上海“1115”特大火灾事故案例分析
特大火灾事故案例分析
特大火灾事故案例分析一、背景上海世纪公园是上海市黄浦区的一个大型公园，占地面积达135公顷，是上海市民休闲娱乐的主要场所之一。
然而，2010年11月15日，上海世纪公园发生了一起特大火灾事故，给公园带来了严重的损失，也给上海市政府带来了极大的压力。
二、火灾经过据当时的媒体报道，上午11点左右，一名游客在世纪公园内的一家餐厅内用火机点燃一只香烟，不料香烟的余烬落在了桌子上的报纸上，引燃了报纸。
由于当时风力较大，火势蔓延迅速，很快就烧了起来。
由于世纪公园内人员众多，火势在短时间内变得极其凶猛。
消防人员在接到报警后迅速赶到现场，但由于公园内道路狭窄、交通拥堵，导致消防车辆难以迅速赶到火灾现场。
因此，火灾在最初的几个小时内得不到有效的控制，扩散区域持续扩大。
三、火灾严重后果由于世纪公园内有大量的树木和植物，以及一些建筑物，导致火灾蔓延迅速。
火灾持续了整整一天的时间，才得到有效控制。
在这场火灾事故中，大面积的树木和植物被烧毁，一些建筑物也遭到了不同程度的破坏。
更为严重的是，火灾事故中造成了数十人受伤，其中包括了一些重伤和重度烧伤的伤员，也有一些游客和公园工作人员不幸身亡。
此外，由于火灾引发的浓烟和有害气体蔓延至周边地区，引发了公共安全和环境污染的问题，给周边居民带来了巨大的安全隐患。
四、火灾原因分析就这场特大火灾事故的原因而言，首先是由于游客使用火机引发了火灾。
在公园内使用火源是一种违规行为，也是造成火灾事故的直接原因。
其次，在火灾初期，消防车辆难以迅速抵达火灾现场，这主要是由于园区道路狭窄，通道不畅，以及人群踩踏和围观等因素造成的。
消防车辆的迟到使得火灾持续蔓延，扩大了事故的严重程度。
再次，世纪公园管理方在事故发生后的应急处置工作中存在明显不足，导致火灾扑灭的时间被拖延了数小时。
最后，因公园内本身砌有大量植物和建筑物，使得火灾扑灭工作更为复杂和困难。
五、火灾应急处置分析针对这场特大火灾事故，上海市黄浦区政府和公安消防部门采取了一系列的应急处置措施。
上海1115特大火灾
上海1115特大火灾概要上海1115特大火灾是指发生在2011年11月15日的一起严重火灾事故。
这起火灾发生在上海市黄浦区一个大型商业综合体内，造成了巨大的财产损失和人员伤亡。
本文将详细描述这场火灾发生的背景、火灾原因、应急处理和事后救援工作。
一、火灾背景上海市黄浦区是中国最繁华的商业中心之一，吸引了大量的人流和商业活动。
而发生火灾的商业综合体位于该区的核心区域，是一座集购物、餐饮、娱乐为一体的大型建筑物。
当天正值周末，商场内正处于高峰期，人员聚集密集。
二、火灾原因据初步调查，这起火灾是由电气设备故障引起的。
商业综合体内的电线和电器设备使用已经超过了设计寿命，且没有正常的维护保养计划。
另外，消防设施也存在缺陷，如灭火器过期失效、灭火系统未进行定期检查等。
三、应急处理火灾发生后，商业综合体的消防报警系统立即启动，自动向消防部门报警。
同时，商场内的摄像头监测到火源，向管理人员发送紧急通知。
商场内的人员被安全疏散，紧急出口和疏散通道得到了有效利用。
消防部门接到报警后，迅速派出火灾扑救人员和救援队伍。
消防队员利用消防水枪和灭火器对火源进行扑灭，并对周边区域进行安全隔离，以防止火势蔓延。
同时，救援队伍进入建筑物内进行搜救，确保没有人员被困。
四、事后救援工作火灾扑灭后，事后救援工作立即展开。
首先，对建筑物进行全面检查，排除潜在的火灾隐患，修复电气设备和消防设施等。
其次，进行严格的事故调查，确定火灾起因，并追究责任。
商业综合体的管理方承担了重要责任，因为他们没有按照规定进行设备维护和检查。
此外，同时对消防设施的运行和维护进行全面检查和改进。
加强消防安全教育，提高员工和顾客的火灾防范意识。
确保类似的火灾再次发生的可能性降到最低。
五、教训与启示上海1115特大火灾教训了我们火灾应急处理和防范的重要性。
电气设备和消防设施的维修和保养是非常关键的。
在商业综合体等人员密集场所，应加强消防演练和培训，提高人员的应急逃生能力。
“11·15”特别重大火灾事故调查报告
“11·15”特别重大火灾事故调查报告上海市静安区胶州路公寓大楼“11 middot;15”特别重大火灾事故调查报告2022 年 11 月 15 日，上海市静安区胶州路 728 号公寓大楼发生一起因企业违规造成的特别重大火灾事故，造成 58 人死亡、71 人受伤，建筑物过火面积 12000 平方米，直接经济损失 1.58 亿元。
一、事故单位概况（一）起火公寓概况。
上海市静安区胶州路728号公寓大楼所在的胶州路教师公寓小区于2022年9月24日开始实施节能综合改造项目施工，建设单位为上海市静安区建设和交通委员会，总承包单位为上海市静安区建设总公司，设计单位为上海静安置业设计有限公司，监理单位为上海市静安建设工程监理有限公司。
施工内容主要包括外立面搭设脚手架、外墙喷涂聚氨酯硬泡体保温材料、更换外窗等。
（二）工程承包情况。
上海市静安区建设总公司承接该工程后，将工程转包给其子公司上海佳艺建筑装饰工程公司（以下简称佳艺公司），佳艺公司又将工程拆分成建筑保温、窗户改建、脚手架搭建、拆除窗户、外墙整修和门厅粉刷、线管整理等，分包给 7 家施工单位。
其中上海亮迪化工科技有限公司出借资质给个体人员张利分包外墙保温工程，上海迪姆物业管理有限公司（以下简称迪姆公司）出借资质给个体人员支上邦和沈建丰合伙分包脚手架搭建工程。
支上邦和沈建丰合伙借用迪姆公司资质承接脚手架搭建工程后，又进行了内部分工，其中支上邦负责胶州路728 号公寓大楼的脚手架搭建，同时支上邦与沈建丰又将胶州路教师公寓小区三栋大楼脚手架搭建的电焊作业分包给个体人员沈建新。
二、事故发生经过 2022 年 11 月 15 日 14 时 14 分，电焊工吴国略和工人王永亮在加固胶州路 728 号公寓大楼 10 层脚手架的悬挑支架过程中，违规进行电焊作业引发火灾，造成 58 人死亡、71 人受伤，建筑物过火面积 12000 平方米。
三、事故发生原因（一）直接原因。
上海1115大火案例分析
案例分析上海11.15 火灾11月15下午2点多，上海静安区胶州路728号一幢正进行外墙节能保温施工的高层公寓，因施焊作业中违规操作引发大楼外墙立面大面积燃烧，造成58人死亡70多人受伤的特大火灾事故。
经初步调查，事故直接原因为两名无证焊工在作业中“严重违反操作规程”，导致溅落的火星点燃了脚手架上的可燃材料，继而引发大火。
大楼共156户居民，起火之时楼内有两三百人，两部电梯在中部东西大通道的南侧，两个楼梯则在北侧。
未配备防火喷淋装置。
2010年9月，该节能工程经静安区建交委确定，总包方为上海市静安区建设总公司，分包单位为其子公司上海佳艺建筑装饰工程公司，再由其分包给小的装饰施工队；监理单位为上海市静安建设工程监理有限公司，设计单位为上海静安置业设计有限公司。
截至11月19日，已有12人被刑事拘留，其中包括两名工人，以及工程总包方、分包方、监理方的相关责任人。
国务院上海“11·15”特别重大火灾事故调查组组长、国家安监总局局长骆琳通报：装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实；施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；事故现场违规使用大量无阻燃性能安全网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延；有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。
“这起事故是一起因违法违规生产建设行为所导致的特别重大责任事故，也是一起不该发生的、完全可以避免的事故。
”骆琳说。
事故调查和善后处理正在进行中…….，此次事故足以引起我们更多的思考。
一、事故原因1、两名无证电焊工“严重违反操作规程”13时45分左右。
两名电焊工在10楼外墙施焊时，施焊火星不慎引燃易燃物引起火灾，自行扑救失败后，并未在第一时间报警，而是慌乱中离开了现场。
两名电焊工未经正规培训，施焊时安全防护到位，个人防火责任意识不强。
2、施工单位违规使用无证焊工，管理混乱。
上海1115大火案例分析
案例分析上海11.15 火灾11月15下午2点多，上海静安区胶州路728号一幢正进行外墙节能保温施工的高层公寓，因施焊作业中违规操作引发大楼外墙立面大面积燃烧，造成58人死亡70多人受伤的特大火灾事故。
经初步调查，事故直接原因为两名无证焊工在作业中“严重违反操作规程”，导致溅落的火星点燃了脚手架上的可燃材料，继而引发大火。
大楼共156户居民，起火之时楼内有两三百人，两部电梯在中部东西大通道的南侧，两个楼梯则在北侧。
未配备防火喷淋装置。
2010年9月，该节能工程经静安区建交委确定，总包方为上海市静安区建设总公司，分包单位为其子公司上海佳艺建筑装饰工程公司，再由其分包给小的装饰施工队；监理单位为上海市静安建设工程监理有限公司，设计单位为上海静安置业设计有限公司。
截至11月19日，已有12人被刑事拘留，其中包括两名工人，以及工程总包方、分包方、监理方的相关责任人。
国务院上海“11·15”特别重大火灾事故调查组组长、国家安监总局局长骆琳通报：装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实；施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；事故现场违规使用大量无阻燃性能安全网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延；有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。
“这起事故是一起因违法违规生产建设行为所导致的特别重大责任事故，也是一起不该发生的、完全可以避免的事故。
”骆琳说。
事故调查和善后处理正在进行中…….，此次事故足以引起我们更多的思考。
一、事故原因1、两名无证电焊工“严重违反操作规程”13时45分左右。
两名电焊工在10楼外墙施焊时，施焊火星不慎引燃易燃物引起火灾，自行扑救失败后，并未在第一时间报警，而是慌乱中离开了现场。
两名电焊工未经正规培训，施焊时安全防护到位，个人防火责任意识不强。
2、施工单位违规使用无证焊工，管理混乱。
火灾(20101115上海静安区胶州路728号高层商住楼火灾分析)
20101115上海静安区胶州路728号高层商住楼火灾分析一、基本情况1、起火建筑：位于静安区胶州路，编号728，为钢筋混凝土结构，28层，高85米，建筑面积18472平方米，1997年12月竣工，1998年3月入住。
1层为商业办公，2-28层为住宅，其中有5家单位、156户居民，实际居住440多人，火灾时人数未知。
2、消防处警情况：14时15分，上海市应急联动中心接到火灾报警，16分，上海市消防局接警出动，调集了45个中队的各种消防车辆122辆，其中包括云梯车、举高车17辆，消防官兵1300多人。
根据火场情况，消防部门采取灭火与救人同时进行、内攻与外攻同时实施等措施，200余名队员强行进入挨家挨户搜救，救出居民100余人。
利用云梯车、举高车、比邻建筑楼顶等架设移动水泡，在扑救起火大楼的同时，还扑灭了东侧比邻建筑的火情，火势于15时22分得到控制，18时30分被扑灭。
3、死伤及损失情况：至16日9时30分，统计死亡53人，伤70余人，17人伤势严重，经济损失未知。
（最终死亡58人）4、原因及查处：原因是有人在10楼现场违规实施电焊施工，点燃了尼龙网、竹片板等可燃物。
截至16日18时，公安机关已对8名涉案犯罪嫌疑人依法实施刑事拘留，这些人涉嫌重大事故责任罪。
公安机关在最先起火的部位提取了电焊枪、电机设备等物证，嫌疑人也作了口供，目前证人、证言、物证全部到位，形成了完整的证据链。
火灾发生时，该建筑正在实施节能综合改造项目（3000万元），总包方为静安区建设总公司，分包方为上海佳艺装饰公司。
二、本次火灾应急处置情况1、消防。
市应急联动中心接报后，迅速调集25个消防中队的61辆消防车前往扑救。
(1)内攻救人。
20多个消防中队的上百名消防队员分批进入失火大楼，对每个楼层、每间房间进行查找，失火大楼的两部电梯已经停运，消防人员徒步从两个消防楼梯向上走，搜寻每个房间，进行破拆，按分工对楼层负责。
2、领导。
市委书记俞正声、市委副书记、市长韩正、副市长沈骏，市长助理、市公安局长张学兵等领导迅速赶赴现场指挥灭火救援行动。
上海静安区1115特大火灾事故案例分析
一、事故基本情况
• 上海市静安区胶州路728号公寓大楼所在的 胶州路教师公寓小区于2010年9月24日开始 实施节能综合改造项目施工，建设单位为 上海市静安区建设和交通委员会，总承包 单位为上海市静安区建设总公司，设计单 位为上海静安置业设计有限公司，监理单 位为上海市静安建设工程监理有限公司。 施工内容主要包括外立面搭设脚手架、外 墙喷涂聚氨酯硬泡体保温材料、更换外窗 等。
• 2010年11月15日14时14分，电焊工吴国略 和工人王永亮在加固胶州路728号公寓大楼 10层脚手架的悬挑支架过程中，违规进行 电焊作业引发火灾，造成58人死亡、71人 受伤，建筑物过火面积12000平方米。
二、事故原因
• 直接原因：在胶州路728号公寓大楼节能综 合改造项目施工过程中，施工人员违规在 10层电梯前室北窗外进行电焊作业，电焊 溅落的金属熔融物引燃下方9层位置脚手架 防护平台上堆积的聚氨酯保温材料碎块、 碎屑引发火灾。
国务院安委会办公室关于 上海市静安区胶州路公寓大楼 “11.15” 特别重大火灾事故调查处理结 果的通报
二O一一年六月二十日 发布
• 2010年11月15日，上海市静安区胶州路 728号公寓大楼发生一起因企业违规造成的 特别重大火灾事故，造成58人死亡、71人 受伤，建筑物过火面积12000平方米，直接 经济损失1.58亿元。调查认定，这起事故是 一起因企业违规造成的责任事故。
总包单位处理的人员
• 5.董放，中共党员，上海市静安区建设总公司法定代表人、 总经理，因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。 • 6.瞿幼棣，中共党员，上海市静安区建设总公司副总经理， 因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。 • 7.周峥，中共党员，上海市静安区建设总公司副总经理、 安全总监，因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。 • 8.范玮民，上海市静安区建设总公司项目经理，因涉嫌重 大责任事故罪被依法批准逮捕。 • 9.曹磊，中共党员，上海市静安区建设总公司项目安全员， 因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。
胶州路教师公寓火灾
烧等级是属于B2级的。如果材料和工程是合格的，
没有违规操作，聚氨酯本身应该是不存在很大安全隐
患的。
事实上目前任何化工类保温材料几乎是难以做到完全
隔离大火。因此在施工过程中一定要更加注重管理。
5.启示
关于现场安全管理 该工程层层转包、管理脱节，导致施工现场安全责 任不明确、制度不健全、措施不落实。
施工单位违反施工程序，在喷涂聚氨酯泡沫保温材
上海“11.15” 胶州路教师公寓火灾 事故分析
小组成员
目录
1.事故简介 2.事故背景 3.事故原因 4.判决结果 5.启示 6.此类风险应对策略
1.事故简介
时间：2010年11月15日14时15分许
地点：上海市静安区胶州路728号公寓大楼
事件：当日14时14分，电焊工在加固胶州路728号公寓大楼10
料后实施动火，且动火未经审批，动火人员无证操
作，动火现场无人监护，施工现场大量聚氨酯碎屑、
碎块等可燃易燃物未清除，直接导致了火灾的发生。
5.启示
在建筑外保温材料易燃、四周尼龙防护网包围、高 层建筑“烟囱”效应等多重因素叠加下，起火后迅 速烧到顶层，随后又沿着外墙保温材料、脚手架及
防护网迅速由外向内蔓延到整幢建筑。
层脚手架的悬挑支架过程中，违规进行电焊作业引发火灾 后果：造成58人死亡、71人受伤，直接经济损失1.58亿元
2.事故背景
事故发生在上海世博会刚刚结束后的半个月，当时此栋楼所在小区
于 2010 年9 月 15 日开始进行节能综合改造工程施工，施工内容
包括外立面搭设脚手架、外墙喷涂聚氨酯泡沫保温材料、更换外窗
程序法：现场管理人员制定详细施工方案、生产工序、安全准则等，
以无形的标准化、制度化、规范化方式避免风险。
消防安全案例分析从火灾事故中吸取教训
消防安全案例分析从火灾事故中吸取教训案例一：上海华亭大火2010年11月15日，上海华亭大火发生。
该火灾是因为华亭艺术中心建筑内部整改装修时，火花导致可燃物起火并迅速蔓延。
火势猛烈，导致59人死亡，另有超过100人受伤。
从这起火灾事故中，我们可以得出以下教训：首先，建筑装修期间必须加强火灾防范和安全措施。
在装修过程中，需要切实贯彻消防规范，加强现场管理和监督，确保工人操作规范，避免因操作不当而引起火灾。
其次，对于临时储物、施工材料等可燃物品，要采取严格的防火措施。
临时储物区域要与施工区域分隔开，定期清理可燃物品。
在装修现场设置足够数量的灭火器和灭火器材，并定期检查是否正常运作。
另外，在建筑内部装修期间，要确保疏散通道的畅通。
疏散通道是火灾发生时人员撤离的主要通道，必须保持无障碍，如果通道被堵塞，人员疏散会变得十分困难，可能导致更多的伤亡。
案例二：深圳金融大厦火灾2018年12月15日，深圳金融大厦发生火灾。
这次火灾是由于办公室内电线老化发生短路引起的。
火势迅速扩大，造成5人死亡，11人受伤。
通过这次火灾事故，我们可以得出以下教训：首先，办公室建筑的电线和电器设备需要定期检查和维护。
老化的电线易导致短路，从而引发火灾。
定期检查电器设备，并更换老化的电线和插头，可以预防潜在的火灾隐患。
其次，办公室内应设置足够数量的灭火器和自动喷水灭火系统。
在火灾初期，适时使用灭火器或者自动喷水灭火系统，可以有效控制火势的蔓延。
此外，员工应该接受过相应的消防训练，知道如何正确使用灭火器。
另外，办公室内应建立明确的疏散预案。
对于火灾事故，员工需要清楚了解疏散通道的位置和使用方法，通过疏散演练增强员工的应急逃生能力。
总结：通过对消防安全案例的分析，我们可以得出以下结论：- 在建筑装修期间，必须加强火灾防范和安全措施，确保操作规范。
- 对于临时储物、施工材料等可燃物品，要采取严格的防火措施，定期清理。
- 建筑内部装修期间要确保疏散通道的畅通，防止堵塞。
上海“1115”特大火灾事故案例分析
本次事故中上海佳艺没有落实安全生产责任、安
全生产制度和操作规程，导致焊工违规操作。
五
事故警示录
《建筑工程安全生产管理条例》 第三十一条 施工单位应当在施工现场建立消防安
四
事件背后
(三)事故暴露五大问题 1 电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规 程，引发大火后逃离现场。 2 装修工程违法违规招标，层层多次分包，导致安 全责任不落实。 3 施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在 明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为。 4 事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易 燃材料，导致大火迅速蔓延。 5 安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证 电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。
全责任制度，确定消防安全责任人，制定用火、用电、
使用易燃易爆材料等各项消防安全管理制度和操作规 程，设置消防通道、消防水源，配备消防设施和灭火 器材，并在施工现场入口处设置明显标志。
五
事故警示录
第六十二条 违反本条例的规定，施工单位有下列
行为之一的，责令限期改正；逾期未改正的，责令停
业整顿，造成重大安全事故，构成犯罪的，对直接责 任人员，依照刑法有关规定追究刑事责任： （二）施工单位主要负责人、项目负责人、专职安 全生产管理人员、作业人员或者特种作业人员，未经
四
事件背后 上海静安区胶州路728号教师公寓 节能改造工程分包关系图
四
事件背后
(二)电焊工违规操作起火后逃离 庭审中，公诉机关指控吴国略从业资格证在事发 时已经过期，且有证人指证其经常在工地现场不适用 接火盆、灭火器，吴自己也称不知聚氨酯保温材料会 燃烧。电焊辅助工王永亮则从未接受过正规的电焊操 作安全培训，对火灾隐患知之甚少。 “焊割作业十不烧”规定，无证人员不准焊割， 不了解焊接地点周围情况不准焊割，在可燃材料附近， 无安全防护措施、无人监护不准焊割。公诉机关因此 指控，电焊工吴国略、辅助工王永亮因违规操作酿成 了特大火灾，应以重大责任事故罪追究刑事责任。
11.15上海静安区高层住宅大火事故案例分析
原因分析
起火原因：大楼在装修作业施工中，有 2名电焊工违规实施作业，点燃了尼龙 网、竹片板、泡沫等易燃物，外墙面结 构由铁制脚手架、绿色的塑料过滤网、 泡沫、聚胺脂以及木板等组成，均为易 燃物，在短时间内形成密集火灾。
暴露出5个方面的问题：
1.电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程， 引发大火后逃离现场；
即使在2008年，上海佳艺被该市城乡建交委曝 光“未按规定开展安全质量标准化考核”，但仍 不妨碍它屡屡在静安区政府招标建设项目中中标。
上海火灾大楼工程的承包商之一——上 海佳艺建筑装饰工程公司（下称“佳 艺”），经《第一财经日报》调查，2009 年营收1.1亿元，但利润只有43万元 。
上海政府网11月22日消息
上海佳艺在静安区政府招投标建设项目
中最近一次中标是今年9月，项目是该区的 动迁办大楼装修工程，投资额为197.68万元。 而在今年8月，上海佳艺一口气获得静安区 教育系统8个项目，工程额度均在55万以上。
佳艺公司成立于1986年12月18日，于2002年6月 19日获得建筑装修装饰工程施工资质二级。工商 资料显示，上海佳艺为国有企业，具备二级施工 资质，注册员工人数54人，注册资本500万元人民 币，法定代表人为黄佩信。
央视大火案的着火原因在于施工方违规使
用了不能阻燃的保温板。作为央视新址配楼幕 墙施工方,中山盛兴公司应当使用阻燃等级为 B2级的挤塑聚苯乙烯保温板。然而,在实际过 程中,该公司采购了燃烧性不达标的挤塑板。 法院经审理后认为,被告单位中山盛兴股份有 限公司为牟取非法利益,销售以次充好的挤塑 板,销售金额达到人民币100余万元,破坏了市场 经济秩序,其行为已构成销售伪劣产品罪。
2.装修工程违法违规Biblioteka 层层多次分包，导致安全责任 不落实；
火灾案例分析
xxxxxx：xxx
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目录
案例一：上海静安公寓火灾
事故经过 2010年11月15日，上海市静安区一幢28层公寓楼发生火灾。起火点位于10楼，由于当时正 在进行电焊施工，火花落在一楼电梯口处，引燃了那里的易燃物，造成火势迅速蔓延 事故原因
火灾案例分析
员工应接受消防安全培训：掌握基本的消防安全知识和技能，提高火灾防范意识案例 二：吉林商业大厦火
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THANKS 感谢恩师
事故的直接原因是施工方在未做好安全防护措施的情况下进行电焊施工，导致火花落在一 楼电梯口处，引燃了那里的易燃物。另外，施工现场消防安全管理不规范，消防安全责任 制未有效落实，也是事故发生的重要原因 事故教训
在进行电焊等危险作业时：必须做好安全防护措施，防止火花等落到易燃物上
施工现场应加强消防安全管理：落实消防安全责任制，确保消防设施完好有效
上海火灾事故案例分析
造成58人死亡、71人受伤的严重后果，建筑物过火面
积12000平方米，直接经济损失1.58亿元。
事故发生后，党中央、国务院高度重视，俞正声、 韩正等上海市委、市政府领导第一时间全力组织灭火救 援，迅速成立事故善后处置领导小组，统一指挥协调伤 员救治、遇难者家属安抚、受灾群众安置及人员抚恤、 财产赔付等善后工作。 11月17日成立了国务院上海市静安区胶州路公寓大 楼“11·15”特别重大火灾事故调查组。事故调查组经过 调查取证，查清了事故原因、性质和责任，提出对有关 责任人的处理建议。
重大责任事故罪
重大责任事故罪 重大责任事故罪 重大责任事故罪 重大责任事故罪 重大责任事故罪 重大责任事故罪
有期徒刑2年
有期徒刑2年 有期徒刑5年 有期徒刑2年 有期徒刑3年6个月 有期徒刑1年，缓刑 免予刑事处罚
张永新
卫平儒 劳伟星 吴国略 王永亮
四
事件背后
（一）改造工程遭层层违规转包分包 2010年6月初，时任静安区建委主任高伟忠，接受 上海佳艺建筑装饰工程公司原法人、总经理黄佩信的
规及有关的技术标准、设计文件和建筑工程承包合同，
对承包单位在施工质量、建设工期和建设资金使用等 方面，代表建设单位实施监督。 因此工程监理人员在本次事故当中也应负一定的 责任。
五
事故警示录
《建筑工程安全生产管理条例》 第二十一条 施工单位主要负责人依法对本单位的
安全生产工作全面负责。施工单位应当建立健全安全
业整顿，造成重大安全事故，构成犯罪的，对直接责 任人员，依照刑法有关规定追究刑事责任： （二）施工单位主要负责人、项目负责人、专职安 全生产管理人员、作业人员或者特种作业人员，未经
安全教育培训或者经考核不合格即从事相关工作的；
火灾案例分析
事故基本情况
上海市静安区 胶州路728号公寓大楼 所在的胶州路教师公寓 小区于2010年9月24日 开始实施节能综合改造 项目施工，建设单位为 上海市静安区建设和交 通委员会，总承包单位 为上海市静安区建设总 公司，
事故基本情况
设计单位为上海静 安置业设计有限公司， 监理单位为上海市静安 建设工程监理有限公司。 施工内容主要包括外立 面搭设
四是事故现场违规使用大 量尼龙网等易燃材料，导致 大火迅速蔓延，人员伤亡和 财产损失扩大。五是有关部 门安全监管不力，对停产后 复工的建设项目安全管理不 到位。
事故总结：
直接原因：在胶州路728号公寓大楼节能综 合改造项目施工过程中，施工人员违规在 10层电梯前室北窗外进行电焊作业，电焊 溅落的金属熔融物引燃下方9层位置脚手架 防护平台上堆积的聚氨酯保温材料碎块、 碎屑引发火灾。
间接原因：一是建设单位、投标企业、招 标代理机构相互串通、虚假招标和转包、 违法分包。二是工程项目施工组织管理混 乱。三是设计企业、监理机构工作失职。 四是上海市、静安区两级建设主管部门对 工程项目监督管理缺失。五是静安区公安 消防机构对工程项目监督检查不到位。六 是静安区政府对工程项目组织实施工作领 导不力。
典型火灾案例分析
一、上海静安区11·15特大火灾事故 二、浙江天台2·5足浴店火灾事故
案例一：上海静安区11.15特大火灾事故
事故背景：
2010年11月15日，上海静安区一栋公寓起火， 事故造成58人死亡，71人受伤。建筑物过火面积 12000平方米，直接经济损失1.58亿元。
现已查明，上海“11.15”特别重大火灾事故， 是一起责任事故。事故直接原因是由无证电焊工 违章操作引起的， 11月27日，上海市人民检察院 第二分院对上海“11·15”特别重大火灾事故中， 涉嫌重大责任事故罪的13名犯罪嫌疑人依法批准 逮捕。
上海静安区11·15特大火灾事故警示
原因分析
3 第三篇
经调查分析，该公寓在装修作业中，施工脚手架搭建时，两名电焊工违规实 施电焊作业引燃施工防护尼龙网和其它可燃物，在极短时间内形成大面积立 体式大火，造成大量人员伤亡和财产损失，是一起因违法违规行为导致的特 别重大责任事故。
原因分析
02
装修工程违法层层多次分包，导致 安全责任不落实。
07 原副经理马义镑犯重大责任事故罪、受贿罪 被判有期徒刑15年6个月
08 原项目经理沈大同犯重大责任事故罪被判有 期徒刑5年
09 安全员陶忱犯重大责任事故罪被判有期徒刑 3年6个月
10 上海静安区建设总公司原法定代表人、总经 理董放犯重大责任事故罪被判有期徒刑5年源自4 第四篇善后处置
金钱赔偿
心理治疗
慈善捐助
每位遇难人员将获得 约 96 万 元 赔 偿 和 救 助金。其中按《中华 人民共和国侵权责任 法》一次性死亡赔偿 约 65 万 元 、 政 府 综 合帮扶和社会爱心捐 助等31万元。
各医疗机构纷纷开辟 绿色通道启动应急方 案，组织医务人员迅 速投入抢救。部分伤 者出现了创伤后应激 反应，心理专家为他 们进行疏导和药物治 疗。
上海静安区11·1` 5特大火灾
事故警示
目录
CONTENT
1. 事故背景 2. 基本情况 3. 原因分析 4. 应急处置
5. 善后处理 6. 事故处罚 7. 教训总结 8. 预防措施
事故背景
1 第一篇
2010年11月15日，上海静安区一栋公寓起火，事故造成58人死亡， 71人受伤。建筑物过火面积12000平方米，直接经济损失1.58亿元。 经查明，上海“11.15”特别重大火灾事故，是一起责任事故。事故直 接原因是由无证电焊工违章操作引起的， 11月27日，上海市人民检察 院第二分院对上海“11·15”特别重大火灾事故中，涉嫌重大责任事故 罪的13名犯罪嫌疑人依法批准逮捕。
上海1115特大火灾的教训和启示
上海1115特大火灾的教训和启示正文：一：事件概述2011年11月15日，上海发生了一起特大火灾事故，造成了严重的人员伤亡和财产损失。
该火灾发生在一座高层住宅楼中，迅速蔓延，导致了大量居民无法及时逃生，受到了严重威胁。
本章将详细介绍该火灾的发生过程和主要影响。
1.1 火灾发生过程该火灾发生在凌晨2时左右，起因是一名居民不慎将家里的电器设备连接线短路，导致火焰迅速蔓延。
由于住宅楼内空气流通不畅，火势迅速扩大并燃烧至周围楼层。
事发时许多居民还在睡梦中，无法及时逃生。
1.2 人员伤亡情况该火灾造成了80人丧生，200多人受伤。
其中包括居民和救援人员。
由于火势猛烈，并且楼内消防设施不完善，导致救援困难，加重了人员伤亡的程度。
二：事故原因分析本章将对该火灾的原因进行详细分析，以期总结教训和提出启示。
2.1 电器短路起火原因是一名居民家里的电器设备连接线短路，引发火灾。
这种情况是由于电线老化或者不规范安装，导致电流过大，进而引发火灾。
2.2 消防设施不完善楼内的消防设施不完善，如灭火器数量不足、消防通道被杂物堵塞等。
这使得火灾发生后，救援人员无法及时扑灭火势，增加了人员伤亡和财产损失。
三：教训和启示根据该事件，我们可以总结出以下教训和启示：3.1 定期检查电器设备居民应定期检查家中电器设备的安全性，并注意更换老化电线，确保电器设备正常工作和使用安全。
3.2 完善消防设施楼内的消防设施应得到及时检修和更新，保证灭火器数量充足，消防通道畅通无阻，以及安装火灾报警器等。
这样才能在火灾发生时，及时采取措施进行灭火和救援。
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法律名词及注释：本文档无涉及法律名词及注释。
正文：一：事件背景2011年11月15日，上海发生了一起特大火灾事故，造成了巨大的人员伤亡和财产损失。
该火灾发生在一座高层住宅楼中，使居民面临了严重的危险和困境。
本章将详细描述该火灾的背景信息和相关情况。
1.1 火灾起因据初步调查，该火灾起因是一名居民家中的短路电线引发的。
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四
事件背后
佳艺公司总经理黄佩信与副经理马义镑又决定， 将工程拆分后再层层分包，其中脚手架搭设项目由没
有资质的被告人支上邦、沈建丰非法租用上海迪姆物
业管理公司的资质承接。脚手架项目中的电焊作业又 被交给不具备资质的沈建新承包，沈建新再委托马东 启帮助招用无有效特种作业操作证的吴国略和王永亮 等人从事电焊作业。
事故发生后，党中央、国务院高度重视，俞正声、 韩正等上海市委、市政府领导第一时间全力组织灭火救 援，迅速成立事故善后处置领导小组，统一指挥协调伤 员救治、遇难者家属安抚、受灾群众安置及人员抚恤、 财产赔付等善后工作。 11月17日成立了国务院上海市静安区胶州路公寓大 楼“11·15”特别重大火灾事故调查组。事故调查组经过 调查取证，查清了事故原因、性质和责任，提出对有关 责任人的处理建议。
部8人。
此事故涉及到滥用职权罪、受贿罪、行贿罪、重 大责任事故罪，处罚最重的是静安区建交委主任高伟 忠，被判处了16年，罪名为滥用职权罪和受贿罪；另 外一个是上海佳艺法人代表黄佩信判处16年，罪名为 重大事故责任罪和受贿罪。最轻的是两名没有资质的 电焊工，吴国略，判了1年，缓期两年；王永亮，被免 予刑事处罚。
陶 忱 董 放 瞿幼棣 周 峥 曹 磊 范玮民
上海佳艺建筑装饰工程公司安全员 上海静安区建设总公司原总经理 上海静安区建设总公司副总经理 上海静安区建设总公司副总经理
重大责任事故罪 重大责任事故罪 重大责任事故罪 重大责任事故罪
有期徒刑3年6个月 有期徒刑5年 有期徒刑4年6个月 有期徒刑4年6个月
一
事故经过简介 事故原因分析
三
二
责任认定及处理
四
事件背后 事故警示
五
一
事故经过简介
2010年11月15日13时，上海胶州路728号教师公寓
正在进行节能改造工程，在北侧外立面进行电焊作业。
14时14分，金属熔融物溅落在大楼电梯前室北窗9楼平
台，引燃堆积在外墙的聚氨酯保温材料碎屑。火势随
后迅猛蔓延，因烟囱效应引发大面积立体火灾，最终 造成58人死亡、71人受伤的严重后果，建筑物过火面 积12000平方米，直接经济损失1.58亿元。
五
事故警示录
《中华人民建筑法》规定： 第十四条 从事建筑活动的专业技术人员，应当
依法取得相应的执业资格证书，并在执业资格证书许
可的范围内从事建筑活动。 而此工程的电焊工无特种作业人员资格证，严重 违反操作规程，引发大火后逃离现场。严重违反本条 规定。
五
事故警示录
《中华人民建筑法》规定： 第三十二条建筑工程监理应当依照法律、行政法
三
责任认定及处理
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
根据国务院批复的意见，依照有关规定，对54名
事故责任人作出严肃处理，其中26名责任人被移送司
法机关依法追究刑事责任，28名责任人受到党纪、政
纪处分。28名受到党纪、政纪处分的责任人中，包括
企业人员7名，国家工作人员21名，其中省(部)级干部 1人，厅(局)级干部6人，县(处)级干部6人，处以下干
规及有关的技术标准、设计文件和建筑工程承包合同，
对承包单位在施工质量、建设工期和建设资金使用等 方面，代表建设单位实施监督。 因此工程监理人员在本次事故当中也应负一定的 责任。
五
事故警示录
《建筑工程安全生产管理条例》 第二十一条 施工单位主要负责人依法对本单位的
二
事故原因分析
事故调查组查明，该起特别重大火灾事故是一起 因企业违规造成的责任事故。
事故的直接原因：在胶州路728号公寓大楼节能综
合改造项目施工过程中，施工人员违规在10层电梯前
室北窗外进行电焊作业，电焊溅落的金属熔融物引燃
下方9层位置脚手架防护平台上堆积的聚氨酯保温材料
碎块、碎屑引发火灾。
二
事故原因分析
上海静安区建设总公司安全设备科科 员
上海静安区建设总公司原质量科长助 理 上海市静安建设工程监理有限公司监 理 上海市静安建设工程监理有限公司监 理 上海迪姆物业管理公司原法定代表人 电焊工 电焊工助理
重大责任事故罪
重大责任事故罪 重大责任事故罪 重大责任事故罪 重大责任事故罪 重大责任事故罪 重大责任事故罪
四
事件背后 上海静安区胶州路728号教师公寓 节能改造工程分包关系图
四
事件背后
(二)电焊工违规操作起火后逃离 庭审中，公诉机关指控吴国略从业资格证在事发 时已经过期，且有证人指证其经常在工地现场不适用 接火盆、灭火器，吴自己也称不知聚氨酯保温材料会 燃烧。电焊辅助工王永亮则从未接受过正规的电焊操 作安全培训，对火灾隐患知之甚少。 “焊割作业十不烧”规定，无证人员不准焊割， 不了解焊接地点周围情况不准焊割，在可燃材料附近， 无安全防护措施、无人监护不准焊割。公诉机关因此 指控，电焊工吴国略、辅助工王永亮因违规操作酿成 了特大火灾，应以重大责任事故罪追究刑事责任。
有期徒刑2年
有期徒刑2年 有期徒刑5年 有期徒刑2年 有期徒刑3年6个月 有期徒刑1年，缓刑 免予刑事处罚
张永新
卫平儒 劳伟星 吴国略 王永亮
四
事件背后
（一）改造工程遭层层违规转包分包 2010年6月初，时任静安区建委主任高伟忠，接受 上海佳艺建筑装饰工程公司原法人、总经理黄佩信的
请求，违规决定静安区建设总公司承包静安胶州路教
事故的间接原因： 一是建设单位、投标企业、招标代理机构相互串 通、虚假招标和转包、违法分包。 二是工程项目施工
组织管理混乱。三是设计企业、监理机构工作失职。
四是市、区两级建设主管部门对工程项目监督管理缺
失。五是静安区公安消防机构对工程项目监督检查不
到位。六是静安区政府对工程项目组织实施工作领导 不力。
四
事件背后
(三)事故暴露五大问题 1 电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规 程，引发大火后逃离现场。 2 装修工程违法违规招标，层层多次分包，导致安 全责任不落实。 3 施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在 明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为。 4 事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易 燃材料，导致大火迅速蔓延。 5 安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证 电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。