结构化电子病历与临床科研
结构化电子病历的研发与应用
结构化电子病历的研发与应用摘要】随着医药卫生体制改革的不断深入，信息化建设越来越被医院所重视。
如何吸纳先进的IT技术优化工作流程，实现科学有效的信息化管理已经成为医院的研究课题。
病历无论是对医院、病人、医生都有重要的意义和价值。
电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物，电子病历是医院病历现代化管理的必然趋势[1]。
我们采用结构化的电子病历，结合本院专业专科特点，研发的电子病历管理系统，实现了信息共享，提高了工作效率，取得了满意的效果。
【关键词】结构化电子病历研发病历质量控制1 电子病历管理系统的设计1.1 电子病历的定义根据卫生部《电子病历基本规范》（试行）[2]中定义，电子病历是指医务人员在医疗活动过程中使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现储存、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。
1.2电子病历功能的总体描述电子病历主要是帮助临床一线医护人员完成日常的各项工作。
临床医护人员可以在相应的工作站中完成自己的各项工作。
包括：住院病历和门诊病历的书写、申请检验检查并查阅结果、填写各种类型的病程记录、下达和处理医嘱、开处方、查阅病人资料以及相应工作的提醒和预警等功能。
同时提供给医院临床管理部门对临床业务人员的日常管理工作进行监督检查以及对病案进行环节质量控制的管理功能。
另外，本次电子病历的实施包括病案归档借阅以及相应的病案医学统计管理的功能。
2 电子病历管理系统的实现2.1 流程的实现根据肿瘤医院的实体业务流程，将电子病历系统抽象出牡丹江市肿瘤医院电子病历系统流程，将其划分成门诊医生工作模块、住院医生工作模块、护士工作模块、病历质量控制模块、病历管理模块、系统配置、模板管理主要模块，通过7个主要模块的相互组合，实现具有牡丹江市肿瘤医院特色的电子病历系统。
系统流程图如下：2.2技术的实现采用C/S（Client/Server）结构为主体开发思想。
电子病历结构化
曼荼罗软件有限公司
叶凯
结构化电子病历
� 《电子病历基本架构与数据标准（试行）》：电子病历以居 民个人为主线，将居民个人在医疗机构中的历次就诊时间、 就诊原因、针对性的医疗服务活动以及所记录的相关信息有 机地关联起来，并对所记录的海量信息进行科学分类和抽象 描述，使之系统化、条理化和结构化。
数据组 标识符 S.04.006 S.04.007 S.04.008 S.04.009 S.04.010 S.04.011 S.04.012 S.04.013 S.04.014 S.05 S.05.001 S.05.002 S.05.003 S.06 S.06.001 S.06.002 S.06.003 S.07 S.08 S.08.001
数据组名称
过敏史 用药史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经史 生育史 家族史 危险因素暴露史 检查 检查申请 检查报告 影像检查报告 医学检验 检验申请 检验报告 检验标本 诊断 操作 手术
电子病历临床文档数据组列表
21 S.02.002 22 S.02.003 23 S.02.004 24 S.02.005 25 S.02.006 26 S.02.007 27 S.02.008 28 S.02.009 29 S.02.010 30 S.03 31 S.03.001 32 S.04 33 S.04.001 34 S.04.002 35 S.04.003 36 S.04.004 37 S.04.005
�数据元标准：数据元是电子病历数据标准化的最小单 元，包括简单数据元（存在于有明确边界的复合数据结 构之外）和复合数据元（作为一个符合数据结构的成员 之一）两种类型，二者的区别取决于语境。数据元的命 名以及相关属性定义必须符合统一的标准化规则，才能 进行无歧义的信息交换和协调运作。针对电子病历信息 模型中的74个数据组，本标准共制定数据元450个 （包括复合数据元）、90个数据元值域代码表。
什么是结构化电子病历
什么就是结构化电子病历结构化电子病历的特点及优势结构化电子病历(Structured EMR)在数据处理上与上一代电子病历(非结构化电子病历:Non-Structured EMR)有本质的区别。
在非结构化电子病历系统中,除了表格式数据外,所有的医疗文书都以文本的方式保存到数据库中。
这些文本包括plain text或带格式的文本。
随着XML技术的出现,一些非结构化电子病历也以XML的方式保存数据。
那么结构化电子病历与非结构化电子病历最显著的区别在哪里呢？1、1 结构化电子病历的定义结构化电子病历就是指从医学信息学的角度将以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语的要求进行结构化分析,并将这些语义结构最终以关系型(面向对象)结构的方式保存到数据库中。
由于医学信息学上关心的医学术语都就是以关系型(面向对象)结构的方式保存在数据库中,在医学数据的处理过程中,可以采用关系型(面向对象)的计算方法对医学数据进行整合计算,从而为电子病历的衍生功能,如临床路径(Clinical Pathway)打下一个非常好的数据基础。
由于结构化电子病历就是以关系型(面向对象)结构保存到数据库中,其元数据包含各种数据类型,如表示时间的datetime类型,表示长度、体积的float类型,甚至还可以就是自定义的数据类型。
这样在后期的数据挖掘分析模型中,不仅会有医学术语(Measures),如发病周期,肿瘤大小等,还包括度量这些医学术语的指标值,如时间,大小尺寸等,这样就可以根据实际需要构建数据挖掘的立方体(CUBE),从而为临床数据分析与挖掘使用。
例1:如果描述一个‘胸部疼痛3日’病症的句子,我们就按照词语的类别,把它划分为‘胸部’(名词)、‘疼痛’(动词、行为短语)、‘3’(数词)与‘日’(单位名词)4个部分。
‘胸部’就是这一句话中描述‘身体部位’的元素,‘疼痛’就是描述‘症状’的元素,‘3’就是‘数值’元素,‘日’就是‘时间单位’元素。
3结构化电子病历在临床应用中的难点探讨和应用前景
结构化电子病历在临床应用中的难点探讨和应用前景赵克坚刘军咸宁市中心医院，437100，湖北咸宁【摘要】基于卫生部最新规范《电子病历系统功能规范（试行）》，结合我院在实施结构化电子病历中遇到的难点，分析其中的问题所在，探讨医院在实施电子病历的解决办法。
介绍结构化电子病历的相关技术，电子病历应用的效果，探讨结构化电子病历在临床应用中前景。
【关键词】结构化电子病历；临床应用；难点探讨；应用前景1 概述病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
电子病历是指计算机化的病历，它的内容包括纸张病历的所有信息（静态）。
电子病历代替纸张实现了病历信息的电子交换和电子采集（动态）。
电子病历则可以是主动式的，包括病历检索、智能知识库、医疗数质量统计、医疗评价、经济统计分析等等（服务）。
实现对电子病历的智能分析，挖掘出病历潜在的医学用途。
如分析出区域病种的发病情况，发病年龄段，发病的季节变化，对疾病做出趋势分析；医生能从以往的病历中挖掘出新的诊断方法，新的诊疗手段，能更准确的对疾病进行确诊。
所有的这些都需要对病历进行结构化的存储，只有结构化电子病历，才能做数据挖掘，真正的为医学所用。
结构化电子病历即将病历的内容，分成不同的元素，按照临床应用中要求的元素规则，进行结构化的存储，支持病历的结构化查询，病历的科室质控，环节质控，终末质控等，满足病案中对病历时限控制，内容质控等要求。
2临床应用难点2.1临床医生抵触的难点由于结构化电子病历的实施，彻底的改变了临床医生传统的病历书写方式。
在书写病历的时候，为使病历规范、及时，设置了很多质控的条件。
如入院记录必须在入院8小时内完成；出院记录必须在病人出院24小时能完成；病历提交之后，不能随意的重抄，随意的修改等行为，需要修改病历必须要向相关部门申请，并且在修改病历的时候，会产生留痕记录等。
电子病历标准化和结构化的应用
电子病历标准化和结构化的应用摘要构建“以患者为中心”的医院信息系统，将患者在院内所有诊疗信息关联起来，标准化和结构化电子病历是医院信息管理领域中最重要的一环，它不但是协助医务人员开展临床工作的有力工具，而且是后期教学、科研和质控的重要支撑。
关键词电子病历；标准化；结构化前言随着医院信息化建设的不断深入，将患者在院内所有诊疗信息关联起来，真正构建起“以患者为中心”的医院信息系统。
标准化和结构化电子病历是医院信息管理领域中最重要的一环，它是构建数字化医院和统一管理平台的基础和核心。
标准化和结构化电子病历系统不但是協助医务人员开展临床工作的有力工具，而且是后期教学、科研和质控的重要支撑。
1 电子病历定义电子病历（Electronic Medical Record，EMR）是医疗工作的全面记录，客观地反映疾病病情、检查、诊断、治疗及其转归的全过程，是医务人员在医疗活动过程中形成的所有文字、数据、图表、影像等资料的有机整合。
电子病历是患者在医疗机构内接受各种医疗服务过程中产生的临床诊疗和指导干预的数据集成，是随着患者诊疗过程逐步生成和记录存储。
电子病历改变了传统纸质病历的应用模式，它不仅仅是纸质病历的电子化，而且建立了一个以患者为中心的信息资源库，为各医疗机构的医护人员提供患者信息的实时访问和共享，以及基于电子病历的应用服务。
结构化电子病历是指从医学信息学的角度，将以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语的要求进行结构化分析，并将这些语义结构最终以关系型（面向对象）的结构的方式保存到数据库中。
电子病历系统中的病历数据直接以XML 方式进行结构化存储，对海量病历数据的检索和统计具有实在的意义。
电子病历为整个医疗机构信息化数据核心，相互交换的前提必然是基于相同的基础类标准、数据类标准、技术类标准和管理类标准，才能在不同的系统或不同的机构中被充分利用，所以说电子病历是整个卫生信息系统核心构件之一。
2 电子病历标准化是前提我国电子病历标准体系是根据卫生信息标准体系的主题框架标准，然后制定了《电子病历基本规范（试行）》、《中国医院信息基本数据集标准》、《电子病历系统功能规范（试行）》、《电子病历基本框架与数据标准（试行）》、《电子病历基本数据集》、《电子病历共享文档规范》、《基于电子病历的医院信息平台技术规范》、《电子病历与医院信息平台标准符合测试规范》和《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》等一系列卫生信息化得法规和技术标准。
结构化电子病历在我院的应用
院 领 导 高度 重 视 ， 由 医务 科 、 信 息 中 心和 驻 场 工程 师 组 成 个协 调 小组 ． 医务 科 负责 组 织 医 生 建 立 和 完善 电子 病 历 通
大， Ｉ 占 床 医生 的 计 算机 熟 练度 ， 提升其业务操作技 能， 熟 练 系统
务 人 员在 制 作 病例 模 板 时 ， 对数 据 组 的 引 用存 在 偏 差 。 这 需要 有 严 格 的 知 识 库 定 义制 度 ， 并对其进行监督 ， 同 时升 级 优 化 电 子病历在质控方面的功能。
单元． 如 出生 年 月 日、 电话 ， 邮编等 。
研 数 据 收 集 的 重要 性 ， 同 时 应 该 对 制 作 良好 病 例模 板 的 医务
２ 结构化 电子病例在我 院的实施 和应用
２ ． １ 实 施过 程
一
人 员 实施 奖励 等 ： 由 于病 历 需要 医生 逐 条 录入 ， 如 果 医生 短 时
２ ９ ０ 论 述
２ ０ １ ７年 ６月下
结构化 电子病历 在我 院 的应 用
刘 钊 ， 王云志 （ 海洋石油总医院 信息中 心）
【 摘 要 】 通过我 院实施结构化 电子病历 ， 医生了提高工作 效率 ， 改进 了医疗质量。 对电子病历 系统 中存在的 问题分析统计 ， 提出对策和 方法。 【 关键词 】 病 历质量 ； 医院 【 中图分类号 】 Ｒ １ ９ ７ ． ３ ２ ３ 【 文献标识码 】 Ａ 【 文章编号 】 １ ０ ０ ６ — ４ ２ ２ ２ （ ２ ０ １ ７ ） １ ２ — ０ ２ ９ ０ — ０ ｌ
存储 种 大 量 的 电子 病 例 的数 据
电子病案结构化的课题(2)
存在主要问题
一、 病历编辑器问题
编辑器技术是电子病历系统中的重点和难点， 它是电子病历系统的核心技术，它的功能是否 强大直接关系到电子病历系统的成败。因为在 病历书写过程中，既要支持医学术语的结构化 存储，又要支持自由描述语言的书写，同时还 要支持图文混排，表格操作等，现有的书写工 具很难完成上述要求。
第二部分 结构化电子病历的实现
电子病历一直是医院信息系统重要 的组成部分和追求目标，而全结构 化又是电子病历发展方向。
结构化电子病历能够将医生从繁重的录入工作 中解放出来，最大程度降低医生的键盘输入， 只需要应用鼠标即可完成病历的书写，减少医 生在写病历上的时间，同时通过专业化的模板 设计，提高病历书写质量。 为科研资料提供精确查询。利用特有的自然语 言结构化技术，把病历信息转化为知识，逐渐 形成医院自己的知识库。只有通过结构化的电 子病历，才能将病史、查体、化验检查结果、 治疗方法和预后联系在一起，并分析出最科学 的临床路病历的书写过程中，可以通过调用模 板来实现提高输入效率，但模板不是万 能的（它不可能涵盖所有病例），且每 个病例的都不尽相同，不会千篇一律， 这就要求必选借助手工对选择的模板进 行修改和补充来完成病历的编辑工作。 所以，这部分的工作量是病历书写过程 中的主要工作量。于是如何提高这部分 的工作效率就成了当务之急。
二、 结构化存储的问题 结构化的电子病历：指从医学信息学的角 度将以自然语言方式录入的医疗文书按照 医学术语的要求进行结构化分析，并将这 些语义结构最终以关系型结构的方式保存 到数据库中。 不能结构化的电子病历不能称之为真正意 义上的电子病历，因为这样的病历只是非 结构化的文本病历，在以后医学数据的处 理过程中，无法采用关系型的计算方法对 医学数据进行整合计算，也无法对病历中 的医学信息做检索，统计，分析。
结构化电子病历临床支持系统设计应用.docx
结构化电子病历临床支持系统设计应用目的：本文主要对基于结构化电子病历的护理临床决策支持系统的设计与应用进行探究分析。
方法：将20XX年龄为18-76岁，平均年龄为（47.82±6.59）岁，对照组患者中，男性患者为57例，女性患者为43例，患者的年龄为18-77岁，平均年龄为（48.03±7.42）岁，对比患者的年龄、性别等数据，差异不具有统计学意义（P＞0.05）。
（二）方法20XX.01-20XX.12我院实施结构化电子病历系统，首先应建立结构化电子病历表单以及数据库，在建立过程中应涵盖多方面内容，例如，护理措施，护理评价，护理决策，护理问题，消息提示等内容，结构化表单应具有下拉钩选项等内容，并且各表单之间的数据可相互利用。
医院数据库的建立与其他单位部门有所区别，医院具有数据密集的特点，不仅应将群众医学作为参考标准，还需要多项衍生技能的配合，临床护理应改为原有的被动处理，医嘱执行给药等功能转变为以患者为核心的护理服务，并且能够使临床护理服务具有专科化。
电子病历系统的建设，能够帮助护理人员在进行护理操作过程中对患者的情况进行综合判断，以减少人为主观而导致的各项护理操作失误，正确的提示完成相关护理措施。
设立早期预警评分系统，将患者的基本信息输入到系统当中后，系统能够对患者的早期病情进行识别，对患者的情况计算预警值，可对医护人员进行主动提示，由此可根据患者的呼吸，血压，体温状态等对患者的病情完成评估，同时应由护理人员将上述数据进行电子病历记录，以便对患者的病情进行主动提示，保证患者安全。
危险评估，电子病历记录表单由原有单一的文本格式将转变为表单格式，全部护理记录内容均能够被系统充分利用，并形成结构化数据，可对患者是否发生压疮、跌倒、疼痛等内容进行评估，可为护理人员的护理工作提供指示，以提高护理效率。
风险评估联动护理计划，随着风险评估体系的应用，自动为护理人员筛选出额外需要特殊护理服务的患者，可根据患者的需求制定相应护理措施，可降低患者出现跌倒、压疮等不良护理事件的发生。
结构化电子病历系统的设计与实现
在数据 库 结构 设计 和优 化 的过程 中应 当 要对各方面因素进行综合考虑 ，这样才 能全面 提升各程序的综合效率 。系统程序应用使用 时
间与数据信 息存储量 不断增 大时，则数据库系 统结构 设计得 是否完善直接 关乎各程序稳 定运 行和效率 。基于此 ，应 当重视系统数据库 的设 计 ，从而促进 电子病历系统的稳定运行。
（１）医 生 和 护 理 人 员 基 础 信 息 表 主 要 包 含各人员姓名 、编号 、职称、科室 以及系统密 码 等 数 据 信 息 。
（２）就 诊 住 院 患 者 基 础 信 息 表 包 含 有 患 者姓 名、就 诊编号和科室、主治医生和护理人 员、住院与出院时间，住院床位号等数据信息 。
在 导入 可执 行文 件 中选择 Ｏｒａｃｌｅ安装 目 录下的 ｉｍｐ．ｅｘｅ文件。
【关键词 】结构化 电子 病历系统 设 计与实现
现 如今 随着 科 学技术 的快 速发 展 与社 会 不断进步 ，各地 医院都相继采用 电子病历系统 来对就诊患者信 息进 行详细 记录。 电子病历系 统 不 但 具 有 纸 质 病 历 所 涵 盖 的 全 部 信 息 ， 并 且 还能够借助于先进 网络 技术 与信息技术来进行 信 息处理 ，从而构成 以现代 化网络和多媒体为
１．１对 电子病历 系统功能进行设计
通 常情况 下 电子病 历系 统主 要包 含有 患 者基础信息管理 、临床治疗 管理 、电子病历管 理 以及病历模板管理等多个模块 。
其 中患者 基础 信 息管理 主要 是 指管理 就 诊患者和科室护理人 员的基础信 息，结合医院 人群主要职责进行 电子病历 系统用户划分，可 以分为系统管理员 、医生 以及护 理人员，结合 用户身份不同并给予相应 的系统使用权限 。
结构化电子病历
在医院信息化管理系统中电子病历逐渐成为广泛关注的热点，其中电子病历的结构化是电子病历重点研究的问题之一。
电子病历有利于提高工作效率，保证工作质量，利于规范医疗行为减少医疗错误，利于加强过程管理，降低医疗成本，这些都是电子病历的优点，但是电子病历更重要的意义在于：便于对病人医疗数据进行再利用，使之成为教学、科学研究的资料，便于对病人数据进行分析挖掘，从而为医学研究提供依据。
结构化电子病历是指从医学信息学的角度将以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语的要求进行结构化分析，并将这些语义结构最终以关系型(面向对象)结构的方式保存到数据库中。
结构化电子病历的优势：
大大降低病历出错的概率；
避免了用词的随意性，给今后的数据收集、研究提供了方便；
支持电子病历查询统计和数据挖掘：
可以根据临床需要对电子病历按照模板层次结构进行查询。
实现共享（卫生部要求）：
例如：
易迅电子病历——数据全结构化存储
在易迅电子病历中，病历数据是按照以下四层结构进行存储的（如上图所示）：
第一层：病历文档（例如：病案首页，入院记录，病程记录等）
第二层：文档段（例如：主诉，现病史，个人史，体格检查等）
第三层：数据组（例如：个人史中的出生史，营养史等等）
第四层：数据元（例如：出生史中的产式，窒息等等）
病历数据按照上述四层结构进行存储后可在后续的查询统计中逐级查询到情况异常的病人，同时，文档段、数据组、数据元中的数据也可以在各个病历文档中进行同步。
易迅结构化电子病历，遵循新标准,支持结构化病历编辑,电子病历含医疗质控,安全治疗,护理病历,知识库等,支持病历高度自定义。
结构化电子病历在中医院的应用与体会
结构化电子病历在中医院的应用与体会电子病历是数字化医疗服务的核心内容，从简单文本化保存向结构化保存提取转变是大势所趋，医院只有建立基于XML的结构化电子病历系统，才能提高病历质量和临床医生工作效率。
结构化电子病历在中医院实施还需要结合中医的实际，建设包含中药医嘱、中药处方、中医病历等具有中医特色的结构化电子病历系统。
标签：结构化；电子病历；中医院；应用由长期、大量的临床数据积累而成的住院病历资源是医院的宝贵财富，因其能为临床医学研究和医学资料整理提供各种基础资料与临床数据。
随着科技日新月异与技术进步更新，医院也在结合自身的管理进步而更新开发软件和数据库平台。
然而各数据平台架构和软件设计上的巨大差异，往往造成医院软件系统历史数据迁移到新数据平台的困难，甚至是不可操作的，造成大量历史资料不能利用[1-2]。
如何才能避免产生这样的困境呢？这就要求结构化电子病历系统能完全以XML来描述，并以XML格式来保存病历资料，不依赖于任何一种开发语言和数据库，只有这样，临床医学科研建立在准确的数据基础上，以后才能采用恰当数据挖掘工具或数据仓库进行统计分析。
1 结构化电子病历系统的功能特征本院作为广州中医药大学的附属医院，是全国中医技术力量最雄厚的医教研医院之一，妇科、骨科、内科、肿瘤科等都是国家级重点学科，全院有约1 300张病床，年出院患者约40 000人次，年医疗发生额约15亿元左右。
医院日常诊疗工作十分繁忙，还承担国家、省、学校的重点科研任务。
因此，临床对医院电子病历系统提出了更高的要求，不仅是要求病历简单的电子化、资源共享，还要能满足临床、科研等各方面的要求。
本院结构化电子病历系统主要的功能特点如下：1.1 与医院HIS系统无缝衔接本院HIS系统早已和检验LIS系统、影像PACS系统、病理系统等临床信息系统链接，所以结构化电子病历系统成功的前提和基础必须是能与HIS实现集成。
电子病历系统通过HIS系统接口程序可直接提取HIS系统中患者的姓名、年龄、性别、费别、入院科室、床号、身份属性、身份证号码、住址、联系电话等信息，自动写入病历；通过与LIS、PACS的接口程序，可实现检查、检验报告等医疗信息的快捷调用、查看结果。
结构化电子病历系统介绍
结构化电子病历系统介绍病历是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，贯穿于病人在医院就诊的各个环节中，因此病历信息的电子化，在面向医疗的信息服务中处于核心地位。
建立电子病历系统是医院信息系统发展的主要方向。
电子病历(Computer_based Patient Record，简称CPR)是有关病人的健康和医护情况的终身电子保存信息，它由医护人员记录诊断治疗全过程，客观、完整、连续地记录了病人的病情变化及诊疗经过，将分散的信息汇集到一起、并以相关的方式提供给医生，是临床教学、科研及诊断治疗的基础资料。
电子病历既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形图像信息，电子病历的优势不仅在于信息载体的电子化，更重要的是它所提供的超越纸张病历的服务功能。
除了包含纸张病历的所有信息外，它还采用信息技术将文本、图像和声音结合起来，能进行声音、照片、图像等有关病人的多媒体情报综合处理，除信息共享更充分、使用更方便外，它还具有多媒体、网络通信、辅助决策支持等优于纸张病历的功能。
电子病历的意义不限于病历本身的管理。
电子病历基于传统的HIS 系统，但HIS系统并不等于电子病历系统，从电子病历的角度看病人信息，是完整的、集成的，电子病历系统将采用不同技术的业务系统信息以统一的视图向用户提供病人的集成信息；而从传统的HI S每个子系统来看病人信息，是局部的、分散的。
由于病历信息贯穿于病人就诊的各个环节中，因此，电子病历的建设是一个比较长的过程，它通过不断的开发完善，逐步实现完整的病人信息处理的电子化、数字化。
“天健”电子病历系统设计思想“天健”电子病历系统面向门诊和病房临床医生，实现了医生日常阅读、书写病历和医院管理病历的需求，它包括知识库管理、病历模版制作、医生书写病历、开各种检查检验申请单、查询各种报告单、电子病历浏览、病历质量控制等功能。
它将病人在院期间的所有医疗信息通过计算机管理，并给医生临床工作提供许多有益帮助。
结构化电子病历
结构化电子病历结构化及模版电子病历电子病历首先不是强调技术的应用，而是把“病历的结构化”、“病历的模版”等业务问题放在首位。
电子病历实施难点与应对措施“结构化”问题北京某医院去年收入13个亿，医院现有1060个床位，大概2000员工，因为医院床位较多，医生配备上还不足，以前医生要写病历没速度不行。
现在用了“结构化”电子病历，医生使用非常顺畅，所有床位病人都在使用，以前医生写一个病历大概需一个半小时，现在20分钟就可以完成。
有CIO认为，“结构化”电子病历不能培养年轻医生，一个医生的培养，尤其是一个年轻人的培养，需要一种业务上的训练。
这种训练是一个思维过程，如果都是结构化处理了，那么医生就成为机器人，形成了一个疾病的诊断不是按照书本的知识，而是按照结构化病历获得。
但也有CIO反驳这个观点。
例如，医生进行皮疹诊断，如果没有电子病历，可能就会只会写“皮疹”，但是皮疹范围有多大,是什么颜色,结构化就会提醒医生做这些工作。
这样一来，锻炼了年轻医生在工作中的经验。
电子病历不要过分地突出“结构化”，才更能满足“研究型”医院的需求。
首先在写病历上，能减轻医生的工作负担，缩短病人时间。
在教学需求上，用自然语言写病历，“结构化”为日后查询和管理提供了基础。
电子病历内容应该是结构化或半结构化的描述和存储。
对于以描述性内容为主的内容，支持半结构化的方式提取内容的框架。
上述结构不仅在编辑过程中使用，在保存时依然可以保持这些结构以便后续利用。
“结构化”更强调“交换”。
事实上，比较规范的电子病历应该包括病人所有诊疗卫生信息、医疗记录的信息、用药的信息，还包括检查层面各种信息，它是一个比较完整的病人记录信息。
在国际上谈电子病历，更注重“交换”，也就是区域或者国家的卫生信息网，以实现卫生信息共享。
“结构化”符合循证医学的需要，只有通过结构化的电子病历，才能将病史、查体、化验检查结果、治疗方法和预后联系在一起，并分析出最科学的临床路径。
结构化电子病历促进医疗大数据开发
在当前互联网时代下，每天都要产生海量的信息，而这些信息数据为一些相关行为的研究提供了重要的依据。
结构化电子病历的应用使得庞大的医疗信息得以保存下来，为医疗大数据的形成提供了重要的介质。
而医疗大数据的开发研究，对于促进医疗事业的发展大有裨益。
事实上，医疗大数据不但包括移动终端的个人监看数据、基因数据，而且还包括医临床数据等。
然而，这些高质量的医疗信息数据的融合一时还难以实现。
而结构化电子病历对于医院临床数据的收集十分便利，有利于医疗大数据的形成与开发。
一、结构化电子病历的概念及其优点所谓的结构化电子病历，主要指的是基于医学信息学角度，以医学术语要求为依据，对医疗文书中的自然语言进行结构化处理，然后以关系型结构方式将这些语义结构存储到数据库中。
结构化电子病历主要特点在于对电子病历中数据的层次结构关系进行规范，换句话说，就是尽可能的对电子病历中的数据进行分解，已达到最小结构，并以此成为一个单元，在层级结构中都有相应的定位，从而能够进行结构化的存储和录入，并实现信息的快速查询与共享。
结构化电子病历的优点在于：第一，有利于实现医院信息系统的高度集成化。
对于医院现有的信息系统而言，如HIS 、RIS 、LIS 等，结构化电子病历可以与之形成高度的集成化，可以直接将患者的各种医疗信息写到病历上，进行模板+结构化+临床常用工具方式的提供和丰富医学知识库的提供，使得医生书写电子病历的效率得到了大幅度的提高，同时使得不合理的书写现象得以减少。
第二，使病历的质控质量得到提升。
结构化电子病历使得病结构化电子病历促进医疗大数据开发文｜于瑞萍历无论是在病历内容还是病历质量上都有很大的提高。
二、基于结构化电子病历的医疗大数据挖掘（一）工具的使用对数据采集、挖掘进行研究的过程中，往往绕不开数据仓库，其是一种结构化数据环境，主要用于决策支持系统中。
具体来说，数据挖掘本质上来说是一种技术，主要是在庞大的信息数据中进行特定规律的寻找。
医学信息学中的电子病历与临床决策支持系统
电子病历系统架构与功能
功能
电子病历系统具有以下主要功能
病历创建与编辑
支持医生创建和编辑病人的电子病历，包括基本信 息、病史、诊断、治疗等内容的录入和修改。
病历查询与检索
支持医生按照病人姓名、性别、年龄、就诊时间等 条件查询和检索电子病历。
电子病历系统架构与功能
病历打印与输出
支持将电子病历打印成纸质版或 输出为PDF、Word等格式，方便 医生查看和存档。
发展历程
电子病历的发展经历了纸质病历电子化、结构化电子病历和智能 化电子病历三个阶段。随着医疗信息化和数字化技术的不断发展 ，电子病历已经成为医疗信息化建设的核心内容之一。
电子病历系统架构与功能
• 系统架构：电子病历系统通常采用客户端/服务器（C/S）或浏览器/服务器（B/S）架构，包括数据层、应用层和表现层三 个层次。其中，数据层负责存储和管理病人健康信息数据；应用层提供病历创建、编辑、查询、打印等功能；表现层则通 过用户界面展示电子病历信息。
加强政策法规支持和引导
制定和完善电子病历与临床决策支持系统的相关法规和政策，明确其法律地位和使用规范，保障其合 法性和安全性。
加大对电子病历与临床决策支持系统研发和应用的投入，鼓励企业、高校和科研机构加强合作，推动相 关技术的创新和应用。
建立完善的监管机制，对电子病历与临床决策支持系统的使用进行监督和评估，确保其质量和效果。
验，确保临床决策支持系统的时效性和先进性。
知识库维护
03
对知识库进行定期维护和优化，提高知识库的查询效率和准确
பைடு நூலகம்
性。
智能算法设计及应用实例
智能算法设计
采用机器学习、深度学习等人工 智能技术，设计智能算法，对电 子病历进行自动分析和处理，提 取关键信息，为临床决策提供有 力支持。
灵活编辑的结构化电子病历应用分析医药卫生解决方案
灵活编辑的结构化电子病历应用分析-医药卫生解决方案结构化电子病历不仅可以缩短医生完成病历的时间，还可以通过规范化的模板提高病案质量，在医学科研统计方面更具有重要价值，一直是医院信息化建设的目标。
但是由于国内病案书写规范要求语句通顺，且不同医生的描述习惯不同，导致结构化电子病历长时间以来未能大范围实际应用。
首都医科大学附属北京安贞医院以“可灵活编辑的结构化电子病历”探索解决上述问题的方法。
针对8000 份病历展开研究自2005年2月中旬开始分步实施，安贞医院已经在住院系统全面使用，共涉及10多个专业领域的30多个科室，总使用率在90%以上，截止2006年2月，已完成结构化电子病历15000余份。
我们通过对比8000份手工纸介病历和结构化电子病历，从病案完成的速度和质量、科研查询的速度和质量等方面分析评价结构化电子病历的使用价值，讨论结构化电子病历在实施过程中体现出来的优势及目前存在的问题。
课题研究组随机选取2004年8月1日至2004年12月31日的手工纸介病历和2005年8月1日至2005年12月31日的结构化电子病历各8000份。
随机选取同时完成过上述两类住院病历的医生100人，调查完成两类住院病历的平均时间；分析病案室提供的两类病历的评分结果，对比上述两类住院病历在病案首页、住院病历和首次病程记录三个部分的完成质量；配合“女性绝经前早发冠心病的特点”这一科研课题，以“性别=女性”、“年龄≤55岁”、“入院日期-末次月经日期三项对比肯定电子病历结构化电子病历在完成病历的速度和质量、科研查询的速度和质量等方面都要明显优于纸介病历，具体可以从以下三组对比结果看出。
医生调查对比结果：完成手工纸介病历（病历首页、住院病历和首次病程记录）的平均时间为67分钟，完成电子病历（病历首页、住院病历和首次病程记录）的平均时间为22分钟，约为完成手工纸介病历时间的1/3。
完成病历平均时间缩短的主要原因有：一是大量默认值及模板支持。
结构化电子病历在临床路径中的应用
者临床 医疗 信息 的现实 载体 ， 集 中反应 了患者 的临床 诊断 中的作用 出发分析 了电子病历的应用 前景及存在的问题。 其 的过程 及结果 ， 因此 电子病历就 临床信 息化 的主体部 分。与 传 统路 径相 比 ， 临床 路 径 通过 设 立 并制 订 针对 某 个 可预 测 治疗 结果 病 人群 体 或某 项 临床 症状 的特殊 的 文件 、 教育 方
１ ｏ ｏ ｙｔｇ ｎ ｓ的高效快速 的酶 联 大 肠杆菌 Ｏ１ ７Ｈ ， ５ ： ７ 不仅缩 短 了检测 周期 ， 而且 降低 了检 测 立一种检 测食 品 中 Ｌ ｍ ｎ ｃ ｏ ｅ ｅ 该 ０ ０ （ ｆ 限。赵 志晶 等研 究获 得 了抗 肠 出血 性大肠杆 菌 Ｏ１ ７Ｈ ５ ： ７的 荧 光检 测法 ， 方法的菌体最佳检测水平 为 １ ４～ １ ５ｃｕ／
１ 结构 化 电子病 历的定 义及 内涵
病 历 是 病 人 在 医 院 诊 断 治 疗 全 过 程 的 原 始 记 录 ， 包 它
案、 患者 调 查 、 焦点 问题 探讨 、 立观 察 、 准化 规 范等 ， 独 标 规 含首 页 、 程 记 录 、 查检 验结 果 、 病 检 医嘱 、 术 记录 、 手 护理 记 合 酶联 免 疫 吸 附试验 ， 以在 ３ ｈ内检 测 到 １ ３ ｃｕｍＬ的 且整个检测过程仅 需要 １ ～２ ｈ 可 ０ ｆ／ ６ ４ 。但是 ， ｅ ｌ Ｍ 等建 Ｓ ｗｅｌ Ａ ｄ
未来电子病历系统以结构化数据为核心
未来电子病历系统以结构化数据为核心病历包含与疾病过程有关的临床发现、诊断、检验结果和治疗信息。
如何提高电子病历的标准化和有序化，更好地反映医护者的思路，临床发现、为制定治疗计划提供辅助?并提供决策支持?南京中医药大学教授、南京市胸科医院心血管内科主任医师丁宝芬教授身为中国医疗信息学会委员、江苏省医药信息学会副主任委员、江苏省医院协会医学信息专业委员会委员期间，长期从事医学信息化基础科学研究，她给我们讲述了我国医疗信息化发展中的各个要点。
一、电子病历到现在仍处于半结构化阶段采访伊始，丁教授带领我们回顾了电子病历在国内的发展历史。
迄今为止，电子病历在我国已经有10多年的发展历史，经历了三大发展阶段。
第一阶段是电子文档的阶段，即纸质病历的电子化。
这个阶段是电子病历发展的初级阶段，其典型做法就是让医生使用MS Word或类似文本处理器来直接输入病历文本，医生不再手写病历。
这个阶段，业内的普遍认识是，能够在计算机上看到，能够用word 录入或者扫描进去，就是电子病历。
第二个阶段是表格化的电子病历。
按照病历规范制定表格，设置医护人员必填的固定项目，如体重、血压、脉搏、可能的新诊断、药物疗法和医学决策等。
如医生或护士认为需要，还可手写之前的病史、报告的检查结果和以前就诊时的用药处方。
这类表格在对颈部四大器官进行检查时，体现了一定的便捷性。
相对第一阶段而言，表格是一种比较规范的格式。
第三个阶段，就是现在所处的阶段，即低级的结构化阶段，也可以称为半结构化、初始结构化阶段。
这个阶段，电子病历的特点是，数据的输入界面是标准的表单界面，可以是HTML表单或WinForm表单。
用户可以直接输入文本，也可以使用鼠标点击选择项目。
这种方式医生可以方便地输入和存储数据，并且可以进行一定的数据分析。
这一阶段集中体现了电子病历的本质，即，能够将纸质病历中的信息转化为计算机能识别和理解的结构化数据予以输入、处理、传输和应用。
而电子病历也已经超出了纸质病历的范围，将许多诊断技术生成的影像和信号，如X线检查、CT 扫描、磁共振成像、内镜检查、解剖学、病理学、多普勒超声波和超声波心动描记术、心电图、脑电图、肌电图等等纳入电子病历之中，使得多媒体病历成为可能。
结构化电子病历在医院临床中的应用
结构化电子病历在医院临床中的应用作者：林晓怡来源：《医学信息》2014年第21期摘要：目的了解结构化电子病历的特点，依托电子病历利用信息化手段服务临床。
方法从电子病历系统在医院实际应用效果讨论结构化电子病历优劣。
结果构化电子病历是临床信息发展的趋势，随着电子病历应用不断深入，信息化服务临床的作用逐步凸显。
结论电子病历的结构化应以服务临床为核心，重点是如何把握好结构化的度。
关键词：结构化；电子病历；临床电子病历是医院信息系统的核心。
在医院的现代化管理中，电子病历作为医疗活动信息的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是对医疗质量、技术水平、管理水平等进行综合评价的依据。
本文以佛山市中医院禅城高新区医院为例，探讨了电子病历的设计是在我院信息系统中的技术应用。
1医院结构化电子病历特点1.1.符合《病历书写规范》要求医院的结构化电子病历使用严格遵循《病历书写规范》，较好地解决电子病历应用过程中与传统手写病历管理习惯之间的矛盾。
如能够在院长工作站、医务科或护理部工作站、质量控制科工作站及医生或护士工作站直观记录、显示电子病历的修改痕迹，包括双划线删除、红字修改等管理要求[1]。
1.2完整的、真正意义上的多媒体电子病历系统完整的多媒体电子病历除包括患者基本信息及一般医疗文书外，还包括患者检查、检验、监护等原始记录数据，这些信息是客观记录的，没有加入医生的主观判断，因而是更真实、更有保存价值的信息。
1.3强大的模板功能，提高工作效率模板的引入能提高病历的书写速度，而病历模板的应用范围、可维护性程度、是否根据患者的不同自动生成个性化模板等是制约模板应用的主要因素。
1.4有效的安全措施，确保病历信息安全结构化电子病历在医院临床的应用，不仅仅满足临床对病历书写的要求，同时利用多种安全措施，可以有效保障病历信息安全[2]。
通过用户角色控制、访问与操作权限控制、多种加密及访问控制技术等事前预防手段，对病历修改情况可以通过色彩及双划线标记、修改情况可以在客户端直接显示、修改事件可被数字认证中心记录等事中监控措施，以及误删记录可以恢复、访问与重要事件进行日志记录等事后追踪与管理等方法。