耳整形技术知情同意书

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耳鼻喉手术的知情同意书

耳鼻喉手术的知情同意书本同意书是在医生和病人之间，为确保病人充分了解耳鼻喉手术的风险和后果而制定的。

请您仔细阅读以下内容，并在同意的情况下签署本同意书。

1. 手术的目的和对象手术的目的是为了改善病人的耳鼻喉疾病。

相关手术的具体内容、操作方法以及相关风险将由主刀医生做详细解释。

2. 手术的风险和后果任何手术都存在一定的风险，耳鼻喉手术也不例外。

主刀医生将在详细解释中列举可能出现的风险和后果，包括但不限于：- 出血：手术过程中可能出现较多出血，有可能需要采取额外措施进行止血。

- 感染：手术后可能出现感染，包括局部感染和全身感染。

医生将采取适当的预防措施，但无法完全保证感染不会发生。

- 麻醉反应：接受手术需要使用麻醉药物，可能出现麻醉反应，如过敏反应、低血压等。

- 瘢痕：手术后可能留下瘢痕，影响外观。

- 功能影响：手术后可能影响耳鼻喉的功能，如听力减退、嗅觉改变等。

以上只是可能存在的风险和后果的简要说明，详细解释将由主刀医生进行。

3. 替代方案在同意接受手术之前，您应该了解可能存在的替代方案。

主刀医生将向您详细介绍可行的替代方案，以及每个方案的优缺点。

4. 同意手术的自愿性您明确了解手术的性质、风险和后果，并自愿选择接受手术。

5. 后续治疗和注意事项手术后，您需要按照主刀医生的要求进行后续治疗和注意事项。

6. 同意书的撤销您有权在手术前撤销此同意书。

如有撤销，请及时通知医院方面。

请您务必阅读本知情同意书并确保充分了解手术的风险和后果以及替代方案。

如有疑问，请在手术前与医生进行进一步沟通和解释。

病人签名：__________________ 日期：______________医生签名：__________________ 日期：______________。

整形外科手术知情同意书

整形外科手术知情同意书
手术患者：
姓名：
性别：
年龄：
住所：
我因病需要进行整形外科手术（以下简称手术），在充分了解手术的目的、过程、风险以及术后护理等相关内容后，自愿签署本知情同意书。

我明确知悉以下事项：
一、手术目的：
【在这里详细说明手术的目的和预期效果】
二、手术过程：
【在这里详细说明手术的步骤和可能涉及的技术和设备】
三、手术风险：
1. 普通风险：
【在这里列举手术中可能出现的一般性风险，如出血、感染等】
2. 特殊风险：
【在这里列举与手术相关的特殊风险，如切口不合并、疤痕过
度形成等】
四、术后护理：
【在这里详细说明手术后的护理事项，包括休息、饮食、药物
使用等】
五、术后并发症：
【在这里列举手术后可能出现的并发症，包括感染、肿胀、疼
痛等】
六、知情同意：
我已经了解并理解上述内容，并对手术的风险和可能的并发症
有清楚的认识。

我同意医生在手术中根据实际情况做出适当的决策，以维护我的健康和安全。

七、自愿签署：
我是出于自愿签署这份知情同意书，我充分了解手术可能存在的风险，并承诺将按照医生和护士的指导进行术后护理。

八、法律责任：
如果因为我提供的信息不准确或未遵守术后护理指导而导致意外情况发生，我愿意承担相应的法律责任。

备注：
【在这里可以添加其他需要说明的内容，如手术时间、医生信息等】
我本人确认，已经详细阅读并理解上述内容，特此签署。

患者签名：日期：。

美容整形手术知情同意书模板

美容整形手术知情同意书模板
我，（患者姓名），身份证号码（或护照号码）为（患者身份
证/护照号码），特此同意参加美容整形手术，以下同意书内容为
双方约定事项：
1. 手术项目及风险：本次手术项目为（手术项目），我已经充
分了解并知晓该手术的风险与可能的并发症，包括但不限于：出血、感染、疤痕、发育异常、神经损伤、不对称、失去某些感觉、手术
失败等。

我已经被医生告知，并理解这些风险存在的可能性。

2. 术前准备：我已经按照医生的指示进行相关的术前准备，包
括但不限于停止某些药物的使用、禁食等。

3. 麻醉方式：本次手术将采用的麻醉方式为（麻醉方式名称），我已充分了解麻醉的风险与可能出现的并发症。

4. 术后护理：我将严格按照医生的建议进行术后护理，包括但
不限于定期复诊、使用特定的药物或护理品等。

5. 手术费用：我已经了解并同意支付本次手术的相关费用，包括手术费、麻醉费、药物费以及可能的术后复诊费用等。

6. 隐私保护：我同意医生在进行美容整形手术过程中获取我的相关个人信息，并保证该信息仅在医疗目的下使用，不会被无关人员获取和使用。

7. 知情同意书的撤销：我理解且同意知情同意书的内容，若我希望撤销或修改此同意书，我将提前与医生进行书面沟通并获得医生的同意。

8. 法律责任与争议解决：本知情同意书受中华人民共和国法律管辖，并在产生法律争议时，双方同意提交至有管辖权的人民法院解决。

我已认真阅读并充分理解上述内容，并确保提供的信息是准确和真实的，自愿签署此知情同意书。

患者签名：__________ 日期：__________
医生签名：__________ 日期：__________。

整形术前知情协议书范本模板

整形术前知情协议书患者姓名性别年龄手术编号____________________单位住址________________________________________ 电话 ____________________诊断_____________________________ 手术名称______________________ 手术日期 __________术前须知：一、在手术前的咨询过程中，患者必须如实向院方叙述以往病史及身体现状，例如精神异常，瘢痕增生体质、心脏病史、糖尿病史、高血压、盆腔炎等疾病不宜手术，若隐瞒病史由此岀现异常，本院概不负责。

二、美容手术虽医生尽了最大努力，但由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，不一定都能满足各种要求，可能岀现不想理或并发症，若岀现上述情况，患者需同意接受医师所采取的必要措施，妥善处理。

按医嘱治疗，手术费、医疗费一律不退。

三、当患者作美容手术采用硅橡胶等组织待用品时，可能岀现排斥反应，表现为局部红肿，渗液乃至破溃，系患者体质所致，与手术本身无关，医生与患者难以预测，如若发生，患者应及时就医，医生尽快对症施治，患者不能因此无故纠缠。

四、人体的两侧并不完全相同，因此美容外科的手术不可能每个人都完全一样（如双眼皮、双侧乳房、拉皱、下眼袋）。

五、患者应严格遵守医嘱（含口头医嘱）治疗，若发现异常，出现红、肿、热、痛时，及时到医院复查，得到及时处置，延误治疗时间，本人负责。

六、美容手术效果知识较手术前改善，可能达不到患者的预想效果。

七、术后可能岀现情况；1. 切口感染裂开；2. 面部血肿、淤血；3. 双侧不对称；4. 疤痕增生；5. 假体排异反应；6. 外形不理想；专科情况：____________________________________________________________________ 患者或家属签字: 医师签字:。

整形手术知情同意书

整形手术知情同意书尊敬的患者：您好！为了让您对手术有更全面的了解与认识，特向您详细介绍我单位进行的整形手术的医疗项目、手术风险及并发症，并要求您审慎考虑后作出知情同意。

请您务必详细阅读手术知情同意书并认真考虑。

整形手术是利用外科手术的原理，通过在颜面、乳房、身体以及其他部位进行的整形手术，达到改善或修复畸形、缺损、雕塑外形和改善生理功能等目的的一种医疗行为。

手术风险：1.手术出血：在手术中由于手术部位血管被切割而引起的出血情况。

2.局部压迫：由于手术部位肿胀或出血引起的神经挤压而导致术后进行性感觉或运动障碍；3.感染：由于手术切口未及时消毒而引起的炎症等情况。

4.器械损坏：在手术过程中，可能会因工具器械使用不当或损坏，而影响手术效果和治疗效果。

5.术后恢复：手术后出现过敏、水肿、感染等症状，需要对手术部位进行繁琐的护理、控制饮食、进行体制调整等。

6.其他医疗风险：病情加重、病情反复、术后恢复慢等。

综上所述，您在熟悉以上手术风险和并发症的情况下，确认您能按照医生的要求进行面部整形手术。

请您在权衡利弊并认可手术方案后，切勿盲目同意，需签订此手术知情同意书方可进行。

患者声明：1.本人确认已经详细阅读手术知情同意书，对手术全过程、风险并给予充分的考虑。

2.本人充分自愿，并以真实的意愿进行此次手术。

3.我同意将在手术前签署完整的手术知情同意书，并为此次手术付费。

4.本人同意并确认自己已经完全理解手术后需要接受的所有良好医疗护理，按照医生的要求进行处理。

5.本人确认自己拥有法定的诉讼权，并认可此处可能出现的任何并发症和负面效果。

6.我知道我拥有权力，可以与医生进行交流沟通，了解我的任何疑问，并受到详细的解答和建议。

患者签字：____________________________ 日期：___________________医生签字：____________________________ 日期：___________________。

美容整形手术知情同意书范文

美容整形手术知情同意书科室编号_________姓名性别年龄联系电话通讯地址邮政编码证件号码如不愿提供证件号请签名确认手术名称签署日期年月日代签人姓名与就医者关系一般情况说明：1、本院的书面告知内容包括：《手术前注意事项》、《手术后注意事项》、《手术知情同意书（附录）》，请在手术前详细阅读上述内容，理解并签字同意后方可进行手术。

2、美容手术因就医者基础条件不同，术后外观形态会有不同程序改善，但不能达到尽善尽美。

在医师尽了最大努力的情况下，由于个人审美观念不同和现行医疗水平所限，可能出现不理想会并发症。

若出现上述情况，一年内可在本院治疗，手术费、医疗费一律不退。

3、就医者有精神异常、瘢痕增生、出血倾向、糖尿病、甲亢、高血压等疾病以及经期、孕期等不宜手术之情况，术前应告诉本院。

若隐瞒病史并由此出现的不良后果由就医方负责。

4、术后有瘀血、血肿、局部肿胀、切口存留瘢痕、感染等现象出现的可能。

术后手术部位肿胀恢复期因就医者年龄、体质、手术部位不同而异（轻者1-3个月，重者半年以上）。

5、美容手术前后必须照相，相片为医院病历资料，本院有权选作学术交流或资料刊用。

就医者同意医院有对其与手术有关相片的使用权。

6、对于个别体质特异的人，有发生麻醉意外和麻醉并发症的可能。

7、美容手术采用组织代用品，可能出现难以预测的排异反应，表现为局部红肿、渗液、破溃及其它反应等，此系就医者个体体质所致，就医者应及时就医处理。

8、本同意书一式两份，由医院和就医方分别保存。

_______________________________________________________________________________ ____特殊情况说明：1、参照附录________________________________________________________________之条款。

2、其它：就医方声明一：我已得到医院给我的全部书面告知材料，对医师向我所告知的手术相关内容完全理解就医方声明二：我未得到全部书面告知材料。

美容外科手术知情同意书

美容外科手术知情同意书甲方（患者姓名）：乙方（医疗机构）：鉴于甲方希望进行美容外科手术（以下简称“手术”），为确保甲方明确了解手术的相关信息，并保护双方的合法权益，甲、乙双方本着自愿、平等、公平的原则，经友好协商，达成以下协议：一、本协议的目的1.明确甲方进行美容外科手术的知情同意，保障甲方的安全与健康；2.约定甲方在手术前需向乙方提供详实的个人健康以及病史信息，以确保手术的安全性；3.明确甲方在手术过程中需遵守的行为规范，确保手术的顺利进行；4.规定手术过程中可能发生的风险和后果，明确双方在发生意外情况时的权利和义务。

二、甲方的权利和义务1.甲方应主动向乙方提供详实的个人健康信息，包括但不限于病史、过敏史等，确保乙方了解甲方的身体状况；2.甲方应本着真实、准确的原则向乙方提供手术相关的询问和协商，确保双方充分沟通；3.甲方有权知情，在手术前，乙方将向甲方提供详细的手术信息，包括手术目的、方法、风险、术后护理等，甲方有权向乙方提出疑问，并在明确了解后签署知情同意书；4.甲方应按照乙方的要求，配合进行相关检查和准备工作，确保手术的顺利进行；5.甲方应主动告知乙方手术前的身体或心理变化，以确保手术的安全性。

三、乙方的权利和义务1.乙方应对甲方提供的个人健康信息进行严格保密，确保甲方的隐私权；2.乙方应向甲方提供详细的手术信息，包括手术目的、方法、风险、术后护理等，确保甲方充分了解手术内容；3.乙方应在手术前向甲方进行身体检查，并根据检查结果评估手术的可行性和风险；4.乙方应根据甲方的病史、过敏史等情况，制定合理的手术方案，确保手术的安全性；5.乙方应提供充足的手术前和术后咨询，解答甲方的疑问，并在明确知情同意后，方可进行手术。

四、风险和责任1.手术过程中可能存在一定的风险，包括但不限于感染、出血、生理反应不良等，甲方已经了解并接受这些风险；2.甲方应按照乙方的要求进行手术前的准备和护理，以降低手术风险；3.如因甲方提供的信息不真实或隐瞒重要病史导致手术风险增大或发生不良后果，甲方承担相应责任；4.如因乙方在手术中存在过失或故意行为导致甲方遭受损害，乙方承担相应责任。

医疗美容客户知情同意书范本

医疗美容客户知情同意书范本尊敬的客户：您好！感谢您对我们医疗美容服务的信任与支持。

在进行任何医疗美容手术或治疗之前，我们非常重视向您全面、准确地介绍手术或治疗的相关信息，并确保您充分理解与同意。

本知情同意书将详细说明手术或治疗的具体内容、风险与责任以及您的权利和义务，请您仔细阅读。

一、手术或治疗项目本次手术或治疗项目为：（请具体描述手术或治疗项目）二、手术或治疗的目的与效果手术或治疗的目的是（请具体描述手术或治疗的目的），预期的效果是（请具体描述预期的效果）。

三、手术或治疗的步骤1. 准备工作（例如：洗净面部、消毒等）2. 麻醉方式与过程（如果需要麻醉，请描述具体的麻醉方式和过程）3. 手术或治疗的具体步骤（请简要描述手术或治疗的具体步骤）4. 收尾工作（例如：缝合伤口、敷贴药物等）四、手术或治疗的风险与并发症任何医疗手术或治疗都存在一定的风险与并发症，我们将告知您可能出现的风险与并发症以及采取的预防措施，但无法完全消除相关风险。

可能的风险与并发症包括但不限于：1. 麻醉过程中的意外情况（例如：过敏反应、呼吸困难等）2. 出血或血肿形成3. 感染或伤口延迟愈合4. 疤痕形成与色素沉着5. 感觉异常（例如：麻木、痛感增加等）6. 功能障碍（例如：面部肌肉运动异常等）7. 其他可能的风险与并发症（请具体描述可能的风险与并发症）五、手术或治疗的费用与支付方式本次手术或治疗的费用为（请具体描述费用内容），支付方式为（请具体描述支付方式）。

请您在手术或治疗前核实费用并确认支付方式。

六、术后护理与注意事项术后的护理与注意事项对于手术或治疗的效果与恢复非常重要。

请您根据医生的建议进行术后护理与注意事项，包括但不限于：1. 饮食与生活习惯的调整（例如：禁烟、限制饮食等）2. 伤口护理（例如：清洁、更换敷料等）3. 用药指导（例如：抗生素、止痛药的使用等）4. 定期随访与复查（例如：恢复期的定期复查等）5. 其他术后护理与注意事项（请根据手术或治疗项目具体描述）七、法律责任与纠纷解决方式根据相关法律法规，医疗美容手术或治疗存在一定的风险，并可能发生不可预知的并发症或意外情况。

医疗美容知情同意书模板

医疗美容知情同意书模板尊敬的患者：您好！感谢您选择我们医疗美容机构接受相关美容服务。

在手术或治疗之前，我们需要您阅读并签署以下的医疗美容知情同意书。

该同意书旨在确保您充分了解您要进行的医疗美容项目，并确保您在知情情况下做出决定，以便我们为您提供满意和安全的服务。

一、患者姓名：性别：年龄：身份证号码（或护照号码）：家庭住址：联系电话：二、医疗美容项目：根据您的需求，我们将进行如下医疗美容项目，请您详细阅读相关信息，并确保完全理解：1. 项目名称：简要介绍：预期效果：可能的并发症或风险：注意事项：2. 项目名称：简要介绍：预期效果：可能的并发症或风险：注意事项：......三、知情同意：1. 我已详细阅读并理解了以上医疗美容项目的相关信息，包括可能的效果、风险、并发症和注意事项等；2. 我已充分了解自己的身体状况和过去的病史，并已向医生详细说明；3. 我已提供了真实且准确的个人信息，同时也知晓了这些信息将被保密处理；4. 我明白医生和医疗美容团队会尽力提供优质的服务，但不能保证手术或治疗的绝对安全和预期效果；5. 我同意按照医生的建议接受医疗美容项目，并将遵守相关的术后护理和注意事项；6. 我确认已经阅读和理解上述内容，并已向医生提出了我所关心的问题，并得到了满意的解答。

四、法律责任：如果我因未按照医生建议行事、私自更改护理方案或不按照术后注意事项进行护理而造成医疗美容项目的失败、并发症或其他问题，我将独自承担相应的法律责任。

五、同意撤销：我明白我有权在接受医疗美容项目的任何阶段选择撤销同意，并接受医生给予的特定建议。

六、其他事项：1. 如果在手术或治疗过程中发生了意外情况，医生有权根据病情采取相应的应急措施；2. 医生和医疗美容团队会尽一切努力确保医疗美容项目的安全性和效果；3. 您可以随时询问医生或医疗美容团队关于医疗美容项目的疑问和建议。

请您在自愿知情的基础上，充分考虑并理解上述内容，并签署以下同意书：患者签字：____________________日期：____________________医生签字：____________________日期：____________________在签署之前，请您再次仔细阅读上述内容，并确保您对医疗美容项目的相关信息有充分的了解。

耳科手术同意书(鼓膜修补术)

手术知情同意书（耳鼻咽喉科）
病区耳鼻咽喉科床号605-7 住院号746
患者夏水英性别女年龄31岁经诊断患有
双侧慢性化脓性中耳炎（残余性）需进行左耳鼓膜修补术
手术，手术过程及手术后可能出现下列风险及并发症：
1、手术在局部麻醉下进行，有麻醉药过敏可能。

2、手术以清理病灶及修补鼓膜为主，根据术中病变情况，术
后听力可能有提高、无变化或下降。

3、术后可能有眩晕、耳鸣可能，有味觉部分缺失或异常可能。

4、有分期重建听骨链手术可能。

5、有移植鼓膜生长不良，病灶复发以及鼓膜再穿孔可能。

6、有术中出血和术后感染、耳流脓的可能。

7、术中术后，特别是老年患者有发生心、脑血管意外的可能。

对医师阐明的上述情况，患者及家属表示理解，如与事实无误，同意手术，请患者（委托人）阅后签名，本谈话记录经签名后生效。

受术者签名：身份证：日期：年月日
委托人签名：与病人关系：身份证：日期：年月日
医师签名：日期：年月日（本同意书由医院保存）。

耳鼻咽喉科33个手术患者知情同意告知单

耳鼻咽喉科33个手术患者知情同意告知单.doc医院鼻中隔偏曲矫正术前患方知情同意书姓名: 性别: 病室床号: 住院号: 龄: 年龄:入院时间: 年月日术前拟诊: 拟定手术名称: 拟定麻醉方式:手术是一种高风险、高难度的治疗方法。

由于患者的个体特异性以及目前医学科学技术水平的局限性，尚难完全避免病人在术中和术后可能发生的意外和并发症。

今由医生说明手术的必要性和该手术可能发生的下述意外及并发症:1、手术要在局麻或全麻下进行，有过敏反应或发生麻醉意外的可能。

麻醉意外见麻醉同意书。

2、术中有出血多、术后有出血、血肿或感染的可能。

必要时作输血等进一步处理。

3、鼻中隔矫正术有鼻中隔穿孔的可能，有引起鼻腔粘连的可能。

4、鼻中隔高位偏曲手术有引起塌鼻的可能。

5、鼻中隔矫正手术后嗅觉不一定能改善，单纯的鼻中隔矫正术有可能通气改善不明显。

6、其他罕见的意外并发症。

有关手术、麻醉及术后可能发生的各种并发症、后遗症和意外，甚至危及生命等情况，已明确告知患者或家属代表，如患者或家属表示充分理解，愿意承担各项医疗风险，同意手术，则在本记录单签字为证。

患者签名日期:___________家属签名:______________________ 与患者关系:___________ 日期:___________谈话医师:日期: 年月日医院慢性肥厚性鼻炎、下鼻甲部分切除术前患方知情同意书姓名: 性别: 病室床号: 住院号: 龄: 年龄:入院时间: 年月日术前拟诊: 拟定手术名称: 拟定麻醉方式:手术是一种高风险、高难度的治疗方法。

由于患者的个体特异性以及目前医学科学技术水平的局限性，尚难完全避免病人在术中和术后可能发生的意外和并发症。

今由医生说明手术的必要性和该手术可能发生的下述意外及并发症:1、手术要在局麻或全麻下进行，有过敏反应或发生麻醉意外的可能。

麻醉意外见麻醉同意书。

2、术中有出血多、术后有出血或感染的可能。

3、下鼻甲手术后有鼻腔干燥的可能。

耳鼻喉科知情同意书

耳鼻喉科知情同意书尊敬的患者：在您接受耳鼻喉科治疗之前，我们需要您了解并同意下述内容。

请您仔细阅读以下事项：1. 目的：本知情同意书的目的是向您介绍耳鼻喉科治疗的风险、效果和可能出现的并发症，以便您能做出知情同意决定。

2. 风险和效果：耳鼻喉科治疗可能会带来一定的风险和不良反应。

具体风险和效果因治疗方式和个人情况而有所不同，可能包括但不限于：出血、感染、局部疼痛、肿胀、恶心、呕吐、喉咙痛、声音嘶哑、吞咽困难、麻木感等。

3. 并发症和后遗症：耳鼻喉科治疗可能引发并发症和后遗症。

具体并发症和后遗症因治疗方式和个人情况而有所不同，可能包括但不限于：出血、感染、阻塞、伤害周围组织、嗅觉或听觉损失、声带损伤、术后残留鼻塞等。

4. 替代方案：除耳鼻喉科治疗外，您还可以考虑其他替代方案。

请与医生沟通，了解其他可行的治疗方法，并对比各种方案的风险和效果。

5. 医疗保密：我们将严格保护您的个人隐私和医疗信息的机密性。

除非经过您的明确同意或法律要求，我们不会将相关信息透露给第三方。

6. 自愿参与：您在签署本知情同意书之前应自行决定是否接受治疗。

您有权拒绝或撤销同意，并且这不会影响您获取其他医疗服务的权利。

7. 解答疑问：若您对治疗方式、风险或其他事项有疑问，请随时与医生或护士进行沟通，我们将竭诚为您解答。

我已仔细阅读并理解以上内容，并明确表达了我的同意。

如有疑问，我已提出并得到满意的解答。

患者姓名：________________日期：___________________患者签字：________________ 医生签字：________________。

美容整形手术知情同意书

美容整形手术知情同意书姓名：性别：年龄：岁婚姻：职业：陪人姓名：与陪人关系：工作单位：联系电话：通讯地址：1、我自愿要求做术，医生已详细向我介绍了手术方法和可能出现的效果及手术并发症，经慎重考虑决定请医师为我施术。

已征求亲属（丈夫、妻子、父母、）同意。

2、我平素身体健康，不在急、慢性病期，不在月经期。

无精神、血液、风湿、肝肾、心肺、糖尿病等病史。

若术后出现与手术无关的疾病，纯属巧合。

无瘢痕增生及瘢痕疙瘩史，无麻药及其他药物过敏史。

3、任何美容整形手术都有麻醉意外、感染、出血、外形不满意、术后双侧不对称、植入体排异、神经损伤、手术失败等情况发生的可能，万一出现无怨言。

处理此类情况费用自理，不以任何理由向院方提出经济方面的要求。

4、美容整形手术的效果，只能够在原基础上改善，不能任意塑造，很难达到尽善尽美。

由于审美观不同，评价术后效果也会众说纷纭，对此我充分理解。

术后家人、朋友、同事可能对我有“陌生”或“别扭”感，对此已有心理准备，不会介意。

5、任何美容整形手术效果都不会维持终生。

随着时间延长，美容效果会逐渐减弱或消失，对此表示理解。

植入体有可能老化、变形、移位、破裂等，必要时我同意取出或更换，所有费用自理。

6、任何手术都会留下程度不同的瘢痕。

万一出现明显瘢痕、瘢痕疙瘩、色素脱失或沉着，我无怨言，处理费用自理。

7、术后效果不满意时要求完全恢复术前状态是不可能的，我表示理解。

8、某些手术不可能一次完成，需分次或多次手术，我表示理解，再次手术时按规定另行付费。

9、有些手术根据术中情况可能改变手术方案或终止手术，我同意医生酌情处理。

10、术后局部肿胀需1-2周始基本消退，完全消退要3个月或半年以上，对此我表示理解。

11、我同意术前、术中、术后照相，一切文字图像资料归院方所有。

我同意这些资料用于科研教学、论文发表、著作出版。

12、处理外单位做过的手术，我同意本单位不介入以往的任何医疗纠纷。

13、我保证手术后按医生交代的注意事项办理，并按时复查，不论何时何地，如有异常情况及时与医生联系。

耳手术同意书

中心医院耳鼻喉科手术知情同意书
（耳）
住院号____________________________________________________________________________________
姓名：性别：年龄科别床号
手术日期术前诊断
手术名称
麻醉方式
____________________________________________________________________________________
（1）麻醉意外，麻醉药过敏，呼吸、心跳骤停。

（2）术后感染、发热、头痛、眩晕、恶心、呕吐。

（3）术后复发。

（4）术后症状无明显改善。

（5）术后面瘫。

（6）术后病理检验为肿瘤性疾病时，需进一步治疗。

（7）术后味觉减退。

（8）因患者解剖变异所致不可预测损伤。

（9）外耳道狭窄。

（10）脑脊液耳漏。

（11）局部瘢痕或畸形。

（12）术后移植物脱落、鼓室腔粘连。

（13）术后听力无明显改善甚至听力下降。

（14）术后耳鸣。

（15）术后鼓膜穿孔。

（16）其他可能发生的无法预料或不能防范的并发症等。

以上项已告知患者和家属或单位代表。

患者和家属单位对以上情况表示理解，愿意承担各项风险，同意手术。

并在本记录单签字为证。

患者签字___________________ 家属签字___________________
与患者关系_________________ 委托人签字_________________
主管医师签字副主任或主任签字。

附耳修复术知情同意书

宁波XX医院附耳修复术知情同意书_________________________________________________________________ __患者姓名：性别：年龄：科室及病区：床号：ID号：_________________________________________________________________ __尊敬的患者、患者家属、授权委托人：您好！患者现患有疾病，需行，根据安目前病情可选择以下治疗法案：在向患方说明各种治疗方案并告知利弊后，患者基于当前病情需要，经慎重考虑，自愿选择性治疗。

就患方选择的治疗方案，特告知可能出现以下一些风险或意外情况，但不常规的风险可能没有在此完成列出：1、有关手术的情况；1)由于个人审美观点不同和现行医疗水平有限，手术效果不一定能完全满足患者要求；2)患者应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；3)术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；4)如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；5)人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。

2、手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生医疗意外及并发症但不限于：1）出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，消除血肿等。

2）感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。

3）瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。

瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。

4）术中可能损伤重要血管（颈动脉鞘）、神经（面神经、耳大神经等）造成大出血或功能障碍、形成气胸等。

5）任何手术麻醉都存在风险。

任何所用药物都可能存在副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

耳部整形知情同意书

耳部整形美容手术术前告知暨知情同意书根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。

现依法告之如下：一、禁忌证严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。

二、医疗风险（一）一般风险1 医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，若出现上述情况，请就医者及时就医以便得到有效治疗。

2 受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求；另外，由于各人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快事件发生。

3 术后手术部位仍会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，但极个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。

4 术后肿胀时间常较长(轻者1-6个月，重者一年以上)。

因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。

5 使用组织代用品，有发生排异反应的风险，许多情况尚难以预料，若发现异常应及时就医处理。

此系就医者个体体质所致，就医者应对此事先理解。

本院同意代办病员指定产品。

（二）特殊风险：1、先天性小耳畸形(1)、自体软骨再造法：手术需2-3次进行；(2)、切取肋软骨有引起气胸、感染、血肿等风险；(3)、软骨支架易感染、被吸收和变形，植入假体有感染和被排异的风险；皮片、皮瓣有感染坏死致使耳再造失败的风险；(4)、再造耳外形较粗糙、臃肿，不够逼真，双耳也不可能完全对称。

(5)、再造耳易受损、破溃，术后应密切注意保护再造耳，避免外伤、受压、冻伤等，若有不良反应，应立即就医，以免造成不可挽回的损失。

2、杯状耳、隐耳、招风耳(1)、有皮片、皮瓣感染坏死的风险；术后有疤痕形成；(2)、手术可使外形出改善，但与正常相比可能仍有差距，不够逼真，体积不够大，双耳外形也不完全对称；(3)、可能需要多次手术。

医美耳部整形项目手术知情同意书

整形美容手术同意书总则耳部整形美容手术同意书No姓名性别年龄职业联系电话身份证号家庭住址省（县/市）手术名称手术日期现代医学整形美容外科已有高度发展，这是社会文明进步的表现，追求美是无可非议的，但医学是门经验科学，总有不尽完善的地方，整形美容手术仍有一些难以解决的问题，受术者应当于以注意，美容手术是顾客的自愿行为，术前应有充分的思想准备和必要的咨询，了解手术的适应症、禁忌症及并发症，请详细阅读以下条款：一、禁忌症1、有精神病疾患，心理障碍、重度吸烟及伤口愈合能力较差者。

2、有出血倾向的疾病和高血压病者，有心、肺、肝、肾等重要器官严重器质性病变，以及尚未控制的糖尿病和传染性疾病者。

3、手术部位有炎症病灶者。

4、瘢痕体质、过敏体质者。

5、女士处于月经期，孕妇及哺乳期妇女。

6、有严重药物过敏史及异物过敏史者。

二、本同意书由手术医生与受术者本人共同协商签署，履行相应的责任和义务。

三、整形美容手术医生必会尽最大的努力完成手术，但由于每个人的审美观点不同和现代医疗水平所限，不一定能完全满足各自的要求，对手术效果应当有正确客观的认识，可能出现因期望值过高而不理想的情况。

四、整形美容手术同其它任何手术一样，都具有一定的风险，如麻醉意外、药物过敏、手术意外，术后并发症等均有可能发生，受术者要有风险共担的意识和一定的心理承受能力。

五、整形美容手术均为手工操作，同时每个人的机体组织情况均不同，即使在医务人员已认真尽到工作职责情况下，仍有可能出现难以预见和避免的其他情况，如术后可能出现效果不佳或并发症（硬结、肿胀、疼痛、出血、感染等）。

六、受术者应严格遵守（含口头医嘱或术后须知等）治疗，若出现红、肿、热、痛等异常情况，应立即来本院复诊，以便得到及时处理。

否则造成的后果由受术者本人负责。

七、受术者手术部位肿胀恢复期，因年龄、体质、凝血功能、手术部位不同而异。

八、整形美容手术切口一般选择较隐蔽的部位，一般不会造成明显疤痕，但如果手术较大、范围较广或复杂的切口会留下永久性痕迹，也需要一定的恢复期，其轻重程度与时间的长短及本人的皮肤质地有密切关系。