胶质瘤的影像诊断

颅脑疾患的CT征象
7 .蝶鞍的改变 蝶鞍的扩大也属于骨改变，其扩大、鞍 底骨质变薄及破坏多见于垂体瘤。 8 .脑池的扩大 多见于脑外肿瘤。

颅脑疾患的CT征象
定位征象 在横断轴位 CT 片上定位主要依据病灶同一层 面所显示的骨、脑室、脑裂和脑白质来区别病 变在大脑半球的额、颞顶或枕叶及小脑。有时 区别脑内、外，幕上、下，还有一定的困难。 1. 脑外征象：“D”字征 主要表现脑池扩大，脑表面和脑白质向内移位、 颅骨受侵及病灶常基底于骨结构上而称为“D” 字征。
胶质瘤的影像诊断
山东省肿瘤院 郭守芳
总论

颅内肿瘤是中枢神经系统常见病，指包括所有 来源于颅骨、脑膜、血管、垂体、脑神经、脑 实质和残留的胚胎组织的肿瘤，还包括转移性 肿瘤和淋巴瘤。临床上要求能确定肿瘤的位置、 大小、范围、数目和性质。颅骨平片诊断价值 有限，少数能定位甚至定性。脑血管造影可作 出定位诊断，有时可作出定性诊断。CT及MRI 对肿瘤的诊断优于传统的X线检查。CT定位与 定量诊断可达98%，CT特征结合临床资料，定 性诊断正确率可达80%以上。MRI对肿瘤定位 诊断更准确，但定性诊断有时也有困难。
星形细胞瘤

星形胶质细胞瘤（astrocytoma） 本瘤约占颅内肿瘤的 30％，占神经胶质瘤的70％以上。男性较多见。成人 多见于大脑半球，小儿多见于小脑。最近研究表明该 肿瘤中原癌基因sis有过度表达，erb-B1则有放大。根 据Kernohan氏分类，一级相当于星形细胞瘤，二级相 当于成星形细胞瘤;三四级则相当于多形性成胶质细胞 瘤.肿瘤血管近于成熟,毛细血管内皮细胞结合较为紧密. 肿瘤细胞分化程度不同,血管形成不良,毛细血管内皮细 胞结合稀松.一级星形细胞瘤表现为脑内低密度病灶,与 脑质分界较清,占位表现不明显,仅有邻近脑室局部轻微 受压和/或中线结构轻度向对侧移位,占位表现及周围脑 水肿均较显著,在环壁上有时出现一强化的肿瘤结节,是 星形细胞瘤的特征.

右大脑半球肿胀，肿 瘤边界不清，部份呈 胶冻状
星形细胞瘤

镜下，肿瘤细胞形态多样，可相似于纤 维型星形胶质细胞、原浆型星形胶质细 胞和肥胖星形胶质细胞，故分别称为纤 维型、原浆型和肥胖型星形胶质细胞瘤。 前二者为良性肿瘤，后者性质介于良恶 性之间。如肿瘤细胞出现间变，细胞密 度增大，异型性明显，核深染，出现核 分裂像，毛细血管内皮细胞增生，则为 间变性星形胶质细胞瘤，为恶性肿瘤。
总论

颅内肿瘤发病情况在小儿与成人不同。婴儿及 儿童期以幕下肿瘤常见，其中髓母细胞瘤、星 形细胞瘤和室管膜瘤发生率较高。成人中约 70%的颅内肿瘤位于幕上，中年人最常见为胶 质瘤和脑膜瘤，老年人则最常见为脑膜瘤和转 移性肿瘤。临床表现因肿瘤类型和部位不同而 各不相同。常见的神经系统症状为癫痫、偏瘫、 视听觉障碍、复视、头痛以及其它颅内压增高 的体征。但这些症状常无特异性且晚期出现， 因此，神经放射学检查是脑肿瘤诊断的重要工 具。
胶质瘤（glioma）具有特异的不同于 其它部位肿瘤的生物学特性：
（1）良恶性的相对性：无论高度分化或低度分化的胶质瘤 均呈浸润性生长，更无包膜形成。生长迅速、间变程度高的肿 瘤，与周围组织截然不同，故边界往往较清楚。 第三脑室分化良好的幼年型星形胶质细胞瘤，由于位于手 术禁区，无法进行切除。因此预后不佳。 （2）局部浸润：胶质瘤的浸润性生长主要累及血管周围间隙、 软脑膜、室管膜、神经纤维束间。 （3）转移：①脑脊液转移是颅内肿瘤常见的转移方式，相当 于颅外恶性肿瘤细胞的淋巴道浸润和转移，特别是位于脑室旁、 脑池旁的肿瘤发生这种转移的机会更多。②颅外转移极少见， 其中80％以上均有颅脑外科手术史。
图 1
图2
A：仰卧位 B：俯卧位
颅脑疾患的CT征象


直接征象 1. 密度：同病灶周围脑组织密度相比可分为高密度、 等密度、低密度，病灶密度不均者为混合（杂）密度， 密度的改变不仅能直接显示病灶，还有助于组织学诊 断。 2. 大小：即病灶的体积，病灶大小不仅对定性诊断有 用，对治疗方案的选择起着很大作用。 3. 边缘：病灶边缘清或不清，光滑锐利，不规则及有 无分叶等有利于判断病灶的良恶性及脑内、外等。 4. 形态：病灶的形态有利于病灶的定性，代表着一定 的生长方式，例如，脑膜病及脑转移瘤常为球形，而 胶质瘤多为不规则形。
颅脑疾患的CT征象
9. 骨增生和破坏：是肿瘤侵犯骨的直接征象。 10 .增强：病灶增强CT检查最重要的征象之一。病灶增 强是指血管内增强，如正常血管显影，A瘤显影， AVM显影等，更主要的是造影剂在血管外的渗出，多 见于有血脑屏障破坏的肿瘤，如胶质瘤的显影，及没 有血脑屏障的肿瘤显影，如脑膜瘤，转移瘤，听N瘤， 垂体瘤等。有助于定性诊断，还有助于显示等密度病 灶。病灶的增强分增强与不增强两种，如星形细胞瘤 一级一般不增强，脑膜瘤常有明显增强。而增强又分 为均匀一致性增强及非均匀一致性增强，后者肿瘤内 成分不一。非均一增强分为中心增强、周边增强、环 形增强等，其中环形增强较为常见。
星形细胞瘤

高度恶性的星形胶质细胞瘤称为多形性胶质母 细胞瘤（glioblastoma multiforme），多见于成 人。肿瘤好发于额叶、颞叶白质，浸润范围广， 常可穿过胼胝体到对侧，呈蝴蝶状生长（图1624）。瘤体因常有出血坏死而呈红褐色。镜下， 细胞密集，异型性明显，可见怪异的单核或多 核瘤巨细胞。出血坏死明显，是其区别于间变 性星形胶质细胞瘤的特征。毛细血管明显增生， 内皮细胞增生、肿大，可导致管腔闭塞和血栓 形成。肿瘤发展迅速，预后极差，患者多在2 年内死亡。
星形细胞瘤

肉眼观，肿瘤为数厘米的结节至巨大块 状。分化较好的肿瘤，境界不清；而分 化程度较低的肿瘤则境界分明。瘤体灰 白色。质地视肿瘤内胶质纤维多少而异， 或硬、或软、或呈胶冻状外观，并可形 成大小不等的囊腔。由于肿瘤的生长、 占位和邻近脑细胞的肿胀，脑的原有结 构因受挤压而扭曲变形（下图）。
星形细胞瘤

颅脑疾患的CT征象


4. 病灶部位 多指肿瘤起源部位，不同肿瘤的起源各有特点， 如鞍区肿瘤，鞍内常为垂体瘤，而鞍上常为颅 咽管瘤。 5 .病灶的形态和分布 病灶的良恶性不同，境界不一。形态也不同。 如胶质瘤多为不规则形。 6 .坏死腔指注药后的不均匀增强，常表现一种 特殊的环形增强，如薄壁环形增强的病理基础 常为周围脑组织的反应性血管增生；花边样厚 壁增强多见于恶性肿瘤坏死后残留的肿瘤等。
颅脑疾患的CT征象




5. 结构：指病灶的内部结构，多表现在密度的高低上， 以CT值为表现。如囊肿、肿瘤内部的坏死液化则多为低 密度，钙化则多为高密度。 6 .多少：即病灶的个数，反应不同病变的特性，如转移 瘤以多发为主，胶质瘤则以单发为主，病灶的多少有利 于定性诊断。 7. 部位：即肿瘤位于颅内的位置，准确的肿瘤起源部位， 对定性诊断十分有益，对手术方案的设计，部位诊断也 是必不可少的。幕上幕下，鞍区，松果体区，桥小脑角 区等均能判断出肿瘤的大体类型。 8 .种植：即通过脑脊液的肿瘤播散，一般多见于室管膜 或蛛网膜下腔的种植，对定性诊断和治疗也相当重要。
星形细胞瘤
星形细胞瘤Ⅰ级

Ⅰ级星形细胞瘤。 CT平扫（左图）示 右侧额颞部低密度病 灶，密度均匀，边界 清楚。增强（右图） 后病灶无强化，中线 结构轻微左移。
右颞叶胶质瘤Ⅱ级

星形细胞瘤Ⅱ级

Ⅱ级星形细胞瘤。CT平 扫（左图）示左额颞部 低密度灶，其外后方可 见一略高密度结节，。 左侧脑室体受压，中线 结构右移。增强（右图） 示结节均匀强化，整个 病灶呈类圆形，边界清 晰，周围无甚水肿。

颅脑疾患的CT征象
2. 脑内征象：“O”字征 脑池变窄、脑皮质紧贴于骨板、颅骨常 无改变而病灶常以锐角与骨结构相切而 称为“O”字征。 3.鉴别幕上下病灶时多用冠扫

颅脑疾患的CT征象
定性征象 1 .CT值 无特异性，只对脂肪组织相当可靠。 2. 钙化 CT 对钙化的检出率多于 X 线和 MRI 。钙化多见于额叶 的少枝胶质瘤，鞍区的颅咽管瘤，脊索瘤等。 3. 强化前后病灶密度 不同肿瘤各自存其特点，如桥小脑角区脑膜瘤平扫常 为高密度；而听神经瘤则为等密度和低密度，但注药 后均可增强，结合平扫和强化可以鉴别。

颅脑疾患的CT征象
4 .脑积水 指脑室扩大，分为梗塞性和交通性两种。梗阻性脑积 水多为占为引起，交通性脑积水多为外伤或术后所致。 5 .脑水肿 水肿一般系渗出性，由于渗透压改变所致，脑转移瘤 常见多为大面积指状水肿。 6 .骨改变 指骨板受压变薄或增厚，变薄多见于肿瘤压迫，变厚 多由于对局部病变的反应。如脑膜瘤常引起局部骨板 反应性增厚。骨破坏是恶性肿瘤的征象。
总论

颅内肿瘤可引起以下症状：①肿瘤压迫 或破坏周围脑组织所引起的局部神经症 状，如癫痫、瘫痪、视野缺损等。②颅 内占位病变引起颅内压增高的症状，表 现为头痛、呕吐、视神经乳造影； 脑室造影； 气脑造影； CT； MRI。
扫描技术

扫描前准备：将发卡、耳环、假牙等异物取掉 扫描方式 1.多为横断轴位扫描，扫描基线多为眶耳线(OM线)，如图1； 有时加用冠壮扫描，病人为仰卧或俯卧位，如图2。 2.层厚多为8-10mm；层距为8-10mm，必要时细扫；窗技术： 窗宽(W)100-200，窗中心(L)35左右。 3. 颅脑CT检查常应用平扫和造影剂增强扫描两种结合平扫用 于急性脑出血、先天性畸形、急性颅脑外伤、脑积水及多发 脑梗塞；而对脑瘤、脑脓肿、脑血管畸形、癫痫原因和脑寄 生虫病等应先平扫再做增强扫描，而对70岁以上老人和5岁以 下儿童以及高血压，心脏病患者慎用增强扫描；对只用增强 扫描才能显示病变的复查病例和肿瘤术后放疗后复查的病例， 脑转移瘤可直接增强扫描，不需平扫。
左额顶叶星形细胞瘤Ⅰ～Ⅱ级

左颞叶星形细胞瘤Ⅱ级