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者海卫生院动态心电图动态血压检查申请单
姓名 临床诊断： 病情资料： 性别 年龄 科室
□门诊号 □ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ院号
近期使用洋地黄类药物情况 申请动态心电图：□是 □否 申请医师: 申请动态血压 ：□是 □否 年 月 日
