拔牙术3阻生齿拔除术

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常见的阻生牙为：
下颌第三磨牙 上颌第三磨牙 上颌尖牙以及下颌尖牙。
位置特殊、邻近重要的解剖结构、 邻牙的关系密切
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一 、下颌阻生第三磨牙拔除术
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（一）下颌骨应用解剖
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适应症
5.完全埋伏的阻生智齿有形成囊肿的可能者。 6.牙列拥挤正畸治疗的预防性拔除。 7.可能为颞下颌关节紊乱病诱因的下颌阻生智齿。 8.阻生智齿被疑为某些不明原因疼痛的病灶者。
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下颌阻生智牙位于下颌支前下缘内侧，有一骨性 凹槽，并有颊肌附着。拔牙后的渗出物流至第一、第 二磨牙的颊侧，形成肿胀、血肿或脓肿。 下颌第三磨牙的颊侧骨皮质的纹理与下颌体平行。 去骨时，导致邻牙颊侧骨板缺损。水平凿骨前，应在 邻牙的远中凿丛痕，中断骨纹理。 智牙舌侧骨板薄，利用这一特点，用劈开舌侧骨 板的方法拔除低位阻生智牙。
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（1）麻醉：
下牙槽神经及舌神经、颊神经的阻滞麻醉，颊侧及远中作 浸润麻醉。麻药内可加适量肾上腺素，翻瓣时减少出血， 手术野清晰。 麻药以2%的利多卡因为主，也可采用布比卡因。 现在多采用碧兰麻。
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（2）切开、翻瓣 ：
一般有纵形或角形两种切口。纵切口位于第二磨牙 远中，最好在下颌骨外斜线的舌侧，长度以充分暴露阻 生智齿为宜，一般为1～1.5cm。 角形切口在纵切口完成后，45度角再从第二磨牙远 中斜向前下切开颊侧牙龈，除非必要，一般不要切到龈 颊沟底部，否则出血较多，术后可有明显肿胀。一般切 开到膜龈联合即可。 切开时要切透粘骨膜全层，不然，分离翻瓣时极易 撕裂粘骨膜瓣。用剥离子翻开粘骨膜瓣，显露患牙及牙 槽骨。
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2.牙根部阻力
短根、单根、锥形根，根尖即使略向远中弯曲，阻力也较 小，易直接挺出。双根、多根、根分叉较大者或“Ｕ” 形根，根部阻力较大，难以整体脱位，用分根或去骨， 或二者结合应用，解除阻力，分别拔除。
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3.邻牙阻力
一般是第二磨牙产生阻碍第三磨牙脱位的阻力，尤其近中 倾斜阻生和水平阻生。常常需要劈、分患牙达到解除邻 牙阻力的目的。 Thoma提出依据X线片以近中阻生牙的根尖为圆心、近中牙 尖为半径的弧线划分与临牙远中面是否有重叠的办法， 仅做参考。
Ⅰ下颌支前缘与第二磨牙远中面之间的间隙容纳阻生第三 磨牙的近远中径


Ⅱ下颌支前缘与第二磨牙远中面之间的间隙容纳阻生第三
磨牙的近远中径
Ⅲ下颌阻生第三磨牙全部或部分位于下颌支内
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2.根据牙在颌骨内的深度
（Pell;Gregory）
高位（position A):牙的最高部平行或高于牙弓颌平面
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（四）阻生齿拔前术前检查
3.X 线片
检查应常规拍摄第三磨牙根尖片 , 最好是投照定 位片 , 以避免失真。现常规进行CBCT检查。
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注意阻生齿的位置、方向、邻牙关系；牙龈的覆盖，有 无红肿；周围骨质的密度；下颌神经管与牙齿的关系 第二磨牙的松动度。
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下颌第三磨牙拔除可保留：
1.正位萌出，并与对颌牙可建立正常咬合关系者。 2.当第二磨牙已缺失或因病损无法保留时。 3.拔除阻生智牙后邻牙可能松动者，可同时姑且保留阻生智牙 和第二磨牙。 4.完全埋伏于骨内，与邻牙牙周无相通，无压迫神经引起疼痛 症状者，可暂时保留。

6 取根时掀瓣去骨法的瓣设计注意事项有哪些？
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本节主要内容



掌握阻生齿的定义；阻生齿形成的原因；阻生齿的拔除阻 力分析；影响下颌第三磨牙阻生齿拔除的解剖因素。 熟悉下颌阻生齿的分类；拔出时需要考虑的解剖因素；下 颌第三磨牙阻生齿预防性拔除的适应症、手术过程； 了解上颌尖牙阻生齿拔出时需要考虑的解剖因素；下颌第 三磨牙阻生齿暂时性保留的适应症。
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禁忌症同一般牙拔除术
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（三）下颌第三磨牙的临床分类
1.根据牙与下颌支及第二磨牙的关系 2.根据牙颌骨内的深度 3.根据智齿长轴与第二磨牙长轴的关系 4.根据在牙列的位置
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1 根据牙与下颌支及第二磨牙的关系 （Pell;Gregory）
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（一）下颌骨应用解剖
下颌阻生智牙通常牙冠颊面有2个发育沟，牙冠的薄弱部 位，长作为劈开牙冠时放置凿子的部位。 下颌阻生智牙常位于下颌支前下缘内侧，以2根最常见， 其次为合并根。 近中和水平阻生牙的根尖向近中弯曲较多见，称为拔牙 断根的主要原因； 垂直阻生时，根尖向远中弯曲多见。 X线照片仅作参考；重影、伪影
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定义：
阻生牙 (impacted tooth) 指由于各种原因(骨或软组织障碍等) 只能部分萌出 或完全不能萌出,且以后也不能萌出的牙。 埋伏牙？
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阻生的原因：
颌骨退化，间隙不足； 牙齿的萌出时间不同，牙位空间被占，牙 胚位置异常； 牙本身发育不良或疾病引起
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（六）拔牙步骤和方法
前言：位于口腔后部，操作不便，视野不清，有 菌环境，必须保持和遵守无菌原则。
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1.拔牙步骤
（1）麻醉 （2）切开、翻瓣 （3）去骨 （4）分牙 （5）増隙 (6）拔除阻生牙 （7）拔牙创处理 （8）缝合 （9）压迫止血
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5.下颌第三磨牙根尖未形成，下颌其他磨牙因病损无法保留时， 可将其拔出后移植于其他磨牙处。
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6.第二磨牙拔除后，如下颌第三磨牙牙根未完全形成， 可以自行前移替代第二磨牙，与上颌磨牙建立咬合， 如配合正畸治疗，可建立良好的牙合关系。 7.8~10岁的儿童第一恒磨牙龋坏无法保留，如第三磨牙 非颊舌位（最好是前倾位），拔除第一磨牙后的间隙 可能因第二、三磨牙的自然调整而消失，配合正畸治 疗，可获得更好的牙合关系。
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第二节 阻生牙拔除术
（Extraction of impacted tooth）
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内容复习

1 上颌第一磨牙进行拔除时，需要麻醉那些神经？ 2 眶下孔麻醉时，进针长度是多少？麻醉效果有何异同？ 3 拔牙术中产生断根的原因有哪些？ 4 断根取出的指症的是什么？ 5 断根取出的方法有哪些？
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预防性拔牙

预防第二磨牙牙周破坏； 预防龋病；预防冠周炎； 预防牙根吸收； 预防牙源性肿瘤及囊肿发生； 预防发生疼痛； 预防牙列拥挤。
由于引起炎症、邻牙 龋坏、颞下颌关节病 等，对无症状的下颌 第三磨牙阻生齿进行 拔除
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（一）下颌骨应用解剖
下颌第三磨牙远中的磨牙垫区远中偏舌侧有一下颌小动 脉，分离牙龈时易损伤，导致严重的出血，影响拔牙 视野。
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（二）下颌第三磨牙拔除的适应症与禁
忌症
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下颌第三磨牙拔除适应症
1.下颌阻生智齿反复引起冠周炎者。 2.下颌阻生智齿本身龋坏严重或引起第二磨牙龋坏者。 3.下颌阻生智齿造成第二磨牙与第三磨牙食物嵌塞。 4.因压迫导致第二磨牙牙根或远中骨吸收。
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（一）下颌骨应用解剖
下颌阻生智牙颊侧骨板较厚，并有外斜线的加强，且去骨困 难，骨阻力的重要部位，也使之成为用牙挺时的有利支点。 舌神经在下颌第三磨牙处常位于黏膜下，有的位置较高。 牙根可在下颌管的上方。拔牙注意避免这些重要解剖 标志。 颞肌肌腱附着大多止于磨牙后区的后部，剥离时比较困难； 拔牙和冠周感染激惹颞肌肌腱和翼内肌。
中位（position B):牙的最高部低于颌平面，高于第二 磨牙牙颈部
低位（position C):牙的最高部低于第二磨牙牙颈部。 骨埋伏牙。
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3.根据智齿长轴与第二磨牙长轴的关系 (winter)：
垂直阻生（vertical impaction)
近中阻生（mesioangular impaction) 水平阻生（horizonal impaction)
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（一）下颌骨应用解剖
内侧面
外侧面
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（一）下颌骨应用解剖
下颌阻生智牙位于下颌体后部与下颌支交界处， 骨质较薄； 此处应力分散向周围；力量传导受阻 牙体深入颌骨内部； 如使用暴力，有可能引起下颌角骨折。
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（一）下颌骨应用解剖
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手机 去骨 切口
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（3）去骨
：
去骨主要是去除颊侧及远中的骨质覆盖，凿骨量以露出牙冠 的最大周径（外形高点）为宜。去骨时可以用骨凿或牙钻去 骨。水平和近中阻生颊侧应达近中颊沟之下。去骨不仅会造 成牙槽突低平，还可能引发许多术后并发症，如：疼痛、干 槽症等。如用骨凿时，宜采用次数少、块大、分层去除。
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（4）分牙 ：
目的：解除邻牙阻力，减小骨阻力。 双根牙，牙根有异常弯曲，有邻牙阻力，缺少脱出口 径的病例应采取分牙措施来解除阻力。 分牙有劈冠和分根；劈开方法分为：纵分，斜分和横 分三种情况。优点：创伤小、时间短，并发症少。缺点： 发育沟不明显或牙已松动易失败。 骨凿要求使用双刃，力量与牙体长轴一致，着力点固 定，适合的敲打力量。如使用动力系统则方便得多。 常见问题：劈冠失败-牙体松动、根分叉过低、发育沟 不明显等；舌侧骨板骨折；损伤周围软组织；损伤邻牙。
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拔牙步骤设计


阻力分析 器械设备 个人条件
拔牙手术设计
包括麻醉方法、麻醉范围、瓣膜的设计、去骨的方法与去 骨量、分牙的步骤与方法，脱位方向，缝合的方法等。还 必须考虑到可能出现的术中并发症和术后并发症及术后医 嘱及术中可能要更改的方案。
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（五）阻力分析与手术设计
冠部阻力 阻力包括 根部阻力 临牙阻力
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1.牙冠部阻力
包括软组织阻力和骨组织阻力。由于萌出不全，软组织很 可能全部或部分包绕覆盖牙冠，应作切开以消除软组织 阻，力，还能避免软组织撕裂。牙冠部有骨组织覆盖时， 用去骨方法消除。临牙阻力主要考虑脱位方向的问题。
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3.根据智齿长轴与第二磨牙长轴的 关系：
远中阻生（distoangular impaction) 颊向阻生（buccoangular impaction）
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3.根据智齿长轴与第二磨牙长轴的 关系：
舌向阻生（linguoangular impaction) 倒置阻生（inverted impaction)
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4 根据在牙列中的位置 颊侧移位 舌侧移位 正中位
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（四）阻生齿拔前术前检查
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（四）阻生齿拔前术前检查
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详细询问病史 、全身及局部的查体及必要的辅助检查。 1. 口外检查 注意颊部有无红肿 ；检查颌下及颈部有无肿大之淋巴结； 触试下唇有无麻木或感觉异常。 2. 口内检查 有无张口困难；检查第三磨牙区及磨牙后区 , 注意第三磨 牙的阻生情况 , 有无炎症；检查第一及第二磨牙情况 ； 特别注意第二磨牙有无龋坏；注意牙髓炎与冠周炎的区 别