脑梗塞病历入院记录病程记录
脑梗死后遗症入院记录+首次病程记录
脑梗死后遗症入院记录+首次病程记录姓名：不详性别：不详年龄：不详民族：不详婚姻状态：不详病史陈述者：患者家属入院记录：出生地：不详职业：不详入院日期：不详记录时间：不详联系方式：不详可靠程度：不详主诉：患者有进行性智能下降2年，加重伴反应迟钝10天的症状。
现病史：患者在3年前因脑梗死后出现记忆力、计算力、智能下降等情况，症状持续性加重。
曾在“XXX”、XXX等住院治疗，但症状未见明显改善。
患者于10天前突然智能下降明显，记忆力、计算力明显下降，不认识其儿子等家人，并出现反应迟钝、精神萎靡，遂由我院救护车接入院，门诊以“血管性痴呆”收入我科住院治疗。
患者起病以来，反应迟钝，表情淡漠，痴呆状，认知功能下降，记忆力严重下降，四肢乏力，不能站立及行走，伴有双膝关节挛缩强直，稍咳嗽、咳痰，无发热、畏寒，示意无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻，精神差，饮食差，睡眠差，大便失禁，尿频、尿急、尿痛，近期体重下降明显。
既往史：患者有“脑梗死后遗症”病史3年余，现长期服用“阿司匹林肠溶片”、“阿托伐他汀钙”等药物。
有“膀胱肿瘤”病史6年余，未予以手术治疗，具体不详。
有“陈旧性肺结核”病史7年余，具体不详。
否认“高血压”、“冠心病”、“糖尿病”病史；否认肝炎、结核等病史；否认外伤、手术史；否认药物过敏史；否认食物过敏史，预防接种史不祥。
个人史：生于原籍，未到过疫区，无冶游史、吸毒史，无吸烟喝酒等不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，配偶体健，育有1子，无特殊疾病史。
月经史：初潮年龄15、行经期天数5-7天、间隔天数28-30、闭经年龄48岁，月经量正常、无痛经。
家族史：否认家族遗传病史。
体格检查：不详。
2、主要症状为进行性智能下降和反应迟钝。
3、查体表现为精神萎靡、怠倦乏力、痴呆状、认知力下降、言语含糊等。
4、专科检查显示认知能力下降，腹部轻压痛，肝、肾区无叩击痛，膀胱刺激征（+），双膝关节挛缩强直、黏连，活动受限，双下肢肌力2级，肌张力增高。
(完整版)脑梗死住院病历
住院72小时内病情告知书尊敬的张希山患者/家属/亲友：患者初步主要诊断为短暂性脑缺血发作高血压2级（中危）高脂血症患者在我院内科住院治疗期间，我科医务人员将本着以人为本、治病救人的原则竭诚为患者服务。
现特此向您告知以下情况：１患者目前诊断为初步诊断，入院后我们将通过进一步详细检查来明确诊断。
２患者住院期间王大林医师将为您的经治医师，如有与病情相关的问题，请及时与您的经治医师联系。
３患者病情特点及初步治疗意见如下：1. 既往高血压病史3年余；2. 主因“头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时”入院；3. 查体：T 36.6℃P72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心律齐，腹平软，双下肢无水肿，四肢活动正常，肌力肌张力正常，巴氏征（-）4.辅助检查：血糖：6.31mmol/l、甘油三酯：3.02mmol/l 、低密度脂蛋白3.31mmol/l 、血流变：全血高粘症。
（2017-11-26）3.诊疗计划：（1）Ⅱ级护理（2）低盐低脂饮食（3）予银杏达莫射液、奥扎格雷钠氯化钠注射液、参芎葡萄糖注射液，以改善脑供血、营养脑细胞及口服降压、调脂药物治疗。
（4）对症治疗，观察病情变化。
特此告知以上情况已知晓，请签名——————————；与患者关系—————————经治医师签名：—————————年——————月————日——————————内科病程记录姓名张希山性别男年龄75岁住院号20170414首次病程记录2017-11-26 9:30 AM一、病例特点；1、患者张希山，男性，75岁，既往高血压病史3年余。
2、患者于3小时前无明显诱因出现间断性头晕，伴短暂右侧肢体麻木，症状持续3-4分钟，缓解后一切活动如常。
全身乏力，恶心，无呕吐，无发热，无视物旋转，无耳鸣，无胸闷、气短，无意识障碍。
自服替米沙坦片（用量不详）未见明显好转，遂来院就诊。
3、查体：T 36.6℃P 72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
脑梗死后遗症入院记录+首次病程记录
姓名：入院记录出生地：性别：职业：年龄：入院日期：民族：记录时间：婚姻状态：联系方式：病史陈述者：可靠程度：主诉：进行性智能下降2年，加重伴反应迟钝10天。
现病史：患者家属诉患者于3年前因脑梗死后出现记忆力、计算力、智能下降等情况，症状持续性加重，曾在“中山大学孙逸仙纪念医院”住院诊治，诊断为“血管性痴呆”，予以营养神经、营养脑细胞及改善智能等治疗，症状未见明显改善；3年来反复在“中山大学孙逸仙纪念医院”、“广州市荔湾区人民医院”住院治疗，均予以改善智能、营养脑细胞等治疗，效果均不佳；患者于10天前突然智能下降明显，记忆力、计算力明显下降，不认识其儿子等家人，并出现反应迟钝、精神萎靡，遂由我院救护车接入院，门诊以“血管性痴呆”收入我科住院治疗。
患者起病以来，反应迟钝；表情淡漠，痴呆状，认知功能下降，记忆力严重下降，四肢乏力，不能站立及行走，伴有双膝关节挛缩强直，稍咳嗽、咳痰，无发热、畏寒，示意无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻，精神差，饮食差，睡眠差，大便失禁，尿频、尿急、尿痛，近期体重下降明显。
既往史：有“脑梗死后遗症”病史3年余，现长期服用“阿司匹林肠溶片”、“阿托伐他汀钙”等药物；有“膀胱肿瘤”病史6年余，未予以手术治疗，具体不详；有“陈旧性肺结核”病史7年余，具体不详；否认“高血压”、“冠心病”、“糖尿病”病史；否认肝炎、结核等病史；否认外伤、手术史；否认药物过敏史；否认食物过敏史，预防接种史不祥。
个人史：生于原籍，未到过疫区，无冶游史、吸毒史，无吸烟喝酒等不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，配偶体健，育有1子，无特殊疾病史。
月经史：初潮年龄15、行经期天数5-7天、间隔天数28-30、闭经年龄48岁，月经量正常、无痛经。
家族史：否认家族遗传病史。
体格检查体温：36.6℃呼吸：18次/分脉搏：64次/分血压：118/77mmHg平车推入院，慢性面容，神志清晰，淡漠表情；精神萎靡、怠倦乏力，反应迟钝，情绪低落，半自动体位，查体不能配合；痴呆状，认知力下降，记忆力、理解力、定向力检查不配合，粗侧全面下降；言语含糊。
脑梗死标准病历、病程记录、出院记录模板
xx年xx月xx日
目录
• 概述 • 脑梗死病历记录 • 脑梗死病程记录 • 脑梗死出院记录
01
概述
定义和诊断标准
定义
脑梗死是指由于脑部血管阻塞导致血液供应不足，引起脑组 织缺血、缺氧而引起的脑组织坏死和软化。
诊断标准
根据患者临床表现、病史、体格检查、影像学检查（如CT或 MRI）和实验室检查进行诊断。
患者基本信息
病史记录
姓名、性别、年龄、出生日期、联系方式等 。
包括现病史、既往上史、个人史、家族史等 。
体格检查
实验室检查
包括体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔 等。
包括血常规、尿常规、生化检查等。
病程记录
首次病程记录
记录患者入院时的初步诊断、入院 方式、生命体征及一般情况。
病程变化记录
记录患者病情变化情况，包括症状 、体征的变化，以及病情恶化时的 抢救治疗情况。
由于脑组织缺血、缺氧，导致脑组 织细胞坏死和功能受损。
炎症反应
脑梗死发生后，炎症因子和免疫细 胞在病灶周围聚集，加重脑组织损 伤。
修复与再生
脑梗死发生后，周围神经细胞可进 行修复和再生，但修复能力有限。
并发症
脑梗死患者易出现并发症，如肺部 感染、泌尿系统感染、压疮等。
02
脑梗死病历记录
初始病历记录
脑梗死的常见病因
1 2
动脉粥样硬化
是脑梗死最常见的原因，与高血压、高血脂、 糖尿病等血管疾病密切相关。
心源性栓塞
由于心脏疾病导致心腔内形成血栓，血栓脱落 导致脑部血管阻塞。
3
腔隙性梗死
多由于高血压、糖尿病等血管疾病导致脑部小 动脉和毛细血管病变，引起脑组织缺血、缺氧 而坏死。
脑梗塞病历入院记录病程记录
脑梗塞病历入院记录病程记录xx年xx月xx日contents •基本信息•病史及症状•体格检查•诊断和鉴别诊断•治疗方案及实施情况•护理记录•康复计划及实施情况目录01基本信息患者姓名：李先生家庭成员：父亲、母亲、妻子姓名及家庭成员年龄：45岁性别：男性年龄、性别职业：办公室职员生活习惯：抽烟、饮酒职业和生活习惯02病史及症状1既往史23患者有长达10年的高血压病史，曾服用降压药物治疗。
高血压病史患者5年前确诊为糖尿病，曾服用降糖药物治疗。
糖尿病史患者5年前曾发生过一次短暂性脑缺血发作。
卒中病史持续时间症状已持续3天，且逐渐加重。
症状患者因突发左侧肢体无力、言语不清和头晕症状入院。
就诊过程患者曾自行服用一些药物，但症状未缓解，遂前来就诊。
现病史1家族史23患者母亲有高血压病史，但其未发生过卒中事件。
患者父亲有糖尿病病史，但其未发生过卒中事件。
患者有一兄长因心肌梗死去世，但未发生过卒中事件。
03体格检查多数患者体温正常，少数患者可出现低热。
体温脉搏呼吸频率脉搏频率与心脏功能密切相关，需进行常规检查。
呼吸频率指每分钟呼吸的次数，会随年龄、性别和生理状态而异。
03体温、脉搏、呼吸频率等0201血压高血压是脑梗塞的重要危险因素之一，需要监测并控制。
体重体重过重或过轻都可能对脑梗塞有影响，需关注。
血压、体重脑膜反射是检查脑膜是否正常的指标之一。
脑膜反射病理反射是神经系统病变的体征之一。
病理反射腱反射是检查神经传导通路是否正常的指标之一。
腱反射神经反射检查观察皮肤是否有出血点、淤点、淤斑等异常症状。
皮肤、黏膜等检查皮肤观察黏膜是否出现苍白、发绀等血液循环障碍症状。
黏膜如头痛、呕吐、头晕等，也是需要注意的症状。
其他症状04诊断和鉴别诊断03影像学检查通过头颅CT或MRI等影像学检查，观察脑部梗死灶的位置和大小，进一步明确诊断。
诊断思路和方法01详细询问病史医生需仔细询问患者症状出现的时间、进展速度、主要表现及伴随症状等，为初步诊断提供重要依据。
脑梗塞病历入院记录病程记录
入院记录姓名：鲍SS 出生地：九江 HK性别：男居住地址：HK县大垅乡大垅村1组年龄：65岁入院时间：2013-06-30-10：10职业：农民记录时间：2013-06-30-14：00婚况：已婚病史陈述者：患者及家属民族：汉族可靠程度：可靠主诉：头痛头晕伴左侧肢体活动障碍4年、加重3天。
现病史：患者自诉约于10年前曾患“原发性高血压”，一直不规范口服药物治疗，约于4年前无明显诱因出现头痛、头晕，头痛、头晕较剧烈，在HK县人民医院行CT检查示“脑出血”，行保守治疗后病情缓解，左侧肢体活动轻度障碍，4年来多次复查头部CT,均示“脑梗塞”。
一直不规范服用“复方丹参片”、“血塞通片”及“复方利血平氨苯蝶啶片”等药物治疗，约于3天前感头痛头晕较前加剧，左侧肢体较前僵硬，在家服药及休息3天后病情无缓解，患者遂于今日来我院要求住院治疗。
目前患者无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无腹痛腹胀，饮食睡眠一般，大小便正常。
既往史：既往身体较差，否认有肝炎、肺结核、伤寒等传染病史，曾患“高血压”多年，否认有糖尿病、心脏病等疾病史，无手术、重大外伤及输血史。
无药物及食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于九江HK，生活居住至今，无疫源地、地方病区居住史，吸烟，每日约3包，已戒酒。
无放射性物质及传染病接触史。
婚育史：已婚已育，配偶及子女均身体健康。
家族史：父母均已亡故，否认有家族性遗传病史。
家庭成员中无传染病史。
体格检查T：36.5℃ P：82次/分 R：20次/分 BP：130/90mmHg发育正常，营养较好，神志清楚，精神较差，急性痛苦面容，扶入病房，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官正常，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，鼻翼无煽动，外耳道无疖肿，耳鼻道通畅，未见异常分泌物溢出。
唇红，咽无充血，扁桃体不肿大。
颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未见颈静脉怒张。
脑梗塞首次病程记录模板
脑梗塞首次病程记录模板病程记录2009年05月18日16时00分患者钱潺，女，80岁，因"右侧肢体麻木无力5天，伴右手不自主抖动半天" 于2009年05月18日09时54分门诊入院。
一、病例特点：主诉：右侧肢体麻木无力5天，伴右手不自主抖动半天入院症见：右侧肢体麻木无力，右手抬起时不自主抖动，静置时不明显，精神尚可，纳眠可，大便干1次/日，小便调，自发病以来，精神尚可，纳眠可，大便干1次/日，小便调。
既往史及其它：有10+年高血压病史，血压最高达150/80mmHg,服用硝苯地平缓释片10mg qd控制血压，否认"冠心病""糖尿病",49+年前因支气管扩张行右下肺叶切出术，否认有肝炎、疟疾、结核等传染病史，预防接种史不详，出生于江西，未到过疫区。
工作生活居住环境尚可，无不良嗜好，适龄结婚，育有一女，配偶及女儿均体健，家族中母亲死于脑出血。
体格检查：T:36.5℃P:80次/分R:20次/分BP:140/80mmHg,发育正常，营养中等，神清合作，步入病房，舌质暗淡，苔薄白，脉弦。
全身皮肤粘膜及巩膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸形，双瞳孔等大等圆，d=3mm,对光反射存在，咽部不红，扁桃体不大，颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动。
胸廓对称无畸形，双肺叩清，呼吸音清，未闻及干，湿性啰音，心界不大，HR: 80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，反跳痛及肌紧张。
肝脾肋下未及，肝区及双肾区无叩击痛，脊柱四肢无畸形，右侧肩胛下有一弧形疤痕，双下肢不肿，神经系统：神清语利，颈软，伸舌居中，颅神经（-），右上肢远端肌力4+级，右下肢近端肌力5-级，左侧肌力5级，四肢肌张力不高。
腱反射对称（++），右上肢针刺觉减退，双下肢振动觉减退，掌颌反射右侧（+），双侧查多克征可疑。
辅助检查：待回二、中医辨证：患者以"右侧肢体麻木无力5天伴右手不自主抖动半天"为主症，无意识障碍，故属中医"中风"范畴，患者因年事已高，肝肾不足加上平素急躁易怒，以致肝阳化风，夹痰横窜经络，致半身不遂，舌暗苔薄白脉弦均为风痰瘀阻之征。
脑梗塞病历-脑梗塞的入院大病历
脑梗塞病历|脑梗塞的入院大病历姓名：***** 性别：男年龄：55岁民族：汉族住址：**** 婚姻：已婚出生日期：1962.03 证号码：****** 工作单位：暂无职业：务农详细地址：***** 联系电话：- 联系人：***** 关系：配偶入院日期：20XX-03-13 病历完成日期：20XX-03-13 病史申诉者：患者本人可靠程度：可靠过敏史（—）入院记录主诉：左侧肢体无力伴头痛、头晕2月余，加重3天现病史：2月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕，无视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。
近3天来，上述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。
今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“脑梗塞”收住入院，发病来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠一般，二便可，体重无明显减轻。
既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不良嗜好。
婚姻史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。
体格检查T：36.7℃ P：68次/分 R：20次/分 BP：130/90mmHg 发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。
颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。
胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。
病程记录(脑梗塞)
2013年7月2日15:30 首次病程记录患者王桂荣，女，49岁，以“右侧肢体无力1天”为主诉入院。
（一）病史特点：1.中年患者，急性起病。
既往有“高血压病”病史10年，血压最高达220/120mmHg，不正规药物治疗。
10年前患“面神经炎”，治疗后遗留有口角歪斜。
2年前患“子宫肌瘤”，行“子宫全切术”。
2.1天前，患者无诱因出现右侧肢体无力，可独立行走，右手握力差，无头痛、头晕、恶心、呕吐，无视物不清及复视，无耳鸣、耳闷、听力下降，无言语障碍、意识障碍及抽搐，在当地诊所治疗（药物名量不详”，病情无好转，为进一步诊治，今来我院，门诊以“多发性脑梗塞”收入院。
3.查体：体温: 36.3℃，呼吸: 19次/分，脉搏:84次/分，血压: 178/107mmHg。
精神差，自动体位，检查合作。
巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
心率84次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。
肝脾肋缘下未触及，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。
神经系统检查：神志清，精神差，言语清，智能检查：计算力、记忆力、理解力及判断力正常，定向力正常。
粗测双眼视力、视野正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反应灵敏，双眼球无凝视。
两侧额纹正常，右侧鼻唇沟变浅，示齿口角向左偏斜，伸舌居中，无吞咽困难、饮水呛咳、声音低微，左侧上下肢肌力5级，右侧上下肢肌力4级，四肢肌张力、腱反射正常，全身深浅感觉、复合感觉正常，双侧巴彬斯基征阴性。
脑膜刺激征：颈软，无抵抗，克匿格征阴性，布鲁金斯基征阴性。
4.辅助检查：2013年7月2日，头颅螺旋CT：脑干、双侧基底节区、侧脑室体旁及半卵圆中心脑梗塞（部分软化）；脑白质脱髓鞘；退行性脑改变。
2013年7月2日，血脂七项：甘油三酯：1.74mmol/L, 总胆固醇：5.54mmol/L，低密度脂蛋白：3.15mmol/L。
（二）拟诊讨论：1.初步诊断：（1）多发性脑梗塞；（2）高血压病3级（极高危）。
脑梗塞首次病程记录
首次病程记录2010-9-23，13:00头晕伴恶心、呕吐40天，加重2天。
㈠病历特点:1、现病史：缘患者于40天前无诱因而出现头晕，伴恶心、呕吐，均为胃内容物，发作与颈部转动无关，无呕吐咖啡样物，无意识障碍，无四肢抽搐，无气促，无大小便失禁。
曾在本院及省人民医院住院治疗，诊断为：“1脑梗塞脑梗塞后遗症，2脑出血，3高血压病（2级极高危），4动脉粥样硬化，5甲亢术后，6甲亢性心脏病心房纤颤心功能Ⅱ级。
7肺部感染。
”并给以相应治疗好转出院。
2天前上述症状加重伴大小便失禁、纳差，在诊所治疗未见好转，今来诊门诊拟“脑梗塞后遗症”收入本科。
2、查体：T37.6℃P72次/分R20次/分BP120/70mmHg。
神清，精神疲倦，急性病容，被动体位，查体欠合作。
双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射正常。
口唇无发绀，颈无抵抗，颈静脉无怒张。
双肺呼吸音清，无干湿性罗音。
心率126次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不一，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部平坦，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
肛周、会阴可见成片尿布疹、底尾部有压痕、皮肤有破损。
双下肢无水肿。
3、辅助检查：（2009-10-13）头颅CT:双侧小脑半球，左侧大脑半球大面积脑梗塞。
（2009-11-1）脑出血。
随意血糖：7.2mmol/L㈡诊断及鉴别诊断:1、诊断:脑梗塞脑梗塞后遗症，2、鉴别诊断:1. 椎-基底动脉供血不足：患者可有头晕、视物旋转、恶心、呕吐，可查颈部血管彩色多普勒以明确。
2. 美尼尔氏综合征:主要表现为典型的眩晕、恶心、呕吐、视物旋转、耳鸣，抗组胺药物治疗有效。
故暂不考虑。
3.颈椎病：本病可有头晕、视物旋转、恶心、呕吐症状，常于头部转动后诱发，发作短时间内可缓解，但反复发作，可查颈椎片以明确。
㈢诊疗计划:1.完善各项检查。
2.营养脑细胞，必要时脱水。
3.抗感染、防治并发症。
4.护肝、护胃。
5.控制心室率、血压。
6纠正水、电解质紊乱。
脑梗首次病程记录
病程记录
姓名：焦士江病案号：
2014年2月20日 8：00 首次病程记录
焦士江，男性，65岁，农民。
因“头晕伴四肢麻木乏力”于2014年2月20日门诊以“脑梗塞”收入病房。
病例特点：
1、老年男性，既往脑梗病史3年，否认高血压病史，无吸烟史，无嗜酒。
2、两日前出现头痛加重症状。
意识清晰，精神较佳，睡眠平稳。
3、体格检查：体温：37.0℃脉搏：63次/分呼吸：20次/分血压：140/90mmHg ，头颈正常。
心脑肺听诊无异常，生理反射存在。
临床初步诊断：1.脑梗塞
诊断依据：
1、病史：既往脑梗病史3年，无高血压病史。
2、查体：头颈正常，心肺听诊正常。
鉴别诊断：
1、脑出血：既往有高血压病史。
头部显影较清晰。
2、短暂性脑缺血发作：昏迷后清醒。
查体正常。
诊疗计划：
1、三级护理；
2、普通饮食；
3、溶栓，扩管。
4、对症治疗。
记录：于淑英。
脑梗死标准病历、病程记录、出院记录模板
红细胞计数
实验室及影像学检查
血红蛋白浓度 血小板计数
生化检查
实验室及影像学检查
血糖 血脂
肝肾功能
实验室及影像学检查
01
心电图检查
02
结果
03
影像学检查（如CT、MRI）
04
结果
专科检查及诊断
体格检查
BP（血压） R（呼吸频率）
T（体温） Leabharlann （脉搏）专科检查及诊断专科检查 神经系统检查
02
初步诊断
脑梗死，未溶栓。
03
04
治疗方案
抗血小板聚集、改善循环、营 养神经等。
注意事项
绝对卧床休息，保持大便通畅 ，控制情绪等。
病程观察及记录
每日查房记录
患者病情变化、生命体征、神 经功能检查等。
治疗措施
药物治疗、康复治疗等。
并发症处理
预防肺部感染、下肢深静脉血 栓等。
患者及家属意见
对治疗措施的接受程度、病情 告知等。
出院诊断及治疗结果
诊断结果：脑梗死 治疗结果：成功治愈 医生签名：XXX
出院医嘱及注意事项
饮食建议
低盐低脂饮食，多吃蔬菜水果，少吃油腻食 物
用药建议
长期服用抗血小板药物，定期复查血常规、 血脂等指标
运动建议
适当运动，避免过度劳累
随访建议
定期到医院复查，如有不适及时就诊
THANKS
感谢观看
出院小结
诊断
脑梗死，已康复。
随访建议
定期复查、坚持药 物治疗等。
患者基本信息
姓名、性别、年龄 、住院号等。
治疗结果
药物治疗效果、康 复治疗效果等。
脑梗死标准病历、病程记录、出院记录模板
主诉：反复头晕、头昏3年，再发7天现病史：患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅CT提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院。
3年来，上述症状反复发作，平时自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转，能进行正常日常生活。
7天前，无明显诱因下，上述症状再发，无恶心，无呕吐，视物不旋转，经自服上述药物（具体剂量不详）后无明显好转，未经特殊处理，为求诊治，前来我院，门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级（极高危）”收住入院。
病程中无畏寒、发热，无头痛、无喷射性呕吐，无意识障碍、抽搐，无肢体活动障碍，无视物旋转，无耳鸣、听力减退，无吞咽困难，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，无胸闷、气促，无夜间阵发性呼吸困难，目前患者精神、食欲尚可，睡眠尚可，大小便正常。
既往史：无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，无肾脏疾患史，有“高血压病”病史10年，平素口服“珍菊降压片”治疗，血压控制尚可。
有“胆囊结石”病史2年，无药物过敏史，无重大外伤、手术史，无输血史。
预防接种随社会程序进行。
个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，否认冶游史，有吸烟史约10余年，每日吸烟量约10支，现已戒烟10年，有饮酒史约30余年，每日饮酒量约白酒50克，现已戒酒4年。
25岁结婚，育有2子3女，配偶及子女均体健。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体格检查T 37.2℃，P 71次/分，R18次/分，Bp 165/80mmHg发育正常，营养中等，神志清，自主体位，体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形、压痛。
眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻无畸形，无脓性分泌物，各副鼻窦区、乳突区无压痛。
唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，伸舌居中，扁桃体不肿大。
颈软、无抵抗，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧触觉语颤对称，两肺叩诊清音，呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。
脑梗塞入院记
姓名：黄冬成民族：汉性别：男籍贯：湖南常宁年龄：44岁职业：务农婚姻：已婚住址：官岭镇入院时间：2016-8-25 09:00 记录时间：2016-8-25 15:00病史陈述者：患者本人入院方式：步行或扶入入院记录主诉:左侧肢体不便1月余。
现病史：1月前患者早晨起床后发现左侧肢体活动不便，说话不清但无头疼、头晕症状，急到常宁市人民医院就诊，查头部SCT示：脑梗塞，经住院治疗10天（具体药物及剂量不详）后，症状好转出院，但仍感左侧肢体无力，说话欠清。
现患者为求得中医中药及针灸理疗的康复治疗，遂来我科住院治疗，以“脑梗塞后遗症”收住。
现患者左侧肢体活动不便，纳可，眠可，二便尚能自理。
起病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，体重无明显改变。
既往史：往体健；无“高血压、糖尿病、心脏病”病史；否认有“肝炎、结核”等传染病史，预防接种随当地进行，无外伤、输血及献血史，无药物及食物过敏史。
个人史：生于原籍，无疫区居住史，无疫水疫源接触史，无外地长期居住史，无烟酒及其他不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，爱人体健，夫妻关系和睦，育有1儿1女均体健。
家族史：父母已故，死因不详，否认家族性遗传性病史。
中医望、闻、切诊：神志清，精神差，面色苍白。
舌质暗红，苔薄白，脉细涩。
体格检查T：36.4℃P:80次/分R：20次/分 BP：100/70mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，说话欠清，扶入病房，平卧位，查体合作。
舌质暗红，苔薄白，脉细涩。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。
头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无溢脓及出血。
鼻无畸形，各鼻窦无压痛。
口唇苍白，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度对等，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。
心尖搏动于左锁骨中线第4肋间，心率80次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
脑梗塞病历书写范文模板
脑梗塞病历书写范文模板病历号：________患者姓名：________性别：________年龄：________民族：________职业：________籍贯：________家庭住址：________入院时间：________出院时间：________入院诊断：脑梗塞一、病史1. 主诉患者于________年前，无明显诱因出现右侧肢体活动不利，伴言语不清，持续约________分钟，休息后症状稍缓解，后感右侧肢体活动不如以前灵活。
病程中无意识不清、抽搐及二便障碍。
曾于当地医院就诊，诊断为“脑梗塞”，给予药物治疗，症状有所缓解。
本次就诊前________天，患者再次出现右侧肢体活动不利，伴言语不清，症状较前加重，故来我院就诊，收入我科。
2. 既往史否认高血压、糖尿病、心脏病病史，无药物过敏史。
3. 个人史无烟酒等不良嗜好，生活规律，无外地久居史。
4. 家族史无家族遗传病史。
二、体检1. 一般情况神志清楚，精神可，体型________，步态________。
2. 神经系统检查（1）颅神经：无异常发现。
（2）四肢肌力：右侧上下肢肌力Ⅳ级，左上下肢肌力正常。
（3）肌张力：右侧上下肢肌张力增高，左上下肢肌张力正常。
（4）生理反射：右侧巴氏征、克氏征阳性，左侧巴氏征、克氏征阴性。
（5）病理反射：右侧肢体病理反射阳性，左侧肢体病理反射阴性。
3. 言语理解及表达尚可，对答切题。
三、辅助检查1. 头颅CT：示左侧基底节区梗死。
2. 磁共振成像（MRI）：示左侧基底节区脑梗塞。
3. 血脂：总胆固醇（TC）________mmol/L，甘油三酯（TG）________mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）________mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）________mmol/L。
4. 空腹血糖：________mmol/L。
5. 心脏彩超：未见明显异常。
四、诊断1. 疾病诊断（1）脑梗塞（2）高血压病（3）高脂血症2. 中医诊断（1）中风（中经络）（2）眩晕五、治疗1. 西医治疗（1）抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片________mg po qd。
脑梗塞病程记录
首次病程记录
2015-6-268:00
患者:朱亦沛，男，76岁，主因“头晕，左侧肢体无力。
”由门诊于2015年6月30日8：00收入院。
一、病例特点
1、患者老年男性。
2、患者于5天前无明显诱因，出现头晕. 左侧肢体无力，遂于今日就诊于我院我科门诊，门诊诊为“脑梗塞”，收住入院。
为求进一步系统诊治收住入院。
3、既往史：1年前有冠心病。
有高血压病史，平素自服复方丹参片维脑路通片。
否认遗传病病史；否认肝炎、结核等传染病病史；否认输血、外伤史；否认药物及食物过敏史；否认家族遗传病病史。
4、体格检查T 36.8o C P 72次/分 R 18次/分 BP140/100mmHg
神清，精神可，自动体位，查体合作。
浅表淋巴结未及肿大，咽部无充血，扁桃体无肿大，无睑结膜红肿，无视物模糊。
双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心界不大，HR72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，左侧巴氏征（-）。
右侧（+)
4、初步诊断：
1：脑梗塞
三、诊疗计划：
1．低盐低脂饮食。
2．完善各项入院检查
3．活血化瘀
4. 营养心肌细胞；营养脑细胞
5. 支持对症。
住院医师：。
脑梗塞病历脑梗塞的入院大病历
脑梗塞病历脑梗塞的入院大病历xx年xx月xx日CATALOGUE目录•病史和症状•检查和诊断•治疗方法和效果•并发症和预防措施•康复和预后01病史和症状主人公病史性别：男性高血压病史：5年糖尿病病史：2年年龄：45岁职业：公司职员高血脂病史：3年010203040506症状表现口齿不清，言语不利突然出现的面部肌肉无力伴有眩晕和呕吐症状左侧肢体无力，无法正常行走进行MRI检查进一步确认脑梗塞的病灶和程度进行头部CT检查排除脑出血，初步诊断为脑梗塞进行DSA检查查找可能存在的血管病变，确定脑梗塞的原因诊断过程02检查和诊断1 2 3检查患者白细胞、红细胞、血小板等指标，帮助医生了解患者的感染情况。
血常规检查患者血糖、血脂、肝肾功能等指标，帮助医生了解患者的全身情况。
生化检查检查患者的凝血功能，以评估患者发生血栓的风险。
凝血功能检查03颈动脉超声对怀疑有颈动脉狭窄的患者，需要进行颈动脉超声检查，以评估血管狭窄程度。
01头颅CT对怀疑有脑梗死的病人，首先应进行头颅CT检查，以排除脑出血。
02头颅MRI对于头颅CT不能明确诊断的病例，需要进行头颅MRI检查，以发现病灶。
对于难以确诊的病例，需要进行脑组织活检，以明确病因。
脑组织活检对于怀疑有中枢神经系统感染的患者，需要进行脑脊液检查，以确定病原体。
脑脊液检查病理学检查03治疗方法和效果如阿司匹林、氯吡格雷等，可以抑制血小板聚集，预防血栓进一步形成。
抗血小板聚集药物如肝素、华法林等，可以降低血液凝固性，减轻脑梗塞程度。
抗凝药物如丁苯酞、胞磷胆碱等，可以促进脑部血液循环，减轻脑水肿和保护脑细胞。
改善脑部循环药物药物治疗颈动脉内膜剥脱术通过手术剥离颈动脉内的粥样硬化斑块，改善颈动脉血流，预防脑梗塞发生。
血管内治疗包括动脉溶栓和机械取栓等，通过将药物或器械送至血栓部位，溶解血栓或取出栓子，恢复脑部血流。
手术治疗高压氧治疗通过高压氧舱治疗，提高脑部血氧饱和度，减轻脑水肿和保护脑细胞。
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脑梗塞病历入院记录病程记录
姓名为鲍SS，男性，65岁，居住在HK县大垅乡大垅村
1组。
他于2013年6月30日10:10入院，入住1床，住院号
为2013-277.以下是他的入院记录。
主诉是头痛、头晕，伴随左侧肢体活动障碍，持续了4年，最近3天加重。
患者回忆起10年前曾患原发性高血压，但一
直没有规范口服药物治疗。
4年前，他突然出现头痛、头晕，
经检查发现是脑出血。
经过保守治疗后，病情有所缓解，但左侧肢体活动仍有轻度障碍。
在过去的4年中，他多次接受头部CT检查，结果均显示脑梗塞。
他一直没有规范服用复方丹参片、血塞通片和复方利血平氨苯蝶啶片等药物治疗。
最近3天，他感到头痛、头晕的症状加剧，左侧肢体僵硬。
他在家休息并服药3天后，病情没有好转，于是来到医院要求住院治疗。
目前患者没有畏寒发热，没有咳嗽咳痰，没有腹痛腹胀，饮食和睡眠正常，大小便也正常。
既往史方面，患者的身体状况较差，曾患高血压多年，但没有糖尿病、心脏病等疾病史，也没有手术、重大外伤或输血史。
他没有药物或食物过敏史，预防接种史不详。
个人史方面，患者生于九江HK，一直居住在那里，没有
疫源地或地方病区居住史，吸烟约3包/天，已戒酒。
他没有
接触放射性物质或传染病的史料。
婚育史方面，患者已婚已育，他的配偶和子女都身体健康。
家族史方面，患者的父母已故，没有家族性遗传病史。
家庭成员中没有传染病史。
体格检查显示，患者的体温为36.5℃，脉搏为82次/分，
呼吸为20次/分，血压为130/90mmHg。
患者鲍SS是一名65岁男性，营养状况良好，发育正常，神志清楚，但精神状态较差，面容痛苦。
经查体合作，发现全身皮肤和黏膜未见黄染或出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官正常，巩膜未见黄染，结膜未呈苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，鼻翼无煽动，外耳道无疖
肿，耳鼻道通畅，未见异常分泌物溢出。
唇红，咽无充血，扁桃体不肿大。
颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未肿大，颈静脉未怒张。
胸廓正常，双侧呼吸动度对称均等，双侧语颤正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音及哮鸣音。
心界不大，心率82次/分，心律齐，心音正常，未闻及病
理性杂音。
腹软膨隆，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，莫菲氏征（-），腹部无包块，无移动
性浊音，肠鸣音正常，肛门及外生殖器未查，脊柱呈生理性弯曲，腰椎无压痛，四肢发育正常，左上肢及左下肢中度肿胀，肌力稍减弱，活动自如，活动时稍感僵硬。
神经系统检查各检查生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查显示多发性腔隙性脑梗塞。
患者因头痛头晕伴左侧肢体活动障碍4年，病情加重3天，因此入院诊断为多发性腔隙性脑梗塞、高血压脑出血术后和原发性高血压。
患者10
年前曾患原发性高血压，但一直未规范口服药物治疗。
4年前，患者无明显诱因出现头痛、头晕，头痛、头晕较剧烈，在HK
县人民医院行CT检查示脑出血，经过保守治疗后病情缓解，
但左侧肢体活动轻度障碍。
4年来多次复查头部CT，均示脑
梗塞。
患者一直未规范服用复方丹参片、血塞通片和复方利血
平氨苯蝶啶片等药物治疗。
约3天前，患者感到头痛头晕较前加剧，左侧肢体较前僵硬，在家服药及休息3天后病情未缓解，因此要求住院治疗。
目前患者无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无腹痛腹胀，饮食睡眠一般，大小便正常。
的大便已解。
查体T：36.6℃P：80次/分R：18次/分BP：130/80mmHg，神志清楚，精神一般，头颅五官正常，心、肺
听诊无异常。
腹部无异常。
四肢发育正常，左上肢及左下肢中度肿胀，肌力稍减弱，活动自如，活动时稍感僵硬。
神经系统检查各检查生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查显示多发性腔隙性脑梗塞。
初步诊断为多发性腔隙性脑梗塞、高血压脑出血术后、原发性高血压。
治疗计划为完善相关检查、扩血管、活血化瘀、改善微循环、补液及对症治疗。
建议患者低盐饮食，密切关注病情变化。
患者症状有所改善，头痛、头晕有所缓解，饮食睡眠情况有所改善，大便已解。
查体
T：36.5℃P：82次/分R：20次/分BP：130/80mmHg，神
志清楚，精神状态一般，头颅五官
正常，心、肺听诊无异常，腹部无明显异常。
四肢发育正常，左上肢及左下肢中度肿胀。
肌力稍有下降，活动自如，但活动时稍感僵硬。
神经系统检查各项生理反射存在，病理
反射未引出。
建议患者继续低盐饮食，加强左侧肢体功能锻炼，继续扩血管、改善微循
环及补液、对症治疗，密切关注病情变化。
患者鲍SS，男性，65岁，入院时情况良好，但诉头痛、
头晕、腹胀严重，近3天未进食，睡眠较差，大便未解。
体检时，体温为36.8℃，脉搏为82次/分，呼吸为20次/分，血压
为135/85mmHg。
神志清楚，精神一般，头颅五官正常，心、
肺听诊无异常。
腹部没有异常。
四肢发育正常，但左上肢及左下肢中度肿胀，肌力稍减弱，活动自如，活动时稍感僵硬。
神经系统检查各检查生理反射存在，病理反射未引出。
医生建议患者低盐饮食，继续行扩血管、改善微循环及补液、对症治疗，密切关注病情变化。
经过治疗，患者的头痛、头晕有所缓解，饮食睡眠均较好，大小便正常。
体温为36.5℃，脉搏为82次/分，呼吸为20次/分，血压为135/80mmHg。
神志清楚，精神一般，头颅五官正常，心、肺听诊无异常。
腹部没有异常。
四肢发育正常，但左上肢及左下肢中度肿胀，肌力稍减弱，活动自如，活动时稍感
僵硬。
神经系统检查各检查生理反射存在，病理反射未引出。
患者要求出院，医生嘱咐他继续口服“复方丹参片”、“血塞通片”及“复方利血平氨苯蝶啶片”等药物治疗。
医生还建议他低盐饮食，加强左侧肢体活动功能锻炼，减肥，戒烟及高脂肪食物，并定期复查CT，随诊。