.27”特大爆炸火灾事故结案始末1997年“6.27”北京东方化工厂特大爆炸火灾事故已经过去了整整10年。
这是一起艰难的结案，这是一次真实与虚假的较量，科学与权利的博奕，是坚守道德的良知、职业操守还是听命于权势的良心拷问。
这起事故调查的处理历经3年半的时间，最终以科学与良知的胜出而告结束。
今天，我们重新把它翻检出来，放到阳光下晾晒。
在事故频发、安全生产形势尚未明显好转的今天，仍有现实意义，在事故处理中，我们谨防权力的介入而付出高昂的社会成本和降低政府的公信力。
我们希望，能够把惨痛的事故教训变成宝贵的财富，化黑暗为光明，并照亮生命。
罕见的大事故1997年7月1日，香港将告别—百多年的殖民统治回到祖国的怀抱。
1997年5月11日，国务院召开全国安全生产电视电话会议，国务院副总理吴邦国在电视电话会议上强调，现在距香港回归只剩下50多天，党的十五大也将召开，一定要做好安全生产工作，创造一个良好的气氛。
6月27日，离香港回归仅剩3天时间，北京到处漾溢着节日的气氛，北京历史博物馆前竖立的巨型香港回归倒计时牌上，时间一分一秒地流逝，首都北京盛装装扮准备迎接这个隆重的日子。
6月27日晚上8点，一辆油罐车停在北京东方化工厂卸油站台上，准备向罐区卸油。
北京东方化工厂隶属北京化工集团总公司，地处北京市通县，该厂原是一个生产丙稀酸脂的化工厂，1996年新建成为年生产能力为15万吨的乙烯裂解装置和相配套的公用系统工程，厂区占地面积1800亩，职工4500人，是一家大型化工企业。
6月27日上午，原料罐区进行石脑油罐装作业。
在晚8点前，石脑油A罐（共ABCD4个万立方米罐）已经装满。
液面已达到13.7米。
20点交接班后，上班的工人打开阀门，向原料区的B罐灌装轻柴油。
9时许，现场作业的工人闻到一股强烈的油气味，正当操作工走出操作室在罐区查找泄漏时，9时27分，突然一声突如其来的大爆炸发生了。
北京东方化工厂特大爆炸事故为何至今仍未结案_郑家学
1997 年 5 月 12 日至 18 日 , 在全国开展了第七次 “安全生产
周”活动 , 此次活动的主题为“加强管理 , 保障安全” 。
1997 年 6 月 27 日 , 北京东方化工厂发生特大爆炸事故 , 死 9
人 , 伤 39 人 , 直接经济损失据专家估计高达 2 亿多元人民币 , 与
之相关的下游生产厂长期处于停产待料状态 , 间接损失更为巨
27”事故久拖未决也说明了这一点 。 专家 :是这样 。 记者 :我看了名单 ,这次事故调查领导小组的成员都是北
志 2000· 3
胀量大大超过气缸体的膨胀量而使气缸变形 。当密封圈烧焦 京市各个部门的负责人组成的 , 组长是北京市一名副市长 。
9
时 , 活塞与气缸已没有间隙了 , 阀板不可能下落 , 也就是根本 这种组成本身就不太合理 , 缺乏监督制约机制 , 等于自己调查
大 。事故发生后 , 在对事故性质的认定上有两种意见 , 一种意见
认为这次事故的起因是在卸油时 , 操作工开错了阀门 , 把本应卸
入 B 罐的轻柴油错误地卸入已装满石脑油的 A 罐中 , 导致大量
的石脑油冒顶溢出 , 并挥发成可燃性气体 , 遇明火引起爆炸 , 是
一起责任事故 。另一种意见认为是乙烯罐液线管线泄漏 , 使大量
下的大量轻柴油经泵便被错误地卸入到石脑油罐中 。除此以
记者 :这也是顶级人物的鉴定会 ,这些专家的结论如何 ?
外 , 还有其它证据 , 比如 , 现场死亡者的位置 , 他们均死在泵房
专家 :这些专家仔细审阅了爆炸现场分析报告并进行了
和石脑油 A 罐附近 。
认真的讨论 ,得出一致的结论是 :
1 .北京市公安局刑事科学法医鉴定中心从爆炸现场 4 名
北京东方化工厂6.27事故分析结论
北京东方化工厂“6·27”特大火灾事故分析结论意见及其技术依据的简介1997年6月27日21时许，北京东方化工厂罐区发生了特大的火灾和爆炸事故，这是一次国内外罕见的特大事故。
受北京市人民政府的聘请，由原劳动部推荐部分专家成立了火灾原因分析专家组，专家组成员中不少是国家安全生产专家组的专家。
经过专家组的认真调查、取证和综合分析，得出了一致的结论意见。
现将本次事故的分析概况、结论意见及其技术依据简介如下：一、总的情况（1）受北京市人民政府的聘请（部分专家由原劳动部推荐），专家组的任务是查明火灾事故的原因；（2）专家组由8个单位的9名固定成员组成，临时聘请了9个单位的近20名专家参加工作；（3）专家组从1997年6月30日开始工作至9月10日结束，共计约二个半月；（4）专家组分4个专业组（断口、能量、工况和质量组），其工作分3个阶段（现场调查、专题研究和综合分析）进行；（5）1997年8月20日，专家组接到北京市事故调查组口头通知，其任务要求只对乙烯B罐罐体破裂原因进行分析。
9月4日，专家组给北京市报出了《北京市东方化工厂“6·27”事故乙烯罐体及C5罐体爆炸和破裂技术原因分析报告》。
同时，形成了《北京市化工厂“6·27”事故技术原因分析报告》；这些报告是在专家组二个半月大量调查研究工作的基础上形成的，以物证为主要依据，人证为辅。
（6）专家们最终得出结论认为：1）“6·27”事故的模式是易燃易爆油气引起的爆炸、爆燃、燃烧和乙烯B罐的爆沸；2）乙烯罐区的球罐罐体、阀门和管线及C5罐体不是“6·27”事故的肇事者，而是受害者；3）石脑油A罐的满装外溢是酿成“6·27”事故的起因。
二、主要诊断依据现对上述三点结论的主要诊断依据汇报如下：1.“6·27”事故的模式1）易燃易爆的石脑油“满装外溢”（冒顶）；2）泄漏的石脑油的油气在大气中迅速扩散，使某些区域的浓度达到爆炸范围（1.2%-6.0%），部分区域油气浓度超过爆炸上限（6.0%）；3）遇火源发生爆炸（1.2%-6.0%）和爆燃（>6.0%），此后，罐区有油和可燃气的泄漏部位多处着火，石脑油A、B罐着火，油泵房爆炸（第一声爆炸），引起乙烯罐区管线的若干破坏和着火；4）乙烯B罐A7附近受外部烧灼，发生高温塑性破裂，并引起此B罐内剩余乙烯的“爆沸”（爆炸）；5）乙烯B罐的爆沸（爆炸），残骸和乙烯火球向四周抛撒，进一步引起罐区和管大火。
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北京市东方化工厂“97·6·27”特大火灾事故关于北京东方化工厂“97·6·27”特别重大事故的批复（国经贸安全[2000]1186号）北京市人民政府：你市《关于北京东方化工厂“6·27”特别重大事故处理情况的报告》（京政文[1997]54号）、《关于北京东方化工厂“6·27”事故原因认定意见的复函》（京政办函[1999]3号）和《关于对北京东方化工厂“6·27”事故结论意见的复函》（京政函[2000]162号，以下简称复函）收悉。
经商有关部门，现批复如下：一、1997年6月27日，北京东方化工厂储罐区发生特大爆炸和火灾事故事故，死亡9人、伤39人，直接经济损失1.17亿元。
事故发生后，北京市人民政府组织了事故调查组，事故调查工作基本符合《特别重大事故调查程序暂行规定》（国务院令第34号）的有关规定。
二、经过调查取证、计算机模拟和鉴定分析，事故的直接原因是：在从铁路罐车经油泵往储罐卸轻柴油时，由于操作工开错阀门，使轻柴油进入了满载的石脑油A罐，导致石脑油从罐顶气窗大量溢出（约637立方米），溢出的石脑油及其油气在扩散过程中遇到明火，产生第一次爆炸和燃烧，继而引起罐区内乙烯罐等其他罐的爆炸和燃烧。
主要依据是：（一）阀门状态。
事故调查发现卸轻柴油前石及油A罐是满罐，卸油管通往石脑油A罐的两道阀门均开着，通往轻柴油罐的总阀门却关着。
卸轻柴油时，轻柴油不能进入轻柴油罐，而只能从石脑油A罐底部管口进入石脑油A罐，并导致石脑油从罐顶外溢。
（二）石脑油A罐基础及附近地面被烧变色。
石脑油A罐罐体无破裂现象，而防火堤内数千平方米石灰石地面，有2/3被积油烧至变色，其中约一半变成白色石灰；石脑油A罐的水泥基础被烧裂并漏出钢筋，上述情况只有在地面上存在大量积油并燃烧才能出现。
而其他油罐着火后，防火堤内的地面和罐基础完好。
（三）经过事故遇难者所在位置的分析和微量化学分析，确定事故是因石脑油泄漏引起的。
由于死于事故现场的4人都在石脑油A罐周围（其中2人经证实是经乙烯罐区到石脑油罐区遇难的），并对死者肺部取样进行微量化学分析，证实含有石脑油成份而没有乙烯，说明该4人死前吸入了泄漏的石脑油气体。
此外，从事故现场建（构）筑物破坏情况，现场所有人员的位置及伤亡情况，以及中心计算机记录的压力变化、地下排水沟系统爆燃痕迹、现场人证材料分析，并经国家爆炸实验室计算机模拟等，均证明石脑油大量溢出是事故的直接原因。
有关专家经对乙烯管道残骸分析，没有发现陈旧裂纹，不能得出乙烯管道泄漏是事故直接原因的结论。
事故的直接原因暴露出北京东方化工厂安全生产管理混乱，岗位责任制等规章制度不落实。
此外，也反映出罐区自动控制水平低，罐区与锅炉之间距离较近且无隔离墙等问题。
综上所述，北京东方化工厂“6·27”事故是一起责任事故。
三、原则同意你市复函中“鉴于对此事故负有责任的单位和人员已给予相应的处理，故不再重新处理”的意见；请公布此批复和处理结果，并将落实情况于2001年1月送国家经贸委备案。
四、要教育北京东方化工厂的领导和职工，切实树立“安全第一、预防为主”的思想，认真完善安全生产规章制度，认真落实安全生产责任制；严格操作规程，严守劳动纪律，改变那种纪律松驰，管理不严，有章不循的情况；要切实提高生产装置和储运设施的自动化和管理水平。
有关部门要加强企业的监督管理，及时发现企业存在的事故隐患，并督促做好整改工作。
实事实是、科学地分析事故原因，是总结经验教训、举一反三的重要前提。
要认真汲取事故教训，落实安全规章制度，强化安全防范措施，进一步加强首都的安全生产管理工作，防止此类事故再次发生，确保首都和人民生命财产安全。
国家经济贸易委员会二OOO年十二月十五日关于北京东方化工厂“6·27”特大火灾事故分析结论意见及其技术依据的简介1997年6月27日晚9点26分（21：26）许，北京东方化工厂罐区发生了特大火灾和爆炸事故，这是一次国内外罕见的特大事故。
受北京市人民政府的聘请，由劳动部推荐部分专家成立了火灾原因分析专家组，专家组成员中不少是国家安全生产专家组的专家。
经过专家组的认真调查、取证和综合分析，得出一致的结论意见。
现将本次事故的分析概况、结论意见及其技术依据简介如下：一、总的情况1．受北京市人民政府的聘请（部分专家由劳动部推荐），专家组的任务是查明火灾事故的原因；2．专家组由8个单位的9名固定成员组成，临时聘请了9个单位的近20名专家参加工作；3．专家组从6月30日开始工作至9月10日结束，共计约两个半月；4．专家组分4个专业组（断口、能量、工况和质量组），其工作分3个阶段（现场调查、专题研究和综合分析）进行；5．8月20日，专家组接到北京市事故调查组口头通知，其任务要求只对乙烯B罐罐体破裂原因进行分析。
9月4日，专家组北京市报出了《北京东方化工厂“6·27”事故乙烯罐体及G5罐体爆炸和破裂技术原因分析报告》。
同时，形成了《北京东方化工厂“6·27”事故技术原因分析报告》；这些报告是在专家组二个半月大量调查研究工作的基础上形成的，以物证为主要依据，人证为辅。
6．专家们最终得出结论认为：（1）“6·27”事故的模式是易燃易爆油气引起的爆炸、爆燃、燃烧和乙烯B罐的爆沸；（2）乙烯罐区的球罐罐体、阀门和管线及G5罐体不是“6·27”事故的肇事者，而是受害者；（3）石脑油A罐的满装外溢是酿成“6·27”事故的起因。
现对上述三点结论的主要诊断依据汇报如下：二、“6·27”事故的模式1．易燃易爆的石脑油“满装外溢”（“冒顶”）；2．泄漏的石脑油的油气在大气中迅速扩散，使某些区域的浓度达到爆炸范围（1.2%~6.0%），部分区域油气浓度超过爆炸上限（6.0%）；3．遇火源发生爆炸（1.2%~6.0%）和爆燃（>6.0%），此后，罐区有油和可燃气的泄露部位多处着火，石脑油A、B罐着火，油泵房爆炸（第一声爆炸），引起乙烯罐区管线的若干破坏和着火；4．乙烯B罐A7附近受外部烧灼，发生高温塑性破裂，并引起此B罐内剩余乙烯的“爆沸”（爆炸）；5．乙烯B罐的爆沸（爆炸），残骸和乙烯火球向四周抛散，进一步引起罐区和管网大火。
因此，“6·27”事故的模式是：石脑油A罐“满装外溢”蒸发，造成大面积的石脑油气的爆炸（石脱脑油气浓度在爆炸范围即1.2%~6.0%内）、爆燃、燃烧（浓度在爆炸范围之外即>6.0%），最后引起乙烯B罐的“爆沸”（即爆炸）。
在上述模式中：1．石脑油A罐“满装外溢”（“冒顶”）是整个事故的起因；2．石脑油的爆炸以及油泵房的爆炸（第一声爆炸）是使乙烯管线破坏着火的直接原因；3．乙烯B罐剩余乙烯的“爆沸”是事故后果进一步扩大的重要原因。
可见，乙烯罐区是受害者，不是肇事源。
三、石脑油A罐“满装外溢”（“冒顶”）是“6·27”事故的起因1．从石脑油的物性看，大量溢漏是极其危险的。
石脑油易挥发其蒸气比空气重，能沿地面扩散到相当远的地方，石脑油蒸气可引起眼及上呼吸道的刺激症状，如浓度过高，几分钟即可引起呼吸困难、紫绀等缺氧症状，吸入大量蒸气能引起神经麻痹；2．事故当晚20：30从42节轻柴油槽车向原料罐卸油，事故调查中阀门实物证实，此时通向柴油A、B罐的总气动阀门处于关闭状态，而通向石脑油A罐的二道气动阀门却处于开启状态。
3．石脑油A罐的液位，在事故当晚20：00左右已达13.725米，即已经达到额定液位（13.775米）的99.64%，如果20：00以后，再向石脑油A罐内灌装轻柴油，很容易将石脑油从罐顶呼吸孔口顶溢外流（“冒顶”）；4．当通向石脑油A罐的二道阀门开启，通向轻柴油的总阀门关闭时，经过31.15分钟（4台泵工作）~36.92分钟（3台泵工作），石脑油A罐即“满溢外流”（“冒顶”）；如果按当晚20：30开始装灌算起，21：1′9″~21：6′55.2″石脑油即开始外溢。
这一时间与当时在现场有多于21：05嗅到“异味”的时间相符：5．根据初步估算，现场火车槽车共45辆，V=60m3/辆，装料系数为0.9，根据现场调查及检查结果，其中4辆被烧毁的槽车按满槽车估算，其余41辆尚存油514m3，A罐满装需柴油1663m3。
故泄漏量V泄为637m3。
6．从石脑油A、B罐防火堤内的燃烧情况来看，确有大量石脑油外溢燃烧的证据：（1）部分地面碎石表面被灼烧成石灰（包括粉末）；（2）A罐的水泥基的水泥层被烧脱落，内部钢筋外露；（3）罐区内的管线及保温铁皮有明显的过油燃烧变黑；（4）罐区内的管线从管墩上掉下，防火提南堤断开，西侧堤外倾，有明显的爆燃的痕迹；（5）石脑油C、D罐和轻柴油A、B罐防火堤内的情况与石脑油A、B 罐防火堤内的情况截然不同：地面碎石无燃烧痕迹、罐基础完好、镀锌保温铁皮颜色未变、防护堤完整、管线未移位。
（注：石脑油D 罐装油量为81%，液面高11.51米）。
7．根据事故现场当时死亡人员（共4人）死亡倒地的位置记录，郑刚、张伟和王庆和死在油泵房附近，李宝辉死在石油A罐西侧小路上。
其中张伟和郑刚是在21时20分左右得知可燃气体报警后，为检查泄露源，从综合楼出发，路过乙烯罐区向东，而死在油泵房北侧的。
可见，在第一声爆炸前，乙烯罐区并未发生泄漏。
8．事故发生后，事故调查组取证提供的笔录汇总材料也可作为证明：（1）在发现有异味的人员中，明确认定是“油味”、“油蒸气味”、“轻柴油味”、“汽油味”、“煤油味”等的有10人；还有5人反映嗅到“从前未闻过的味道”、“闻到特殊的味道”、“闻到气味”。
另有4人未闻到异味（以上共计19人）；（2）在听到第一声爆炸的人员中，明确反映“东边着火”（“东边”是指万米罐）、“中间大罐着火”、“东北方向着火”、“东北方向两个大罐着火”、“第一声响的方向是万米罐区”、“东侧”，明确反映“开始起火的不是乙烯A、B罐的”有12人（果农、平莹、张达勇、李恒希、屈湘涛、刘进、李帅、马玉亮、齐本利、马振国、黄步飞、金章生）而反映“压力容器着火”、“西北方向有大火球”、“乙烯B罐裂，见火球”的有3人[周福生（21：25~21：30）、滕起生（21：20）、刘跃进]。
四、乙烯罐区的球罐罐体、阀门和管线及C5罐罐体不是“2·27”事故的肇事者，而是受害者1．乙烯B罐不是肇事者而是受害者的原因：乙烯B罐发生了爆炸，残骸有7片：乙烯B罐和A罐的地面烧损最严重，并有2.8m*2×8m的“三角形”地坑和11m×2.4m的斜地坑；B罐的A11焊缝上有一条长2.8m的沿焊接热影响区的断口；专家组从断口、能量、工况和质量等多方面进行了研究和分析，并根据下述理由排除了乙烯B罐是肇事源：（1）没有发现有腐蚀、应力腐蚀和氢脆等脆性断口的形貌特征，排除了因制造、工况和环境等因素引起的断裂（爆炸）的可能性；（2）LT50的母材和焊缝具有足够的强度（焊缝强度大于母材），因此排除了因为强度不够引起的静强破坏的可能性；（3）虽然焊缝的冲击功能和低温断裂韧度很低，但没有发现断口上有“老裂纹”或“旧断口”以及脆性断口。