【基层常见疾病合理用药指南】急性心力衰竭基层合理用药指南(2021)

【基层常见疾病合理用药指南】急性心力衰竭基层合理用药指南（2021）一、疾病概述急性心力衰竭是指心力衰竭症状和体征迅速发生或恶化。

临床是以急性左心衰为常见，急性右心衰较少见。

急性左心衰指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织器官灌注不足的心原性休克的一种临床综合征。

急性右心衰指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。

急性心力衰竭的主要临床症状是以肺淤血、体循环淤血以及组织器官低灌注为特征的各种症状及体征。

急性心力衰竭属危重急症，需紧急进行抢救与治疗。

急性心力衰竭的治疗目的是通过降低肺毛细血管楔压和/或增加心排血量，改善症状并稳定血液动力学状态。

在药物治疗的同时，需进行严密的临床监测，尽可能去除或避免诱发因素，积极治疗基础疾病如冠心病、高血压、心脏瓣膜病或甲状腺疾病等［1, 2, 3］。

二、药物治疗原则为了尽快达到疗效，急性心力衰竭急性期通常采用静脉给药，根据患者的收缩压和肺淤血情况，分别选用利尿药、血管扩张药和/或正性肌力药、血管收缩药［3］。

（一）利尿药适用于急性心力衰竭伴肺循环和/或体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。

襻利尿剂如呋塞米、托拉塞米、布美他尼静脉应用可在短时间内迅速降低容量负荷，应首选，及早应用。

（二）血管扩张药可用于急性心力衰竭早期阶段。

收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。

收缩压>110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的患者通常可安全使用；收缩压在90~110 mmHg，应谨慎使用；收缩压<90 mmHg，禁忌使用。

有明显二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者应慎用。

射血分数保留的心力衰竭患者因对容量更加敏感，使用血管扩张药应谨慎。

常用药物包括硝普钠、硝酸酯类、乌拉地尔和重组人脑利钠肽等。

（三）正性肌力药适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压（收缩压<90 mmHg）和/或组织器官低灌注的患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器血液供应。

正性肌力药包括β受体兴奋剂、磷酸二酯酶抑制剂、钙增敏剂和洋地黄类药物。

常用β受体兴奋剂为小到中等剂量的多巴胺和多巴酚丁胺，磷酸二酯酶抑制剂米力农，钙增敏剂左西孟旦，洋地黄类药物去乙酰毛花苷等。

（四）血管收缩药对外周动脉有显著缩血管作用的药物，如去甲肾上腺素、肾上腺素等，用于应用了正性肌力药物后仍出现心原性休克，或合并显著低血压状态时。

这些药物可以使血液重新分配至重要脏器，收缩外周血管并提高血压，但以增加左心室后负荷为代价。

这些药物具有正性肌力活性，也有类似于正性肌力药的不良反应。

急性心力衰竭常用药物的用药指证及常用药物见表1(点击文末“阅读原文”)。

三、治疗药物（一）呋塞米1.药品分类：利尿药。

2.用药目的：用于心力衰竭的治疗。

3.禁忌证：无尿、对磺胺药和噻嗪类利尿药过敏者、妊娠前3个月妇女、低钾血症、肝性脑病患者禁用。

4.不良反应及处理：体位性低血压、休克、低钾血症、低氯血症、低氯性碱中毒、低钠血症、低钙血症、高尿酸血症。

用药应从小剂量开始，根据利尿反应调整剂量。

低钾血症时，应注意补充钾盐。

5.剂型和规格：片剂，20 mg/片；注射液，2 ml∶20 mg。

6. 用法和用量：（1）静脉注射，起始治疗剂量20~40 mg，必要时每隔2小时追加剂量，直至出现满意疗效。

维持用药阶段可分次给药。

（2）儿童：起始按1 mg/kg静脉注射，必要时每隔2小时追加1 mg/kg。

最大剂量可达每日6 mg/kg。

新生儿应延长用药间隔。

（3）特殊人群用药：老年人慎用，从最小剂量开始用药；妊娠和哺乳期间的妇女慎用。

7.药物代谢动力学：口服吸收率为60%~70%，蛋白结合率为91%~97%，能通过胎盘屏障，可泌入乳汁中，正常人消除半衰期为30~60 min，无尿患者延长至75~155 min，肝肾功能同时严重受损者延长至11~20 h，新生儿延长至4~8 h。

不被透析清除。

8.药物相互作用：与肾上腺糖皮质激素、盐皮质激素、促肾上腺皮质激素、雌激素、非甾体类消炎镇痛药、拟交感神经药物和抗惊厥药物合用时，利尿作用减弱；与氯贝丁酯合用，两药的作用、不良反应均增强；与多巴胺、含酒精制剂合用，利尿作用加强；与巴比妥类药物、麻醉药合用，易引起体位性低血压；降低降血糖药、抗痛风药、抗凝药物和抗纤溶药物的疗效；加强非去极化肌松药的作用；与两性霉素、头孢菌素、氨基糖苷类等抗生素合用，肾毒性和耳毒性增加；与抗组胺药物合用时耳毒性增加；与锂合用肾毒性明显增加；服用水合氯醛后静脉注射呋塞米可致出汗、面色潮红和血压升高；与碳酸氢钠合用发生低氯性碱中毒机会增加。

（二）托拉塞米1.药品分类：利尿药。

2.用药目的：用于心力衰竭的治疗。

3.禁忌证：肾功能衰竭无尿患者、严重排尿困难（如前列腺肥大）患者、肝昏迷患者、对托拉塞米或磺酰尿类过敏患者、低血压、低血容量、低钾或低钠血症患者禁用。

4.不良反应及处理：参考呋塞米，但产生失钾程度轻。

5.剂型和规格：注射液，2 ml∶10 mg。

6.用法和用量：（1）起始剂量为5 mg或10 mg，1次/d，缓慢静脉注射，也可用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液稀释后进行静脉输注。

每日最大剂量为40 mg，1次/d，疗程不超过1周。

（2）特殊人群用药：老年患者用法用量同成年人；对儿童患者是否安全有效尚不明确。

7.药物代谢动力学：口服后易于吸收，约1 h可达血药峰值，血浆蛋白结合率高，在肝内代谢失活后随尿排出，消除半衰期约为3.5 h。

心力衰竭患者用药时肝、肾清除均会降低。

8.药物相互作用：引起的低钾可加重强心苷类的不良反应；增加盐皮质和糖皮质类固醇和轻泻剂的钾消耗作用；非甾体类抗炎药、丙磺舒可降低托拉塞米的利尿和降压作用；增加抗高血压药物的作用；降低抗糖尿病药物的作用；大剂量使用可能会加重氨基糖苷类抗生素、顺铂类制剂和头孢类的耳毒性与肾毒性；可加强箭毒样肌松药和茶碱类药物的作用；降低去甲肾上腺素和肾上腺素的作用；增加水杨酸盐类大剂量应用时的毒性。

（三）布美他尼1.药品分类：利尿药。

2.用药目的：用于心力衰竭的治疗。

3.禁忌证：对布美他尼以及磺胺药、噻嗪类利尿药过敏者禁用；妊娠3个月以内的孕妇禁用。

4.不良反应及处理：偶见肝功能损害、粒细胞减少，肝炎患者易产生肝性脑病，可加重特发性水肿、未婚男性遗精和阴茎勃起困难。

其他同呋塞米。

5.剂型和规格：注射液，2 ml∶0.5 mg。

6.用法和用量：（1）静脉注射或肌内注射，成人起始每次0.5~1 mg，必要时每隔2~3小时重复，每日最大剂量为10 mg。

（2）急性肺水肿：静脉注射起始1~2 mg，必要时隔20分钟重复，也可2~5 mg 稀释后缓慢滴注。

（3）儿童：肌内或静脉注射剂量为每次0.01~0.02 mg/kg，必要时隔4~6 h重复。

7.药物代谢动力学：静脉注射的作用开始时间为数分钟，作用达峰时间为15~30 min，持续3.5~4 h，消除半衰期为60~90 min，肝肾功能受损时延长。

不被透析清除。

8.药物相互作用：同呋塞米。

（四）硝酸甘油1.药品分类：血管扩张药。

2.用药目的：用于心力衰竭的治疗。

3.禁忌证：对硝酸盐过敏者、心肌梗死急性期（严重低血压及心动过速时）、严重贫血、青光眼、颅内压增高者禁用；禁止与5型磷酸二酯酶抑制剂（西地那非）合用。

4.不良反应：可见头痛、眩晕、虚弱、心悸、心动过速、直立性低血压、低血压反应、晕厥、面部潮红、药疹和剥脱性皮炎。

5.剂型和规格：注射液，1 ml∶5 mg。

6.用法和用量：（1）起始剂量5~10 μg/min，每5~10分钟增加5~10 μg/min，最大剂量200 μg/min。

（2）特殊人群用药：老年、儿童患者用药的安全性和效果尚不明确；孕妇及哺乳期妇女慎用。

7.药物代谢动力学：静脉给药1~2 min起效，持续3~5 min。

主要在肝脏代谢，迅速而近乎完全，血浆消除半衰期为3 min，代谢后经肾脏排出。

8.药物相互作用：中度或过量饮酒时，使用硝酸甘油可致低血压；与降压药或血管扩张药合用可增强硝酸盐的致体位性低血压作用；阿司匹林可减少舌下含服硝酸甘油的清除；枸橼酸西地那非加强有机硝酸盐的降压作用；与乙酰胆碱、组胺及拟交感胺类药合用时，疗效可能减弱。

（五）硝酸异山梨酯1.药品分类：血管扩张药。

2.用药目的：用于心力衰竭的治疗。

3.禁忌证：参考硝酸甘油。

4.不良反应：参考硝酸甘油。

5.剂型和规格：注射液，10 ml∶10 mg。

6.用法和用量（1）静脉滴注，起始剂量1~2 mg/h，根据患者反应调整剂量，最大剂量为8~10 mg/h。

用药期间须密切观察患者心率及血压。

（2）特殊人群用药：儿童的安全、有效性尚未建立；老年患者根据对药物的反应调整剂量；妊娠及哺乳期妇女谨慎使用。

7.药物代谢动力学：静脉注射后9 min分布到总体液中，蛋白结合率<5%，平均消除半衰期为4~5 h。

肝、肾功能损害及心功能不全者清除率与健康人无区别。

由尿中排出，代谢产物无扩血管作用。

8.药物相互作用：与其他血管扩张药、钙拮抗剂、β受体阻滞剂、降压药、三环类抗抑郁药及乙醇合用，可增强硝酸异山梨酯的降血压效应。

（六）硝普钠1.药品分类：血管扩张药。

2.用药目的：用于急性心力衰竭的治疗，包括急性肺水肿。

3.禁忌证：对硝普钠过敏者、代偿性高血压（如动静脉分流或主动脉缩窄）、妊娠及哺乳期妇女。

4.不良反应及处理：血压降低过快过剧，出现眩晕、大汗、头痛、肌肉颤搐、神经紧张或焦虑，烦躁、胃痛、反射性心动过速或心律不齐。

减量给药或停止给药可好转；硫氰酸盐中毒或超量时，可出现运动失调、视力模糊、谵妄、眩晕、头痛、意识丧失、恶心、呕吐、耳鸣、气短；停止给药可好转。

氰化物中毒或超量时，可出现反射消失、昏迷、心音遥远、低血压、脉搏消失、皮肤粉红色、呼吸浅、瞳孔散大；应停止给药并对症治疗。

皮肤对光敏感和出现皮肤石板蓝样色素沉着，停药后经较长时间才渐退。

其他过敏性皮疹，停药后消退较快。

5.剂型和规格：注射用无菌粉末，50 mg。

6.用法和用量：（1）将50 mg硝普钠粉末溶解于5 ml 5%葡萄糖溶液中，再稀释于250~1 000 ml 5%葡萄糖液中，在避光输液瓶中静脉滴注。

起始剂量为按体重0.5 μg·kg-1·min-1。

根据治疗反应以0.5 μg·kg-1·min-1递增，逐渐调整剂量，常用量为3 μg·kg-1·min-1，极量为10 μg·kg-1·min-1。