脑梗塞病历入院记录病程记录

脑梗塞病历入院记录病程记录

姓名为鲍SS，男性，65岁，居住在HK县大垅乡大垅村

1组。他于2013年6月30日10:10入院，入住1床，住院号

为2013-277.以下是他的入院记录。

主诉是头痛、头晕，伴随左侧肢体活动障碍，持续了4年，最近3天加重。患者回忆起10年前曾患原发性高血压，但一

直没有规范口服药物治疗。4年前，他突然出现头痛、头晕，

经检查发现是脑出血。经过保守治疗后，病情有所缓解，但左侧肢体活动仍有轻度障碍。在过去的4年中，他多次接受头部CT检查，结果均显示脑梗塞。他一直没有规范服用复方丹参片、血塞通片和复方利血平氨苯蝶啶片等药物治疗。最近3天，他感到头痛、头晕的症状加剧，左侧肢体僵硬。他在家休息并服药3天后，病情没有好转，于是来到医院要求住院治疗。目前患者没有畏寒发热，没有咳嗽咳痰，没有腹痛腹胀，饮食和睡眠正常，大小便也正常。

既往史方面，患者的身体状况较差，曾患高血压多年，但没有糖尿病、心脏病等疾病史，也没有手术、重大外伤或输血史。他没有药物或食物过敏史，预防接种史不详。

个人史方面，患者生于九江HK，一直居住在那里，没有

疫源地或地方病区居住史，吸烟约3包/天，已戒酒。他没有

接触放射性物质或传染病的史料。

婚育史方面，患者已婚已育，他的配偶和子女都身体健康。

家族史方面，患者的父母已故，没有家族性遗传病史。家庭成员中没有传染病史。

体格检查显示，患者的体温为36.5℃，脉搏为82次/分，

呼吸为20次/分，血压为130/90mmHg。

患者鲍SS是一名65岁男性，营养状况良好，发育正常，神志清楚，但精神状态较差，面容痛苦。经查体合作，发现全身皮肤和黏膜未见黄染或出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官正常，巩膜未见黄染，结膜未呈苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，鼻翼无煽动，外耳道无疖

肿，耳鼻道通畅，未见异常分泌物溢出。唇红，咽无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未肿大，颈静脉未怒张。胸廓正常，双侧呼吸动度对称均等，双侧语颤正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音及哮鸣音。心界不大，心率82次/分，心律齐，心音正常，未闻及病

理性杂音。腹软膨隆，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，莫菲氏征（-），腹部无包块，无移动

性浊音，肠鸣音正常，肛门及外生殖器未查，脊柱呈生理性弯曲，腰椎无压痛，四肢发育正常，左上肢及左下肢中度肿胀，肌力稍减弱，活动自如，活动时稍感僵硬。神经系统检查各检查生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查显示多发性腔隙性脑梗塞。患者因头痛头晕伴左侧肢体活动障碍4年，病情加重3天，因此入院诊断为多发性腔隙性脑梗塞、高血压脑出血术后和原发性高血压。患者10

年前曾患原发性高血压，但一直未规范口服药物治疗。4年前，患者无明显诱因出现头痛、头晕，头痛、头晕较剧烈，在HK

县人民医院行CT检查示脑出血，经过保守治疗后病情缓解，

但左侧肢体活动轻度障碍。4年来多次复查头部CT，均示脑

梗塞。患者一直未规范服用复方丹参片、血塞通片和复方利血

平氨苯蝶啶片等药物治疗。约3天前，患者感到头痛头晕较前加剧，左侧肢体较前僵硬，在家服药及休息3天后病情未缓解，因此要求住院治疗。目前患者无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无腹痛腹胀，饮食睡眠一般，大小便正常。

的大便已解。查体T：36.6℃P：80次/分R：18次/分BP：130/80mmHg，神志清楚，精神一般，头颅五官正常，心、肺

听诊无异常。腹部无异常。四肢发育正常，左上肢及左下肢中度肿胀，肌力稍减弱，活动自如，活动时稍感僵硬。神经系统检查各检查生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查显示多发性腔隙性脑梗塞。初步诊断为多发性腔隙性脑梗塞、高血压脑出血术后、原发性高血压。治疗计划为完善相关检查、扩血管、活血化瘀、改善微循环、补液及对症治疗。建议患者低盐饮食，密切关注病情变化。

患者症状有所改善，头痛、头晕有所缓解，饮食睡眠情况有所改善，大便已解。查体

T：36.5℃P：82次/分R：20次/分BP：130/80mmHg，神

志清楚，精神状态一般，头颅五官

正常，心、肺听诊无异常，腹部无明显异常。四肢发育正常，左上肢及左下肢中度肿胀。

肌力稍有下降，活动自如，但活动时稍感僵硬。神经系统检查各项生理反射存在，病理

反射未引出。建议患者继续低盐饮食，加强左侧肢体功能锻炼，继续扩血管、改善微循

环及补液、对症治疗，密切关注病情变化。

患者鲍SS，男性，65岁，入院时情况良好，但诉头痛、

头晕、腹胀严重，近3天未进食，睡眠较差，大便未解。体检时，体温为36.8℃，脉搏为82次/分，呼吸为20次/分，血压

为135/85mmHg。神志清楚，精神一般，头颅五官正常，心、

肺听诊无异常。腹部没有异常。四肢发育正常，但左上肢及左下肢中度肿胀，肌力稍减弱，活动自如，活动时稍感僵硬。神经系统检查各检查生理反射存在，病理反射未引出。医生建议患者低盐饮食，继续行扩血管、改善微循环及补液、对症治疗，密切关注病情变化。

经过治疗，患者的头痛、头晕有所缓解，饮食睡眠均较好，大小便正常。体温为36.5℃，脉搏为82次/分，呼吸为20次/分，血压为135/80mmHg。神志清楚，精神一般，头颅五官正常，心、肺听诊无异常。腹部没有异常。四肢发育正常，但左上肢及左下肢中度肿胀，肌力稍减弱，活动自如，活动时稍感

僵硬。神经系统检查各检查生理反射存在，病理反射未引出。患者要求出院，医生嘱咐他继续口服“复方丹参片”、“血塞通片”及“复方利血平氨苯蝶啶片”等药物治疗。医生还建议他低盐饮食，加强左侧肢体活动功能锻炼，减肥，戒烟及高脂肪食物，并定期复查CT，随诊。