脑卒中诊断治疗慢病
常见慢病自我管理要点
常见慢病随着老龄化进程加快，预计到2050年我国60岁以上人口数量将超过4亿，占总人口比例近40%。
与此同时，我国疾病预防控制中心发表的调查数据显示，我国60岁及以上老年人群中，75.8%的人被1种或多种慢性病困扰，且一人身患多种慢性病现象严重。
许多慢性病有相似特点：一朝诊断，终生治疗！为了预防和延缓并发症，降低慢性病的致残、致死率，患者需要加强自我管理。
然而，不少患者并没有慢性病管理意识。
慢性非传染性疾病常简称慢性病、慢病，是指长期的、不能自愈的、几乎不能被治愈的疾病，包括心脑血管疾病、慢性肺疾病、精神疾病、糖尿病、职业性疾病、恶性肿瘤、营养代谢性疾病和遗传性疾病等多种疾病。
2019年我国慢性病患病率已达40%，死亡数已占总死亡数的88.5%，其中心脑血管病、癌症、慢性呼吸系统疾病死亡比例为80.7%。
预测到2026年糖尿病、高血压的发病率将分别提高至14.4%、27.8%［数据来源：《中国慢病管理行业市场前瞻与投资战略规划分析报告》《中国居民营养与慢性病状况报告（2020）年》］。
我国慢病管理的主要痛点集中在发病率、病死率、致残率高，而知晓率、治疗率、控制率低的“三高三低”现象，这主要体现在疾病诊断覆盖范围小、诊断水准不均衡、早期筛查不全面、不及时及患者自身预防意识较差。
其中最恐怖的就是知晓率低，因为慢病初期大多都没有症状，而且居民体检意识低，导致大多数人在早期并不能发现自己得了某些疾病，所以定期的健康筛查很有必要！而且随着我国老龄化现象的加重，人口结构的变化，慢病管理形势不容乐观。
对此国家也是高度重视，并在“十四五”国家卫生健康事业发展规划中指出，要求从“以治病为中心”向“以人民健康为中心”的观念进行转变，提倡“早评估、早筛查、早干预”，全周期保障人民生命健康，迈入全民新健康时代。
如今，进入早晚温差较大的秋季，更是慢性病的高发期。
为此，下面为大家介绍几种常见慢性病患者居家自我管理的要点。
我国大约有1.1亿糖尿病患者，其每年用药的费用支出平均在1万~3万不等。
基层医疗机构四类慢病诊疗及转诊指南
XX市基层医疗机构四类慢病诊疗及转诊指南为加快建立XX市基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，形成“首诊在社区、转诊到医院、康复回社区”的有序就医格局，为居民提供方便、快捷、连续、综合的健康管理及家庭医生签约服务，最终实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，根据相关诊疗规范及文件，制定XX市基层医疗机构高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中四类慢性非传染性疾病（四类慢病）诊疗及转诊指南。
一、四类慢病诊疗及转诊指南适用机构范围基层医疗机构四类慢病诊疗及转诊指南适用范围：社区卫生服务中心（站），乡镇卫生院，村卫生室，门诊部，医务室，诊所。
二级及以上医疗机构，中央国家机关和军队举办的社区卫生服务中心（站）、门诊部、医务室、诊所可参照本指南执行。
二、四类慢病基层医疗机构诊疗指南（一）四类慢病诊疗原则1.以人为本。
建立以患者为中心的服务理念，坚持基层医疗服务的公益性，以便民惠民、社会效益为第一准则，方便群众看病就医。
2.政策引导。
通过政策引导的方式，促进四类慢病患者自愿到基层诊疗。
3.城乡统筹。
合理配置医疗资源和布局，推动城市和农村医疗服务能力均衡发展。
4.创新机制。
兼顾群众、医疗机构、医务人员等各方的权益，充分体现基层医务人员的劳动价值，调动基层医务人员工作积极性。
（二）四类慢病诊疗基本条件符合以下基本条件的四类慢病患者，可以在基层医疗机构进行诊疗：1.诊断明确的患者；2.治疗方案明确，适合在基层医疗机构诊疗或居家口服药物者；3.病情稳定，适合在基层医疗机构康复者；4.伴随并发症治疗后病情稳定者。
（三）四类慢病诊疗流程1.居民持健康卡（或医保卡）到基层医疗机构就诊。
2.为居民建立或完善健康档案,提供健康自测服务项目。
3.引导居民自愿签订家庭医生服务协议、明确家庭医生服务团队，约定服务内容。
4.提供健康咨询、健康体检、健康评估、健康指导。
5.提供常规诊疗服务。
6.病情稳定患者，可预约下次服务；对病情急性期或危重症患者，由基层医疗机构为其提供预约转诊服务（门诊或住院）。
缺血性脑卒中诊治指南用药解析
脑血栓形成 脑梗塞（死） 腔隙性梗死
脑出血
脑栓塞 有多 时互兼
蛛网膜下腔出血
1.1 脑卒中的概念及分类
临床专业术语，又称中风，是一组以急性起病， 局灶性或弥散性脑功能缺失为共同特征的脑血 管疾病，包括脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗 塞（死） 。
脑梗塞分类
包括2种类型（概念完全不同）： 1、脑 血 栓 形 成：脑部原位血栓形成 2、脑 栓 塞：由脑外（心或肢体形成血栓）随血液
☆ 高血压
☆ 糖尿病 ☆ 高脂血症
☆ 吸烟饮酒，多盐 ☆ 长期服用口服避孕药
【病因和发病机制】 1.微栓塞 主要病因。颈部大动脉管壁粥样硬
化斑块脱落的微栓子进入颅内血管，引起微栓子 在脑内末梢小动脉内停滞，不久碎裂随血液流走。 2.椎动脉受压 突然而急剧的头部或颈部伸 屈，可压迫粥样硬化的椎动脉，减少脑血流量， 引起TIA，尤其在颈椎病的基础上易发生。
2.中国急性缺血性脑卒中诊治指南 （2014版）概略
一、评估和诊断(医生) 二、一般处理
① 吸氧与呼吸支持 ② 心脏监测与心脏病变处理 ③ 体温控制 ④ 血压控制 ⑤ 血糖控制
三、特异性治疗* 四、并发症处理* 五、早期康复 六、早期开始二级预防
3.特异性治疗
3.1 改善脑循环 ① 溶栓： ② 抗血小板： ③ 抗凝： ④ 降纤： ⑤ 扩容： ⑥ 扩张血管：
酶（6小时内用？） 2. 抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷、替罗非班（推荐） 3. 抗凝：肝素、低分子肝素、水蛭素、阿加曲班（不推
荐无选择的抗凝）
4. 降纤：降纤酶、巴曲酶、安克罗酶、蚓激酶 5. 扩容：（血液稀释），一般不推荐 6. 扩张血管：一般不推荐 3.2 神经保护：钙拮抗剂、兴奋性氨基酸拮抗剂、神经节 苷脂、依达拉奉、胞二磷胆碱
常见慢病的预防和治疗
常见慢性病的预防和治疗
慢性病主要指以心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等为代表的一组疾病，具有病程长、病因复杂、病情迁延不愈、健康损害严重等特点。
一、高血压的预防和治疗
预防高血压应长期坚持“健康生活方式六部曲”：限盐、减重、多运动、限酒、心态平。
35岁以上成年人每年应进行一次全面的健康体检。
高血压患者应定期检测血压，遵医嘱坚持规范服药。
高血压治疗遵循三原则：达标、平稳、综合管理。
将血压控制在目标值以下是根本，保持血压长期平稳至关重要。
二、糖尿病的预防和治疗
糖尿病的防治需注重5个方面：饮食疗法、运动疗法、药物疗法、血糖监测及健康教育。
其中直接起治疗作用的是饮食、运动和药物三要素。
饮食治疗的原则：总量控制、食物多样化，保持蛋白质中等量摄入，最少量摄入脂肪、糖和酒等。
每天至少30分钟中等强度体力活动（包括快走、骑车、爬楼梯、健身操等）；经常检测血糖水平，尽早进行规范化药物治疗，可以预防或延缓糖尿病并发症发生。
三、脑卒中的预防和治疗
脑卒中俗称中风，致病的主要危险因素：高血压、心脏病、糖尿病、血脂异常、吸烟饮酒、颈动脉狭窄、肥胖等。
脑卒中预防应做到如下六点：一要戒烟；二要合理膳食：三要控制总脂肪、饱和脂肪酸及盐的摄入，每
日半公斤蔬菜和水果；四要每天至少30分钟中等强度运动，如快走；五要控制体重，定期评估BMI（身体质量指数），鼓励减重；五要限酒，男性每天不超过30克，女性每天不超过20克;六要保持乐观、放松心态，调整生活与工作量，减轻精神负担。
慢性疾病轨迹模式及其在脑卒中患者照护中的应用研究进展
解放军护理杂志犖狌狉J C h i n P L AA pril 2018,35(8)•综述.慢性疾病轨迹模式及其在脑卒中患者照护中的应用研究进展李娟，周兰姝(海军军医大学护理学院，上海200433)慢性疾病轨迹模式（chronic illnesstrajectory model)是由C o rb in和S tra u ss于1991年首次提出[1]，并于1998年进行了理论的更新[2]。
该 来 学,根理论形成。
慢 病轨迹 模式认为慢性疾病是一个过程，并且随着时发[2]。
慢 病的治疗、护理、康复是一个复杂的过程，在疾病的 时期患者状况和需求是不同的，从而护理干预就应该采取针对性的、特 措施来 患者的疾病进程、延长其寿命和提高其t 量[1]。
慢性疾病轨迹理 为了描述慢 病的过程和患者的体验。
慢性病的管理控制症状，还要帮助患者和家属与残疾共存、适应长：可 病所带来的心理、 的 []。
1慢性疾病轨迹模式的概述1.1 慢性疾病轨迹模式的核心概念1_1_ 1轨迹（trajectory)轨迹是指疾病过程，患者个体、家庭、卫 健人员都参与了该过程。
疾病过程包括了症状管理、处理相关残疾、决定最终结局。
迹通常 的，回顾绘制疾病轨迹。
每 病都有它潜在的过程， 被 。
病的轨迹取决于患者个体、其采取的行动时间发生的顺序。
对于每位患者来说，这个过程代表了疾病导致的残疾的累积 ，包括生理症状，疾病对 的自我 功能带来的影响。
每位患者的疾病体验都是独 二的，病发生的过程中存在共同时期，体现在健康状况和干预需的[1］。
1.1.2 轨迹分期（trajectory phasing and subphas-mg)轨迹分 表了慢 病在整 病进展过程中 现的 态或时期，具体定义见表1。
慢性疾病的轨迹，见图1。
在整个慢性疾病 过程中，轨迹有 ，代表患者健康的趋【收稿日期】2017-08-07 【修回日期】2018-01-03【基金项目】“高峰高原”计划I类高峰学科；上海市科学技术委员会优秀学术带头人计划（2016-40-16XD1403200)上 卫统先进适宜广（2014SY002)【作者简介】李娟，博士，副教授,区护理、卒中照护研究【通信作者】周，E-mail:zhoulanshu@ 势；轨迹有可能下降，代表患者病情恶化或临终状态；轨迹也有可能保持水平，表示患者疾病状态稳定。
脑卒中患者慢病管理用药依从性研究热点和趋势分析
表1脑卒中患者用药依从性被引频次前10位的文献情况
题目
第一作者
来源
高血压病人药物治疗依从性及影响因素调查分析
杨素梅
长治医学院学报
缺血性脑卒中及短暂性脑缺血发作患者二级预防用药依从性的现状研后二级预防药物依从性现状及对预后的影响
李文健
［中图分类号］R94
［文献标识码］A
［文章编号］1672-5654(2021)04(a)-0171-05
Analysis of Research Hotspots and Trends in the Compliance of Chronic
Disease Management in Stroke Patients
Province, 510006 China
[Abstract] Objective To analyze the research hotspots and development trends of the compliance of chronic disease
management in stroke patients in our country. Methods Using the bibliometric method and the visual analysis method, and
LI Peiyuan1,2, DING Shaotong, LI Yue3, XU Xingying, HU Changsheng
1.Yangjiang People's Hospital, Yangjiang, Guangdong Province, 529599 China; 2.Baihetang Drugstore of Jiangcheng District,
脑卒中患者的慢病管理探讨
脑卒中患者的慢病管理探讨引言脑卒中是一种常见的神经系统疾病，对患者的生活产生了重大影响。
患者需要终身管理和照顾来控制病情并改善生活质量。
本文将探讨脑卒中患者的慢病管理策略。
慢病管理的重要性脑卒中属于慢性疾病，需要长期的管理和治疗。
通过慢病管理，可以帮助患者控制风险因素、预防复发、减轻症状，并提高生活质量。
因此，脑卒中患者的慢病管理至关重要。
慢病管理策略1. 医学管理脑卒中患者应定期接受医生的监测和治疗。
医生可以根据患者的具体情况开展治疗，包括药物治疗、手术治疗等。
此外，定期的复诊和评估也是管理脑卒中的重要环节。
2. 生活方式调整生活方式对于脑卒中患者至关重要。
患者应定期进行体育锻炼，合理控制饮食，戒烟限酒，并保持适当的体重。
此外，减轻压力、保持良好的睡眠惯也有助于管理脑卒中。
3. 家庭支持家庭支持对于脑卒中患者的慢病管理至关重要。
家人可以提供情感支持、协助患者进行日常活动、帮助患者建立健康的生活方式，并确保患者按时服药和接受治疗。
4. 康复治疗脑卒中患者在康复阶段也需要进行有效的治疗。
康复治疗可以帮助患者恢复功能，提高生活质量。
常见的康复治疗包括物理治疗、语言治疗、职业治疗等。
结论脑卒中患者的慢病管理是一个综合性的过程，包括医学管理、生活方式调整、家庭支持和康复治疗。
通过制定合适的管理策略，脑卒中患者可以更好地控制病情、改善生活质量。
因此，我们需要重视并积极开展脑卒中患者的慢病管理工作。
注意：以上内容仅供参考，具体的管理策略需要根据患者的个体情况和医生的建议来制定。
脑卒中的慢病管理
戒烟限酒
强调戒烟限酒的重要性 ，减少危险因素。
心理干预
提供心理支持和干预， 帮助患者调整心态，积
极面对疾病。
家属参与和支持体系构建
家属教育与培训
对家属进行脑卒中相关知 识和护理技能培训。
家属参与康复过程
鼓励家属积极参与患者的 康复过程，提供必要的支 持和帮助。
构建社会支持网络
利用社区资源，构建脑卒 中患者的社会支持网络， 提供全方位的支持和服务 。
年龄与性别分布
地域与种族差异
脑卒中的发病率和死亡率存在一定的 地域和种族差异。
脑卒中的发病年龄多在40岁以上，且 男性发病率略高于女性。
危险因素及预防措施
危险因素
高血压、吸烟、糖尿病、高血脂 、肥胖、缺乏运动、心脏疾病等 都是脑卒中的危险因素。
预防措施
积极控制血压、戒烟限酒、保持 健康饮食、适量运动、定期体检 等都可以有效预防脑卒中的发生 。
REPORTING
慢病管理概念及重要性
慢病管理概念
慢病管理是指对慢性非传染性疾病及其风险因素进行定期检测，连续监测，评估 与综合干预管理的医学行为及过程。
慢病管理重要性
慢病管理对于控制病情、预防并发症、提高生活质量具有重要意义，尤其在脑卒 中患者中更为重要。
脑卒中患者长期随访策略
01
02
03
定期评估病情
临床表现与诊断方法
临床表现
脑卒中的临床表现因卒中类型和部位 不同而异，常见症状包括头痛、呕吐 、意识障碍、偏瘫、失语等。
诊断方法
脑卒中的诊断主要依据临床表现和影 像学检查。常用的影像学检查方法包 括CT和MRI等。医生还会根据患者的 病史和体格检查结果进行综合判断。
脑卒中患者的慢病管理探讨
脑卒中患者的慢病管理探讨
脑卒中是一种危重的疾病，但是患者可以通过慢病管理来控制疾病的
进展，改善生活质量，延长生命。
本文将探讨脑卒中患者的慢病管理。
首先，脑卒中患者的慢病管理应注重药物治疗。
脑卒中患者通常需要
服用抗凝血药、抗高血压药和胆固醇降低药物等。
这些药物能够有效地预
防再次发作和进一步损害脑部。
患者应按时服药，并定期检查血压、血脂
和血液凝固功能，以确保药物疗效的有效性和调整用药。
其次，脑卒中患者的慢病管理应注重生活方式的改善。
饮食方面，患
者应遵循低盐、低脂、低糖的原则，摄入丰富的新鲜蔬菜、水果和全谷物。
此外，戒烟、限制酒精摄入、保持适当的体重、进行适度的运动也是非常
重要的。
这些措施有助于降低血压、改善血脂代谢、预防心血管病的发展。
最后，脑卒中患者的慢病管理还包括定期的复诊和检查。
患者应定期
复诊，检查血压、血脂、血糖等指标，并进行必要的影像学检查和功能评估。
通过定期的检查，可以及时发现并调整治疗方案，预防并发症的发生
和疾病的进展。
综上所述，脑卒中患者的慢病管理是一个综合性的过程，需要药物治疗、生活方式改善、心理支持和定期的复诊与检查。
只有将这些措施结合
起来，才能够有效地控制疾病的进展，改善生活质量，并延长患者的生命。
希望通过不断的探索与研究，可以为脑卒中患者提供更好的慢病管理方案。
慢病的认定标准
慢病的认定标准随着社会的进步和生活方式的改变，越来越多的人患有慢性疾病。
在我国，慢病已经成为威胁人民健康的主要因素之一。
慢病的认定标准是什么呢？下面将为大家详细介绍。
一、什么是慢病？慢病是指生长发育过程中或成年期开始发生的、发展缓慢、持续时间较长、病因较复杂、往往易于复发或反复发作的常见疾病。
它们包括糖尿病、高血压、冠心病、脑卒中、癌症、慢性肺病、慢性肝病、骨质疏松等。
二、慢病的认定标准1. 疾病发生时间上以3个月或以上为一般标准。
在此时间内，持续不变或进展，始终没有消失的，可被确定为慢性病。
2. 疾病的症状特征和影响因素上，一般可按以下标准确认：（1）病因复杂：疾病发生的原因可能有多种，不是单一的因素所致。
（2）病情持续时间长：疾病持续时间长，治疗需要较长时间也需要长期的观察、随访。
（3）症状多样：患者可能出现多种症状，有些并不明显，但有时可影响生活和健康。
（4）易复发或反复发作：疾病的治疗过程中易于复发或反复发作，且对健康造成危害。
（5）难以治愈：现有的治疗手段难以根治疾病，需要长期的治疗和管理。
3. 慢病的诊断标准一般主要基于临床表现、检查和实验室指标等因素。
患者需向医生提供详细的病史信息，如个人和家族疾病史、生活方式、工作环境、身体状况等。
医生需要进行全面的体检和实验室检查，如血常规、尿常规、生化检查、心电图等，以明确诊断。
4. 慢病的管理与治疗是长期的过程。
患者应积极配合医生的治疗方案，按时复诊和随访，控制病情的发展。
同时也需要加强自身管理和个人健康教育，如合理饮食、适量运动、戒烟戒酒、保持良好的心态等。
总之，慢病的认定标准是指疾病的发生时间、症状特征、诊断和治疗等方面的综合判断。
对于患有慢病的人来说，重要的是积极配合医生治疗和管理，并加强个人管理，保持健康的生活方式，避免病情的加重和复发。
脑卒中慢病管理策略与实施
1、介绍慢病管理服务 2、采集资料 3、初步制订管理计划
1、细化、调整管理计划 2、按管理计划对患者进行健康教育 3、督促管理方案的落实
1、按管理计划对患者进行健康教育 2、督促管理方案的落实 3、评估患者依从性
1、定期评价管理方案 2、按照患者的转归进行转诊或调整管理 方案
重视对患者的评估
• 对患者的评估：评估患者的一般资料（文化、家庭状况
中重度残疾，不能独立行走，日常生活需要别人帮助
重度残疾，卧床，二便失禁，日常生活完全依赖他人
分值 得分 0 1 2
3 4 5
中风管理分期和评估时点
慢病管理的“0点” 启动机制
管理分期及评估时点
工作主要内容
认知期 （出院前1~2天）
磨合期 （出院后1个月±3天）
加强期 （出院后3个月±7天）
巩固期（出院后6个月±14天，之后 每半年1次）
• 现存活脑卒中病例: 600～700万 1/3丧失生活自理能力 3/4不同程度丧失劳动能力
• 每分钟新发病例: 4个(200万/年） • 每年损失250亿人民币
开展中风慢病管理的背景
• 复发率高
– Framingham研究中5年复发危险,男性是42%，女性 是24%
– Rochester研究中5年复发危险是29% – 卒中后第1年复发危险为10%，之后每年5% – 卒中后第1月最危险，占5年危险的30% – DWI-MRI发现98例急性梗死中34%有新发灶 – TIA后90天内发生卒中危险为10%，其中半数发生在2
3个月
1个月
6个月
12个月
以后每半年复诊
血压控制
血糖控制
慢病种类及诊断标准
慢病种类及诊断标准
慢性病的种类很多，包括但不限于高血压、心功能不全、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、克罗恩病、溃疡性结肠炎、慢性乙型肝炎、慢性肾脏病、糖尿病、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、癫痫、帕金森综合症、类风湿性关节炎、重症肌无力、结核病等。
不同的慢性病有不同的诊断标准，例如：
- 糖尿病的诊断标准是：任意时间血浆葡萄糖≥/L(200mg/dl)或空腹血浆葡
萄糖(FPG)≥/L(126mg/dl)或OGTT实验中，2hPG水平≥/L(200mg/dl)。
- 消化性溃疡的诊断标准是：慢性、周期性、节律性上腹痛，上腹不适、腹胀、反酸、嗳气等症状；溃疡活动期上腹部可有局限性轻压痛；胃镜提示有溃疡存在。
以上只是一些常见慢性病的诊断标准，具体的诊断还需要根据患者的具体情况和医生的临床经验进行综合判断。
如果您有慢性病的症状，建议及时就医，接受专业的检查和治疗。
缺血性脑卒中诊治指南解读
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
实验室及影像检查推荐意见
• 对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查 (1级推荐)
• 在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查(1级推荐) • 应进行上述血液学、凝血功能和生化检查(1级推荐) • 所有脑卒中患者应进行心电图检查(1级推荐) • 用神经功能缺损量表评估情程度(Ⅱ级推荐) • 应进行血管病变检查(Ⅱ级推荐)，但在症状出现6h内
缺血性脑卒中的诊治指南解读
（急性期和二级预防）
世界银行报告 (2011.7.5)
创建健康和谐生活 遏制中国慢病流行
横向对比：中国慢病防控需要奋起直追
中国和部分国家主要慢病死亡率（每十万人）比较
中国的中风死亡率是日本、美国
和法国的4-6倍
在中国慢病防控中，卒中防治至关重要
脑卒中死亡率 冠心病死亡率
急性缺血性卒中分型
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
粥样硬化血栓形成性缺血性卒中
机 制
2021/8/19
粥样硬化
穿支动脉孤立梗死
血栓性穿支闭塞 父动脉狭窄
动脉到动脉 栓塞型
皮层或多发梗死灶 微栓子信号
低灌注/ 栓子清除下降型
分水岭梗死 有或无
动脉狭窄 灌注降低 微栓子信号
混合型
15
卒中
85%
缺血性卒中
原发性出血 脑出血 蛛网膜下腔出血
20%
25%
20%
30%
5%
动脉粥样硬化 性卒中
穿支动脉病 （腔隙性）
低灌注
动脉源性 栓塞
心源性栓塞 心房颤动 瓣膜病 心室血栓 其他
隐匿性卒中
卒中的TOAST分型
慢病实施方案
第1篇
慢病实施方案
一、背景
随着我国社会经济的快速发展，人民生活水平的不断提高，慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”）的发病率呈逐年上升趋势，已成为影响国民健康的主要疾病负担。为有效应对慢病带来的挑战，根据《“健康中国2030”规划纲要》等相关政策文件，结合我国实际情况，制定本实施方案。
二、目标
（3）加强信平
（1）制定标准化诊疗路径，提高慢病诊疗水平。
（2）推广慢病规范化管理，强化治疗与康复措施的落实。
（3）加强基层医疗卫生人员培训，提高慢病治疗与康复能力。
3.健全慢病防治服务体系
（1）构建以基层医疗卫生机构为核心，二级及以上医疗机构、专业公共卫生机构为支撑的慢病防治服务体系。
3.及时总结经验，不断优化实施方案，提高慢病防治工作效果。
本实施方案自发布之日起实施，有效期至2025年12月31日。期间如有需要，可根据实际情况进行调整。各级政府、相关部门和单位应认真组织落实，确保慢病防治工作取得实效。
第2篇
慢病实施方案
一、前言
慢病已成为全球公共卫生问题，对个人健康、社会经济发展产生严重影响。为有效应对慢病挑战，提高全民健康水平，根据我国实际情况，特制定本实施方案。
（2）加强各级医疗机构之间的协作，实现资源共享，提高服务效率。
（3）推动慢病防治服务与家庭医生签约服务相结合，提高患者就医便利性。
4.加强慢病健康教育和宣传
（1）制定针对性的慢病健康教育策略，提高人民群众的健康素养。
（2）利用各类媒体开展慢病防治知识宣传，营造良好社会氛围。
（3）开展形式多样的健康促进活动，引导人民群众形成健康生活方式。
（2）完善相关法律法规，保障慢病防治工作依法依规进行。
基层医疗机构四类慢病诊疗及转诊指南
基层医疗机构四类慢病诊疗及转诊指南为了加快建立XX市基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，形成“首诊在社区、转诊到医院、康复回社区”的有序就医格局，为居民提供方便、快捷、连续、综合的健康管理及家庭医生签约服务，制定了XX市基层医疗机构高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中四类慢性非传染性疾病（四类慢病）诊疗及转诊指南。
一、四类慢病诊疗及转诊指南适用机构范围本指南适用于社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室、门诊部、医务室、诊所等基层医疗机构。
同时，___和军队举办的社区卫生服务中心（站）、门诊部、医务室、诊所也可以参照本指南执行。
二、四类慢病基层医疗机构诊疗指南一）四类慢病诊疗原则1.以患者为中心，方便群众看病就医。
2.政策引导，促进四类慢病患者自愿到基层诊疗。
3.城乡统筹，推动城市和农村医疗服务能力均衡发展。
4.创新机制，兼顾各方权益，调动基层医务人员工作积极性。
二）四类慢病诊疗基本条件符合以下基本条件的四类慢病患者可以在基层医疗机构进行诊疗：诊断明确、治疗方案明确、病情稳定、伴随并发症治疗后病情稳定。
三）四类慢病诊疗流程1.居民持健康卡（或医保卡）到基层医疗机构就诊。
2.为居民建立或完善健康档案，提供健康自测服务项目。
3.引导居民自愿签订家庭医生服务协议，明确家庭医生服务团队，约定服务内容。
4.提供健康咨询、健康体检、健康评估、健康指导。
5.提供常规诊疗服务。
6.病情稳定患者可预约下次服务，对病情急性期或危重症患者，由基层医疗机构提供预约转诊服务（门诊或住院）。
三、四类慢病基层医疗机构转诊指南一）转诊基本原则1.分级诊疗原则根据病情实施逐级转诊，急性期、怀疑或者靶器官损害等基层医疗机构不能处理者。
经上级医院诊断明确、治疗后病情稳定、进入恢复期、符合下转指征的患者，则转回基层医疗机构接受慢病管理、康复、护理支持与管理。
2.就近转诊原则应按方便、及时、快捷的原则就近转诊，根据医疗机构区域布局。
老年缺血性脑卒中慢病管理指南
老年缺血性脑卒中慢病管理指南缺血性脑卒中具有高患病率、高致残率及高死亡率的特点。
随着人们生活方式改变及社会老龄化加剧，老年人缺血性脑卒中的发病正在逐年增加，有必要加强老年缺血性脑卒中慢病管理，以促进老年缺血性脑卒中患者的康复及减少复发。
因此，我国多位专家撰写了《老年缺血性脑卒中慢病管理指南》。
评估健康状态综合评估老年缺血性脑卒中健康状态综合评估是对患者的躯体情况、功能状态、心理和社会环境状况的全面评估，包括以下几个方面：（1）一般情况评估：性别、年龄、身高、体重、吸烟、饮酒等情况，以及近期血压、血糖、血脂、肝肾功能、凝血功能、颈动脉粥样硬化斑块、血同型半胱氨酸及用药史等情况。
（2）日常生活活动能力（ADL）：分为基本日常生活活动能力（BADL）与工具性日常生活活动能力（IADL）。
BADL评估可采用Baethel指数量表（BI），IADL 评估可采用Lawton IADL指数量表。
（3）跌倒风险评估：可采用Morse跌倒评估量表。
（4）认知功能评估：常用简易精神状态检查（MMSE）及蒙特利尔认知评估量表（MoCA）。
MoCA对轻度血管性认知障碍（VCI）的识别优于MMSE，已广泛应用于国内外临床实践中，可适用于认知障碍的早期筛查和整体认知评估。
（5）心理状态评估：可采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）、患者健康问卷－9项量表（PHQ-9）。
（6）睡眠障碍评估：可采用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）进行主观睡眠评定。
患者可采用睡眠状况自评量表（SRSS）进行自我评估。
（7）吞咽功能评估：可采用洼田饮水试验来进行吞咽功能评估。
（8）共病评估：近90%以上的脑血管病患者存在共病问题，且主要疾病的风险随着共病程度的增加而增加，共病越多则缺血性脑卒中的预后越差，程度较重的共病不利于缺血性脑卒中的恢复。
脑卒中危险因素评估➤不可干预的危险因素：年龄、性别、种族、遗传等。
➤可干预的危险因素：分为干预后可以明确获益的危险因素和可能存在潜在获益的危险因素。
老年缺血性脑卒中慢病管理指南
3、运动计划
（1）有氧运动：如快走、游泳、骑车等，可提高心肺功能，增强体质。 （2）力量训练：如哑铃、器械等，可增强肌肉力量，提高生活质量。
4、药物管理
（1）遵医嘱用药：老年人应遵医嘱用药，切勿随意更改药物剂量或停药。
（2）定期复查：定期进行心电图、血压、血脂等相关检查，以便及时调整 治疗方案。
二、管理目标
老年缺血性脑卒中慢病管理的目标包括以下几个方面：
1、控制病情进展：通过有效的干预措施，降低患者再次发生脑卒中的风险， 延缓病情进展。
2、减少并发症：针对老年患者常见的并发症，如感染、褥疮、深静脉血栓 等，采取预防措施，减少其发生。
3、提高生活质量：通过康复训练、心理干预等方式，提高患者的生活自理 能力，增强生活质量。
c.心理干预：患者的心理健康状况，给予适当的心理疏导和支持，帮助患者 建立积极的生活态度。
四、注意事项
在实施老年缺血性脑卒中慢病管理过程中，需要注意以下事项：
1、药物交互作用：老年患者往往同时服用多种药物，需注意药物之间的交 互作用，合理安排用药时间，避免不良反应的发生。
2、饮食注意事项：为患者制定合理的饮食计划，以低盐、低脂、高蛋白、 高纤维食物为主，增加水果蔬菜的摄入量，避免高胆固醇食物的摄入。
参考内容
引言
随着人口老龄化的加剧，老年冠心病的发病率逐年上升。慢病管理对于老年 冠心病患者的预后和生存质量具有重要意义。本次演示将详细介绍老年冠心病的 慢病管理指南，包括预防措施、饮食建议、运动计划、药物管理等，旨在为临床 医生和患者提供全面的管理策略。
慢病管理指南
1、预防措施
（1）控制危险因素：高血压、高血脂、糖尿病等慢性病是冠心病的危险因 素，应积极治疗并控制病情。
脑卒中慢病管理
并发症
7
脑水肿与颅内压增高
梗死后出血性转化
营养障碍
癫痫
压疮 深静脉血栓形成和肺栓塞
肺炎
排尿障碍与尿路感染
一般检查和辅助检查
8
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CT
MRI
一般检查
体格检查与神经系统 动脉血气分析、腰穿、脑电图
CT和MRI
显示缺血病灶
血管造影（DSA）
MRA和DSA
发现血管狭窄、闭塞 和其他血管病变
2
缺血性： 发病率高
中风
脑血管 意外
出血性： 死亡率高
脑卒中
缺血性脑卒中
脑动脉粥样硬化（最常见） 神经系统的表现取决于梗死部位
3
出血性脑卒中
血肿压迫穿行于壳核丘脑的 下行运动纤维，深行感觉纤 维及视辐射，产生对侧运动 感觉障碍（三偏症）
脑卒中的一般背景
发生率高 医疗花费高 复发率高 致残率高 致死率高
LDL－C<2.59mmol/L 他汀类药物
每日不超过2个标准 饮酒量
常见症状及管理
偏瘫
1. 良肢位摆放 18
坐位训练
正确坐姿
不良坐姿
调整椅子
轮椅板的使用
在轮椅板上前臂保持中立位
常见症状及管理
吞咽困难
1、体位：坐位>床头摇起30° 2、食物：易消化、软、粘易形变 防误吸、窒息：不可用吸管，避 免进餐讲话 不能吞咽患者可采取鼻饲
移动训练：包括扶持行走训练、拐杖行走训练、独立行走训练、上 下楼梯训练。
掌心心向前， 手背靠胸前
健腿先上、 患腿先下
中医照护
35
• 中药外洗 • 中药药枕 • 通腑醒神液保留灌肠
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31种慢病诊断标准
1、恶性肿瘤放化疗有细胞学、胃镜、CT、MRT、病理切片等检查及住院放化疗病历资料。
2、各类器官移植后抗排斥近期有器官移植术史，术后必须服用抗排斥药品有病历资料的患者。
3、重症肌无力根据病变主要累及骨骼肌及在活动后出现疲劳无力经休息或胆碱酯酶抑制剂治疗可以缓解，肌无力表现为晨轻幕重的波动现象，再结合疲劳试验，新斯的明试验，神经重频刺激及ACHR抗体检测，诊断并不困难4、系统性红斑狼疮①颧部红斑；②盘状红斑；③光过敏；④口腔溃疡经医生检查证实；⑤关节炎（非侵蚀性关节炎≥2个外周关节）；⑥浆膜炎（胸腺炎或心包炎）；⑦肾病变：尿蛋白>0、5g/d或细胞管型；⑧神经系统疾病（癫痫发作或精神症状）；⑨血液系统异常：溶血性贫血或白细胞减少或淋巴细胞绝对值减少或血小板减少；⑩免疫学异常；○11抗核抗体阳性。
在上述11项中，如果有≥4项阳性。
5、再生障碍性贫血临床表现有贫血、感染、出血等相关症状,血象和骨髓象检查报告及住院病历资料。
6、地中海贫血1、临床表现。
2、相关实验室检查。
7、支气管哮喘1、反复发作喘息气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。
2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音、呼气相延长。
3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。
4、除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。
5、临床表现不典型者至少应有下列三项中的一项：①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性；③昼夜PEF变异率≥20%。
符合1-4条或4、5条者。
8、支气管扩张根据慢性咳嗽、大量浓痰、反复咳血和肺部同一部位反复感染等病史，肺部闻及固定而持久的局限性粗湿罗音，结合童年有诱发支气管扩张的呼吸道感染和全身性疾病病史，X线表现轨道征、卷发样阴影，表现为粗乱肺纹理中有多个不规则的蜂窝状透亮阴影，感染时阴影内出现液平面。
CT：管壁增厚的柱状扩张或成串成簇德裹状改变9、肝硬化（失代偿）1、有病毒性肝炎，长期饮酒等有关病史。
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一.脑卒中概念及分类
—脑卒中：脑血管意外，突发的脑血管闭塞或者破裂，导致的脑功能受损，引起的临床症候群。
分类：
1.短暂性脑缺血发作
2.脑梗死（缺血性脑卒中 80%）
3.脑出血
4.蛛网膜下腔出血（出血性脑卒中 20% ）
二. 2.1常见病因：高血压病，冠心病，高血脂，肥胖，糖尿病，年龄，吸烟酗酒
2.2其他：高同型半胱氨酸血症.运动少.既往卒中病史.卒中家族史.服避孕药等药.肿瘤.自身免疫性疾病.生产.骨折.血液病.其他造成凝血异常的疾病
可以分为：可干预病因：年龄种族性别。
不可干预病因：个体或环境
因素导致的
三.简易风险评分卡。
大于3分属于高危人群。
每项1分。
内容：
1.高血压病，
2.血脂偏高，
3.糖尿病，
4.心房颤动，
5.吸烟，
6.肥胖体重，
7.运动量少，
8.卒中家族史
四.短暂性脑缺血发作
短暂的脑血管缺血事件：原因血管痉挛后解痉，微小血栓堵塞后再通。
出现神经系统不超过24小时的神经功能障碍。
— 4.1诊断：突发短暂神经功能障碍，时间不足24小时，平均8-12分钟，影像学检查没有脑器质性损伤标记。
预防复发至关重要，反复发作往往是脑梗死的前兆。
— 4.2检查：心脏、颈动脉、脑动脉、血液凝血功能检查，血糖、血脂、血压监测。
排查可能导致血管痉挛的其他因素。
— 4.3短暂性脑缺血发作治疗：
1.针对病因，积极干预
2.抗血小板聚集；
3.抗凝：针对房颤；
4.稳定血压；稳定血糖；降脂治疗：稳定斑块，延缓血管闭塞；
5.狭窄血管预处理：内膜剥脱手术；支架成行手术；搭桥手术
6.心律失常：复律及风险评估，风险过大的复律不推荐，服用抗凝药物，观察。
五. 脑梗死诊断治疗及预防
—概念：脑血管突然闭塞，引起的脑功能障碍，表现出的症候群。
也叫缺血性脑卒中。
—预后：较差：致残率高，致死率高，社会负担巨大，对家庭是严重的打击— 1.脑梗死的分类
— 1.1 脑血栓形成：血管内皮损伤-血栓形成；夜间发病多见，休息时发病，起病隐匿。
— 1.2脑栓塞：脑血管以外栓塞物质形成-脱落-脑血管栓塞。
心源性血栓--房颤，风心病约占1/3
动脉附壁血栓--动脉硬化斑块形成
脂肪栓子
肿瘤栓子
空气栓子
脱入血管的其他异物
脑栓塞发病急，活动时发病多见
— 2.脑梗死病因分型
— 2.1TOSTA分型（判断预后，指导治疗，制定预防策略）：
—大动脉粥样硬化型
—小动脉闭塞
—心原性栓塞
—其他原因脑梗死。