慢性化脓性中耳炎

慢性化脓性中耳炎

凡因急性化脓性中耳炎治疗不当细菌毒性过强，机体抵抗力过弱或并

发了乳突炎，以致持续流脓1～2个月以上者都称为慢性化脓性中耳炎。本病发病率较高，国内近年普查小学生千余名发病变为0.5%～4.3%，

山东、河南贵州省调查农民发病率为1.6%。英国调查小学生发病率为0. 9%。罹患者多是青壮年40岁以后很少发生。

病因：

1.急性期延误治疗和用药不当等

2.乳突发育不良病变发生后很难消散

3.继发于急性传染病如猩红热麻疹和肺炎等中耳粘膜急性坏死炎症侵

及鼓窦乳突尤其是继发于耐药性较大的变形杆菌和绿脓杆菌感染治疗

非常困难

4.鼻咽部慢性疾病和鼻窦炎扁桃体炎及增殖体肥大等炎性分泌物易于

进入咽鼓管内而且病变妨碍了咽口引流

5.慢性周身疾病如贫血糖尿病肺结核和肾炎等机体抵抗力减弱

6.患有过敏性疾病如上呼吸道粘膜变态反应性水肿渗出累及咽鼓管和

中耳

7.上鼓室发生胆脂瘤听骨坏死或鼓室外侧壁破坏

根据病理及临床表现分为三型：

（一）单纯型：最常见

多由于反复发作的上呼吸道感染时致病菌经咽鼓管侵入鼓室所致.临床特点为；耳流脓多为间歇性呈粘液性或粘液脓性一般不臭量多少不等上呼吸道感染时脓量增多鼓膜穿孔多为紧张部中央性大小不一但穿孔周围均有残余鼓膜鼓室粘膜粉红色或苍白可轻度增厚耳聋为传导性一般不重

（二）骨疡型：又称坏死型或肉芽型多由急性坏死型中耳炎迁延而来此型特点：耳流脓多为持续性脓性间有血丝常有臭味鼓膜紧张部大穿孔可累及鼓环或边缘性穿孔鼓室内有肉芽或息肉并可经穿孔突于外耳道传导性聋较重

（三）胆脂瘤型：胆脂瘤非真性肿瘤而为一位于中耳乳突腔内的囊性结构由于囊内含有胆固醇结晶故称胆脂瘤（cholesteatoma）

耳长期持续流脓有特殊恶臭鼓膜松弛部或紧张部后上方有边缘性穿孔从穿孔处可见鼓室内有灰白色鳞屑状或豆渣样物质，奇臭一般有较重传导性聋如病变波及耳蜗耳聋呈混合性

根据病变轻重和危险程度分为三型

（一）单纯型亦称咽鼓管鼓室型最多见病变主要局限于鼓室内正常咽鼓管及前鼓室由纤毛柱状上皮覆盖内含腺体后鼓室鼓窦及乳突为立方形上皮鼓室内听骨肌肉韧带及神经等均由粘膜包围形成很多皱折及浅袋一般粘膜感染发炎如果治疗及时鼓膜穿孔引流通畅炎症可很快治愈否则浅袋病变扩大粘膜病变成为不可逆性流脓虽不多但长期流脓不止或干愈后不久又反复流脓乳突多气化良好而无恙

（二）坏死型亦称骨疡型粘膜组织广泛破坏听骨鼓环鼓窦及乳突小房均可发生出血坏死，尤其是松弛部和后鼓室上方多发生穿孔脓不多而

臭味很大穿孔内常能见到肉芽和息肉阻塞引流严重听力减退有时可有头痛和眩晕乳突多为间质或为硬化型

（三）胆脂瘤型亦称危险型鼓室或鼓窦内形成增生过长的上皮团块其外包以纤维组织内含坏死上质角化物和胆固醇结晶因能压迫破坏骨质具有恶性肿瘤性质故过去错误地称为胆脂瘤实质上并非肿瘤耳流脓虽不多但味奇臭穿孔内可见有白色碎块豆腐渣样胆脂瘤上皮团可引起头痛头晕因骨质广泛破坏易并发颅内外并发症故称为危险性中耳炎乳突多是硬化型（表1）

表1 三型慢性化脓性中耳炎的鉴别

单纯型坏死型胆脂瘤型流脓性质粘液或粘脓性不稠色白或淡黄臭味不大完全脓性不稠色黄有时带血性有臭味完全脓性量少很稠有痂皮色黄臭味极大似臭鸡蛋流脓时间反复发作间歇性持续性持续或间歇脓很少外流鼓膜穿孔多为中央性小穿孔中央大穿孔或边缘性穿孔松弛部或边缘性穿孔听骨链多正常鼓室粘膜水肿听骨有破坏鼓室有肉芽及息肉听骨有破坏鼓室有肉芽及胆脂瘤耳聋轻度传导性耳聋中度传导耳聋重度传导性耳聋或混合性耳聋胆脂瘤无很少有常见乳突X线摄片小房密度增加无骨质破坏间质性乳突骨髓炎间有骨质破坏硬化乳突多有边缘整齐圆形骨质破坏

中耳粘膜炎症可诱发含有胆固醇结晶的胆脂瘤与胆固醇肉芽肿后者虽属胆固醇脂病（Choleatosis）但仅是一种肉芽肿和胆脂瘤的上皮堆积团块迥然不同二者在病因病理方面的区别要点为：

1. 胆固醇肉芽肿因咽鼓管阻塞鼓室形成负压渗出或形成胶耳毛细血管出血胆固醇结晶和血铁质素析出沉着于上皮表层而形成鼓膜显蓝色乳突小房粘膜水肿显微镜下典型表现为胆固醇肉芽肿胆固醇结晶被异物巨细胞包绕外层为纤维肉芽组织多见于鼓室出血坏死性病变不是胆

脂瘤的前身与胆脂瘤形成无关

，

2.胆脂瘤发生机制有二

（1）先天性胆脂瘤很少见系中耳内胚胎剩余上皮组织由于某种因素刺激增生过长而形成的上皮团块多位于上鼓室可无中耳炎史鼓膜完全正常待向外扩张穿破鼓膜后因继发感染而开始流脓

（2）后天性胆脂瘤系化脓性中耳炎局部刺激上皮增生过度而形成发病率占慢性中耳炎的30%发生原因众说不一现在多数人接受的学说一是上皮移入论即外耳道皮肤生发层的基底细胞具有特殊的增殖生长潜力在中耳炎刺激下基底细胞增生侵入中耳粘膜下结缔组织内或形成肉芽肿同时粘膜下硬化形成新骨团块增大鼓膜继发穿孔形成的上皮团块上皮角质层脱落坏死继发感染可析出胆固醇和多种化学腐败物质这种物理化学性因素可致周围骨质被侵蚀破坏暴露出周围的脑膜神经和血管而产生很多颅内外并发症其破坏组织性能酷似肿瘤故Wendt（1873年）首次命名为胆脂瘤实质上并非肿瘤但因沿用已久

有待以后纠正另一种观点认为是上呼吸道感染诱发咽鼓管阻塞鼓室发生负压鼓膜松弛部内陷或外耳道后方上皮陷入鼓窦内形成囊袋即为胆脂瘤前期此期可维持数年如此期及时清除蓄积角质可免除胆脂瘤形成否则堆积的上皮团块一旦感染便可破入鼓室形成松弛部或边缘部穿孔和胆脂瘤（图1）

图1 松弛部内陷形成胆脂瘤囊袋示意图

【临床表现】

1.流脓的性质和时间因病变轻重有所不同轻者为粘脓性间歇性时好时坏；重者呈持续性为黄稠脓液且有臭味

2.急性发作中可有头痛耳痛头晕和发热严重时可出现面瘫和脑膜炎等症状

3.早期鼓膜为中央圆形或肾形穿孔偶可见到松弛部及边缘部小穿孔该区常由脓痂覆盖很少流脓如不仔细清除脓痂甚易漏诊

检查：

（一）单纯型：乳突X线摄片常为硬化型而无骨质缺损破坏

（二）骨疡型：乳突X线摄片为硬化型或板障型

伴有骨质缺损破坏

（三）胆脂瘤型：乳突X线摄片示上鼓室鼓窦或乳突有骨质破坏区边缘多浓密整齐