结核病患者健康管理培训会议片

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肺结 核患 者随 访服 务记 录表
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（四）结案评估
• 当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结 案评估，包括：记录患者停止治疗的时间 及原因；对其全程服药管理情况进行评估 ；收集和上报患者的“肺结核患者治疗记 录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”
• 同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进 行治疗转归评估，2周内进行电话随访，看 是否前去就诊及确诊结果。
人员对患者进行直接面视下督导服药。 • （2）家庭成员督导：患者每次服药要在
家属的面视下进行。
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2.随访评估
• 对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1 次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者 ，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10 天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。
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肺结核患者管理率
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肺结核患者规则服药率
• 指标说明 • 在患者诊疗过程中，患者按照要求规则服
药 • 在规定的服药时间实际服药次数占应服药
次数的90%
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肺结核患者规则服药率
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肺结核患者规则服药率
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• 疑似肺结核追踪情况核查： 乡、村两级对未到位疑似结核病人开展追踪工作 ，追踪率达95%，追踪到位率达85%，乡级对追 踪到位病人开追踪回执，村级登记防痨日志。
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（二）第一次入户随访
• 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构 管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，内容如下：
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结案评估
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考核指标
• （一）肺结核患者管理率 • （二）肺结核患者规则服药率
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肺结核患者管理率
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肺结核患者管理率
数据来源 • 肺结核病人管理登记本 • 社区医生结核病工作日志 • 患者治疗记录卡 • 传染病报告信息管理系统
• （2）患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。 若是不良反应引起的，则转诊；若其他原因，则要对患者 强化健康教育。若患者漏服药次数超过1周及以上，要及 时向上级专业机构进行报告。
• （3）对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要 立即转诊，2周内随访。
• （4）提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。
• （3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。
• （4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时 ，要及时就诊。
• 若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报 告
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（三）督导服药和随访管理
• 1. 督导服药 • （1）医务人员督导：患者服药日，医务
• 发现肺结核可疑症状者或疑似肺结核患者 及时转诊或推介
✓ 有DR或CR的社区卫生服务中心，开展免费筛查（村级推 荐），发现疑似患者及时转诊
✓ 无此条件的的社区卫生服务中心，对肺结核可疑症状者 在鉴别诊断的基础上，填写“转诊单，推荐其到结核病定 点医疗机构进行结核病检查
• 1周内进行电话随访，是否到位
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服务对象
• 辖区内确诊的肺结核患者（包括耐多药 患者）。
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服务内容
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服务内容
• （一）筛查及推介转诊
• （二）第一次入户随访
• （三）督导服药和随访管理
• （四）结案评估
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（一）筛查及推介转诊
• （1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。 若选择家属，则必须对家属进行培训。同时与患者确定服药地点和服 药时间。按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录 卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点 ，提醒患者按时取药和复诊。
• （2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作， 防止传染。
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管理流程
• 村级：
• 新增结核病人信息登记村医防痨日志；核实是否建立档案 ，如未建立，则建立居民健康档案，纳入结核病专项管理 模块；
• 入户调查表、随访表由村医填写，健康手册中服药治疗管 理卡于由村医入户调查时撕下保存；
• 每月对病人开展随访工作，将病人服药情况登记服药治疗 管理卡、随访表及村医防痨日志；入户调查表及随访表信 息及时录入电子档案；
• 电话随访病人，预约入户调查时间(72小时内)，反馈病人 信息给村医，与村医一起开展入户调查（如住院，已出院 时间72小时内开展入户调查）；
• 入户调查时，病人健康手册中服药治疗管理卡留村医保存 ，每月记录服药情况；
• 全疗程乡镇须随访四次病人，随访信息乡级登记结核病人 管理登记本；
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• （1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内 主动随访转诊情况。
• （2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服 药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次 随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史和生活方 式。
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3.分类干预
• （1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督 导服药，并预约下一次随访时间。
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需要注意的事项
• 目前乡镇、村承担的结核病防治工作内容 要超国家规范的内容（村医推荐、报告、 追踪等）
• 指南与规范不一致的地方：新规范要求每 月随访（医务人员督导），10天随访和月 随访（家庭督导）
• 与健康档案结合
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管理流程
乡级：
• 人医每日反馈新增结核病人管理名单于兴化结防群，乡级 对所属管理结核病人登记乡级结核病人管理登记本；
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转诊流程图
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肺结核可疑者推荐核查：
乡级筛查登记本和村级防痨日志筛查数据必须保 持一致，全年任务为总人口的2‰- 3‰（取3‰ ） ；
• 疑似肺结核患者转诊情况核查： 肺结核转诊报告登记本、转诊单、传染病报告卡 、大疫情疑似结核病人数据必须保持一致（转诊 率、报告率100%）；