心梗溶栓知情同意书
急性心肌梗死静脉溶栓治疗同意书
商丘市第一人民医院
心内科急性心肌梗死静脉溶栓治疗同意书
患者姓名性别年龄科室床号住院号
入院诊断
患者及家属：
根据患者病情、临床症状、及相关检查目前确诊为急性心肌梗死（），根据病情，需要行静脉溶栓治疗，无溶栓治疗禁忌症如：1、既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；2、颅内肿瘤；3、近期（3--4）周有活动性内脏出血；4、未排除主动脉夹层；5、入院时严重且尚未控制的高血压（＞180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；6、目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；7、近期（2--4）周创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（＞10分钟）的心肺复苏；8、近期（＜3周）外科大手术；9、近期（＜2周）有在不能压迫部位的大血管行穿刺术。
由于病情需要，经治医师建议于年月日对患者施行静脉溶栓治疗，以达到再灌注心肌目的。
静脉溶栓治疗是存在一定风险的治疗方法。
鉴于当今患者个体特异性、病情差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的静脉溶栓治疗是不存在的。
即使在医务人员已认真尽到工作职责和义务情况下，静脉溶栓治疗仍有可能发生如下医疗风险：
1．溶栓治疗无效，血管不能再通。
2．内脏出血（如脑出血、消化道出血、眼底出血等，尤其是脑出血可危及患者生命）。
3．过敏反应（包括溶栓药及其他药物过敏）。
4．恶性心律失常、猝死等严重情况可危及患者生命。
5．其他意外情况。
患方陈述：在医师讲解下，医方陈述：尽管上述情况发生概率很小，我已理解并愿意完全承担以上风但仍有可能发生，如果出现以上并发症，险。
我们将会尽全力给予抢救。
患者或委托人签字：主管医师签字：
年月日年月日。
溶栓治疗知情同意书
临床诊断
适应症
医治中、后可能出现的并发症和诊治意外
1、血栓脱落致心血管栓塞、肺栓塞引起卒死；
2、血栓脱落致肺栓塞引起顽固性肺部感染；
3、出血倾向，如脑出血可致死亡或需手术医治；
4、血栓性脉管炎反复发作。
院方医
疗声明
和患方
意见
医务人员将严格按照诊治工作制度及操作常规进行医治，但由于疾病本身的特别性和复杂性，医治中和医治后可能出现以上情况，有时难以防止。轻者给患者带来痛苦和经济负担，重者可导致病人残疾甚至死亡。当然医院会尽力救治，但经救治后即使出现残废或死亡，院方仍将按规定收取诊治费用，医院不承当任何责任。假设患者或家属及单位同意医治签字后，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济或责任等理由与院方纠缠。如不同意医治，医院决不牵强。
有关医治中和医治后可能发生的并发症及诊治意外，医生已向我们详细说明，家属或患者及单位完全理解，由于病情需要，经慎重考虑，同意手术，出现上述情况后果自负，签字为证。
患者关系
人签名
与患者关系
日期
谈话医师
主治医师
科主任
备注
谈话日期：年月日
溶栓治疗知情同意书
重庆市第三人民医院
溶栓治疗知情同意书
告知人(医生)
姓名科室神经科职务
被告知人
姓名性别年龄与患者关系本人
姓名性别年龄与患者关系
患者因病情需要行静脉溶栓治疗。
对此，告知人明确告知被告知人：
1、目前诊断：
2、治疗目的：
3、治疗费用：rt-pa针：2500元×2（自费）
4、实施过程中及实施后可能出现的危险、并发症和意外情况
（1）溶栓过程中及治疗后出现各系统出血，甚至危及生命。
（2）溶栓失败，加重患者病情。
（3）患者对溶栓药物过敏危及患者生命。
（4）溶栓并发心、脑、肺、肾等重要器官功能衰竭，危及患者生命。
（5）其它情况。
其它难以预料的意外情况。
5、如出现上述意外情况，我科会随时全力抢救，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。
被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态（以“√”示）：
口同意实施该手术（检查或治疗），并愿意承担相应风险、费用口不同意实施该手术（检查或治疗），并愿意承担相应风险、费用
告知人签名：被告知人签名：
患者未签名原因：
年月日年月日。
急性心肌梗死溶栓治疗知情同意书
急性心肌梗死溶栓治疗知情同意书急性心肌梗死溶栓治疗知情同意书姓名。
性别。
年龄。
岁科别。
床号。
住院号：患者患急性ST段抬高性心肌梗死，现发病小时，有以下溶栓适应征：1.两个或两个以上相邻导联的ST段抬高（胸导联≥0.2mV，肢导联≥0.1mV），或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间<12小时，患者年龄<75岁。
2.ST段显著抬高的心肌梗死患者年龄>75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。
3.ST段抬高的心肌梗死，发病时间已达12-24小时，但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑。
无以下溶栓禁忌症：1.既往发生过出血性脑卒中，一年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。
2.颅内肿瘤。
3.近期（2-4周）有活动性内脏出血。
4.可疑主动脉夹层。
5.入院时严重且未控制的高血压（>180/110mmHg）或慢性严重高血压病史。
6.目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向。
7.近期（2-4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（10分钟）的心肺复苏。
8.近期（<3周）外科大手术。
9.近期（<2周）曾在不能压迫的部位的大血管穿刺术。
10.妊娠。
综上考虑可以对该患者进行溶栓治疗。
溶栓治疗旨在使梗死血管内的血栓溶解，恢复血流的再灌注，从而减轻心肌细胞的损伤。
虽然溶栓治疗的成功率大约在50%左右，但此疗法也有其潜在的危险性，如继发出血（如脑出血、消化道出血、咯血、皮肤粘膜出血等）并可因此而危及患者的生命，另外还可能会诱发致命的再灌注心律失常、溶栓不成功或再闭塞等。
我已详细了解了我/我所患病情及溶栓可能带来的严重危险，但我/我还是决定进行溶栓治疗，如因此而发生出血、再灌注损伤并因此危及患者的生命，我愿承担由此而引起的一切责任。
患者/法定监护人签名。
日期。
年。
月。
日见证人签名。
联系方式：有效证件。
有效证件号码：我已详细了解了我/我所患病情及溶栓可能带来的严重危险，因此我/我决定拒绝溶栓治疗。
心梗溶栓知情同意书
罗定市人民医院
急性心肌梗死静脉溶栓知情同意书
姓名性别年龄急诊号
患者目前诊断为急性心肌梗死，静脉溶栓是治疗该病的一种有效手段，它的目的是使梗死血管内的血栓溶解，恢复血流的再灌注，从而减轻心肌细胞的损伤，降低死亡率，改善日后生活质量等。
但此疗法也有其潜在的危险性，如：
1、溶栓药物过敏。
2. 溶栓药物引起的出血，甚至严重出血，包括牙龈出血、消化道出血、皮下出血、脏器出血、腹膜出血、颅内出血等，其中最严重的是颅内出血，发生率为0.5－2％，但如有发生，近半数死亡。
3. 血管再通后，血液再灌注引起的心律失常，使病情加重。
4. 溶栓后的血管未能再通，或闭塞发生。
5. 罕见的并发症，甚至危及生命。
6. 溶栓过程中遇到其他难以预料的情况。
本人已详细阅读以上告知内容，对医护人员的解释已清楚、理解，经慎重考虑，我接受此项治疗。
如因上述原因发生不可避免的并发症或死亡，本人愿意承担一切后果。
主管医师签名：年月日时分
患者/家属签名：年月日时分
与病人关系：。
心肌梗死溶栓知情同意书
心肌梗死溶栓知情同意书
本同意书是您决定进行心肌梗死溶栓治疗前需要签署的文件。
在签署本同意书之前，请您仔细阅读以下内容。
内容说明
1. 心肌梗死是一种严重的心血管疾病，可能导致心脏组织受损甚至死亡。
溶栓治疗是一种常见的治疗方法，通过溶解血栓来恢复血液流通，减轻心脏损伤。
2. 溶栓治疗可能存在一定风险和并发症，包括但不限于出血、血压升高、过敏反应和血栓再形成等。
这些并发症可能会导致严重的健康问题甚至危及生命。
我的了解和同意
我已经充分了解以下内容，并同意在符合下列条件时进行心肌梗死溶栓治疗：
1. 我已经向医生提供了我的病情和健康状况的准确信息。
2. 我已经了解了心肌梗死溶栓治疗的治疗方法、风险和并发症。
3. 我已经知晓并理解了可能出现的并发症并接受其风险。
4. 我同意在进行溶栓治疗期间接受医生的检查、监测和其他治
疗措施。
5. 我将按照医生的要求和建议进行后续的康复和治疗。
客户签名
请您在同意并完全理解上述内容之后，在下方签署您的姓名和
日期。
_______________________
客户签名
日期：___________________
医生确认
我已向患者详细解释了上述内容，并回答了其问题。
我相信该患者已充分理解并同意进行心肌梗死溶栓治疗。
_______________________
医生签名
日期：___________________。
心梗溶栓知情同意书(整理).doc
10.）在使用抗凝药（如：华法林及新型口服抗凝药）的患者；
是□否□
11.）严重肝肾功能障碍、严重消耗状态或晚期恶性肿瘤等患者；
是□否□
12.）妊娠女性；
是□否□
13.）长时间或有创性复苏；
是□否□
14.）3个月内严重头部闭合伤或面部创伤；
是□否□
15.）医师认为其他不适合静脉溶栓治疗的疾病及情况。
若无上述药物，可选择（次选）：□尿激酶
患者、家属意见：
现已全面了解溶栓治疗知情同意书中内容，同意由贵院实施该项治疗，若在执行治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。
患者（或委托人）签字：；电话：；
家属签字：；与患者关系：；电话：；
签字日期：年月日时分
医师签字：
签字日期：年月日时分
姓名
任何一项若为“否”，则终止筛查，不能选择溶栓治疗；若全部为“是”，请继续下列筛查；
STEMI溶栓禁忌症筛查
结果
01.）既往颅内出血史或未知部位的脑卒中史；
是□否□
02.）进6个月内有缺血性脑卒中发作（不包括4.5小时内急性缺血性卒中）；
是□否□
03.）中枢神经系统损伤、神经系统肿瘤或脑血管结构异常（如：动静脉畸形）、痴呆或已知的其他颅内病变；
住院号
STEMI溶栓适应症筛查
结果
1.）严重的持续性胸痛/胸闷发作≥30分钟；
是□否□
2.）相邻2个或更多导联ST段太高在肢体导联≥0.1mV，胸导联≥0.2mV，或新出现的完全性左（或右）束支传导阻滞；
是□否□
3.）发病时间≤12小时；
是□否□
4.）年龄≤75岁；。
是□否□
5.）不能在120分钟内完成PCI。
心梗溶栓知情同意书
*先救治后收费南郑区人民医院急性心肌梗死静脉溶栓知情同意书
患者知情要知：患者急性心肌梗死诊断明确，病情危重，随时有生命危险，目
前无明显溶栓禁忌证，溶栓是抢救生命的治疗，溶栓越早效果越好，需尽快溶
栓，开通梗死相关血管，挽救心肌和生命
在溶栓过程中及溶栓后，可能会发生下列并发症：
1•引起出血并发症，严重可引起死亡，包括以下几种情况：①皮肤黏膜出血，牙龈出血，肉眼或镜下血尿或少量咳血、呕血；②消化道出血，大咯血，腹膜后出血；③出血引起的低血压状态或休克；④脑出血及相关并发症导致死亡。
2. 过敏反应。
3. 溶栓失败。
4. 出现再灌注心率失常。
5. 其他不可预知情况。
建议选择高再通率、低出血风险的溶栓药物（首选）：□瑞替普酶
若无上述药物，可选择（次选）：□尿激酶
患者、家属意见：
现已全面了解溶栓治疗知情同意书中内容，同意由贵院实施该项治疗，若在执行治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。
患者（或委托人）签字：_________________ ；电话：______________
家属签字：____________ ；与患者关系： __________ ；电话：________________
签字日期：_______ 年—月______ 日____ 时—分医师签字：_______________
签字日期： ______ 年—月—日_________ 时____ 分
STEMI。
急诊静脉溶栓治疗知情同意书
邢台医专第一附属医院急诊静脉溶栓治疗知情同意书姓名：性别：年龄科室：急诊科病案号：目前诊断：患者为急性心肌梗死需立即行静脉溶栓抢救治疗，经评估患者有静脉溶栓适应症且无如下禁忌症：1、溶栓适应症：□STEMI症状出现12h内，心电图两个胸前相邻导联ST段抬高≥0.2 mV或肢体导联ST段抬高≥0.1mV 或新出现(可能新出现)的左束支传导阻滞的患者；□STEMI症状出现12-24 h内，而且仍然有缺血症状以及心电图仍然有ST段抬高。
2、绝对禁忌证：□出血性卒中或原因不明的卒中；□6个月内的缺血性卒中；□中枢神经系统创伤或肿瘤；□近期(3周内)的严重创伤、手术、头部损伤；□近期(1个月)胃肠道出血；□主动脉夹层；□出血性疾病；□难以压迫的穿刺(内脏活检、腔室穿刺)。
3、溶栓治疗的相对禁忌证：□6个月内的短暂性脑缺血发作(TIA)；□口服抗凝药物；□血压控制不良：收缩压≥180 mmHg或者舒张压≥110mmHg；□感染性心内膜炎；□活动性肝肾疾病；□心肺复苏无效。
4、溶栓方案选择4.1溶栓辅助治疗：□阿司匹林 300mg 嚼服；□氯吡格雷300mg 口服（年龄75以下）；□氯吡格雷150mg 口服（年龄70-75岁之间）；□氯吡格雷75mg口服（年龄70岁以下或70-75岁出血风险高）；□阿托伐他汀 40mg 口服；□低分子肝素皮下注射；□普通肝素1500u负荷+持续1000u/h泵入。
4.2 溶栓方案：□瑞替普酶10mu 5min静脉注射+10mu 5min 静脉注射；□阿替普酶：90 min加速给药法：首先静脉推注15mg，随后30 min持续静脉滴注50mg，剩余的35 mg于60min 持续静脉滴注，最大剂量100 mg。
(2)3 h给药法：首先静脉推注10mg，随后l h持续静脉滴注50 mg，剩余剂量按10 mg/30 min静脉滴注，至3 h末滴完，最大剂量100 mg。
5、溶栓并发症：①过敏反应：寒颤、发热、皮疹。
心脏血管溶栓知情同意书
心脏血管溶栓知情同意书尊敬的患者：您好！在进行心脏血管溶栓治疗之前，请您详细阅读以下内容，并在充分了解和考虑后签署本知情同意书。
1. 治疗目的心脏血管溶栓治疗是一种针对心脏血管阻塞的治疗方法，旨在恢复正常的血液供应，减轻心肌缺血导致的症状，进而改善心脏功能。
2. 治疗方法心脏血管溶栓治疗通过静脉注射特定药物，促使血栓溶解，恢复血液的畅通。
本治疗通常需要在医院内进行，并由经验丰富的医疗专业人员进行操作。
3. 风险和不确定性心脏血管溶栓治疗虽然可以带来一定的益处，但也存在一定的风险和不确定性。
可能的风险包括但不限于：- 出血：治疗过程中可能出现出血，包括但不限于消化道出血、颅内出血等，严重情况可能导致生命危险。
- 过敏反应：部分患者可能对所用药物产生过敏反应，表现为皮肤瘙痒、呼吸困难等。
严重情况下可能导致休克或呼吸停止。
- 再梗塞：心脏血管溶栓治疗不能保证完全溶解血栓，因此在治疗后仍可能发生再梗塞，需进行进一步的处理。
- 其他风险：治疗过程中可能出现其他未知风险和不确定因素。
4. 替代方案除了心脏血管溶栓治疗，还有其他治疗方法可供选择。
您可以与医生一起讨论，并进行综合权衡，选择最适合您个人情况的治疗方案。
5. 后续治疗和注意事项心脏血管溶栓治疗后，您需要继续接受密切的医学监测和跟进治疗。
同时，您还需注意以下事项：- 忌烟酒和大量饮酒。
- 注意药物的正确使用和遵循医嘱。
- 定期进行心脏相关检查和随访。
6. 同意声明我已经详细阅读了上述内容，对心脏血管溶栓治疗的目的、方法、风险和不确定性有了充分了解和认知。
我已向医生提出所有相关问题，并得到满意的答复。
在充分考虑后，我同意接受心脏血管溶栓治疗，并愿意承担治疗过程中的风险和不确定性。
患者（签名）： ______________日期： ___________________。
爱爱医资源-急性心梗静脉溶栓告知同意书
急性心肌梗死静脉溶栓知情同意书
患者姓名性别年龄急诊号：
目前诊断：
患者为急性心肌梗死需立即行静脉溶栓抢救治疗，经评估患者无溶栓禁忌症，静脉溶栓有可能出现下列不良反应：
1.低血压
2.过敏反应：寒颤、发热、皮疹
3.出血：皮肤粘膜、胃肠道、泌尿道、呼吸道、颅内
及其他部位等
4.再灌注心律失常，亦有可能出现血管未通、再梗塞等使病情加重，甚至发生死亡
以上情况向患方已详细说明，患方已理解此治疗的必要性及风险性，经充分考虑同意接受静脉溶栓治疗。
患方意见：
患方签字：与患者关系：
时间：
医师签字：
时间：。
溶栓治疗知情同意书
溶栓治疗知情同意书（1）
科室:心内科
患者
姓名
性别
年龄
岁
床号
住院号
临床诊断：
检查/治疗项目：溶栓治疗。
医生已告知有关我的亲心肌梗死后溶栓治疗的以下情况：心肌梗塞后，心肌细胞因缺血而坏死，发病6小时以内药物溶栓可使病人的病情得到稳定、改善或逆转，在严密检测下，应用此类药物较为安全，且目前无溶栓禁忌症：
1.既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管意外；
2.颅内肿瘤；
3.近期（3-4周）有活动性内脏出血；
4.未排除主动脉夹层；
5.入院时严重且尚未控制高血压（＞180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；
6.目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；
7.近期（＜3周）床上史、包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（＞10分钟）的心肺复苏；
患者签字：，家属签字：
家属与患者关系：，
医师签字：
签字日期：年月日时分
8.近期（＜3周）外科大手术；
9.近期（＜2周）有在不能压迫部位的大血管行穿刺术。
在穿刺术中和术后，可能会发生以下并发症：
本项治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性,只要您和医师配合,一般均能顺利完成,但因病人健康、个体差异及某些不可预测的因素,在接受治疗时可能出现以下情况:
1、脑出血，导致病人死亡或偏瘫，以及植物人等；
2、消化道出血，甚至危及生命；
3、肺出血；
4、泌尿道出血及其他部位出血；
5、严重的心律失常，导致呼吸、心跳骤停；
6、严重心肝肾功能不全；
7、溶栓失败；
8、感染；
9、药物过敏，危及生命；
溶栓治疗知情同意书--精选
溶栓治疗知情赞同书--优选 1 / 1
姓 名
临床诊疗
适应症 治疗中、后
可 能 出 现
的并 发 症
和 医疗不测
院方医
疗申明
和患方 建议
溶栓治疗知情赞同书 性别 年纪 床号 电话
1、血栓零落致心血管栓塞、肺栓塞惹起卒死；
2、血栓零落致肺栓塞惹起固执性肺部感染；
3、出血偏向，如脑出血可致死亡或需手术治疗；
4、血栓性脉管炎频频发生。
医务人员将严格依据医疗工作制度及操作惯例进行治疗，但因为疾病自己的特别性和复杂性，治疗中和治疗后可能出现以上状况，有时难以防止。
轻者给患者带来难过和经济负担，重者
可致使病人残疾甚至死亡。
自然医院会全力救治，但经救治后即便出现残废或死亡，院方仍
将按规定收取医疗花费，医院不担当当何责任。
若患者或家眷及单位赞同治疗署名后，一旦出
现上述状况结果自负，患者或家眷及单位不得以任何经济或责任等原因与院方纠葛。
如不一样意治疗，医院决不牵强。
相关治疗中和治疗后可能发生的并发症及医疗不测，医生已向我们详尽说明，家眷或患者及单位完整理解，因为病情需要，经谨慎考虑，赞同手术，出现上述状况结果自负，署名为证。
患者关系
与患者关系 日期 人署名
讲话医师 主治医师 科 主 任
备 注
讲话日期： 年 月 日。
心血管溶栓知情同意书
心血管溶栓知情同意书根据您希望了解心血管溶栓治疗的请求，我们特此向您解释相关的信息和风险，并获得您的同意，在此书面上签署您的同意意见。
1.治疗背景心血管溶栓治疗是一种用于心血管疾病患者的治疗方法，它通过溶解血栓并恢复血流，以改善患者的症状和预防进一步的损害。
2.治疗过程心血管溶栓治疗一般包括以下步骤：1.您将被注射一种药物，该药物将进入您的血液中，并通过血液流经的血管传递到有血栓的部位。
2.药物将作用于血栓，试图将其溶解，从而恢复血液流动。
3.这一过程可能需要一段时间，通常持续数小时。
3.风险和副作用虽然心血管溶栓治疗可以对患者的健康产生积极的影响，但也存在一些风险和副作用，包括但不限于以下几点：出血：溶栓治疗可能导致出血，包括轻微的皮肤淤点到严重的内部出血。
出血风险因个体差异而异。
过敏反应：某些患者可能对溶栓药物或与之相关的物质过敏。
出现其他并发症的风险：可能发生其他并发症，如心律不齐、低血压或呼吸困难。
4.可替代治疗选择心血管溶栓治疗并不一定适用于所有情况。
在某些情况下，可能有其他可替代的治疗选择，这些选择可能与心血管溶栓治疗相比，具有不同的效果和风险。
您的医生将会就您的具体情况进行评估，并根据您的健康状况和需求，向您推荐最适合的治疗方法。
5.同意我已详细阅读并理解了上述有关心血管溶栓治疗的信息和风险。
我已就我的问题和疑虑与医生进行了讨论，并已得到满意的答复。
我同意接受心血管溶栓治疗，并理解选择其他治疗方式的可能性。
签名：_____________________________日期：_____________________________。
静脉溶栓治疗同意书
静脉溶栓治疗同意书
科室：住院号：床号：姓名：性别：年龄：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有:急性ST段抬高型心肌梗死，需给予静脉溶栓。
□重组人尿激酶原□尿激酶
治疗简介：
静脉溶栓是在急性心肌梗死的早期（12小时内）给予一种具有溶解血栓作用的药物，将血栓溶解，使冠状动脉再通，使心肌重新得到血液灌注，在一定的程度上减少心梗的并发症及死亡率。
溶栓成功率在50－70%左右。
越早溶栓，其成功率率高。
70岁以上的高龄患者或基础疾病较多的患者其溶栓风险相对较高。
治疗存在风险：
1)任何药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
2)出血（包括局部及全身）；严重的消化道及颅内出血可能危及生命。
3)再灌注性心律失常（有早博、室速、室颤、心室停博、三度房室传导阻滞等）；
4)猝死；
5)一过性低血压
6)溶栓不成功
7)如果患有高血压、脑血管意外、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大。
如果体位不当或不遵医嘱，可能影响治疗效果。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、可能发生的并发症和风险以及治疗大概费用。
我□同意□不同意接受静脉溶栓治疗。
医生签名签名日期年月日时分
患者签名签名日期年月日时分
授权亲属签名与患者关系签名日期年月日时分
1。
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南郑区人民医院急性心肌梗死静脉溶栓知情同意书姓名性别年龄住院号
临床诊断：急性ST段抬高型心肌梗死（）
治疗项目：溶栓治疗
患者知情要知：患者急性心肌梗死诊断明确，病情危重，随时有生命危险，目前无明显溶栓禁忌证，溶栓是抢救生命的治疗，溶栓越早效果越好，需尽快溶栓，开通梗死相关血管，挽救心肌和生命。
在溶栓过程中及溶栓后，可能会发生下列并发症：
1.引起出血并发症，严重可引起死亡，包括以下几种情况：①皮肤黏膜出血，牙龈出血，肉眼或镜下血尿或少量咳血、呕血；②消化道出血，大咯血，腹膜后出血；③出血引起的低血压状态或休克；④脑出血及相关并发症导致死亡。
2.过敏反应。
3.溶栓失败。
4.出现再灌注心率失常。
5.其他不可预知情况。
建议选择高再通率、低出血风险的溶栓药物（首选）：□瑞替普酶
若无上述药物，可选择（次选）：□尿激酶
南郑区人民医院STEMI溶栓筛查表
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