病程记录书写格式及要求
病程记录书写要求
刘久峰
• 病程记录是对患者病情和诊疗过程所进行 的连续性记录。内容包括：患者病情变化 情况、重要的辅助检查结果及临床意义、 上级医师查房意见、会诊意见、医师分析 讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医 嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的 重要事项等。
• 会诊记录、麻醉记录、术前讨论记录、手 术记录、手术护理记录应当另立专页书写。
•（二）日常病程记录 •1、中医治疗应当遵循辨证论治的原则 修改中医治则，方药时应进行中医辨病 辨证依据（含中成药的使用） •2、上级医师首次查房：应有中医的四 诊内容及理法方药的补充修改或确认的 指导意见。 •上级医师的日常查房：要有中医诊疗的 指导意见 •（三）治疗：中医的理、法、方、药相 符
• 日常的病程记录是病人住院期间病情变化及诊疗过程的经 常性、连续性记录。 • （一）书写要求： • 1、由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人 员书写。 • 2、书写日常病程记录时， • 首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。 • 3、病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天 至少1次，记录时间应当具体到分钟。 • 4、病重患者，至少2天记录一次病程记录。 • 5、病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 • 6、病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。 • 7、手术患者术前应有手术者及麻醉师查看患者的情况记 录。
• （三）交班记录紧接病程记录书写，接班记录 紧接交班记录书写，不另立专页，但需在横行 适中位置标明“交班记录”或“接班记录”。 • （四）交班记录应简明扼要地记述患者主要病 情，诊治情况，手术方法和术中发现，计划进 行而尚未能及时实施的诊疗操作、器械检查和 手术，病人目前的病情和存在问题，今后诊疗 意见、解决方法和其他注意事项。 • （五）接班记录应在复习病历及有关资料的基 础上，再次重点询问病史和体格检查，力求简 明扼要，避免过多重复。着重书写今后诊断、 治疗的具体计划和注意事项。
病程记录及其他记录书写要求
病程记录及其他记录书写要求
一、病程记录病程记录的书写应另起一页，并在横线适个位置标明“病程记录”。
1.病程记录是指继住院病历或入院记录后，经治医师对患者病情诊疗过程所进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化、重要的检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向思者及其近亲屑告知的重要事项等。
2.书写病程记录时首先标明记录日期.另起一行记录具体内容;记录结束后签名不另起一行。
3.首次病程记录系指思者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录(不需列题)，应当在患者入院后8小时内完成，注明书写时间。
摘要记述和分析疾病特征，提出诊断依据及诊断制定诊疗计划，写明即予施行的诊疗措施。
对诊断不明确的病例应作诊断讨论，列出拟诊依据及主要鉴别诊断。
4.病程记录由经治医师书写为主，但上级医师必须有计划地进行检查，作必要修改相补充并签字。
5.病程记录一般每天记录一次;危重病例应随病情变化及Bf记录，并注明时间;对病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录;对病情稳定的慢性病或恢复期患者至少5天记录一次。
手术后思者应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。
6.病程记录内容应确切，重点突出，有分析、有综合、有判断。
文章来源：莆田男科医院莆田割包皮。
日常病程记录书写要求及格式
日常病程记录书写要求及格式一、日常病程记录书写要求（一）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
（二）由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治（执业）医师签名。
（三）病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院当天应有病程记录。
（四）书写日常病程记录时，第一行左顶格记录日期时间，另起行空两格记录具体内容。
记录的内容包括:1.患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等情况。
2、病情变化，症状、体征的变化，有无新的症状与体征出现，分析发生变化的原因；有无并发症及其发生的可能原因。
对原诊断的修改或新诊断的确定，记录其诊断依据。
3、重要的辅助检查结果及临床意义：辅助检查结果应记录在病程记录中；对重要的辅助检查的结果应分析其在诊断与治疗上的意义，尤其是对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查结果，要及时进行记录和结果分析，并记录针对检查结果所采取的相应处理措施。
4、采取的诊疗措施及效果，诊治工作的进展情况。
记录各种诊疗诊疗操作的详细过程；重要医嘱的更改及其理由；会诊意见及执行情况；输血或使用血液制品情况，包括输血指征、输血种类、输血量、有无输血反应等。
5、医师查房意见（详见本章第三节），能体现三级医师查房。
6、分析患者病情变化可能的原因及处理意见。
对原诊断的修改诊疗方案的修改、补充及其依据等。
7、近亲属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项。
8、患者及其近亲属告知的重要事项及患方的意愿等。
（五）病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点与治疗计划。
应重点突出，简明扼要；有分析，有判断；病情有预见，诊疗有计划，切忌记流水帐。
《山东省病历书写与管理基本规范(2020年版)》第二章第一节《 病程记录书写要求及格式》
第一节病程记录书写要求及格式
一、首次病程记录书写要求
（一）首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录，是患者入院后首次病情评估结果的一部分。
（二）由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成。
（三）首次病程记录的内容包括：病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。
1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。
3.诊疗计划；提出具体的检查和治疗措施安排。
（四）首次病程记录应高度概括病史、体格检查及辅助检查结果，突出重点，抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床思维活动情况。
二、首次病程记录格式
年－月－日时：分首次病程记录
患者因xx(主诉内容）于x日x时x分入院。
病例特点：
初步诊断：
诊断依据：
鉴别诊断：
诊疗计划：
医师签名。
病程记录书写规范
病程记录书写规范一、病程记录病程记录是指继入院记录后,经治医师对患者病情诊疗过程所进行的连续性记录。
病程记录的质量反映医疗水平的高低二、病程记录的内容1、患者的病情变化；2、重要的检查结果及临床意义；3、上级医师查房意见;4、会诊意见;5、医师分析讨论意见；6、所采取的诊疗措施及效果;7、医嘱更改及理由;8、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
三、病程记录的基本要求1、及时；2、真实；3、有分析,有综合,有判断.4、注意要全面系统、重点突出、前后连贯.四、一般病程记录的内容1、记录时间。
2、病人一般情况（自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便），可根据病情需要有针对性地记录,并注意记录与中医辨证治疗有关的内容。
3、病情变化，症状、体征的改变或有何新的发现，各项实验室及器械检查结果，以及对这些结果的分析、判断和评价。
4、对临床诊断的补充或修正，以及修改临床诊断的依据。
5、治疗情况，用药理由及反应,医嘱变更及其理由。
（尤其注意抗生素)6、家属及有关人员的反映、希望和意见(应写明上述人员的全名）。
7、医师签名.（实习医师、进修医生、研究生书写，应有带教医师签名。
)8、应有出院前病程记录.记录患者出院时的症状、体征、重要检查结果及出院注意事项.应有主治或以上医师同意出院的意见.五、特殊病程记录1、首次病程记录;2、上级医师查房记录；3、诊疗操作记录4、抢救记录；5、谈话记录；6、会诊记录;7、疑难病例讨论记录；8、转出（入）记录；9、阶段小结;10、出院记录；11、死亡记录；12、死亡讨论记录.13、术科尚包括：（1）术前讨论记录；（2）术前小结（3）麻醉记录；（4）手术记录；(5）术后病程记录。
（一)、首次病程记录：是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录.应当在患者入院8小时内完成.内容包括：1、书写时间，“首次病程记录”标题（居中）;2、病例特点（患者姓名、性别、年龄;入院记录中问诊、体格检查、专科检查记录、辅助检查等内容）；3、入院诊断；4、诊断依据及鉴别诊断(这是分析、归纳、推理和判断的过程.对病例特点作出分析，提出支持主要诊断的依据,包括有鉴别诊断意义的症状和体征.同时应列出支持本诊断的不足之处,为证实诊断还应进行哪些检查及其理由.切勿写成“1。
日常病程记录书写规范、格式及示例
201.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的 经常性、连续性记录。
2.由经治医师书写。也可由实习医务人员或试用 期医务人员书写并签名，但必须有经治医师的审 核签名。
3.日常病程记录书写的间隔时间依据患者的病情而定。 病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至 少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少 2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记 录一次病程记录。会诊结束后、输血结束后、危急值处 置后、出院前一日或当日应有病程记录；手术前、后24 小时内应有术者亲自查看患者的记录；术后连续3天应 有病程记录。
(4)所采取的诊疗措施及效果：记录各种诊疗操 作的详细过程、输血治疗情况(包括输血指征、 输注成分、血型和输血量、输注过程观察情况 、是否发生输血不良反应及处理措施、输注效 果评价等)、危急值处理情况及效果等。
(5)向患者及其近亲属告知的重要事项等，需 要时可请患方签字。
5.病程记录应根据每一病例的不同特点写出各 自特有的临床表现、观察要点、诊疗计划及效 果。应反映诊断的过程和健康问题的管理，全 面系统、重点突出、前后连贯、简明扼要；有 分析，有判断；病情有预见，诊疗有计划，切 忌记流水账。
(3)医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意 见：医师查房意见(能体现三个不同级别的医师 查房，包括但不限于主任医师或副主任医师— 主治医师—住院医师)、医嘱更改及理由、会诊 意见处置情况、上级医师同意出院的记录等。
医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的 医师查房制度，患者住院期间由三个不同级别 医师以查房的形式实施患者病情评估、制定与 调整诊疗方案、观察诊疗效果等，查房是最常 见的患者评估方式，但不仅限于此。
4.日常病程记录的内容包括： (1)患者生理心理状态及病情变化情况：患者自
第四章 病程记录书写要求及格式
第四章病程记录书写要求及格式病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
第一节首次病程记录书写要求及格式一、首次病程记录书写要求1．首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。
2．由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。
3．首次病程记录的内容包括：病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
(1) 病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
(2) 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。
鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。
中医鉴别诊断包括疾病鉴别与证型鉴别，若无可资鉴别疾病只进行证型鉴别。
并对下一步诊治措施进行分析。
诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。
(3) 诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。
4．首次病程记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。
抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。
二、首次病程记录格式年-月-日，时：分首次病程记录病例特点：初步诊断：中医诊断：疾病诊断证候诊断西医诊断：诊断依据：1.中医辨病辨证依据：2.西医诊断依据：鉴别诊断：1.中医鉴别诊断：2.西医鉴别诊断：诊疗计划：医师签名三、首次病程记录示例2010-07-20，15：00 首次病程记录病例特点：1.老年男性，慢性乙肝病史15年、肝硬化5年。
2.发病急，1小时前出现胸闷、恶心，口中咸味，随即反复吐出大量鲜血约1000ml，伴冷汗、心慌，四肢发凉、出汗。
病程记录书写规范及要求
注意几点： ⑴如变更或修改术前手术方案， 除在手术记录中阐明理由，并应 征得家属签字同意。 ⑵术中所使用的特殊医用器材的 名称、型号、产地、期限等说明 贴在手术记录单上备查。
⑶术中病理采集及送检结果情况 应记录，术中切除脏器或器官应 征得家属签字同意后方可处理并 记录。 ⑷术中如遇意外，应详细记录抢 救措施及过程。
（六）转科记录，是指患者住院期 间需要转科时，经转入科室医师会 诊并同意接收后，由转出科室和转 入科室医师分别书写的记录。包括 转出记录和转入记录。转出记录由 转出科室医师在患者转出科室前书 写完成(紧急情况除外)；转入记录由 转入科室医师于患者转入后24小时 内完成。有专页。
（七）阶段小结，是指患者住院 时间较长，由经治医师每月所作 病情及诊疗情况总结记录。 1、连续住院时间超过一个月时 要有阶段小结。
第十六条 病程记录书写规范及要求
病程记录是指继入院记录之后， 对患者病情和诊疗过程所进行的 连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况、 重要的辅助检查结果及临床意义、 上级医师查房意见、会诊意见、 医师分析讨论意见、所采取的诊 疗措施及效果、医嘱更改及理由、 向患者及其近亲属告知的重要事 项等。
（一）首次病程记录，是指患者 入院后由本院具有独立执业资格 的经治医师或值班医师书写的第 一次病程记录，应当在患者入院 8小时内完成，实习、试用期医 务人员和不能独立执业的进修医 师均不能书写。
新入院患者应有连续三天的病程 记录，对于手术患者，在术前一 天必须有手术医师查房记录，术 后当日、次日、第三日应有术者 或上级医师查房的病程记录；
3、书写的具体内容和要求 要求记录应确切，重点突出，有 分析、有综合判断。对以下内容 应重点记录。 症状、体征变化分析； 辅助检查结果及分析；
病程记录书写规范及要求
书写格式
标题
病程记录的标题应简洁明了，包 括患者姓名、住院号、记录日期
等基本信息。
正文
正文部分应按照规定的格式书写， 包括患者主诉、体格检查、病情分 析、诊断依据、治疗方案等内容。
签名
病程记录的最后应由医生签名，以 示负责。
书写内容要求
准确
记录内容必须准确，不能有任 何虚构、夸大或缩小的情况。
及时
目的
为临床诊断、治疗及护理提供依 据，同时可作为科研、教学的重 要资料。
书写要求
及时性
病程记录应随时记录患 者的病情变化及诊疗措 施，确保信息的实时更
新。
准确性
记录内容应客观、准确， 避免主观臆断和猜测。
完整性
记录内容应全面，包括 患者的主诉、体征、检 查结果、诊疗措施等各
方面信息。
条理性
记录内容应条理清晰， 层次分明，便于查阅和
在记录病程时，应突出重点，特别是对病情变化和诊疗措施的描述， 要详实具体。
其他要求
及时性
病程记录应及时完成，确保信息的时效性。
保密性
涉及患者隐私的信息应严格保密，不得随意泄露。
2023
PART 06
总结与建议
REPORTING
总结
病程记录是医疗文书的重要组成部分，用于记录患者的病情变化、诊疗过程和治疗 效果。
不及时更新
未能及时记录病情变化和治疗进展，导致信 息滞后。
纠正方法
详细记录
对病情变化、治疗方案、检查结果等 关键信息进行全面、详细的描述。
使用规范术语
尽量使用医学专业术语，避免使用不 准确或含糊不清的表述。
保持逻辑性
确保记录内容条理清晰，前后文信息 一致，易于其他医生理解和参考。
日常病程记录书写要求及格式
日常病程记录书写要求及格式一、日常病程记录书写要求(一)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
(二)由经治医师书写,也可以由实习医师、进修医师、试用期医师及执业助理医师书写并签名,但必须有上级医师及时修改、补充、审核,并签名。
(三)病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。
病重患者至少2天记录一次病程记录。
病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录。
会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天、出院前一天或当天应有病程记录。
(四)书写日常病程记录时,第一行左顶格记录日期和时间,另起行空两格记录具体内容。
记录的内容包括:1.患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等情况。
2.病情变化,症状、体征的变化,有无新的症状与体征出现,分析发生变化的原因;有无并发症及其发生的可能原因。
3.对原诊断的修改或新诊断的确定,记录其诊断依据。
4.重要的辅助检查结果及临床意义。
5.采取的诊疗措施及效果,诊治工作的进展情况。
6.记录各种诊疗操作的详细过程。
7.重要医嘱的更改及其理由。
8.抗菌药物使用指征、种类、用量及使用后的病情变化;特殊使用级抗菌药物会诊情况9.输血或使用血液制品情况,包括输血指征、输血种类、输血量、有无输血反应等。
10.会诊意见及执行情况。
11.医师查房意见,能体现三级医师查房。
12.向患者及其近亲属告知的重要事项及患方的意愿等,需要时可请患方签字。
(五)病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点与治疗计划。
应重点突出,简明扼要;有分析,有判断;病情有预见,诊疗有计划,切忌记流水账。
二、日常病程记录格式年-月-日时:分按照日常病程记录的内容要求记录。
医师签名：三、日常病程记录示例2017-12-12 10:00病人已入院4天,病情未再加重,仍有左侧肢体活动不灵、走路不稳、言语不清。
饮水呛咳较前减轻。
查体:BP l60/90mmHg,神志清,精神差。
病程记录书写规范与要求内容
2、扼要记述近一阶段诊断治疗 的经过，诊断上有无变化，治疗 时采取的措施（特殊用药与疗法 用量要统计总量），实验室检查 主要结果的变化及特殊检查结果， 上级医师院内（外）会诊及病例 讨论的意见。患者目前的主要症 状及问题，下一步诊疗设想等。
3、一个月内有转入、转出及交 接班记录可代替阶段小结。
（八）抢救记录，是指患者病情危 重，采取抢救措施时作的记录。内 容包括病情变化情况、抢救时间及 措施、参加抢救的医务人员姓名及 专业技术职务等。记录抢救时间应 当具体到分钟。因抢救急危患者， 未能及时书写抢救记录的，有关医 务人员应当在抢救结束后6小时内据 实补记，并加以注明。
1、书写资质：可由本院具有执 业医师资格医师（乡镇及以下含 助理医师）书写，也可由进修医 师、实习医务人员或试用期本院 医师书写并及时送交本院带教具 有执业医师资格的医师审阅、修 改、签名。
2、书写时间和次数要求： 对病危患者，至少一天记录一次病 程记录，病情变化随时记录，时间 具体到分钟； 对病重患者且病情稳定者，至少2天 记录一次病程记录； 对病情稳定的患者，至少3天记录一 次； 对病情稳定的慢性病患者，至少5天 记录一次；
（十一）术前讨论记录，是指因患 者病情较重或手术难度较大（一、 二、三级手术），手术前在上级医 师主持下，对拟实施手术方式和术 中可能出现的问题及应对措施所作 的讨论记录。填写“术前讨论”专 页即可。
术前讨论记录格式与“疑难病例 讨论”相同，完整记录每位参加 讨论人员的发言，最后由主持人 作综合意见。请外院专家作为术 者的，在术前讨论中应有外院专 家发言记录。
对于患者的贵重用药、特殊治疗 或大型检查医嘱的下达或更改， 应记录下达或更改的医师查房经 过并说明理由；
对于经过会诊的患者，病程记录 中应有请会诊原因、时间和被邀 科室会诊意见，以及处理与结果 的记载； 其他事宜。
首次病程书写格式及内容
首次病程书写格式及内容首次病程是医学领域中的一种重要文书记录，它详细描述了患者的最初病情、诊断、治疗方案和初步预后等信息。
以下是首次病程书写的格式和内容要求：1. 格式要求：- 标题：在文档顶部，清晰地标明“首次病程”。
- 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、住院号等。
- 日期和时间：记录填写首次病程的日期和时间。
- 医生信息：填写负责患者的医生姓名和职称。
2. 内容要求：- 主诉：详细记录患者主诉的症状和持续时间。
- 现病史：描述患者的病情发展过程，包括症状出现的时间、发展的程度、相关影响等。
- 既往史：包括既往病史、手术史、过敏史、药物使用史等。
- 体格检查：详细记录患者的生命体征、系统检查的结果、体格特征等。
- 辅助检查：列举所有的实验室检查、影像学检查、病理检查等结果，并注明日期和结果。
- 初步诊断/鉴别诊断：根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，提出初步诊断或可能的鉴别诊断。
- 治疗方案：描述选择的治疗方法、用药方案、手术计划等，包括药名、剂量、给药途径等详细信息。
- 预后评估：根据患者的病情和治疗效果，给出初步的预后评估，包括康复时间、可能的并发症等。
注意事项：- 在书写首次病程时，需要使用清晰、简明的语言，尽量避免使用缩写和专业术语，以便其他医务人员能够理解。
- 所有内容都应准确、客观地描述患者的病情，避免主观性评价和个人观点的介入。
- 必要时，可以附加其他重要信息，如家族病史、社会心理因素等。
总结起来，首次病程书写格式及内容要求包含了患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗方案和预后评估等内容，这有助于医务人员了解患者的病情和制定合适的治疗计划。
病程记录书写规范及要求
书写格式：不写题目， 书写格式：不写题目，先写年月 日时分，靠左顶格书写， 24小 日时分，靠左顶格书写，按24小 时制书写， 时制书写，如： 2006—10— 20： 2006—10—20 20：30
内容换行书写一段完成。 内容换行书写一段完成。每次记 录结束由记录医师在记录的下一 行右端签名，签名独占一行。 行右端签名，签名独占一行。上 级医师在记录医师左侧审签。 级医师在记录医师左侧审签。 格式： 格式：XXX / XXX
（七）阶段小结，是指患者住院 阶段小结， 时间较长， 时间较长，由经治医师每月所作 病情及诊疗情况总结记录。 病情及诊疗情况总结记录。 1、连续住院时间超过一个月时 要有阶段小结。 要有阶段小结。
2、扼要记述近一阶段诊断治疗 的经过，诊断上有无变化， 的经过，诊断上有无变化，治疗 时采取的措施（ 时采取的措施（特殊用药与疗法 用量要统计总量）， ），实验室检查 用量要统计总量），实验室检查 主要结果的变化及特殊检查结果， 主要结果的变化及特殊检查结果， 上级医师院内（ 上级医师院内（外）会诊及病例 讨论的意见。 讨论的意见。患者目前的主要症 状及问题，下一步诊疗设想等。 状及问题，下一步诊疗设想等。
如有创诊疗操作属于特殊检查、 如有创诊疗操作属于特殊检查、特 殊治疗项目的，按照“特殊检查、 殊治疗项目的，按照“特殊检查、 特殊治疗”专页（ 专页” 特殊治疗”专页（凡“专页”，请 参见《 参见《河北省医疗机构病历表格样 下同）要求填写， 表》，下同）要求填写，并向患者 或家属交代、签写知情同意书， 或家属交代、签写知情同意书，同 时病程记录中也应有扼要的记录， 时病程记录中也应有扼要的记录， 病危患者应及时书写病危通知书， 病危患者应及时书写病危通知书， 并征得患者家属签字； 并征得患者家属签字；
病程记录书写规范
二、病程记录书写规范
• （一）日常病程记录书写规范； • 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过
程的经常性、连续性记录。由经治医师书 写，也可以由实习医务人员或试用期医务 人员书写，但应有经治医师签名。书写日 常病程记录时，首先标明记录时间，另起 一行记录具体内容。对病危患者应当根据 病情变化随时书写病程记录，每天至少1次， 记录时间应当具体到分钟。
复查，就让病人出院。 • 病历办理出院主管医师不做认真细致的检
查漏洞百出，严重影响科室形象。 • 病历质量问题已经到了不改不行的阶段。 • 个人习惯直接影响科室利益。
精品课件
精品课件
• 2、主动脉夹层瘤 以剧烈胸骨后疼痛为主， 但疼痛开始就达高峰，可有放射痛，部位 有所不同，个别可出现暂时性下肢瘫痪，X 线主动脉有明显改变，心电图无心肌梗死 改变。
• 3、急腹症 急性胰腺炎、消化道溃疡穿孔、 急性胆囊炎、可有上腹部疼痛，详细询问 病史，检查，相关化验可以排除。
精品课件
• 4、已绝经20年。
• 5、体格检查的阳性体征 精品课件
二、初步诊断及鉴别诊断
• 一、急性化脓性阑尾炎 依据（1）转移性 右下腹痛7小时；（2）体格检查右下腹部 压痛、腹肌紧张、反跳痛阳性，腰大肌试 验、闭孔肌试验、结肠充气试验阳性（3） 辅助检查血象增高提示感染存在；（4）B 超提示阑尾肿大声像；
具体防范措施； • 7、术后注意事项。
精品课件
术前主刀医师看病人记录
• 今日主刀医师卢武益副主任医师查看病人， 听取病史汇报，查体、查阅相关辅助检查 资料及结果后，指示：诊断慢性胆囊炎伴 胆囊结石，有手术指证，无手术禁忌症， 术前准备已完成，向病人及授权委托说明 代理人病情、手术目的、手术风险、自付 项目等，征得患者及授权委托人同意，决 定明日上午行腹腔镜胆囊切除术。
2021年病程记录书写要求及示例 病程记录书写要求
病程记录书写要求及示例病程记录书写要求病程记录书写要求及示例第一节首次病程记录书写要求及示例一、首次病程记录书写要求 1.首次病程记录是指患者人院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。
2.要注明记录时的具体时刻，在患者入院8h内完成，书写在“病历附页”上。
3.由住院医师书写，如属急症入院，则由当天值班医师书写。
4.应高度概括，突出特点，不能简单重复入院记录的内容。
抓住要点，有分析、有见解，充分反映住院医师临床思维活动情况，不要写不属于诊疗计划的内容（如“完成病历书写”、“请示上级医师”等）。
对资料初步分析提出最有可能诊断、鉴别诊断及依据；有些诊断明确，鉴别诊断可以略述，但不能写“无需鉴别”字眼；为证实诊断还应进行的检查项目及理由；患者入院后初步处理情况（如护理级别、饮食、使用的药物）；准备进一步采取的治疗措施。
二、格式年—月一日，时：分首次病程记录病例特点：包括主要症状、体征和有关辅助检查初步诊断：诊断依据：鉴别诊断：诊疗计划：医师签名：三、示例 xx -01 -09，19：00 首次病程记录病例特点： 1．老年男性，原有心脏病史，生活自理，血压正常。
2. 1 h前车祸致右踝扭伤，伤后不敢站立行走，右踝肿胀、疼痛剧烈。
3．查体：体温36.5℃脉搏87／min 呼吸．23／min 血压130∕80mmHg，精神好，右踝肿胀，畸形不明显，环形压痛，可闻及骨擦音，踝关节活动受限，足背动脉搏动好，足趾活动可。
4．X线示：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。
初步诊断：1．车祸致右踝扭伤、疼痛肿胀1 h。
2．环形压痛，骨摩擦音，肿胀，活动受限。
3．X线示：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。
鉴别诊断：1．踝关节韧带损伤：受伤史及症状相似，但踝关节主、被动活动存在，X线上可有内、外翻应力试验阳性，表示韧带损伤，但骨质无中断。
2．病理骨折：少见，外力小，伤前可能有慢性疼痛、肿胀，X片上可以看到骨破坏影像。
(完整版)首次病程记录的书写要求及格式
首次病程记录的书写要求及格式一、首次病程记录的书写要求（一）首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。
（二）由经治医师或值班医师在患者入院 8小时内完成。
（三）书写首次病程记录时，第一行左顶格书写记录日期和时间，居中书写“首次病程记录”。
首次病程记录的内容包括：1、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征 ,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2、拟诊讨论 (诊断依据及鉴别诊断 ):根据病例特点，提出初步诊断，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据。
诊断已经明确者不需进行鉴别诊断。
未明确诊断时写出需要鉴别的疾病名称和鉴别诊断的依据，并进行分析；必要时对治疗中的难点进行分析讨论。
3、诊疗计划：针对病情制定具体明确的诊治计划，体现对患者诊治的整体思路。
不要写不属于诊疗计划的内容，避免在诊疗计划中写出“完成病历书写”、“择期手术”、“请示上级医师”等套话。
（四）首次病记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。
抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。
二、首次病程记录的格式首次病程记录年-月-日，时：分病例特点：初步诊断：诊断依据：鉴别诊断（对诊断不明确者）：诊疗计划：医师签名：三、首次病程记录示例2010-03-09，19：00 首次病程记录病例特点：1、老年男性，原有高血压病史，平时血压波动在 180/95mmHg之间。
2、发病急。
3h前患者用力后突发胸骨后痛，为针刺样，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，无恶心呕吐，含化硝酸甘油片未见效。
3、体检： P100次/分，R18次/分， BP108/80mmHg,精神差。
两肺呼吸音粗，肺底部闻及细小水泡音，心率 100次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
4、 ECG示急性广泛性前壁心肌梗死。
初步诊断：急性广泛前壁心肌梗死心功能 2级（killip 分级）高血压病（ 3级，极高危）诊断依据 : 1.原有高血压病史，平时血压波动在 180/95mmHg之间，突发胸骨后痛 3小时。
病历书写病程记录基本原则、首次病程及上级医师查房记录
病历书写病程记录基本原则、首次病程及上级医师查房记录基本原则（一）各项记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至分钟，并顶格书写。
（一）书写各项记录开始应空两格书写，书写结束时应在下一行的右下角签全名，字迹应清晰易认。
（三）书写内容应客观、真实、准确、及时、完整，重点突出、层次分明；表述准确，语言简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，并注明修改人签名及修改时间，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法掩盖或去除原来的字迹。
（四）经治医师、值班医师是指具有执业医师资格的各级医师。
首次病程（一）首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。
（二）由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。
（三）首次病程记录需另页书写，书写时第一行左顶格书写记录日期和时间，同行居中标明“首次病程记录”。
（四）首次病程记录的内容包括：1、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据。
诊断已经明确者不需进行鉴别诊断。
未明确诊断时写出需要鉴别的疾病名称和鉴别诊断的依据，并进行分析；必要时对治疗中的难点进行分析讨论。
3、诊疗计划：对病情初步评估，提出具体的检查和治疗措施安排。
（五）首次病程记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。
抓住要点，有分析、有见解，充分反映出经治医师临床思维活动的情况。
日常病程（一）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
（二）由经治医师书写，也可以由实习医师、进修医师、试用期医师及执业助理医师书写并签名，但必须有上级医师及时修改、补充、审核，并签名。
（三）病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。