医疗机构执业许可证有效期延续申请书
医疗机构执业许可证有效期延续申请书
医疗机构执业许可证有效期延续申请书医疗机构执业许可证有效期延续申请书申请单位（章）法定代表人（主要负责人）（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日连云港市卫生局制填表说明一、封面的填写1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业延续申请时专用。
2、申请单位，即医疗机构第一名称。
3、登记号：即《医疗机构申请执业登记注册书》上的登记号。
4、申请日期：指此表填写完毕报登记机关校验的日期。
5、批准文号：由市、县、区卫生行政部门统一编号填写。
二、医疗机构简况的填写：1、医疗机构名称：指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。
医疗机构的名称应由识别名称和通用名称依次组成。
（请参照卫生部第35号令《医疗机构管理条例实施细则》第四十条）。
2、医疗机构性质：只能填一个。
3、所有制形式：在后面括号中填写应选项的号码，只能填一个。
4、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。
例：该医疗机构的设置单位是省属，那么它的隶属关系填省属（2）；若该医疗机构的设置单位是地区属，它的隶属关系填地区属（3）；企事业单位下设医疗机构按此确定，不能笼统地划归其他类（9）中。
5、医疗机构类别：只能填一个。
6、医疗机构等级：已参加医院评审的医疗机构填写评审结果，尚未评审的医疗机构填写“尚未评审”。
7、设置单位：指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。
8、设置单位性质：只能填一个。
9、主管单位名称：即设置单位或系统内卫生主管部门的名称。
10、服务对象：只选择一项填在括号中。
构主要负责人情况。
其中出生年月日栏，应将日期也填报上，专业栏填写所修专业，不要填工作科室专业名称。
12、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。
13、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。
14、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。
医疗机构许可证到期换证申请书
医疗机构许可证到期换证申请书
尊敬的卫生监督部门:
我谨代表医院向贵部门提出医疗机构许可证到期换证的申请。
我们医院的医疗机构许可证将于本年月日到期,现根据相关法规的要求,特向贵部门递交换证申请。
自成立以来,我们医院一直坚持以"仁爱、务实、创新、卓越"为院训,竭诚为广大市民提供优质的医疗卫生服务。
我们严格遵守国家的医疗卫生法律法规,努力为患者创造安全、舒适的就医环境。
医院设有临床科室、医技科室、手术室、重症监护病房等,拥有先进的诊疗设备,配备专业的医护人员队伍。
我们医院在医疗质量、服务水平、环境卫生等方面都有良好的表现,受到社会各界的一致好评。
医疗卫生事业关乎民生,我们将一如既往地恪尽职守,为人民群众的身体健康尽自己最大的努力。
在此,我们郑重承诺将继续遵守国家法律法规,接受政府及社会各界的监督,为提供更优质、更人性化的医疗卫生服务而不懈努力。
随申请一并附上我们医院的相关资质证明文件,敬请贵部门予以审核。
如蒙批准,我们必将再接再厉,与时俱进,为医院的可持续发展而努力奋斗。
医院
年月日。
医疗机构有效期到期延续申请书
医疗机构有效期到期延续申请书英文回答：Medical Institution Renewal Application.To whom it may concern,。
I am writing to request the renewal of the effective period for our medical institution. Our current effective period is set to expire on [date], and we would like to extend it for an additional [duration] to continue providing medical services to our community.Our medical institution has been serving the community for many years, and we are committed to delivering high-quality healthcare services to our patients. We have a team of dedicated healthcare professionals who are passionate about their work and strive to meet the needs of our patients.Renewing the effective period of our medicalinstitution is crucial for us to continue operating without any interruptions. It will also allow us to maintain our relationships with our patients and ensure that they receive the care they need.We have carefully reviewed the requirements for the renewal process and have ensured that all necessary documentation and certifications are up to date. We are confident that our medical institution meets the standards and regulations set forth by the relevant authorities.We kindly request that the renewal of our medical institution's effective period be processed in a timely manner to avoid any disruptions to our services. We are dedicated to upholding the highest standards of patient care and safety, and the renewal of our effective period will enable us to continue doing so.Thank you for considering our request. We look forward to your favorable response.Sincerely,。
医疗机构执业许可证有效期延续申请书
医疗机构执业许可证有效期延续申请书申请人信息•申请人姓名：•申请人职位：•医疗机构名称：•执业许可证号码：申请原因尊敬的主管部门：本人代表上述医疗机构，特向贵部门申请延续我机构的执业许可证有效期。
我们深知医疗行业的责任重大，保障患者的健康和安全是我们的首要任务。
因此，我们希望能继续发挥我们医疗机构的作用，并为社会健康事业做出更大的贡献。
有效期延续理由我机构的执业许可证有效期即将届满，根据《医疗机构执业许可管理办法》第十条的规定，我们有权向主管部门提出有效期延续申请。
以下是我们延续执业许可证有效期的理由：1. 继续提供优质医疗服务我们的医疗机构致力于提供优质的医疗服务，为患者的健康提供最佳的治疗方案。
通过延续执业许可证的有效期，我们能够继续提供稳定可靠的医疗服务，保障患者的权益。
2. 持续改进医疗设备和技术为了适应日益发展的医疗技术和设备更新的需求，我们将持续投入资金、人力和技术力量进行设备更新和技术提升。
延续执业许可证的有效期将使我们拥有更多的时间和机会来改进我们的医疗设备和技术水平，以更好地满足患者的需求。
3. 提升医疗机构管理水平我机构将继续加强内部管理，提升医疗机构的整体管理水平。
我们将进一步完善各项管理制度，加强人员培训和规范操作，确保医疗服务的质量和安全。
延续执业许可证有效期将允许我们有更多时间来完善管理制度并验证其有效性。
承诺与保证为了能够延续执业许可证有效期，我们郑重承诺并保证：1.我们将始终以患者的健康和安全为中心，提供高质量的医疗服务。
2.我们将严格遵守相关法律法规，坚决抵制任何违法违规行为。
3.我们将加强内部管理，不断提升医疗机构的整体管理水平。
4.我们将加强人员培训，提高医务人员的专业素质和服务水平。
5.我们将不断改进医疗设备和技术，为患者提供更先进的医疗治疗。
附属材料为了支持本次延续执业许可证有效期的申请，我们向贵部门提交了以下附件：•医疗机构的组织机构代码证•医疗机构的营业执照副本•医疗机构的近期经营情况报告•医疗机构的人员资料及组织架构请贵部门审查我们的申请材料，并尽快处理我们的延续执业许可证有效期的申请。
医疗机构执业许可证有效期延续
建筑面积M2
其中业务用房面积M2
资金总计万元
固定资金万元
流动资金万元
注册资金万元
服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ床位数：张
牙科诊椅数：张
核准的诊疗科目：
人员情况
职工总数：
其中卫生技术人员数：
其他技术人员数
行政后勤人员数：
其中
执业医师数：助理执业医师数：执业护士数：
中医医生
⑻村属⑼其他（）
主管单位名称：
经营性质⑴政府办非营利性⑵非政府办非营利性⑶营利性（）
服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外（）
医疗机构地址：
电话：
传真：
邮政编码：
法定代表人
姓名：性别：□男□女
主要负责人
姓名：性别：□男□女
出生年月：专业：
出生年月：专业：
职务：职称：
职务：职称：
最高学历：
最高学历：
医疗机构执业许可证有效期延续
申请书
申请人：（盖章）
申请时间：
福建省卫生厅制
医疗机构名称
许可证有效期至
年月日
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资合作⑸其他（）
隶属⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属
⑷省辖市区、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属⑺乡（镇）属
工程技
术人员
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员
财会
人员
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员
其它人员
医疗机构营业许可证延期申请报告模板
医疗机构营业许可证延期申请报告模板一、前言根据《医疗机构管理条例》的规定，我单位（以下简称“医院”）的医疗机构营业许可证（以下简称“许可证”）即将到期，为继续合法开展医疗服务，现向贵局提出许可证延期申请。
医院自成立以来，一直秉持着“以人为本，救死扶伤”的宗旨，为人民群众提供优质、高效的医疗服务。
在此，我们恳请贵局对我院的申请予以审批。
二、许可证基本信息1. 许可证名称：XXXX医疗机构营业许可证2. 许可证编号：XXXX3. 许可有效期：自XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日4. 许可范围：XXXX5. 许可持有人：XXXX三、延期申请依据根据《医疗机构管理条例》第二十三条：“医疗机构的许可证有效期为五年。
许可证有效期届满，需要继续执业的，医疗机构应当提前六个月向原发证机关申请延续。
”四、延期申请条件1. 申请延期医疗机构应符合《医疗机构管理条例》规定的设立条件；2. 申请延期医疗机构应具备完善的医疗管理制度和质量保障体系；3. 申请延期医疗机构应具备良好的医疗服务记录和安全记录；4. 申请延期医疗机构应具备符合要求的医疗设施和专业技术人员；5. 申请延期医疗机构应依法参加医疗保险等社会保障制度。
五、延期申请材料1. 医疗机构延期申请报告；2. 医疗机构许可证正本及副本；3. 医疗机构设立批准文件；4. 医疗机构法定代表人或者负责人身份证明文件；5. 医疗机构法定代表人或者负责人授权委托书；6. 医疗机构资质证书；7. 医疗机构专业技术人员名单及其资格证明文件；8. 医疗机构医疗设施清单及有效证明文件；9. 医疗机构医疗服务质量保障和医疗安全管理制度；10. 其他需要提供的文件和材料。
六、结论医院诚恳地希望贵局对我们的许可证延期申请予以审批。
我们将一如既往地为广大患者提供优质、高效的医疗服务，为人民群众的健康事业作出贡献。
在此，再次感谢贵局对我们工作的关心和支持！敬请审批。
此致敬礼！医院名称：XXXX医院地址：XXXX联系XXXX申请日期：XXXX年XX月XX日。
医疗机构延续申请书
尊敬的卫生行政管理部门：您好！我单位为XX医院（以下简称“本医院”），根据《医疗机构管理条例》及《医疗机构管理条例实施细则》等相关法律法规，特向贵部门申请延续医疗机构执业许可证有效期。
现将有关情况报告如下：一、基本情况1. 医疗机构名称：XX医院2. 许可证有效期至：XXXX年XX月XX日3. 登记号（医疗机构代码）：PDYXXXXXXX4. 所在地：XX省XX市XX区XX街道XX号5. 法定代表人：张三6. 主要负责人：李四二、延续理由1. 依法合规：本医院自成立以来，严格遵守国家法律法规，认真履行医疗机构职责，为人民群众提供优质的医疗服务。
2. 社会效益：本医院在运营过程中，积极履行社会责任，为当地居民提供了便捷、高效的医疗服务，取得了良好的社会效益。
3. 经济效益：本医院在保证医疗质量的前提下，注重经济效益，努力提高医疗服务水平，为患者提供合理的收费标准。
4. 持续改进：本医院始终坚持“以患者为中心”的服务理念，不断加强内部管理，提高医疗服务质量，为患者提供更加优质的医疗服务。
三、延续条件1. 医疗机构资质：本医院具备医疗机构执业许可证，且许可证有效期即将到期。
2. 医疗机构执业情况：本医院在许可证有效期内的执业情况良好，未发生重大医疗事故和违法行为。
3. 医疗机构设施设备：本医院拥有完善的医疗设施设备，能够满足患者就医需求。
4. 医疗机构人员：本医院拥有一支高素质的医护人员队伍，具备良好的职业道德和业务水平。
四、延续期限1. 延续期限：自本医疗机构执业许可证有效期到期之日起，延续至XXXX年XX月XX日。
2. 延续条件：在延续期限内，本医院将继续严格遵守国家法律法规，不断提高医疗服务质量，为患者提供优质的医疗服务。
综上所述，本医院符合医疗机构执业许可证有效期延续的条件，特向贵部门申请延续医疗机构执业许可证有效期。
恳请贵部门予以批准。
敬请予以审核，并给予支持与指导。
此致敬礼！申请人：XX医院法定代表人：张三申请日期：XXXX年XX月XX日。
医疗机构执业许可证有效期延续申请书(范本)
护师
护士
护理员
放射技术人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
口腔技术人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
其他卫技人员
中西医
结合医师
其他技师
其中：
营养师
助产士
其他技士
其中：
营养士
其他中医
其他初级
卫技人员
其中：
中医学徒
一技之长
研究人员
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员
教学人员
教授
副教授
讲师
助教
隶属 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属
⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县（旗）属 ⑹街道办事处属 ⑺乡（镇）属
⑻村属 ⑼其他 （ 3 ）
主管单位名称：XX医院
经营性质 ⑴政府办非营利性 ⑵非政府办非营利性 ⑶营利性 （ 3 ）
服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会+境外 （ 4 ）
医疗机构地址：XXX
电话：XXX
传真：XXX
邮政编码：XXX
法定代表人
姓名： 张三 性别：□男 □女
主要负责人
姓名：李四 性别：□男 □女
出生年月：X年X月 专业：XX
出生年月：X年X月 专业：临床
职务：院长 职称：XX
职务： 副院长 职称：主任医师
最高学历：本科
最高学历：本科
占地面积 M2
建筑面积 M2
中医医生
主任中医师
副主任中医师
主治中医师
住院中医师
助理医师
西医医生
主任西医师
医疗机构执业许可证有效期延续申请书
医疗机构执业许可证有效期延续申请书医疗机构执业许可证有效期延续申请书申请单位泉州经济技术开发区崇祥社区卫生服务站（章）法定代表人乐朝榕（主要负责人）（章）登记号PDY00161D35050211B2001（医疗机构代码）申请日期：2013年01月05日福建省卫生厅制填表说明1．此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证有效期延续时专用。
2．医疗机构代码由登记机关按卫生部《关于下发＜卫生机构（组织）分类代码证＞的通知》（卫办发[2002]117 号）的有关规定，重新编制22 位医疗机构代码并填写。
3 ．表1 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4 ．表1 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5．表1 服务对象填写要求同4。
6．表1 法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管部门的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况；诊所只需填写该诊所的主要负责人。
7.表2在诊疗科目代码强的括号内用“V”方式填报。
8.表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏标明“门诊”字样。
9.表2 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并与备注栏注明“颈椎病专科”。
10.表3 在每项空格中填写相应项目的人数。
11．表3-1 职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。
职工总数应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12.表3-1 人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分，不按所学的专业划分。
医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员记入“行政后勤人员”中。
13.表3-1 第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫生技术人员”之和。
医疗机构执业许可证有效期延续
医疗机构执业许可证有效期延续
申请书
申请单位：（盖章）
申请时间：
一、基本情况
二、人员情况
三、仪器设备情况
注：普通设备栏如不够，请自行另附页。
四、业务开展情况
五、申请有效期延续的内容
《医疗机构执业许可证》到期换证，需提交一个月申请，并提交以下材料：
1、医疗机构执业许可证有效期延续申请书
2、医师、护士执业证书（复印件各1份）
3、企业法人营业执照正副本（事业单位提供其它证明机构主体资格的证件）（复印件1份）
4、《医疗机构执业许可证》正副本原件
5、法定代表人、主要负责人2寸彩照各一张
6、房屋租赁合同（自有的提供房产证或其它合法证明文件）
7、医疗废物处理合同。
医疗机构执业许可证有效期延续申请书(B)
医疗机构执业许可证有效期延续申请书(B)
亲爱的（医疗机构名称）领导：
我是本院的法律顾问，负责管理和处理执业许可证的相关事宜。
特此向您提交本院医疗机构执业许可证有效期延续申请书。
申请理由
据我了解，我院的医疗机构执业许可证即将于（有效期结束日期）到期。
考虑到我院在医疗服务方面的卓越表现以及我院医务人
员的专业素养和严格遵守相关法律法规的态度，我院希望能够延续
执业许可证的有效期，以继续为患者提供高品质的医疗服务。
证明材料
为支持本次申请，我已准备了以下证明材料的复印件：
1. 医疗机构的营业执照副本
2. 医疗机构的组织机构代码证复印件
3. 医疗机构法定代表人的身份证明复印件
4. 执业医师资格证书复印件
承诺和保证
我院郑重承诺，在执业许可证有效期延续期间，我院将继续遵
守所有相关的法律法规并保持医疗机构的正常运营。
我们将继续提
供高品质、安全、有效的医疗服务，并坚决杜绝任何违规违法行为。
如果我们的申请获得批准，我院将按时缴纳相关的费用，并根
据要求提交更新后的相关材料。
结论
诚挚希望贵单位能够予以本次医疗机构执业许可证有效期延续
申请的审批，并将我院作为合法合规的医疗机构予以认可。
感谢贵
单位对我院一贯的支持与监督。
谢谢！
（您的姓名）（您的职务）（日期）。
医疗机构执业许可证有效期延续申请书
附件1延续医疗机构执业许可证有效期申请__________ 卫生和计划生育（委员会）局：你（委员会）局于________ 年_____ 月 ____ 日发给的《医疗机构执业许可证》有效期至_______ 年 _月________ 日，现申请有效期延续。
申请人（单位）：附件2医疗机构执业许可证有效期延续申请书申请单位：_________________________________ （盖章）申请时间：_________________________________中华人民共和国卫生和计划生育委员会制核准的诊疗科目:人员情况人员情况（二）申请有效期延续的内容医疗机构名称：地址：所有制形式：医疗机构类别：床位（牙椅）：诊疗科目：经营性质:服务对象:投资总额: 有效期延续至:上一年度业务工作概况服务量门诊治 疗人次急诊诊疗 人次入院 人次出院 人次平均开 放床位数实际占用 总床日数实际开放 总床日数出院者 占用总床日数床位周转 次数出院者 平均住 院日床位使用率（%家庭 病床（张）出诊人次收入 来源 （万元）国家拨款业务收 入业务补助专项 补助集资 捐款贷 款其它经常性 拨款专款门诊 收入分类 （万元） 药品费检杳费手术费挂号 费诊疗 费其他住院收入 分类（万元）药品费 检杳费 手术费床位 费诊疗 费其他支出（万元） 人员开支药品 购置设备 购置消耗 品购 置 维 修大型仪器 折旧其他基本工资奖金补贴离退休人员经 费平均每一门诊诊疗人次医疗费（元） 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均每天住院医疗费（元） □门诊病人管理 □住院病人管理 □病案首页管理 □医疗统计 □病房医嘱管理 □药品管理 □营养膳食管理 □科研项目管理 □后勤管理□财务管理□人事管理□其他计算机应 用审查、主管领导意见、局长核批签字:核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况（注：文档可能无法思考全面，请浏览后下载，供参考。
医疗机构执业许可证有效期延续申请书
档案管理人员签字：年月日
医疗机构
登记公告
刊登情况
记录
记录人签字：年月日
备
注
主任中医师
副主任中医师
主治中医师
住院中医师
助理医师
西医医生
主任西医师
副主任西医师
主治西医师
住院西医师
助理医师
中药人员
主任中药师
副主任中药师
主管中药师
中药剂师
中药剂士
西药人员
主任西药师
副主任西药师
主管西药师
西药剂师
西药剂士
检验人员
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士
护理人员
主任护师
副主任护师
主管护师
占地面积M2
建筑面积M2
其中业务用房面积M2
资金总计万元
固定资金万元
流动资金万元
注册资金万元
服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他
床位数：张
牙科诊椅数：张
核准的诊疗科目：
人员情况
职工总数：
其中卫生技术人员数：
其他技术人员数
行政后勤人员数：
其中
执业医师数：助理执业医师数：执业护士数：
中医医生
年月日上一年度业务工作概况服务量门诊治疗人次急诊诊疗人次入院人次出院人次平均开放床位数实际占用总床日数实际开放总床日数出院者占用总床日数床位周转次数出院者平均住院日床位使用率家庭病床张出诊人次收入来源万元国家拨款业务收入业务补助专项补助集资捐款贷款其它经常性拨款专款门诊收入分类万元药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他住院收入分类万元药品费检查费手术费床位费诊疗费其他支出万元人员开支药品购置设备购置消耗品购置维修大型仪器折旧其他基本工资奖金补贴离退休人员经费平均每一门诊诊疗人次医疗费元平均每一出院者住院医疗费元出院者平均每天住院医疗费元计算机应用门诊病人管理病房医嘱管理后勤管理住院病人管理药品管理财务管理病案首页管理营养膳食管理人事管理医疗统计科研项目管理其他审查主管领导意见局长核批审查人员意见签字
医疗机构执业许可证有效期延续申请书
医疗机构执业许可证有效期延续申请书申请单位（章）法定代表人（主要负责人）（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日市卫生局制填表说明一、封面的填写1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业延续申请时专用。
2、申请单位，即医疗机构第一名称。
3、登记号：即《医疗机构申请执业登记注册书》上的登记号。
4、申请日期：指此表填写完毕报登记机关校验的日期。
5、批准文号：由市、县、区卫生行政部门统一编号填写。
二、医疗机构简况的填写：1、医疗机构名称：指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。
医疗机构的名称应由识别名称和通用名称依次组成。
（请参照卫生部第35号令《医疗机构管理条例实施细则》第四十条）。
2、医疗机构性质：只能填一个。
3、所有制形式：在后面括号中填写应选项的，只能填一个。
4、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。
例：该医疗机构的设置单位是省属，那么它的隶属关系填省属（2）；若该医疗机构的设置单位是地区属，它的隶属关系填地区属（3）；企事业单位下设医疗机构按此确定，不能笼统地划归其他类（9）中。
5、医疗机构类别：只能填一个。
6、医疗机构等级：已参加医院评审的医疗机构填写评审结果，尚未评审的医疗机构填写“尚未评审”。
7、设置单位：指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。
8、设置单位性质：只能填一个。
9、主管单位名称：即设置单位或系统卫生主管部门的名称。
10、服务对象：只选择一项填在括号中。
11、法定代表人（主要负责人）：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的情况；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人情况及本医疗机构主要负责人情况。
其中出生年月日栏，应将日期也填报上，专业栏填写所修专业，不要填工作科室专业名称。
12、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。
13、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。
医疗机构执业许可证有效期延续申请书
副主任中医师
主治中医师
住院中医师
助理医师
西医医生
主任西医师
副主任西医师
主治西医师
住院西医师
助理医师
中药人员
主任中药师
副主任中药师
主管中药师
中药剂师
中药剂士
西药人员
主任西药师
副主任西药师
主管西药师
西药剂师
西药剂士
检验人员
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士
护理人员
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
护理员
放射技术人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
口腔技术人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
其他卫技人员
中西医
结合医师
其他技师
其中：
营养师
助产士
其他技士
其中：
营养士
其他中医
其他初级
卫技人员
其中：
中医学徒
一技之长
研究人员
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员
教学人员
教授
副教授
讲师
助教
人员情况（二）
归档情况
档案管理人员签字：年月日
医疗机构
登记公告
刊登情况
记录
记录人签字：年月日
备
注
医疗机构执业许可证
有效期延续申请书
申请人：（盖章）
申请时间：
医疗机构名称
许可证有效期至
年月日
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
医疗机构执业许可证有效期延续申请书
医疗机构执业许可证有效期延续申请书申请单位（章）法定代表人（主要负责人）（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日市卫生局制填表说明一、封面的填写1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业延续申请时专用。
2、申请单位，即医疗机构第一名称。
3、登记号：即《医疗机构申请执业登记注册书》上的登记号。
4、申请日期：指此表填写完毕报登记机关校验的日期。
5、批准文号：由市、县、区卫生行政部门统一编号填写。
二、医疗机构简况的填写：1、医疗机构名称：指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。
医疗机构的名称应由识别名称和通用名称依次组成。
（请参照卫生部第35号令《医疗机构管理条例实施细则》第四十条）。
2、医疗机构性质：只能填一个。
3、所有制形式：在后面括号中填写应选项的，只能填一个。
4、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。
例：该医疗机构的设置单位是省属，那么它的隶属关系填省属（2）；若该医疗机构的设置单位是地区属，它的隶属关系填地区属（3）；企事业单位下设医疗机构按此确定，不能笼统地划归其他类（9）中。
5、医疗机构类别：只能填一个。
6、医疗机构等级：已参加医院评审的医疗机构填写评审结果，尚未评审的医疗机构填写“尚未评审”。
7、设置单位：指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。
8、设置单位性质：只能填一个。
9、主管单位名称：即设置单位或系统卫生主管部门的名称。
10、服务对象：只选择一项填在括号中。
11、法定代表人（主要负责人）：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的情况；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人情况及本医疗机构主要负责人情况。
其中出生年月日栏，应将日期也填报上，专业栏填写所修专业，不要填工作科室专业名称。
12、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。
13、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。
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护士
护理员
放射技术人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
口腔技术人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
其他卫技人员
中西医
结合医师
其他技师
其中：
营养师
助产士
其他技士
其中：
营养士
其他中医
其他初级
卫技人员
其中：
中医学徒
一技之长
研究人员
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员
教学人员
教授
副教授
讲师
助教
人 员 情 况（二）
工程技
术人员
高级工程师
工师
助理工程师
技术员
财会
人员
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员
其它人员
高级职称
中级职称
无职称
工人：
康复治疗人员：
乡村医生：
村卫生员：
医疗机构执业期间业务开展情况
上一年度业务工作概况
服
务
量
门诊治疗人次
急诊诊疗人次
入院
人次
出院
人次
平均开
放床位数
实际占用
总床日数
实际开放总床日数
出院者占用总床日数
床位周转次数
出院者平均住院日
床位使用率（%）
家庭
病床（张）
出诊人次
收入
来源
（万元）
国家拨款
业务收入
业务补助
专项补助
集资
捐款
贷款
其它
经常性拨款
专款
门诊
收入分类
（万元）
药品费
检查费
手术费
挂号费
诊疗费
其他
住院收入分类（万元）
药品费
检查费
手术费
床位费
诊疗费
其他
支出
（万元）
人员开支
药品
购置
设备
购置
消耗品购置
维
修
大型仪器折旧
其他
基本工资
奖金补贴
离退休人员经费
平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均每天住院医疗费（元）
计算机应用
□门诊病人管理
□病房医嘱管理
□后勤管理
□住院病人管理
□药品管理
□财务管理
□病案首页管理
□营养膳食管理
□人事管理
□医疗统计
□科研项目管理
□其他
医疗机构执业许可证有效期延续
申请书
申 请 人：XX医院（盖章）
申请时间：2010年09月30日
福建省卫生和计划生育委员会制
医疗机构名称
XX医院
许可证有效期至
X年X月X日
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资合作 ⑸其他 （3）
资金总计 万元
固定资金 万元
流动资金 万元
注册资金 万元
服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他
床位数： 张
牙科诊椅数： 张
核准的诊疗科目：内科、外科……
人 员 情 况
职工总数：
其中卫生技术人员数：
其他技术人员数
行政后勤人员数：
其中
执业医师数： 助理执业医师数： 执业护士数：
中医医生
管
理
人
员
主任中医师
副主任中医师
主治中医师
住院中医师
助理医师
主任西医师
副主任西医师
主治西医师
西医师
助理医师
主任中药师
副主任中药师
主管中药师
中药师
中药士
主行西药师
副主任西药师
主管西药师
西药师
西药士
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
其他技术人员
其中：高级
中级
初级
无职称人员
医疗机构地址：XXX
电话：XXX
传真：XXX
邮政编码：XXX
法定代表人
姓名：张三性别：□男 □女
主要负责人
姓名：李四性别：□男 □女
出生年月：X年X月专业：XX
出生年月：X年X月专业：临床
职务：院长职称：XX
职务：副院长职称：主任医师
最高学历：本科
最高学历：本科
占地面积 M2
建筑面积 M2
其中业务用房面积 M2
主任中医师
副主任中医师
主治中医师
住院中医师
助理医师
西医医生
主任西医师
副主任西医师
主治西医师
住院西医师
助理医师
中药人员
主任中药师
副主任中药师
主管中药师
中药剂师
中药剂士
西药人员
主任西药师
副主任西药师
主管西药师
西药剂师
西药剂士
检验人员
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士
护理人员
主任护师
副主任护师
主管护师
隶属 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属
⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县（旗）属 ⑹街道办事处属 ⑺乡（镇）属
⑻村属 ⑼其他 （3）
主管单位名称：XX医院
经营性质 ⑴政府办非营利性 ⑵非政府办非营利性 ⑶营利性 （3）
服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会+境外 （4）