脑瘫儿童康复评估量表

神经系统评定表

检查者签名：

上肢徒手肌力评价记录表

颈及躯干徒手肌力评价记录表

下肢徒手肌力评价记录表

注：

肌力评定（改良Ashworth）

上肢关节活动度评价记录表

2.因痉挛导致关节活动受限在角度后用“S”表示,因疼痛导致活动受限在角度后用“P”表示。

颈、躯干及下肢关节活动度评价记录表

2.因痉挛导致关节活动受限在角度后用“S”表示,因疼痛导致活动受限在角度后用“P”表示。

脑瘫儿童综合功能评定表

5、跪合计

总分：（1）（2）（3）

功能状态总评：

分标准（采用百分制）：

（1）每项完成：2分。总分：100分（2）每项大部分完成：1.5分。总分：75分（3）每项完成一半：1分。总分：50分。（4）每项小部分完成：0.5分。总分25分。（5）未能完成：0分。总分：0分。

日常生活活动能力（ADL)评价表

动作

得分

动作

得分

月

日

月

日

月

日

月

日

月

日

月

日

一、个人卫生动作（七岁前）

1 洗脸、洗手 1 大小便会示意

2 刷牙 2 会招手招呼

3 梳头 3 能简单回答问题

4 使用手巾 4 能表达意愿

5 洗脚

二、进食动作七、床上运动

1 奶瓶吸吮 1 翻身

2 用手进食 2 仰卧位坐位

3 用吸管吸引 3 坐位膝立位

4 用勺叉进食 4 独立坐位

5 端碗 5 爬

6 用茶杯饮水 6 物品料理

7 水果剥皮

三、更衣动作八、移位动作

1 脱上衣 1 床、轮椅或步行器

2 脱裤子 2 轮椅具椅子或便器

3 穿上衣 3 操作手闸

4 穿裤子 4 乘轮椅开头门

5 穿脱袜子 5 移动前进轮椅

6 穿脱鞋 6 移动手动轮椅

7 系鞋带扣子拉锁

四、排便动作九、步行动作

1 能控制大小便（包括辅助具）

2 小便自我处理 1 扶站

构音器官结构与运动功能的主观评估：

构音器官结构与运动功能的客观评估：

口腔轮替运动速率（DR）情况：

汉语构音能力测验

汉语构音清晰度（%）：\37 = (%)

声调清晰度：韵母清晰度：声母构音清晰度：

汉语构音清晰度相对年龄：

汉语构音能力测验记录表

出生年月：评估日期：

记录说明：正确“\/”; 歪曲：“×”；遗漏：“—”替代：实发音的拼音

脑瘫儿童粗大运动功能测试（GMFM）

本测试采用4级计分评定：

0分：完全不能做

１分：开始做（完成不到１０％）

２分：部分完成（完成１０％——９９％）

３分：全部完成

计分方法如下：

A：卧位和翻身项目部分/51×100= %

B：坐位项目部分/51×100= % C：爬和跪项目部分/51×100= % D：站立项目部分/51×100= % E：走、跑、跳项目部分/51×100= %

儿童感觉统合能力发展评定量表

评定结果：原始分标准分1．前庭失调（大肌肉及平衡）

2．触觉过分防御及情绪不稳

3．本体感失调（本体感不佳，身体协调不良）4．学习能力发展不足或协调不良

5．大年龄的特殊问题

感觉统合综合评定：属感觉统合度失调。