心梗溶栓知情同意书

南郑区人民医院急性心肌梗死静脉溶栓知情同意书姓名性别年龄住院号

临床诊断：急性ST段抬高型心肌梗死（）

治疗项目：溶栓治疗

患者知情要知：患者急性心肌梗死诊断明确，病情危重，随时有生命危险，目前无明显溶栓禁忌证，溶栓是抢救生命的治疗，溶栓越早效果越好，需尽快溶栓，开通梗死相关血管，挽救心肌和生命。

在溶栓过程中及溶栓后，可能会发生下列并发症：

1.引起出血并发症，严重可引起死亡，包括以下几种情况：①皮肤黏膜出血，牙龈出血，肉眼或镜下血尿或少量咳血、呕血；②消化道出血，大咯血，腹膜后出血；③出血引起的低血压状态或休克；④脑出血及相关并发症导致死亡。

2.过敏反应。

3.溶栓失败。

4.出现再灌注心率失常。

5.其他不可预知情况。

建议选择高再通率、低出血风险的溶栓药物（首选）：□瑞替普酶

若无上述药物，可选择（次选）：□尿激酶

南郑区人民医院STEMI溶栓筛查表

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