慢性伤口的评估与处理方案教学提纲
合集下载
慢性伤口的评估、
•
• 慢性伤口的类别：
压疮、糖尿病足部溃疡、静脉性溃疡、动 脉性溃疡、药物渗漏性溃疡、放射性皮炎、 癌症伤口、烧伤等
评估：伤口的位置
• 伤口的位置和身体解剖位置相联系 • 位置可暗示潜在的问题及考虑具体的护理
方法： 骶尾部、臀部 手、脚
渗出液量的评估
Mulder提出的标准易于描述和操作 无渗出：24h更换的纱布不潮湿，是枯燥的 少量渗出：24h渗出量少于5ml，每天更换纱
• Ⅱ期：水疱期 表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮层 有疼痛，有渗液，但无坏死组织。
压疮的分期
• Ⅲ期：浅度溃疡期 表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织，
但尚未穿透筋膜及肌肉层，有些部位可能 是表浅的，如枕部、踝部等，有坏死组织， 出现凹陷。
压疮的分期
• Ⅳ期：深度溃疡期 1. 全皮层损害，涉及肌肉、骨骼。 2.有潜行、深洞、坏死组织，有渗出、
• 瘘管：两个空腔器官之间，或从一个空腔 器官到皮肤之间的通道。
• 窦道：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形 腔隙，能探到腔隙的底部或盲部。
评估：压疮的分期
美国全国压力性溃疡参谋小组2007年重新定义分期 疑心深层组织损伤 Ⅰ期： Ⅱ期： Ⅲ期 Ⅳ期 无法界定的分期
压疮的分期
• 疑心深层组织损伤
•
潜在的软组织受压力或剪切力的损害，
• 肉芽生长：•Βιβλιοθήκη 肉芽组织是指小血管及结締组织增
生逐渐填满伤口 。
• 健康：牛肉样鲜红柔软发亮
•
血流缺乏：淡红色、淡白色或白灰色
• 肉芽过长：肉芽高出皮肤水平，影响上 皮的爬行。
伤口外观
• 腐肉： • 松散，呈黄色，失去活力 • 坏死： • 棕色或黑色，失去活力 • 感染： • 局部病症常用红、肿、热、痛，肉芽灰
• 慢性伤口的类别：
压疮、糖尿病足部溃疡、静脉性溃疡、动 脉性溃疡、药物渗漏性溃疡、放射性皮炎、 癌症伤口、烧伤等
评估：伤口的位置
• 伤口的位置和身体解剖位置相联系 • 位置可暗示潜在的问题及考虑具体的护理
方法： 骶尾部、臀部 手、脚
渗出液量的评估
Mulder提出的标准易于描述和操作 无渗出：24h更换的纱布不潮湿，是枯燥的 少量渗出：24h渗出量少于5ml，每天更换纱
• Ⅱ期：水疱期 表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮层 有疼痛，有渗液，但无坏死组织。
压疮的分期
• Ⅲ期：浅度溃疡期 表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织，
但尚未穿透筋膜及肌肉层，有些部位可能 是表浅的，如枕部、踝部等，有坏死组织， 出现凹陷。
压疮的分期
• Ⅳ期：深度溃疡期 1. 全皮层损害，涉及肌肉、骨骼。 2.有潜行、深洞、坏死组织，有渗出、
• 瘘管：两个空腔器官之间，或从一个空腔 器官到皮肤之间的通道。
• 窦道：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形 腔隙，能探到腔隙的底部或盲部。
评估：压疮的分期
美国全国压力性溃疡参谋小组2007年重新定义分期 疑心深层组织损伤 Ⅰ期： Ⅱ期： Ⅲ期 Ⅳ期 无法界定的分期
压疮的分期
• 疑心深层组织损伤
•
潜在的软组织受压力或剪切力的损害，
• 肉芽生长：•Βιβλιοθήκη 肉芽组织是指小血管及结締组织增
生逐渐填满伤口 。
• 健康：牛肉样鲜红柔软发亮
•
血流缺乏：淡红色、淡白色或白灰色
• 肉芽过长：肉芽高出皮肤水平，影响上 皮的爬行。
伤口外观
• 腐肉： • 松散，呈黄色，失去活力 • 坏死： • 棕色或黑色，失去活力 • 感染： • 局部病症常用红、肿、热、痛，肉芽灰
慢性伤口的风险评估和护理干预
慢性伤口的风险评估和护理干预目的探讨护士处理慢性伤口的风险因素及护理干预措施，保障伤口护理质量和患者的安全。
方法选择2013年7月～2014年6月我院伤口门诊接受治疗的慢性伤口患者120例，制定风险管理目标，从完善制度入手，规范操作流程，以患者安全为目标，做好全程风险管理。
结果患者伤口的愈合率及对治疗效果、护士操作、服务态度、治疗环境的满意率均较以往提高（P＜0.01）。
结论风险管理不但提高了伤口护理质量，确保了患者安全，也为医院赢得了良好形象。
标签：慢性伤口；安全目标；风险管理伤口护理中存在各种难以避免的临床风险，如伤口清创、敷料选择、预后判断等环节都存在风险[1]。
近年来，随着伤口愈合理论的演变，特别是促进慢性伤口愈合一些新的治疗技术及材料的广泛应用，以及患者法律意识的增强，使伤口护理的风险增加。
我院伤口造口门诊主要负责门诊患者的慢性伤口的护理及全院疑难伤口的会诊和处理，其中多数为慢性难愈合伤口，由于护理难度大，持续时间长，患者要求高，缺乏统一的护理标准等原因，存在较大的护理风险。
为了有效规避护理风险，保障伤口护理质量和患者安全，我科从2013年7月开始在对相关风险予以充分评估基础上，实施针对性的护理措施，取得了良好的效果。
现报道如下。
1 资料与方法1.1一般资料选择2013年7月～2014年6月慢性伤口患120例，男68例，女52例，平均年龄48岁；伤口大小（3.1cm*2.8cm）～（5.8cm*6.2cm）；伤口部位：四肢70例，躯干32例，其他部位18例；伤口持续时间3～15个月，各种外伤性溃疡32例，各种原因导致下肢静脉性溃疡18例，糖尿病性溃疡（小腿及足部溃疡为主）16例术后未愈伤口13例，压疮12例，烧烫伤溃疡11例，放射性溃疡9例，其他慢性伤口9例。
1.2慢性伤口风险评估首次处理伤口时询问病史，观察伤口，诊断性检查评估与伤口愈合相关的局部和全身情况，分析患者存在或潜在的风险，包括如下几方面。
慢性伤口的评价与处理方案
?Ⅱ期：水疱期
表皮或真皮缺失，表现为无腐肉的、红色或粉红色的开 放性表浅溃疡。也看表现为完整或破裂的满含血清的水 泡。 表现为有光泽的或干燥表浅溃疡，无腐肉或瘀伤。
?注意事项
? 此阶段不能描述为皮肤撕裂、粘胶引起的损伤、会阴 部皮炎、浸渍或表皮脱落。
? 如出现局部组织淤血肿胀，需考虑有深部组织损伤。
?Ⅲ期：浅度溃疡期
? 表皮或真皮全部缺失，伤口可见到皮肤脂肪组织，但 尚未穿透骨骼、肌腱、或肌肉层。也许有腐肉，但不遮 蔽组织破损的深度。可有潜行或窦道。
?Ⅲ期：浅度溃疡期
? 进一步描述： 本期压疮的深度因应该部分的解剖结构不同而异
。鼻梁、耳廓、枕部和足踝没有皮下组织，溃疡可以是 浅表的。相反，大量脂肪积聚的部位可能出现极深陷的 溃疡。不能看见或直接触及骨骼或肌腱。
?伤口的评估与测量
二、伤口的大小及深度 1.表面的测量： 测量表面最宽、最长处，以头为坐标，纵向为长 ，横向为宽 2.深度的测量： 把一根无菌长棉签或探针直接放入伤口的最深处 ，然后标识出棉棒或探针与皮肤表面齐平的那一点 ，测量棉棒或探针顶头处到标识点的长度就是伤口 的深度。
?伤口的评估与测量
3.伤口的范围：测量尺描摹 4.伤口潜行的测量： （1）测量方法：同伤口深度测量方法。沿伤口四 周边缘逐一测量。 （2）记录方法：用顺时针方向记录，如6~7点间3 cm潜行
?伤口的描述
?伤口的评估与测量
5.窦道的测量：周围皮肤和伤口床之间形成的纵 形腔隙。 6.伤口容量的测量：先用消毒透明薄膜把伤口粘 紧，用注射器将生理盐水注入伤口腔，然后用无 菌注射器吸出和记录，就是伤口的容量。
?伤口的评估与测量
三、渗出液 （一）量的评估 干燥：伤口床干；没有可见的湿润，第一层敷料没有 明确的浸渍 湿润：第一层敷料有微量浸渍；敷料更换频密程度适 合于这种敷料 潮湿：敷料更换可见少量液体；第一层敷料浸渍明显 ，但没有出现残留物 饱和：第一层敷料敷料湿润，有残留物出现；需要更 频密地更换这种敷料；周围皮肤可能有浸渍 渗漏：全层敷料已湿透，渗液从第一和第二层敷料溢 出至衣服和其它地方
慢性伤口护理基础
02
慢性伤口护理原则
评估与诊断
确定伤口类型
根据伤口的外观、深度、颜色、 气味等特征，判断伤口的类型， 如压力性溃疡、糖尿病足溃疡、
静脉性溃疡等。
了解伤口形成原因
了解导致伤口形成的原因，如长期 卧床、下肢血管疾病、糖尿病等。
评估伤口严重程度
根据伤口的大小、深度、有无感染 等情况，评估伤口的严重程度。
伤口床准备
01
02
03
清洁伤口
使用生理盐水或消毒液清 洗伤口，去除坏死组织、 细菌和污染物。
去除痂皮
如果伤口表面有痂皮，需 要将其去除，以促进伤口 愈合。
填充渗出物
对于有渗出物的伤口，可 以使用吸收性材料如纱布 、棉球等填充。
敷料选择与更换
选择合适敷料
根据伤口类型、严重程度和愈合 情况，选择合适的敷料，如纱布 、绷带、泡沫敷料等。
THANKS
感谢观看
湿润环境愈合
总结词
保持伤口湿润环境是促进慢性伤口愈合的关键之一。
详细描述
在湿润的环境下，伤口更容易保持湿润状态，从而促进细胞生长和迁移。此外，湿润环境还能够维持细胞的活力 ，促进伤口边缘细胞的增殖和分化，有利于伤口的愈合。同时，湿润环境还能够有效减少伤口的疼痛和瘙痒等症 状，提高患者的生活质量。
细胞外基质降解
05
慢性伤口护理研究展望
干细胞与生物材料研究
干细胞疗法
利用干细胞分化为特定细胞，以修复和替换受损组织，为慢性伤口治疗提供新的 可能性。
生物材料
研究新型生物材料的应用，作为支架或载体，促进细胞生长和分化，为慢性伤口 愈合提供支持。
免疫与炎症调节研究
免疫调节
研究免疫细胞在慢性伤口愈合中的作用，以 及如何通过调节免疫反应促进伤口愈合。
慢性伤口护理_2023年学习资料
影响伤口愈合的因素-·全身整体状况-。伤口局部状况
全身整体状况-·患者的营养状况-·血管功能-·代谢基病的存在-·年龄-·免疫状态-·目前用药情况-·神经系 障碍-凝血功能-·心理状态
伤口局部状况-1.伤口的分类-2.伤口的大小、深度及组织丢失量的估计-3.伤口局部临床表现-4.伤口局部感 体征-5.伤口的解剖部位-6.伤口局部是否受摩擦-7.伤口边缘及周围皮肤-8.疼痛感受
内容安排-·慢性伤口定义-·影响伤口愈合的因素-·伤口床的准备-·慢性伤口处理原则-·伤口清洗液的选择-· 例分享
内容安排-·慢性伤口定义-幸-影响伤口愈合的因素-·伤口床的准备-·慢性伤口处理原则-·伤口清洗液的选择病例分享
慢性伤口定义-由于伤口感染，异物残留等因素导-致伤口愈合过程受阻，愈合时间超过四周-的伤口称为慢性伤口。
E=Edge of wound伤▣边缘-·伤口千燥时，伤口边缘的上皮化和再修复就会迟缓，伤口-边缘就会出现 死组织和结痂。-·肉芽过度增生一也会影响上皮化。需要去除诱发因素-最常见的是菌群失衡或创伤-·变钝或破坏的 缘可能提示菌群失衡。
内容安排-·慢性伤口定义-。-影响伤口愈合的因素-·伤口床的准备-·慢性伤口处理原则-·伤口清洗液的选择敷料的选择-·病例分享
内容安排-·慢性伤口定义-·影响伤口愈合的因素-·伤口床的准备-·慢性伤口处理原则-·伤口清洗液的选择-· 例分享
影响伤口愈合的因素-伤口评估的目的：-1.提供伤口现状资料，作为伤口治疗和评-估伤口进展的依据。-2.以相 的方法及工具去评估伤口，便于-临床工作人员沟通和统计。-3.可以总结出系统且实用的临床方法以供-教学之用。 4.正确选择伤口护理用品。
2.伤口的大小、深度及组织丢失量的估计-Comfeel Biatain-Comfeel Bigtoin-有 重系年容国的用代每口面面-●Colopiest-鲜名-宽-长
慢性伤口的评估和关键护理
伤口护理总原则
1.清除刺激源： 如热烧伤、化学烧伤必需立即终止烧伤源，将
伤口置于自来水下冲洗30min，去除附着于伤口和 皮肤表面的刺激源。
伤口护理总原则
2.清除坏死组织：现代伤口护理的观点认为：对坏死组织 应尽早清除。
A.坏死组织自溶后经创面吸收可成为毒素，引起机体中毒 B.坏死组织富含蛋白质等营养，是细菌生长繁殖的良好培养基，易感染； C.坏死组织附着于创面可成为不良刺激源，影响毛细血管重建与生长，阻止肉 芽生长和上皮再生，因而阻碍伤口愈合
伤口渗出液的测量与描述： 性状：血性、浆液性、脓性 颜色：黑、红、淡红、淡黄、清亮、
黄绿etc. 气味：腥臭、恶臭、腐臭 量：少量24h<5ml,中量5～10ml,大
量>10ml 瘘管、窦道、潜行的描述
慢性伤口评估
伤口护理技术
伤口护理总原则：
伤口的良好修复有赖于合理的伤口处理，目的 是尽可能的在短时间内闭合伤口，完成再上皮化。 评价各种伤口处理方法的标准应是愈合时间与愈 合质量的统一。
良刺激和浸渍。
伤口护理总原则
7.使病人感到舒适：
不管采用何种方式，伤口护理都不应给病人 带来或加重疼痛，应采取减轻疼痛的方法，尽可 能使病人感到舒适，这种舒适包括躯体上的和心 理上的，因此伤口护理中应重视做好身心整体护 理
伤口护理中的分原则
1.红色伤口：保护伤口及其周围组织，保持伤口的 局部湿润清洁。 2.黄色伤口：清洁伤口和消炎，清除脓性分泌物和 控制局部感染。 3.黑色伤口：清创，尽早清除坏死组织。
皮肤损伤
封闭敷料的应用与进展
二、 水胶体类敷料 1.组成 ：由亲水胶态微粒的明胶、果胶和羧基甲
基纤维素混合而成。 2.优点：可吸收部分渗液，具有自融清创作用，
慢性伤口处理课件
02
慢性伤口的清创与处理原则
伤口清创的方法与步骤
机械清创
使用生理盐水、棉球等工具通过 擦拭、刷洗等方法清除伤口表面 的污垢和细菌。
化学清创
使用腐蚀性的药物如硝酸银、磺 胺等去除坏死组织和细菌。
01
锐性清创
使用刀、剪等锐利器械切除伤口 边缘和表面的坏死组织，清理伤 口。
02
03
04
超声清创
使用超声波振动去除伤口表面的 坏死组织和细菌。
02
3D打印技术的应用
利用3D打印技术，定制个性化的伤口敷料或支架，为患者提供更好的
治疗。
03
人工智能与机器学习技术的应用
利用人工智能和机器学习技术，对伤口图像进行自动分析，提高诊断的
准确性和效率。
感谢您的观看
THANKS
3 皮瓣移植
$item1_c直接缝合是最常用的伤口修复技术，适用于大 部分清洁的伤口。
4 生物材料
直接缝合是最常用的伤口修复技术，适用于大部分清洁 的伤口。
05
慢性伤口的护理教育与患者管理
患者教育与自我管理
1 2
了解慢性伤口的成因和影响因素
帮助患者认识到慢性伤口的成因，如糖尿病足溃 疡、静脉性溃疡等，以及影响伤口愈合的因素， 如感染、营养不足等。
压疮的预防与处理
保持创面清洁，避免感染 使用抗生素、清创等措施治疗压疮
糖尿病足溃疡的预防与处理
糖尿病足溃疡的预防
定期检查下肢血管状 况，预防下肢血管狭 窄或闭塞
控制血糖，保持血糖 稳定
糖尿病足溃疡的预防与处理
穿宽松、舒适的鞋子，避免足部受压 糖尿病足溃疡的处理
及时发现并治疗溃疡，避免感染和坏死
定期沟通与评估
最新伤口评估及 处理
伤口评估及 处理
辅助检查
• 血常规： • 红细胞计数（RBC）：3.75×1012/L • 血红蛋白(HGB) ： 90g/L • 红细胞压积(HCT) ： 31.1% • 血小板计数（PLT）： 329×10 9/L • 白细胞计数（WBC）：9.50×10 9/L • 中性粒细胞：(NEUT) ： 70.3%
伤口评估及 处理
表格浏览
伤口评估记录表
姓名：
性别：
年龄：
诊断：
身高：
体重:
BMI :
联系方式: 诊 断:
通 讯 地 址: 合 并 症:
发生原因:
既 往 史:
发生时间:
曾接受过处理:
意 识: □清楚 □模糊 □昏迷 □精神异常 体位活动: □正常 □扶助 □轮椅 □卧床
饮 食: □正常 □胃肠营养 □静脉营养
护理级别: □自理 □部分自理 □不能自理
正常 患肢功能:
□功能不全 □功能丧失
目前接受 的特殊 □放疗 治疗:
□化疗
□激素
□免疫抑制
伤口部位描述：
1
伤口评估及 处理
表格浏览
类别 日期
体温℃
脉搏（次/ 全 分）
身 血压mmhg 评 血糖mmol/L 估 血红蛋白g/L
白蛋白g/L
心理
伤口大小cm 性质
伤口定义及分类
• 伤口：正常皮肤组织在外界致伤因子的作 用下所致的损害，皮肤完整性遭到破坏， 伴有一定量正常组织的丢失；同时，皮肤 的正常功能受损。
• 复合伤口：皮肤完整性受损，并累及肌肉， 骨骼及内部器官的深伤口。
皮肤结构
伤口处理一般模式
一般伤口 家庭或社区内处理
复杂伤口 较大伤口
辅助检查
• 血常规： • 红细胞计数（RBC）：3.75×1012/L • 血红蛋白(HGB) ： 90g/L • 红细胞压积(HCT) ： 31.1% • 血小板计数（PLT）： 329×10 9/L • 白细胞计数（WBC）：9.50×10 9/L • 中性粒细胞：(NEUT) ： 70.3%
伤口评估及 处理
表格浏览
伤口评估记录表
姓名：
性别：
年龄：
诊断：
身高：
体重:
BMI :
联系方式: 诊 断:
通 讯 地 址: 合 并 症:
发生原因:
既 往 史:
发生时间:
曾接受过处理:
意 识: □清楚 □模糊 □昏迷 □精神异常 体位活动: □正常 □扶助 □轮椅 □卧床
饮 食: □正常 □胃肠营养 □静脉营养
护理级别: □自理 □部分自理 □不能自理
正常 患肢功能:
□功能不全 □功能丧失
目前接受 的特殊 □放疗 治疗:
□化疗
□激素
□免疫抑制
伤口部位描述：
1
伤口评估及 处理
表格浏览
类别 日期
体温℃
脉搏（次/ 全 分）
身 血压mmhg 评 血糖mmol/L 估 血红蛋白g/L
白蛋白g/L
心理
伤口大小cm 性质
伤口定义及分类
• 伤口：正常皮肤组织在外界致伤因子的作 用下所致的损害，皮肤完整性遭到破坏， 伴有一定量正常组织的丢失；同时，皮肤 的正常功能受损。
• 复合伤口：皮肤完整性受损，并累及肌肉， 骨骼及内部器官的深伤口。
皮肤结构
伤口处理一般模式
一般伤口 家庭或社区内处理
复杂伤口 较大伤口
慢性难愈性伤口的护理
根据医生建议，定期 到医院复查，评估伤 口愈合情况。
建立随访机制，以便 医生根据病情调整治 疗方案。
如有异常情况，及时 就诊，避免病情恶化。
05 伤口护理的研究进展
新敷料与技术的研发
01
02
03
生物活性敷料
利用生物活性物质，如生 长因子、细胞因子等，促 进伤口愈合。
智能敷料
具有监测伤口状况、释放 药物等功糖尿病足溃疡的护理
糖尿病足溃疡是糖尿病常见的慢性并发症之一，由于下肢远端神经异常和不同程度 的周围血管病变，导致足部溃疡、感染和深层组织破坏。
护理措施包括控制血糖、改善下肢血液循环、减轻足部压力、保持足部清洁干燥等。
对于严重的糖尿病足溃疡，可能需要清创、植皮、皮瓣移植等手术治疗。
保持湿润环境
使用保湿敷料
使用保湿性敷料，保持伤口湿润，促 进伤口愈合。
避免过度干燥
避免使用过多的干燥敷料，以免导致 伤口干燥、结痂和疼痛。
疼痛管理与心理支持
疼痛管理
评估并控制伤口疼痛，可采用冷敷、热敷、药物等方法缓解疼痛。
心理支持
关注患者的心理状态，提供必要的心理支持，帮助患者树立信心，积极配合治疗。
常见类型与成因
常见类型
糖尿病足溃疡、下肢动脉硬化闭塞症 、压疮、静脉曲张溃疡等。
成因
慢性疾病、营养不良、免疫系统疾病 、药物副作用、创伤或手术并发症等 。
病程与影响
病程
慢性难愈性伤口的病程较长，可能持续数周、数月甚至数年，对患者的生活质 量造成严重影响。
影响
可能导致疼痛、感染、出血、功能障碍等，增加患者的心理压力和经济负担， 甚至危及生命。
02 伤口护理的基本原则与流 程
清洁与消毒
建立随访机制，以便 医生根据病情调整治 疗方案。
如有异常情况，及时 就诊，避免病情恶化。
05 伤口护理的研究进展
新敷料与技术的研发
01
02
03
生物活性敷料
利用生物活性物质，如生 长因子、细胞因子等，促 进伤口愈合。
智能敷料
具有监测伤口状况、释放 药物等功糖尿病足溃疡的护理
糖尿病足溃疡是糖尿病常见的慢性并发症之一，由于下肢远端神经异常和不同程度 的周围血管病变，导致足部溃疡、感染和深层组织破坏。
护理措施包括控制血糖、改善下肢血液循环、减轻足部压力、保持足部清洁干燥等。
对于严重的糖尿病足溃疡，可能需要清创、植皮、皮瓣移植等手术治疗。
保持湿润环境
使用保湿敷料
使用保湿性敷料，保持伤口湿润，促 进伤口愈合。
避免过度干燥
避免使用过多的干燥敷料，以免导致 伤口干燥、结痂和疼痛。
疼痛管理与心理支持
疼痛管理
评估并控制伤口疼痛，可采用冷敷、热敷、药物等方法缓解疼痛。
心理支持
关注患者的心理状态，提供必要的心理支持，帮助患者树立信心，积极配合治疗。
常见类型与成因
常见类型
糖尿病足溃疡、下肢动脉硬化闭塞症 、压疮、静脉曲张溃疡等。
成因
慢性疾病、营养不良、免疫系统疾病 、药物副作用、创伤或手术并发症等 。
病程与影响
病程
慢性难愈性伤口的病程较长，可能持续数周、数月甚至数年，对患者的生活质 量造成严重影响。
影响
可能导致疼痛、感染、出血、功能障碍等，增加患者的心理压力和经济负担， 甚至危及生命。
02 伤口护理的基本原则与流 程
清洁与消毒
慢性伤口的综合处理-2022年学习资料
伤口清创-酶解清创-方法：将基因工程合成的各种酶如蛋白分解-酶、纤维蛋白分解酶放入伤口表面，加 坏-死组织溶解、清除。
创面用药-目的：局部消炎，促进创面肉芽组织生长。-~方法：清洁伤口后，用含有药液的纱块湿敷-创 。
创面用药-÷去腐生肌类中成药-常用：复方四黄液-生肌玉红膏-复方四黄外洗液-广数号：2000写 等-产日期2007年月日-数期年，200年1国-非山市中医
伤口清洗-常用溶液：-狸塞化钠溶液：外用-生理盐水-呋喃西林等
选择溶液的原则（一）-易于清洁伤口，但不刺激、损害-肉芽组织。-利于保护伤口，不引起组织不适疼痛。-利于营造一个湿潤的伤口环境。
选择溶液的原则（二-利于捉进伤口局部的血液循环，改善血液供-应。-利消除局部组织水肿，促进细血 的重建。-保持伤口床的洁净和控制感染。
伤口渗液-渗液量-无：伤口干燥-+少量：少于5ML/24小时，揭开敷料时，-表面湿润。-++中 量：5ML一10ML/24,伤口有粘液。-+++大量：超过10ML,伤口床湿，用吸收性的敷料效
气味-”无-有臭味：感染征兆-恶臭：组织坏死、坏疽
பைடு நூலகம்
伤口周围皮肤-冬正常或结痂-水肿-红斑-浸润-伤口的愈合多由伤口周围皮肤进行上皮细胞增生，-逐 缩小创面，周围皮肤状况，是伤口愈合情沉的-参考。
内容简介-。慢性伤口的评估-。伤口换药方法选择-慢性伤口的处理原则-冬伤口清洗、清创技术、创面 药-。不同敷料的选择-冬包扎
慢性伤口的评估-病人全身状况的评估-慢性伤口局部情况的
病人全身状况的评估-重点在于影响病人伤口愈合的相关因素的评-冬伤口形成的原因：-糖尿病溃疡、静 溃疡、深度烧伤、外伤所-形成的肉芽创面等-持续时间-曾接受治疗和护理的详细情况
慢性伤口的综合处理
机械清创
方法：用镊子靠机械性外力清除伤口床坏 死组织，适用于坏死组织己科清创
使用手术刀、有齿镊等手术器械将坏死组织、 失活组织从伤口剪除或切除的方法。
伤口清创
酶解清创 方法：将基因工程合成的各种酶如蛋白
分解酶、纤维蛋白分解酶放入伤口表面， 加速坏死组织溶解、清除。
粉红色:上皮增生
表层皮肤粉红色，是 上皮组织增生阶段。
目的：保护和维持生 长的组织。
红色： 肉芽生长
为生长良好的鲜红色 肉芽组织，表面有细 颗粒样起，分泌物少， 无水肿，易出血。
目的：保护伤口及其 周围组织，保持伤口 局部湿润清洁，避免 机械性损伤。
黄色： 腐肉
伤口外观有坏死残 留物，伤口基底多 附有黄色分泌物和 脱落组织。
伤口感染的症状及体征
伤口边缘范围皮肤发红 局部肿胀 感到局部发热 疼痛
慢性伤口的处理原则
改善受累皮肤部位的血供和微循环。 通过全面清创，使慢性伤口转化为急性
伤口状态。 控制感染，促进愈合。
慢性伤口换药方法
伤口清洗 伤口清创 创面用药 敷料覆盖 包扎
一般将慢性伤口划分为静脉性溃疡、动 脉性溃疡、糖尿病性溃疡、创伤性溃疡、 压力性溃疡5类常见类型，其他还有由肿瘤 和结缔组织疾病麻风等引起的创面。
内容简介
慢性伤口的评估 伤口换药方法选择 慢性伤口的处理原则 伤口清洗、清创技术、创面用药 不同敷料的选择 包扎
慢性伤口的评估
评估内容包括 伤口渗液的性状 伤口渗液的量 气味
伤口渗液
浆液样: 淡黄色液，多为组织间液 渗血：红色，新鲜血液渗出，多见伤口早期，
或伤口内血管遭到破坏。 血性液：粉红色，包含有溶解的红细胞 脓性液：黄色粘液、黄绿色，为感染迹象之一。
方法：用镊子靠机械性外力清除伤口床坏 死组织，适用于坏死组织己科清创
使用手术刀、有齿镊等手术器械将坏死组织、 失活组织从伤口剪除或切除的方法。
伤口清创
酶解清创 方法：将基因工程合成的各种酶如蛋白
分解酶、纤维蛋白分解酶放入伤口表面， 加速坏死组织溶解、清除。
粉红色:上皮增生
表层皮肤粉红色，是 上皮组织增生阶段。
目的：保护和维持生 长的组织。
红色： 肉芽生长
为生长良好的鲜红色 肉芽组织，表面有细 颗粒样起，分泌物少， 无水肿，易出血。
目的：保护伤口及其 周围组织，保持伤口 局部湿润清洁，避免 机械性损伤。
黄色： 腐肉
伤口外观有坏死残 留物，伤口基底多 附有黄色分泌物和 脱落组织。
伤口感染的症状及体征
伤口边缘范围皮肤发红 局部肿胀 感到局部发热 疼痛
慢性伤口的处理原则
改善受累皮肤部位的血供和微循环。 通过全面清创，使慢性伤口转化为急性
伤口状态。 控制感染，促进愈合。
慢性伤口换药方法
伤口清洗 伤口清创 创面用药 敷料覆盖 包扎
一般将慢性伤口划分为静脉性溃疡、动 脉性溃疡、糖尿病性溃疡、创伤性溃疡、 压力性溃疡5类常见类型，其他还有由肿瘤 和结缔组织疾病麻风等引起的创面。
内容简介
慢性伤口的评估 伤口换药方法选择 慢性伤口的处理原则 伤口清洗、清创技术、创面用药 不同敷料的选择 包扎
慢性伤口的评估
评估内容包括 伤口渗液的性状 伤口渗液的量 气味
伤口渗液
浆液样: 淡黄色液，多为组织间液 渗血：红色，新鲜血液渗出，多见伤口早期，
或伤口内血管遭到破坏。 血性液：粉红色，包含有溶解的红细胞 脓性液：黄色粘液、黄绿色，为感染迹象之一。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
慢性伤口的评估与处理方案
•慢性伤口的定义
慢性伤口是指愈合时限延长、不能正确自愈而需要借助 外力才能愈合的伤口。
慢性伤口—尽管已给予正确的局部治疗和病因治疗，但2 周后伤口仍无愈合倾向，需长时间治疗才能愈合的伤口，花 费时间和金钱，且可能有其他合并症使愈合更困难。
若感染未及时发现或早期处理不当，在任何时候，急性 伤口都可发展成为慢性伤口。
•伤口的评估与测量
五、伤口周围皮肤情况 （1）水肿： 检查方法：用手指压伤口周围组织5秒，若被压组
织于手指移开后不回复原状仍呈凹陷，就是水肿。 （2）伤口表皮增生：指红或粉红的表皮在伤口内或
由伤口边缘增生 （3）伤口周围的组织硬度：用干净的手指去压伤口
周围组织，如果组织没有弹性、很硬或没有软度，表示 组织硬化或纤维化。
潜在的软组织受压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但 可出现颜色改变如紫色或褐色，或导致充血的水疱，与周 围的组织相比，这些区域的软组织可能有疼痛、硬块、潮 湿、发热或冰冷。
•Ⅰ期：处于危险之中
皮肤受压 CO2堆积）
血运障碍 皮肤表面潮红
缺氧（乳酸、 产生红斑
在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完 整。深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能 与周围皮肤不同。
•伤口的评估与测量
一、判别伤口的类型与位置： 评估伤口的原因：如电击伤、机械性、温度性、
化学性、放射性或血管性等。 伤口的位置可暗示潜在的问题及考虑具体的护理
方法 压疮—受压部位 静脉性溃疡—小腿内侧及足踝上方 动脉性溃疡—肢体的末端 糖尿病足—神经性溃疡
•伤口的评估与测量
二、伤口的大小及深度 1.表面的测量： 测量表面最宽、最长处，以头为坐标，纵向为长 ，横向为宽 2.深度的测量： 把一根无菌长棉签或探针直接放入伤口的最深处 ，然后标识出棉棒或探针与皮肤表面齐平的那一点 ，测量棉棒或探针顶头处到标识点的长度就是伤口 的深度。
美国全国压力性溃疡顾问小组2007年重新定义压疮 ：
压疮是局部皮肤或皮下组织的损伤，通常在骨隆突 处，由于受压力/压力+剪力/摩擦力的组合而引起。
•压疮的分期
美国全国压力性溃疡顾问小组2007年重新定义分期
1.怀疑深层组织损伤： 2.Ⅰ期 3.Ⅱ期 4.Ⅲ期 5.Ⅳ期 6.无法界定的阶段
•怀疑深层组织损伤
•伤口的评估与测量
（四）渗液气味 无味、臭味、腐烂气味— 伤口有细菌生长或感染 伤口有坏死组织 粪便污染
•伤口的评估与测量
四、基底组织 1.肉芽：牛肉样鲜红柔软发亮 2.腐肉：松散，呈黄色，失去活力 3.坏死：棕色或黑色，失去活力 4.上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色 5.感染：皮肤周围红、肿、热、痛
（4）周围皮肤感染、过敏、浸渍或色素沉着。
•伤口的评估与测量
六、疼痛
疼痛可能提示感染、血管问题或异物，给予适当的止痛。
长期 偶尔
பைடு நூலகம்
换药时
从不
七、伤口感染
（1）局部症状：红、肿、热、痛
肉芽易破坏、流血
肉芽组织停止生长
渗液增加
气味恶臭
皮肤周围可有湿疹
伤口细胞培养
（2）全身症状：发热
•压疮的定义
身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养 缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏 死。
•Ⅱ期：水疱期
表皮或真皮缺失，表现为无腐肉的、红色或粉红色的开 放性表浅溃疡。也看表现为完整或破裂的满含血清的水 泡。 表现为有光泽的或干燥表浅溃疡，无腐肉或瘀伤。
•注意事项
此阶段不能描述为皮肤撕裂、粘胶引起的损伤、会阴部 皮炎、浸渍或表皮脱落。
如出现局部组织淤血肿胀，需考虑有深部组织损伤。
•伤口的评估与测量
（二）渗液颜色 澄清：通常被认为是正常，注意葡萄球菌感染或来
自泌尿道或淋巴液 浑浊、粘稠：提示炎症反应或感染，渗液含有白细
胞和细菌 粉红色或红色：提示毛细血管损伤 绿色：提示细菌感染，如绿脓杆菌 黄色或褐色：伤口出现腐肉或由泌尿道、肠瘘的流
出物
•伤口的评估与测量
（三）渗液黏稠度 高黏稠度：由于感染或炎症而含有大量蛋白质 有坏死组织 肠外瘘 某些敷料的残余物 低黏稠度：由于静脉疾病或充血性心脏病而导致 蛋白质含量低 泌尿道、淋巴系统或关节腔瘘管
•Ⅲ期：浅度溃疡期
表皮或真皮全部缺失，伤口可见到皮肤脂肪组织，但尚 未穿透骨骼、肌腱、或肌肉层。也许有腐肉，但不遮蔽 组织破损的深度。可有潜行或窦道。
•Ⅲ期：浅度溃疡期
进一步描述： 本期压疮的深度因应该部分的解剖结构不同而异
。鼻梁、耳廓、枕部和足踝没有皮下组织，溃疡可以是 浅表的。相反，大量脂肪积聚的部位可能出现极深陷的 溃疡。不能看见或直接触及骨骼或肌腱。
•Ⅳ期：深度溃疡期
全皮层缺失，包括暴露的骨头、肌腱或肌肉、腐肉或焦 痂可能在溃疡的某些部位出现。常有潜行和窦道的存在 。
•Ⅳ期：深度溃疡期
进一步描述： 本期压疮的深度因应该部分的解剖结构不同而异
•伤口的评估与测量
三、渗出液 （一）量的评估 干燥：伤口床干；没有可见的湿润，第一层敷料没有 明确的浸渍 湿润：第一层敷料有微量浸渍；敷料更换频密程度适 合于这种敷料 潮湿：敷料更换可见少量液体；第一层敷料浸渍明显 ，但没有出现残留物 饱和：第一层敷料敷料湿润，有残留物出现；需要更 频密地更换这种敷料；周围皮肤可能有浸渍 渗漏：全层敷料已湿透，渗液从第一和第二层敷料溢 出至衣服和其它地方
•慢性伤口的种类
1. 压疮 2. 动脉溃疡 3. 静脉溃疡 4. 糖尿病足 5. 外伤溃疡
1. 烫伤 2. 癌性伤口 3. 脓肿伤口 4. 免疫性溃疡 5. 化学性溃疡
•伤口的局部评估与测量
1. 伤口类型及位置 2. 伤口的大小深度与潜行 3. 渗出液 4. 基底情况 5. 周围皮肤情况 6. 疼痛情况 7. 感染情况
•伤口的评估与测量
3.伤口的范围：测量尺描摹 4.伤口潜行的测量： （1）测量方法：同伤口深度测量方法。沿伤口四 周边缘逐一测量。 （2）记录方法：用顺时针方向记录，如6~7点间3 cm潜行
•伤口的描述
•伤口的评估与测量
5.窦道的测量：周围皮肤和伤口床之间形成的纵 形腔隙。 6.伤口容量的测量：先用消毒透明薄膜把伤口粘 紧，用注射器将生理盐水注入伤口腔，然后用无 菌注射器吸出和记录，就是伤口的容量。
•慢性伤口的定义
慢性伤口是指愈合时限延长、不能正确自愈而需要借助 外力才能愈合的伤口。
慢性伤口—尽管已给予正确的局部治疗和病因治疗，但2 周后伤口仍无愈合倾向，需长时间治疗才能愈合的伤口，花 费时间和金钱，且可能有其他合并症使愈合更困难。
若感染未及时发现或早期处理不当，在任何时候，急性 伤口都可发展成为慢性伤口。
•伤口的评估与测量
五、伤口周围皮肤情况 （1）水肿： 检查方法：用手指压伤口周围组织5秒，若被压组
织于手指移开后不回复原状仍呈凹陷，就是水肿。 （2）伤口表皮增生：指红或粉红的表皮在伤口内或
由伤口边缘增生 （3）伤口周围的组织硬度：用干净的手指去压伤口
周围组织，如果组织没有弹性、很硬或没有软度，表示 组织硬化或纤维化。
潜在的软组织受压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但 可出现颜色改变如紫色或褐色，或导致充血的水疱，与周 围的组织相比，这些区域的软组织可能有疼痛、硬块、潮 湿、发热或冰冷。
•Ⅰ期：处于危险之中
皮肤受压 CO2堆积）
血运障碍 皮肤表面潮红
缺氧（乳酸、 产生红斑
在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完 整。深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能 与周围皮肤不同。
•伤口的评估与测量
一、判别伤口的类型与位置： 评估伤口的原因：如电击伤、机械性、温度性、
化学性、放射性或血管性等。 伤口的位置可暗示潜在的问题及考虑具体的护理
方法 压疮—受压部位 静脉性溃疡—小腿内侧及足踝上方 动脉性溃疡—肢体的末端 糖尿病足—神经性溃疡
•伤口的评估与测量
二、伤口的大小及深度 1.表面的测量： 测量表面最宽、最长处，以头为坐标，纵向为长 ，横向为宽 2.深度的测量： 把一根无菌长棉签或探针直接放入伤口的最深处 ，然后标识出棉棒或探针与皮肤表面齐平的那一点 ，测量棉棒或探针顶头处到标识点的长度就是伤口 的深度。
美国全国压力性溃疡顾问小组2007年重新定义压疮 ：
压疮是局部皮肤或皮下组织的损伤，通常在骨隆突 处，由于受压力/压力+剪力/摩擦力的组合而引起。
•压疮的分期
美国全国压力性溃疡顾问小组2007年重新定义分期
1.怀疑深层组织损伤： 2.Ⅰ期 3.Ⅱ期 4.Ⅲ期 5.Ⅳ期 6.无法界定的阶段
•怀疑深层组织损伤
•伤口的评估与测量
（四）渗液气味 无味、臭味、腐烂气味— 伤口有细菌生长或感染 伤口有坏死组织 粪便污染
•伤口的评估与测量
四、基底组织 1.肉芽：牛肉样鲜红柔软发亮 2.腐肉：松散，呈黄色，失去活力 3.坏死：棕色或黑色，失去活力 4.上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色 5.感染：皮肤周围红、肿、热、痛
（4）周围皮肤感染、过敏、浸渍或色素沉着。
•伤口的评估与测量
六、疼痛
疼痛可能提示感染、血管问题或异物，给予适当的止痛。
长期 偶尔
பைடு நூலகம்
换药时
从不
七、伤口感染
（1）局部症状：红、肿、热、痛
肉芽易破坏、流血
肉芽组织停止生长
渗液增加
气味恶臭
皮肤周围可有湿疹
伤口细胞培养
（2）全身症状：发热
•压疮的定义
身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养 缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏 死。
•Ⅱ期：水疱期
表皮或真皮缺失，表现为无腐肉的、红色或粉红色的开 放性表浅溃疡。也看表现为完整或破裂的满含血清的水 泡。 表现为有光泽的或干燥表浅溃疡，无腐肉或瘀伤。
•注意事项
此阶段不能描述为皮肤撕裂、粘胶引起的损伤、会阴部 皮炎、浸渍或表皮脱落。
如出现局部组织淤血肿胀，需考虑有深部组织损伤。
•伤口的评估与测量
（二）渗液颜色 澄清：通常被认为是正常，注意葡萄球菌感染或来
自泌尿道或淋巴液 浑浊、粘稠：提示炎症反应或感染，渗液含有白细
胞和细菌 粉红色或红色：提示毛细血管损伤 绿色：提示细菌感染，如绿脓杆菌 黄色或褐色：伤口出现腐肉或由泌尿道、肠瘘的流
出物
•伤口的评估与测量
（三）渗液黏稠度 高黏稠度：由于感染或炎症而含有大量蛋白质 有坏死组织 肠外瘘 某些敷料的残余物 低黏稠度：由于静脉疾病或充血性心脏病而导致 蛋白质含量低 泌尿道、淋巴系统或关节腔瘘管
•Ⅲ期：浅度溃疡期
表皮或真皮全部缺失，伤口可见到皮肤脂肪组织，但尚 未穿透骨骼、肌腱、或肌肉层。也许有腐肉，但不遮蔽 组织破损的深度。可有潜行或窦道。
•Ⅲ期：浅度溃疡期
进一步描述： 本期压疮的深度因应该部分的解剖结构不同而异
。鼻梁、耳廓、枕部和足踝没有皮下组织，溃疡可以是 浅表的。相反，大量脂肪积聚的部位可能出现极深陷的 溃疡。不能看见或直接触及骨骼或肌腱。
•Ⅳ期：深度溃疡期
全皮层缺失，包括暴露的骨头、肌腱或肌肉、腐肉或焦 痂可能在溃疡的某些部位出现。常有潜行和窦道的存在 。
•Ⅳ期：深度溃疡期
进一步描述： 本期压疮的深度因应该部分的解剖结构不同而异
•伤口的评估与测量
三、渗出液 （一）量的评估 干燥：伤口床干；没有可见的湿润，第一层敷料没有 明确的浸渍 湿润：第一层敷料有微量浸渍；敷料更换频密程度适 合于这种敷料 潮湿：敷料更换可见少量液体；第一层敷料浸渍明显 ，但没有出现残留物 饱和：第一层敷料敷料湿润，有残留物出现；需要更 频密地更换这种敷料；周围皮肤可能有浸渍 渗漏：全层敷料已湿透，渗液从第一和第二层敷料溢 出至衣服和其它地方
•慢性伤口的种类
1. 压疮 2. 动脉溃疡 3. 静脉溃疡 4. 糖尿病足 5. 外伤溃疡
1. 烫伤 2. 癌性伤口 3. 脓肿伤口 4. 免疫性溃疡 5. 化学性溃疡
•伤口的局部评估与测量
1. 伤口类型及位置 2. 伤口的大小深度与潜行 3. 渗出液 4. 基底情况 5. 周围皮肤情况 6. 疼痛情况 7. 感染情况
•伤口的评估与测量
3.伤口的范围：测量尺描摹 4.伤口潜行的测量： （1）测量方法：同伤口深度测量方法。沿伤口四 周边缘逐一测量。 （2）记录方法：用顺时针方向记录，如6~7点间3 cm潜行
•伤口的描述
•伤口的评估与测量
5.窦道的测量：周围皮肤和伤口床之间形成的纵 形腔隙。 6.伤口容量的测量：先用消毒透明薄膜把伤口粘 紧，用注射器将生理盐水注入伤口腔，然后用无 菌注射器吸出和记录，就是伤口的容量。