免疫重建炎症综合征眼部病变的研究进展

免疫重建炎症综合征眼部病变的研究进展

高效抗反转录病毒治疗（HAART）的应用，极大降低了人免疫缺陷病毒（HIV）感染者/艾滋病（AIDS）患者并发症的发病率和病死率。然而有部分AIDS 患者却出现病情反复、加重、恶化甚至死亡，被称为免疫重建炎症综合征（IRIS）。免疫重建炎症综合征（IRIS）是艾滋病（AIDS）HAART治疗过程中面临的突出问题，本文从IRIS中眼部病变的临床表现、诊断、发病机制、治疗与预防等多方面，对IRIS的眼部病变的研究现状进行综述。

标签：艾滋病；高效抗反录病毒治疗；免疫重建炎症综合征；眼部病变

随着我国获得性免疫缺陷综合征（acquiredimmunodeficiency syndrome，AIDS）的防治工作不断深入，高效抗反转录病毒疗法（highiy activeantiretroviral therapy，HAART）越来越广泛地应用，HIV/AIDS患者在重获健康的同时却自相矛盾地在治疗前几个月出现病情反复、加重、恶化、甚至危及生命，这种现象被称为免疫重建炎症综合征（immunereconstitution inflammatory syndrome，IRIS）。随着HAART治疗患者人数的不断增加，IRIS的发病率也逐渐增高，IRIS也成为HIV/AIDS的治疗过程中突出的问题。近年来，人们对IRIS眼部病变的临床表现、诊断、发病机制、治疗与预防等多方面做了大量而深入的研究，使人们对IRIS的眼部病变有了更深刻的认识。

1 IRIS眼部病变的临床表现

IRIS的临床表现呈现多样性，通常难以诊断是IRIS还是机会性感染。在发生IRIS病例中包括矛盾性IRIS及暴露性IRIS，前者为接受治疗前已合并机会性感染，HAART治疗后出现临床症状的恶化；后者为治疗前无相关感染表现，治疗后出现不典型的炎症反应。根据感染性致病菌或非感染性因子的不同，分为感染相关性IRIS及非感染相关性IRIS，常见的与感染相关的IRIS病原菌包括：结核杆菌、非典型分枝杆菌、隐球菌、疱疹病毒、巨细胞病毒及肝炎病毒等。巨细胞病毒性视网膜炎（cytomegalovirusretinitis，CMV）是AIDS患者晚期眼部最常见的机会性感染，约占30%[1]。CMV视网膜炎的诊断基于临床表现并形象地描述为“奶酪加番茄酱”或“披萨馅饼眼底”，爆发型或水肿型（fulminate form）表现为视网膜后极部的密集融合的出血、渗出、视网膜血管鞘和视网膜坏死灶。慵懒型或颗粒型（indolent form）表现轻微，出现周边眼底受损、出血少见[2]。病变早期FFA表现为黄白色视网膜坏死及出血区荧光遮蔽，病变区内血管荧光素渗漏，随着时间延长荧光增强，部分血管壁着染。病变晚期，病变区域不同程度荧光素渗漏[3]。IRIS的眼部病变主要由巨细胞病毒感染所致，CMV视网膜炎患者在接受HAART后免疫功能重建时出现前节及后节的炎症反应[4]。主要表现为玻璃体炎及后节的并发症，黄斑囊样水肿伴或不伴黄斑前膜[5]，玻璃体炎可表现为短暂一过性玻璃体浑浊；也可表现为持续性玻璃体浑浊。另外，还有部分患者表现为视网膜新生血管膜，视乳头炎、视神经萎缩、视网膜脱离及增殖性玻璃体视网膜病变[6]。眼前节表现为持续的前房内炎症反应，伴有虹膜粘连及继发性白内障[7]，包括前囊膜及后囊膜下白内障，其他少见并发症为视乳头上新生血

管、玻璃体黄斑牵拉综合征，霜样树枝视网膜血管炎[8]，IRIS的眼部炎性反应的强度远远超出典型的CMV视网膜炎。另外，最近研究认为自身免疫应答相关IRIS也是免疫重建炎症综合征的一种表现形式，即对自身抗原的应答，文献[9]报道较少。

2 IRIS眼部病变的诊断

关于IRIS诊断标准目前尚未统一，目前广泛应用Shelburne等[10]在2006年制定的标准：①HIV感染者；②接受有效的HAART治疗，并有证据显示HIV-1RNA载量由基线下降或CD4+T淋巴细胞由基线升高；③临床表现为炎症过程的体征；④排除以往确诊的机会性感染、新的机会性感染或药物毒性反應。接受HAART治疗的患者如出现眼部炎症反应，需要排除合并感染（如梅毒）、药物毒性反应或药物的相互作用等。CD4+T淋巴细胞计数及HIV病毒载量的检测可以辅助IRIS的诊断。蓝珂[11]、赵平森[12]等研究表明基线CD4+T淋巴细胞计数水平影响IRIS的发生，其中CD4+T淋巴细胞低于50个/μ1的患者发生IRIS的居多。在IRIS过程中，血浆HIV-IRNA的迅速下降可能会更早预测IRIS 的发生[13]。

3 发病机制

目前关于眼免疫重建炎症综合征的确切机制并不明确，推测可能为机体对眼内存在的巨细胞病毒抗原的免疫反应。巨细胞病毒性视网膜炎可以打破血眼屏障，使炎细胞迁移至眼内，促进了眼免疫重建炎症反应的发生[14]。

3.1感染性或非感染性抗原的存在

不管是由感染性或非感染性抗原引起；抗原刺激的存在对IRIS的发生是肯定的。机会感染的抗原符合可能是IRIS的危险指标[4]。

3.2 HAART后抗体免疫功能的变化

IRIS的发生与CD4+T淋巴细胞密切相关，有研究认为IRIS正常发生在免疫功能严重缺陷的患者，即CD4+T淋巴细胞计数越低，患者在开始HAART发生IRDS的可能性越大[15]。最明显的一个危险因素CD4+T淋巴细胞的百分比低于10%及绝对数低于100的患者，杨娅玲等[3]报道，CD4+T淋巴细胞计数低于100个/μ1是巨细胞病毒视网膜炎高危因素。

调节性T细胞在IRIS中扮演主要角色，调节性T细胞抑制效应性CD4+和CD8+T细胞的功能。由此限制对微生物抗原的过度免疫应答[16]。Th1与Th2失衡可能与IRIS有关，研究发现，开始HAART后导致Th2向Th1应答的转变[17]，而天然免疫在IRIS发生也有作用，有研究发生与不发生IRIS的患者相比，发展为IRIS的患者产生了大量的促炎性因子及更高的LPS水平[18]而LPS主要作用于天然免疫细胞，通过与TLR-4的结合激活天然免疫细胞，引起大量的细胞因子分泌，可能由此导致IRIS的发生。4 治疗与预防