慢性伤口的评估与处理方案教学提纲

•伤口的评估与测量
3.伤口的范围：测量尺描摹 4.伤口潜行的测量： （1）测量方法：同伤口深度测量方法。沿伤口四 周边缘逐一测量。 （2）记录方法：用顺时针方向记录，如6~7点间3 cm潜行
•伤口的描述
•伤口的评估与测量
5.窦道的测量：周围皮肤和伤口床之间形成的纵 形腔隙。 6.伤口容量的测量：先用消毒透明薄膜把伤口粘 紧，用注射器将生理盐水注入伤口腔，然后用无 菌注射器吸出和记录，就是伤口的容量。
•伤口的评估与测量
（二）渗液颜色 澄清：通常被认为是正常，注意葡萄球菌感染或来
自泌尿道或淋巴液 浑浊、粘稠：提示炎症反应或感染，渗液含有白细
胞和细菌 粉红色或红色：提示毛细血管损伤 绿色：提示细菌感染，如绿脓杆菌 黄色或褐色：伤口出现腐肉或由泌尿道、肠瘘的流
出物
•伤口的评估与测量
（三）渗液黏稠度 高黏稠度：由于感染或炎症而含有大量蛋白质 有坏死组织 肠外瘘 某些敷料的残余物 低黏稠度：由于静脉疾病或充血性心脏病而导致 蛋白质含量低 泌尿道、淋巴系统或关节腔瘘管
•伤口的评估与测量
（四）渗液气味 无味、臭味、腐烂气味— 伤口有细菌生长或感染 伤口有坏死组织 粪便污染
•伤口的评估与测量
四、基底组织 1.肉芽：牛肉样鲜红柔软发亮 2.腐肉：松散，呈黄色，失去活力 3.坏死：棕色或黑色，失去活力 4.上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色 5.感染：皮肤周围红、肿、热、痛
•慢性伤口的种类
1. 压疮 2. 动脉溃疡 3. 静脉溃疡 4. 糖尿病足 5. 外伤溃疡
1. 烫伤 2. 癌性伤口 3. 脓肿伤口 4. 免疫性溃疡 5. 化学性溃疡
•伤口的局部评估与测量
1. 伤口类型及位置 2. 伤口的大小深度与潜行 3. 渗出液 4. 基底情况 5. 周围皮肤情况 6. 疼痛情况 7. 感染情况
•Ⅱ期：水疱期
表皮或真皮缺失，表现为无腐肉的、红色或粉红色的开 放性表浅溃疡。也看表现为完整或破裂的满含血清的水 泡。 表现为有光泽的或干燥表浅溃疡，无腐肉或瘀伤。
•注意事项
此阶段不能描述为皮肤撕裂、粘胶引起的损伤、会阴部 皮炎、浸渍或表皮脱落。
如出现局部组织淤血肿胀，需考虑有深部组织损伤。
美国全国压力性溃疡顾问小组2007年重新定义压疮 ：
压疮是局部皮肤或皮下组织的损伤，通常在骨隆突 处，由于受压力/压力+剪力/摩擦力的组合而引起。
•压疮的分期
美国全国压力性溃疡顾问小组2007年重新定义分期
1.怀疑深层组织损伤： 2.Ⅰ期 3.Ⅱ期 4.Ⅲ期 5.Ⅳ期 6.无法界定的阶段
•怀疑深层组织损伤
•Ⅳ期：深度溃疡期
全皮层缺失，包括暴露的骨头、肌腱或肌肉、腐肉或焦 痂可能在溃疡的某些部位出现。常有潜行和窦道的存在 。
•Ⅳ期：深度溃疡期
进一步描述： 本期压疮的深度因应该部分的解剖结构不同而异
慢性伤口的评估与处理方案
•慢性伤口的定义
慢性伤口是指愈合时限延长、不能正确自愈而需要借助 外力才能愈合的伤口。
慢性伤口—尽管已给予正确的局部治疗和病因治疗，但2 周后伤口仍无愈合倾向，需长时间治疗才能愈合的伤口，花 费时间和金钱，且可能有其他合并症使愈合更困难。
若感染未及时发现或早期处理不当，在任何时候，急性 伤口都可发展成为慢性伤口。
•伤口的评估与测量
五、伤口周围皮肤情况 （1）水肿： 检查方法：用手指压伤口周围组织5秒，若被压组
织于手指移开后不回复原状仍呈凹陷，就是水肿。 （2）伤口表皮增生：指红或粉红的表皮在伤口内或
由伤口边缘增生 （3）伤口周围的组织硬度：用干净的手指去压伤口
周围组织，如果组织没有弹性、很硬或没有软度，表示 组织硬化或纤维Baidu Nhomakorabea。
（4）周围皮肤感染、过敏、浸渍或色素沉着。
•伤口的评估与测量
六、疼痛
疼痛可能提示感染、血管问题或异物，给予适当的止痛。
长期 偶尔
换药时
从不
七、伤口感染
（1）局部症状：红、肿、热、痛
肉芽易破坏、流血
肉芽组织停止生长
渗液增加
气味恶臭
皮肤周围可有湿疹
伤口细胞培养
（2）全身症状：发热
•压疮的定义
身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养 缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏 死。
•Ⅲ期：浅度溃疡期
表皮或真皮全部缺失，伤口可见到皮肤脂肪组织，但尚 未穿透骨骼、肌腱、或肌肉层。也许有腐肉，但不遮蔽 组织破损的深度。可有潜行或窦道。
•Ⅲ期：浅度溃疡期
进一步描述： 本期压疮的深度因应该部分的解剖结构不同而异
。鼻梁、耳廓、枕部和足踝没有皮下组织，溃疡可以是 浅表的。相反，大量脂肪积聚的部位可能出现极深陷的 溃疡。不能看见或直接触及骨骼或肌腱。
潜在的软组织受压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但 可出现颜色改变如紫色或褐色，或导致充血的水疱，与周 围的组织相比，这些区域的软组织可能有疼痛、硬块、潮 湿、发热或冰冷。
•Ⅰ期：处于危险之中
皮肤受压 CO2堆积）
血运障碍 皮肤表面潮红
缺氧（乳酸、 产生红斑
在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完 整。深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能 与周围皮肤不同。
•伤口的评估与测量
三、渗出液 （一）量的评估 干燥：伤口床干；没有可见的湿润，第一层敷料没有 明确的浸渍 湿润：第一层敷料有微量浸渍；敷料更换频密程度适 合于这种敷料 潮湿：敷料更换可见少量液体；第一层敷料浸渍明显 ，但没有出现残留物 饱和：第一层敷料敷料湿润，有残留物出现；需要更 频密地更换这种敷料；周围皮肤可能有浸渍 渗漏：全层敷料已湿透，渗液从第一和第二层敷料溢 出至衣服和其它地方
•伤口的评估与测量
一、判别伤口的类型与位置： 评估伤口的原因：如电击伤、机械性、温度性、
化学性、放射性或血管性等。 伤口的位置可暗示潜在的问题及考虑具体的护理
方法 压疮—受压部位 静脉性溃疡—小腿内侧及足踝上方 动脉性溃疡—肢体的末端 糖尿病足—神经性溃疡
•伤口的评估与测量
二、伤口的大小及深度 1.表面的测量： 测量表面最宽、最长处，以头为坐标，纵向为长 ，横向为宽 2.深度的测量： 把一根无菌长棉签或探针直接放入伤口的最深处 ，然后标识出棉棒或探针与皮肤表面齐平的那一点 ，测量棉棒或探针顶头处到标识点的长度就是伤口 的深度。