上海“1115”特大火灾事故案例分析

三
责任认定及处理
根据国务院批复的意见，依照有关规定，对54名
事故责任人作出严肃处理，其中26名责任人被移送司
法机关依法追究刑事责任，28名责任人受到党纪、政
纪处分。28名受到党纪、政纪处分的责任人中，包括
企业人员7名，国家工作人员21名，其中省(部)级干部 1人，厅(局)级干部6人，县(处)级干部6人，处以下干
二
事故原因分析
事故调查组查明，该起特别重大火灾事故是一起 因企业违规造成的责任事故。
事故的直接原因：在胶州路728号公寓大楼节能综
合改造项目施工过程中，施工人员违规在10层电梯前
室北窗外进行电焊作业，电焊溅落的金属熔融物引燃
下方9层位置脚手架防护平台上堆积的聚氨酯保温材料
碎块、碎屑引发火灾。
二
事故原因分析
事故的间接原因： 一是建设单位、投标企业、招标代理机构相互串 通、虚假招标和转包、违法分包。 二是工程项目施工
组织管理混乱。三是设计企业、监理机构工作失职。
四是市、区两级建设主管部门对工程项目监督管理缺
失。五是静安区公安消防机构对工程项目监督检查不
到位。六是静安区政府对工程项目组织实施工作领导 不力。
部8人。
此事故涉及到滥用职权罪、受贿罪、行贿罪、重 大责任事故罪，处罚最重的是静安区建交委主任高伟 忠，被判处了16年，罪名为滥用职权罪和受贿罪；另 外一个是上海佳艺法人代表黄佩信判处16年，罪名为 重大事故责任罪和受贿罪。最轻的是两名没有资质的 电焊工，吴国略，判了1年，缓期两年；王永亮，被免 予刑事处罚。
规及有关的技术标准、设计文件和建筑工程承包合同，
对承包单位在施工质量、建设工期和建设资金使用等 方面，代表建设单位实施监督。 因此工程监理人员在本次事故当中也应负一定的 责任。
五
事故警示录
《建筑工程安全生产管理条例》 第二十一条 施工单位主要负责人依法对本单位的
事故发生后，党中央、国务院高度重视，俞正声、 韩正等上海市委、市政府领导第一时间全力组织灭火救 援，迅速成立事故善后处置领导小组，统一指挥协调伤 员救治、遇难者家属安抚、受灾群众安置及人员抚恤、 财产赔付等善后工作。 11月17日成立了国务院上海市静安区胶州路公寓大 楼“11·15”特别重大火灾事故调查组。事故调查组经过 调查取证，查清了事故原因、性质和责任，提出对有关 责任人的处理建议。
四
事件背后
(三)事故暴露五大问题 1 电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规 程，引发大火后逃离现场。 2 装修工程违法违规招标，层层多次分包，导致安 全责任不落实。 3 施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在 明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为。 4 事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易 燃材料，导致大火迅速蔓延。 5 安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证 电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。
一
事故经过简介 事故原因分析
三
二
责任认定及处理
四
事件背后 事故警示
五
一
事故经过简介
2010年11月15日13时，上海胶州路728号教师公寓
正在进行节能改造工程，在北侧外立面进行电焊作业。
wk.baidu.com14时14分，金属熔融物溅落在大楼电梯前室北窗9楼平
台，引燃堆积在外墙的聚氨酯保温材料碎屑。火势随
后迅猛蔓延，因烟囱效应引发大面积立体火灾，最终 造成58人死亡、71人受伤的严重后果，建筑物过火面 积12000平方米，直接经济损失1.58亿元。
陶 忱 董 放 瞿幼棣 周 峥 曹 磊 范玮民
上海佳艺建筑装饰工程公司安全员 上海静安区建设总公司原总经理 上海静安区建设总公司副总经理 上海静安区建设总公司副总经理
重大责任事故罪 重大责任事故罪 重大责任事故罪 重大责任事故罪
有期徒刑3年6个月 有期徒刑5年 有期徒刑4年6个月 有期徒刑4年6个月
师公寓节能改造工程，并将该工程整体转包给不具备 相应资质的佳艺公司，由时任静安建交委副主任姚亚 明等人以违规招投标等方式具体落实。
四
事件背后
佳艺公司总经理黄佩信与副经理马义镑又决定， 将工程拆分后再层层分包，其中脚手架搭设项目由没
有资质的被告人支上邦、沈建丰非法租用上海迪姆物
业管理公司的资质承接。脚手架项目中的电焊作业又 被交给不具备资质的沈建新承包，沈建新再委托马东 启帮助招用无有效特种作业操作证的吴国略和王永亮 等人从事电焊作业。
四
事件背后 上海静安区胶州路728号教师公寓 节能改造工程分包关系图
四
事件背后
(二)电焊工违规操作起火后逃离 庭审中，公诉机关指控吴国略从业资格证在事发 时已经过期，且有证人指证其经常在工地现场不适用 接火盆、灭火器，吴自己也称不知聚氨酯保温材料会 燃烧。电焊辅助工王永亮则从未接受过正规的电焊操 作安全培训，对火灾隐患知之甚少。 “焊割作业十不烧”规定，无证人员不准焊割， 不了解焊接地点周围情况不准焊割，在可燃材料附近， 无安全防护措施、无人监护不准焊割。公诉机关因此 指控，电焊工吴国略、辅助工王永亮因违规操作酿成 了特大火灾，应以重大责任事故罪追究刑事责任。
有期徒刑2年
有期徒刑2年 有期徒刑5年 有期徒刑2年 有期徒刑3年6个月 有期徒刑1年，缓刑 免予刑事处罚
张永新
卫平儒 劳伟星 吴国略 王永亮
四
事件背后
（一）改造工程遭层层违规转包分包 2010年6月初，时任静安区建委主任高伟忠，接受 上海佳艺建筑装饰工程公司原法人、总经理黄佩信的
请求，违规决定静安区建设总公司承包静安胶州路教
上海静安区建设总公司安全设备科科 员
上海静安区建设总公司原质量科长助 理 上海市静安建设工程监理有限公司监 理 上海市静安建设工程监理有限公司监 理 上海迪姆物业管理公司原法定代表人 电焊工 电焊工助理
重大责任事故罪
重大责任事故罪 重大责任事故罪 重大责任事故罪 重大责任事故罪 重大责任事故罪 重大责任事故罪
五
事故警示录
《中华人民建筑法》规定： 第十四条 从事建筑活动的专业技术人员，应当
依法取得相应的执业资格证书，并在执业资格证书许
可的范围内从事建筑活动。 而此工程的电焊工无特种作业人员资格证，严重 违反操作规程，引发大火后逃离现场。严重违反本条 规定。
五
事故警示录
《中华人民建筑法》规定： 第三十二条建筑工程监理应当依照法律、行政法