慢性盆底疼痛的诊断及治疗进展
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慢性原发性盆底疼痛的诊断及治疗进展 Chronic primary Pelvic Pain（CPP）
中山大学附属第六医院 苏丹
CPP定义
1、主要发生位置为盆底 盆底：盆腔腹膜以下至会阴皮肤的全部肌肉
筋膜、内脏组织，由上而下依次为：腹膜、 盆内筋膜、盆膈、尿生殖隔、肛门外括约肌 和尿生殖肌群浅层。
病因，或对可能的病因进行 治疗遭遇失败；Many times， etiology not found or treatment of presumed etiology fails 医生及病人感觉到非常沮丧； Physician and patient frustration.
2020/4/21
CPP分类
2020/4/21
Sacroiliac joint disease骶骼关节病 Piriformis Syndrome梨状肌损伤综合征 ……
2020/4/21
诊疗流程(EAU,2011)
2020/4/21
2020/4/21
2020/4/21
诊疗流程要点
1、首先应试图找到始动/主要发生的器官
空间狭小，分支细长，压迫时常发生；
主要压迫位置为阴部管（ Alcock Canal ）坐骨结节内侧1cm可触及阴部 神经
6、最终，疼痛变成了病，引起一系列社会 行为及心理障碍。At last，pain becomes the illness.
CPP的特点
难于诊断Difficult to diagnose.
难于治疗Difficult to treat. 难以治愈Difficult to cure. 很多时候，没有找到明确的
症候群交替、并存、规律性不强
2020/4/21
2、主要不适为疼痛（急性、慢性） 慢性概念需超过3个月
疼痛提示了什么？
疼痛的意义（WHO）：自我保护机制，提醒机体 避免伤害或潜在的伤害（ injury、potential injury)--急性疼痛Acute pain
慢性或持续性疼痛chronic or persistent pain： 刺激的持续存在；或刺激消失后，神经传递异常 信息的表现，有过度自我保护的倾向Such pain often represents an aberration of neural processing(EAU,2009)
2020/4/21
4、进一步，引起核心肌群，包括盆 底肌对“扳机点”的痛觉过敏，与此 同时，其它的器官也变得敏感起来， 如痛经、性交疼痛、肠易激等； Furthermore, core muscles, including pelvic muscles,may become hyperalgesic with multiple trigger points, while other organs may also become sensitive. the uterus with dyspareunia and dysmenorrhoea, the bowel with irritable bowel symptoms.
辅助检查
初诊印象：考虑功能性盆底疼痛可能性大， 倾向于会阴下降综合征
纤维结肠镜：无异常 动态MR排粪造影：1、提示轻度直肠前突；
直肠下段粘膜水肿稍增厚；请结合临床；2、 子宫直肠右后方、骶前右侧见不规则形软 组织肿块影。
辅助检查
肛管MRI：子宫直肠右后方、骶前右侧见不规则形软组织肿块影，边界 可辨，最大截面范围约8.0×7.0×6.5cm，T1WI呈稍低信号，T2WI呈 稍高、稍低混杂信号，DWI呈边缘及不规则壁结节高信号改变，LAVA 动态增强扫描呈囊实性改变，见强化囊壁及壁结节，病灶内部大部分 呈无强化低信号区。病变与骶1-4椎骨质及右侧梨状肌分界不清，骶 骨骨质破坏，信号异常，骶2-3椎间似见钻孔样改变。右侧髋臼下缘 见一类圆形信号减低区，直径约1.0cm，DWI呈高信号，增强扫描未 见明确强化。所示子宫、直肠未见明确异常信号，盆腔少量积液。
查体：肛周、骶尾部皮肤外观正常，未见明显红肿、糜烂、 赘生物，未扪及波动感、硬结，直肠后壁饱满，触痛明显， 以按向骶骨方向为甚，未及明显肿物。
辅助检查
盆腔MRI：1、骶3水平骶骨左侧份病变，伴左侧梨状肌水 肿，考虑骶骨慢性脓肿可能性大。2、盆腔少许积液。
辅助检查
浅表软组织、直肠彩超：骶3水平骶骨左侧脓肿声像，范 围较小，不建议穿刺。考虑符合括约肌间脓肿声像改变
次/天，严重时10-20次/天，便稀，量稍多，偶呈水样，有时伴有胶 冻样黏液附着，伴有肛门疼痛，坐立不安，有坠胀感，里急后重等不 适；无便血，无腹胀腹痛，无恶心呕吐，无畏寒发热，肛门无明显疼 痛。在当地医院治疗，未见明显好转。
既往史：患者1年前有右侧骨盆外伤史，为行走过程中踩异物右髋关 节过屈，外院诊断为右侧坐骨骨折，嘱静卧，未行特殊处理。
因此，在排除明确的器质性病变之后，应避免用单一病因 解释CPP，以免影响整体诊疗效果。
CPP综合征的分类
2020/4/21
EAU,2011
2020/4/21
2020/4/21
2020/4/21
罗马Ⅲ，2006
功能性的概念： 会阴下降综合征、盆底痉挛综合征、盆底失弛缓综合征、
神经源性盆腔内脏综合征、肛门直肠神经官能症等
考虑：子宫直肠右后方、骶前右侧软组织肿块影并骶1-4椎骨质破坏， 考虑神经源性肿瘤可能性大。
神经外科会诊：脊索瘤可能性大
患者家属考虑其年纪较大， 不同意行肿物 活检。
病例分享（三）
女性，46岁 主诉：大便次数增多伴肛周疼痛8月余 现病史：患者于8月前开始无明显诱因出现腹泻、大便次数增多，4-5
Para-aortic
External iliac
Superficial Inguinal
2020/4/21
Internal iliac
CPP的概念涵盖了传统意义上的多个概念（ 慢性前列腺炎、耻骨直肠肌综合征、盆腔 瘀血综合征、间质性膀胱炎等）
涉及三个（肛肠、泌尿、生殖），甚至更 多的系统症状（骨科、内分泌、神经心理 等）
患者于半年前开始出现肛周疼痛，以左侧肛周为主，伴 有左大腿麻木感，放射至骶尾部，阵发性疼痛，发作时难 以忍受，每次持续数十分钟，2周前以上症状加重。肛周 无红肿，无血便、粘液便，无发热、盗汗、乏力、恶心、 呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、消瘦等。到当地医院就诊，考 虑“肛周脓肿”，予以口服消炎药及外用药物治疗效果欠佳。 既往史、个人史、家族史无特殊
3、胃肠外科：痔、肛瘘（内盲瘘、皮下瘘）、深 部肛周脓肿、肛裂、慢性阑尾炎、IBS、骶前囊肿、 骶尾部神经源性肿瘤、骨肿瘤或转移瘤等。
2020/4/21
重视指检
全面的检查
辅助检查 肛门指检 肛管直肠测压 盆底肌电图 盆底MR 经直肠腔内超声 腹平片 排粪造影 钡灌肠 结肠传输试验 结肠镜 各种内窥镜 腹腔镜
5、这种感觉异常的延伸，在CNS介导下循 环，周而复始，进而发展成为复杂的慢性 盆底疼痛综合征；The spread of abnormal sensory responses between the organs and musculoskeletal system is a well-described consequence of the CNS changes and a crucial cause of complex chronic pelvic pains.
实验室检查 大便常规 尿常规 血常规 性激素 甲状腺功能 病理检查
Why not inpatient? 为什么不住院呢？
重视腹腔镜的鉴别诊断意义
2020/4/21
盆腔粘连
阑尾的子宫内膜异位症
肠管表面的子宫内膜异位
盆腔瘀血综合征
盆腔瘀血综合征
病例分享（一）
男性，47岁 主诉：反复肛周、骶尾部疼痛半年，加重2周 现病史：
右 侧 坐 骨 结 节、源自文库肛 提 肌 脓 肿
外院片会诊：右侧髋关节CT平扫 （2013年9月外伤后）
2020/4/21
CPP发生的可能机制
1、神经压迫学说Compression S2-4的分支构成了阴部神经（ Pudendall Nerrve ，PN） 三个分支： 阴茎背神经、 会阴神经、 肛尾神经
体格检查：直肠右后侧壁压痛，未及明显肿物、波动感、未见明显粘 液，其余无物殊。
辅助检查：
初诊印象：慢性结肠炎可能性大 纤维结肠镜：无异常 动态MR排粪造影：1、轻度直肠前突。2、
腹膜疝。3、右侧肛提肌脓肿。建议肛管增 强MRI检查。
肛管MRI提示：右侧肛提肌脓肿，可疑
与直肠下段形成一瘘口，距肛缘约5.4cm； 并右侧闭孔内肌炎症、右侧坐骨结节区炎 症（脓肿形成可能）。
相当一部分患者疼痛发生有明确诱因：外伤、长时间腹泻、突发疾病、药物 因素、生产、手术史、偶然的粪储留、暴力性交等；
2、排除相应器官明显的器质性疾病：感染、炎症、 损伤、粘连、肿瘤、痔、瘘、裂、脓肿、异物、 静脉曲张等；若存在以上情况，按指南给予相应 治疗；
3、若没有找到明确的病变及症状累及广泛，则强 调给予以疼痛治疗为主的综合治疗，包括心理治 疗、物理治疗，中医药治疗；
CPP可同时拥有多个系统的复杂症状，研究者根据各自领 域的症状命名，名称众多，容易产生误解，以偏概全。
(EAU,2011)：研究者进行大量的基础研究用来排除“定义 明确”的病变，而阴性结果意味着“定义明确”的病变是 不可能的。任何进一步的研究都仅仅是为特定的指征开展， 如：某一疼痛综合征的亚分类。应避免使用不恰当的诊断 术语，这些术语与不当的研究、治疗和病人期望有关，并 且最终会可能会导致更糟的结果。
2020/4/21
CNS对慢性盆底疼痛的调节
产生疼痛意识 辐射
反馈调节，延伸
2020/4/21
痛觉过敏Hyperalgesia
2020/4/21
CNS参与慢性盆底疼痛发生的过程
以膀胱起源为例： 1、急性刺激导致的疼痛引起了中枢神经系统的意识敏化；
An acute pain insult to the bladder can produce functional changes within the CNS； 2、去除刺激后，疼痛仍然存在；pain persists even after removal of the stimulus. 3、中枢功能的改变对“潜在疼痛”作出了适当的应答， 如轻微的膀胱扩张或膀胱刺激症状；These central functional changes may also be associated with a dysaesthetic(unpleasant sensation) response; for instance, mild distension or stimulation of the bladder .
4、记录疼痛日记，效果反馈，及时调整诊治方案。
2020/4/21
需警惕鉴别的器质性病变
1、泌尿科：泌尿系结石、有明确感染依据的慢性 前列腺炎、尿路感染、间质性膀胱炎、腺性膀胱 炎等；
2、妇产科：盆腔炎、盆腔粘连、子宫内膜异位症、 盆腔瘀血综合征、卵巢囊肿慢性缺血性坏死、子 宫肌瘤压迫或内缺血坏死等；
疼痛剧烈，影像提示脓液少，症状与体征不相符？
辅助检查
纤维结肠镜：未见异常。 PET/CT：
最终诊断：胃癌并多发淋巴结转移、多发 胸、腰、骶椎骨转移
病例分享（二）
女性， 74岁 主诉：反复肛门会阴疼痛半余年 现病史：患者于半余年前出现肛门会阴疼痛，呈阵发性，疼痛可放射
至大腿内侧，伴排便费力，2-3天1次，为成形颗粒状硬结便，无伴便 时肛门肿物脱出，无伴排便疼痛、无大便不尽感，无下腹坠胀感，无 腹痛、腹泻、腹胀，无恶心、呕吐、反酸、嗳气，患者曾在当地医院， 查结肠镜：未见异常，腰椎CT：L3/4，L4/5，L5/S1椎间盘突出，予 服通便药（具体不详）协助排便，并行痛点局部封闭注射术，疼痛无 明显好转。上述症状始终存在。 专科查体：肛内环周压痛明显，未及明显肿物及波动感，直肠粘膜稍 松弛，肛门括约肌收缩力欠佳。
中山大学附属第六医院 苏丹
CPP定义
1、主要发生位置为盆底 盆底：盆腔腹膜以下至会阴皮肤的全部肌肉
筋膜、内脏组织，由上而下依次为：腹膜、 盆内筋膜、盆膈、尿生殖隔、肛门外括约肌 和尿生殖肌群浅层。
病因，或对可能的病因进行 治疗遭遇失败；Many times， etiology not found or treatment of presumed etiology fails 医生及病人感觉到非常沮丧； Physician and patient frustration.
2020/4/21
CPP分类
2020/4/21
Sacroiliac joint disease骶骼关节病 Piriformis Syndrome梨状肌损伤综合征 ……
2020/4/21
诊疗流程(EAU,2011)
2020/4/21
2020/4/21
2020/4/21
诊疗流程要点
1、首先应试图找到始动/主要发生的器官
空间狭小，分支细长，压迫时常发生；
主要压迫位置为阴部管（ Alcock Canal ）坐骨结节内侧1cm可触及阴部 神经
6、最终，疼痛变成了病，引起一系列社会 行为及心理障碍。At last，pain becomes the illness.
CPP的特点
难于诊断Difficult to diagnose.
难于治疗Difficult to treat. 难以治愈Difficult to cure. 很多时候，没有找到明确的
症候群交替、并存、规律性不强
2020/4/21
2、主要不适为疼痛（急性、慢性） 慢性概念需超过3个月
疼痛提示了什么？
疼痛的意义（WHO）：自我保护机制，提醒机体 避免伤害或潜在的伤害（ injury、potential injury)--急性疼痛Acute pain
慢性或持续性疼痛chronic or persistent pain： 刺激的持续存在；或刺激消失后，神经传递异常 信息的表现，有过度自我保护的倾向Such pain often represents an aberration of neural processing(EAU,2009)
2020/4/21
4、进一步，引起核心肌群，包括盆 底肌对“扳机点”的痛觉过敏，与此 同时，其它的器官也变得敏感起来， 如痛经、性交疼痛、肠易激等； Furthermore, core muscles, including pelvic muscles,may become hyperalgesic with multiple trigger points, while other organs may also become sensitive. the uterus with dyspareunia and dysmenorrhoea, the bowel with irritable bowel symptoms.
辅助检查
初诊印象：考虑功能性盆底疼痛可能性大， 倾向于会阴下降综合征
纤维结肠镜：无异常 动态MR排粪造影：1、提示轻度直肠前突；
直肠下段粘膜水肿稍增厚；请结合临床；2、 子宫直肠右后方、骶前右侧见不规则形软 组织肿块影。
辅助检查
肛管MRI：子宫直肠右后方、骶前右侧见不规则形软组织肿块影，边界 可辨，最大截面范围约8.0×7.0×6.5cm，T1WI呈稍低信号，T2WI呈 稍高、稍低混杂信号，DWI呈边缘及不规则壁结节高信号改变，LAVA 动态增强扫描呈囊实性改变，见强化囊壁及壁结节，病灶内部大部分 呈无强化低信号区。病变与骶1-4椎骨质及右侧梨状肌分界不清，骶 骨骨质破坏，信号异常，骶2-3椎间似见钻孔样改变。右侧髋臼下缘 见一类圆形信号减低区，直径约1.0cm，DWI呈高信号，增强扫描未 见明确强化。所示子宫、直肠未见明确异常信号，盆腔少量积液。
查体：肛周、骶尾部皮肤外观正常，未见明显红肿、糜烂、 赘生物，未扪及波动感、硬结，直肠后壁饱满，触痛明显， 以按向骶骨方向为甚，未及明显肿物。
辅助检查
盆腔MRI：1、骶3水平骶骨左侧份病变，伴左侧梨状肌水 肿，考虑骶骨慢性脓肿可能性大。2、盆腔少许积液。
辅助检查
浅表软组织、直肠彩超：骶3水平骶骨左侧脓肿声像，范 围较小，不建议穿刺。考虑符合括约肌间脓肿声像改变
次/天，严重时10-20次/天，便稀，量稍多，偶呈水样，有时伴有胶 冻样黏液附着，伴有肛门疼痛，坐立不安，有坠胀感，里急后重等不 适；无便血，无腹胀腹痛，无恶心呕吐，无畏寒发热，肛门无明显疼 痛。在当地医院治疗，未见明显好转。
既往史：患者1年前有右侧骨盆外伤史，为行走过程中踩异物右髋关 节过屈，外院诊断为右侧坐骨骨折，嘱静卧，未行特殊处理。
因此，在排除明确的器质性病变之后，应避免用单一病因 解释CPP，以免影响整体诊疗效果。
CPP综合征的分类
2020/4/21
EAU,2011
2020/4/21
2020/4/21
2020/4/21
罗马Ⅲ，2006
功能性的概念： 会阴下降综合征、盆底痉挛综合征、盆底失弛缓综合征、
神经源性盆腔内脏综合征、肛门直肠神经官能症等
考虑：子宫直肠右后方、骶前右侧软组织肿块影并骶1-4椎骨质破坏， 考虑神经源性肿瘤可能性大。
神经外科会诊：脊索瘤可能性大
患者家属考虑其年纪较大， 不同意行肿物 活检。
病例分享（三）
女性，46岁 主诉：大便次数增多伴肛周疼痛8月余 现病史：患者于8月前开始无明显诱因出现腹泻、大便次数增多，4-5
Para-aortic
External iliac
Superficial Inguinal
2020/4/21
Internal iliac
CPP的概念涵盖了传统意义上的多个概念（ 慢性前列腺炎、耻骨直肠肌综合征、盆腔 瘀血综合征、间质性膀胱炎等）
涉及三个（肛肠、泌尿、生殖），甚至更 多的系统症状（骨科、内分泌、神经心理 等）
患者于半年前开始出现肛周疼痛，以左侧肛周为主，伴 有左大腿麻木感，放射至骶尾部，阵发性疼痛，发作时难 以忍受，每次持续数十分钟，2周前以上症状加重。肛周 无红肿，无血便、粘液便，无发热、盗汗、乏力、恶心、 呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、消瘦等。到当地医院就诊，考 虑“肛周脓肿”，予以口服消炎药及外用药物治疗效果欠佳。 既往史、个人史、家族史无特殊
3、胃肠外科：痔、肛瘘（内盲瘘、皮下瘘）、深 部肛周脓肿、肛裂、慢性阑尾炎、IBS、骶前囊肿、 骶尾部神经源性肿瘤、骨肿瘤或转移瘤等。
2020/4/21
重视指检
全面的检查
辅助检查 肛门指检 肛管直肠测压 盆底肌电图 盆底MR 经直肠腔内超声 腹平片 排粪造影 钡灌肠 结肠传输试验 结肠镜 各种内窥镜 腹腔镜
5、这种感觉异常的延伸，在CNS介导下循 环，周而复始，进而发展成为复杂的慢性 盆底疼痛综合征；The spread of abnormal sensory responses between the organs and musculoskeletal system is a well-described consequence of the CNS changes and a crucial cause of complex chronic pelvic pains.
实验室检查 大便常规 尿常规 血常规 性激素 甲状腺功能 病理检查
Why not inpatient? 为什么不住院呢？
重视腹腔镜的鉴别诊断意义
2020/4/21
盆腔粘连
阑尾的子宫内膜异位症
肠管表面的子宫内膜异位
盆腔瘀血综合征
盆腔瘀血综合征
病例分享（一）
男性，47岁 主诉：反复肛周、骶尾部疼痛半年，加重2周 现病史：
右 侧 坐 骨 结 节、源自文库肛 提 肌 脓 肿
外院片会诊：右侧髋关节CT平扫 （2013年9月外伤后）
2020/4/21
CPP发生的可能机制
1、神经压迫学说Compression S2-4的分支构成了阴部神经（ Pudendall Nerrve ，PN） 三个分支： 阴茎背神经、 会阴神经、 肛尾神经
体格检查：直肠右后侧壁压痛，未及明显肿物、波动感、未见明显粘 液，其余无物殊。
辅助检查：
初诊印象：慢性结肠炎可能性大 纤维结肠镜：无异常 动态MR排粪造影：1、轻度直肠前突。2、
腹膜疝。3、右侧肛提肌脓肿。建议肛管增 强MRI检查。
肛管MRI提示：右侧肛提肌脓肿，可疑
与直肠下段形成一瘘口，距肛缘约5.4cm； 并右侧闭孔内肌炎症、右侧坐骨结节区炎 症（脓肿形成可能）。
相当一部分患者疼痛发生有明确诱因：外伤、长时间腹泻、突发疾病、药物 因素、生产、手术史、偶然的粪储留、暴力性交等；
2、排除相应器官明显的器质性疾病：感染、炎症、 损伤、粘连、肿瘤、痔、瘘、裂、脓肿、异物、 静脉曲张等；若存在以上情况，按指南给予相应 治疗；
3、若没有找到明确的病变及症状累及广泛，则强 调给予以疼痛治疗为主的综合治疗，包括心理治 疗、物理治疗，中医药治疗；
CPP可同时拥有多个系统的复杂症状，研究者根据各自领 域的症状命名，名称众多，容易产生误解，以偏概全。
(EAU,2011)：研究者进行大量的基础研究用来排除“定义 明确”的病变，而阴性结果意味着“定义明确”的病变是 不可能的。任何进一步的研究都仅仅是为特定的指征开展， 如：某一疼痛综合征的亚分类。应避免使用不恰当的诊断 术语，这些术语与不当的研究、治疗和病人期望有关，并 且最终会可能会导致更糟的结果。
2020/4/21
CNS对慢性盆底疼痛的调节
产生疼痛意识 辐射
反馈调节，延伸
2020/4/21
痛觉过敏Hyperalgesia
2020/4/21
CNS参与慢性盆底疼痛发生的过程
以膀胱起源为例： 1、急性刺激导致的疼痛引起了中枢神经系统的意识敏化；
An acute pain insult to the bladder can produce functional changes within the CNS； 2、去除刺激后，疼痛仍然存在；pain persists even after removal of the stimulus. 3、中枢功能的改变对“潜在疼痛”作出了适当的应答， 如轻微的膀胱扩张或膀胱刺激症状；These central functional changes may also be associated with a dysaesthetic(unpleasant sensation) response; for instance, mild distension or stimulation of the bladder .
4、记录疼痛日记，效果反馈，及时调整诊治方案。
2020/4/21
需警惕鉴别的器质性病变
1、泌尿科：泌尿系结石、有明确感染依据的慢性 前列腺炎、尿路感染、间质性膀胱炎、腺性膀胱 炎等；
2、妇产科：盆腔炎、盆腔粘连、子宫内膜异位症、 盆腔瘀血综合征、卵巢囊肿慢性缺血性坏死、子 宫肌瘤压迫或内缺血坏死等；
疼痛剧烈，影像提示脓液少，症状与体征不相符？
辅助检查
纤维结肠镜：未见异常。 PET/CT：
最终诊断：胃癌并多发淋巴结转移、多发 胸、腰、骶椎骨转移
病例分享（二）
女性， 74岁 主诉：反复肛门会阴疼痛半余年 现病史：患者于半余年前出现肛门会阴疼痛，呈阵发性，疼痛可放射
至大腿内侧，伴排便费力，2-3天1次，为成形颗粒状硬结便，无伴便 时肛门肿物脱出，无伴排便疼痛、无大便不尽感，无下腹坠胀感，无 腹痛、腹泻、腹胀，无恶心、呕吐、反酸、嗳气，患者曾在当地医院， 查结肠镜：未见异常，腰椎CT：L3/4，L4/5，L5/S1椎间盘突出，予 服通便药（具体不详）协助排便，并行痛点局部封闭注射术，疼痛无 明显好转。上述症状始终存在。 专科查体：肛内环周压痛明显，未及明显肿物及波动感，直肠粘膜稍 松弛，肛门括约肌收缩力欠佳。